Aula 7 - Síndrome do intestino Irritável

Síndrome do intestino irritávelSíndrome do intestino irritável

Dr. Alexandro Vaesken Alves


Distúrbios funcionais do trato Gastrointestinal

Orofaringe, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grasso, ânus e árvore biliar.

Difícil diagnóstico, alta morbidade, alto custo (financeiro e absenteísmo).

A síndrome do intestino irritável (SII) é a mais bem reconhecida, caracterizada por dor abdominal crônica ou recorrente associados a distúrbios da defecação como constipação ou diarréia geralmente acompanhado de distensão abdominal.

Síndrome do intestino irritávelSíndrome do intestino irritável Sintomas crônicos e recorrentes, não se demonstra qualquer

anormalidade estrutural ou anatômica, assim como irregularidades metabólicas ou bioquímicas que se justifiquem.

Definição: Dor e /ou desconforto abdominal, contínuos ou recorrentes, geralmente localizados no abdômen inferior, ocorrendo, no mínimo, três dias por mês nos últimos três meses e que apresentam pelo menos duas das três seguintes características: alívio com a evacuação, início com as mudanças na freqüência da evacuações, começo da dor associado com alteração na forma e na aparência das fezes.

Roma III: classificadas em grupos.

A – Esofágicas B – Gastroduodenal C – Intestinal

D – Dor abdominal funcional E – Biliar F – anorretal


Características:

-dor abdominal associada a distúrbio da defecação

-dor abdominal aliviada pela defecação

-diarréia

-constipação

-sensação de evacuação incompleta

-mucorréia

-flatulência ou distensão abdominal

-urgência evacuatória


Histórico:

Descrita por Powell em 1820.

Osler sec. XIX: pacientes eram histéricos, hipocondríacos, deprimidos, autoconcentrados ou neurastênicos. Doenças psicossomáticas.

Atualmente a síndrome é considerada multifatorial e influenciadas por diversos aspectos fisiológicos e psico-sociais (bio-psico-social).

Síndrome do intestino irritávelSíndrome do intestino irritávelEpidemiologia:

Aproximadamente 1/3 dos adultos tem sintomas compatíveis com distúrbios funcionais do trato GI.

Prevalência da SII é de 8 - 19%.

Pode ser maior em grupos de baixo nível sócio-econômico.

38% dos pacientes que preenchiam critérios de SII não os preenchiam após 1 ano.

Embora comum no idoso, este reclama menos de seus sintomas GI, ou são atribuídos a doenças orgânicas como diverticulose.

Mulheres reclamam mais sendo mais diagnosticadas.


Mais comum em mulheres – 2-3:1.

Maior prevalência de constipação em mulheres e diarréia em homens.

Maior prevalência em adultos jovens (até 45 anos).


Fisiopatologia:

Diversos mecanismos parecem estar envolvidos na indução dos sintomas (multifatorial).

Entretanto não há um modelo único que defina todos os sintomas ou possa ser utilizado para diagnóstico.

Provavelmente fatores genéticos e ambientais estejam envolvidos.

Mecanismos propostos: alterações da motilidade, sensibilidade visceral e fatores psicossociais.


Fisiopatologia: Mecanismos envolvidos

SII

Distúrbio da PercepçãoDieta irritativa, deficiência de fibras

Distúrbio da Motilidademúsculo liso

Infecção Intestinal Distúrbio Psiquiátrico

Distúrbio do Comportamento

Fatores psicossociais

Alterações na motilidade Alterações na sensibilidade

SNC

SNE

Vago simpático


Fisiopatologia: Mecanismos envolvidosHiper-reatividade em resposta á estímulos como ingestão

alimentar, estresse psicológicos, distensão intraluminal, colecistocinina (CCK), hormônio liberador de corticotropina e drogas colinérgicas (neostigmina).

Dor abdominal: diminuição do limiar de dor, aumento resposta do cólon as refeições, contrações prolongadas do íleo terminal, contrações segmentares do intestino delgado proximal (serotonina – motilidade, sensibilidade e secreção hidroeletrolítica).

Constipação: redução de contrações colônicas de alta amplitude, redução do transito colônico, redução do esvaziamento do cólon ascendente e transverso

Síndrome do intestino irritávelSíndrome do intestino irritávelDiarréia: aumento da amplitude das contrações colônicas,

aumento da resposta á alimentação, aumento do trânsito intestinal, aumento do tônus colônico no jejum, aumento do esvaziamento do cólon ascendente e transverso, aumento da secreção de fluidos no íleo terminal, inflamação pós-infecção.

Distensão e flatulência: hipersensibilidade intestinal, inadequada expulsão de gás, não há aumento da quantidade de gases.

Sensação de evacuação incompleta/urgência: hipersensibilidade ampola retal

Inflamação: subgrupos pós-infeccioso (7 – 30%). Aumento de cel enterocromafins, linfócitos T, mastócitos.


PsicossociaisMaior freqüência de distúrbios psicossociais em pacientes

com SII.

Não há perfis definidos psiquiátricos.

Atitudes de compensação ou gratificação diante de doenças na infância, abuso sexual ou perdas.

Síndrome do intestino irritávelSíndrome do intestino irritávelSinais e Sintomas

Doença Orgânica x Doença FuncionalEvitar solicitação excessiva de exames ou

diagnóstico de exclusão. Diagnóstico é clínico.Os sintomas da SII são também encontrados em diversas

patologias orgânicas.Sintomas flutuantes – aproximadamente 10% dos pacientes

tem melhora dos sintomas ao ano e um nº semelhante tem início dos sintomas.

Dor é o centro dos sintomas - difusa, variável em intensidade e característica, variar em localização, predominantemente no andar inferior (+ á esq) – lembrar sua relação com a evacuação e não com menstruação, micção ou exercício físico. Não desperta o paciente


Sinais e SintomasManifesta-se por constipação, diarréia, alternância, urgência,

sensação de evacuação incompleta ou mucorréia.

Sintomas GI associados não-intestinais: pirose, náuseas, vômitos e dispepsia.

Sintomas não GI associados: dispareunia, disúria, cefaléia, dor torácica não cardíaca, fibromialgia, fadiga crônica, dor lombar, transtornos psiquiátricos.

Maior incidência de cirurgias desnecessárias: SII é 87% maior que população em geral. CCT foi 3 X maior.


Sinais e Sintomas

Intensidade: maioria tem sintomas leves ou infreqüentes. Subgrupo com sintomas intensos e resistentes ao tratamento. Doença orgânica. Mais alterações psiquiátricas (ansiedade, depressão, somatização).

Intolerância alimentar: grupo de alimentos. SII causa intolerância.

Sinais de alarme: sangramento, febre, anemia e perda de peso.


DiagnósticoEstabelecer diagnóstico correto do quadro permite

tranqüilizar o paciente quanto a caráter benigno da doença e evitar custos excessivos com exames complementares.

Crônico e recorrente - não altera a expectativa de vida do paciente.

Complementação diagnóstica: considerar idade, sexo, HF de neo de colon ou DII, fatores psicossociais, duração e intensidade, sintomas não comuns na SII, sinais de alarme.


1°Consenso Brasileiro de SIIInvestigação mínima antes do teste terapêutico: hemograma,

VSG, EPF.Pacientes com mais de 50 anos – investigar antes de tratar.

Hemograma, VSG, EPF e colonoscopia.

Prevalência de doenças orgânicas em pacientes com sintomas de SII (EUA).Colite/ DII 0,3-1,2% 0,5-0,9%CA colorretal6% (variável pela idade) 0,5%DC 0,25-0,5% 4%GEA 5-9% 1,5%Disf Tireoide 5-9% 6%Int lactose 25% 22-26%


Pequenas porcentagens de pacientes com diagnóstico adequadamente feitos tem mudança de diagnósticas com o transcorrer do tempo (0,7-6,5%).

Características: Longa duração, intensidade dos sintomas, automedicação, ausência de perda de peso, desnutrição ou anemia, ausência de sintomas noturnos, mudanças de ambiente, estresse, fatores de melhora.


TRATAMENTO

Evitar contrareferencia negativa.

Relação médico-paciente.

Grandes efeitos alcançados pelos placebos nos ensaios clínicos (30 – 65%).

Cancerofobia.

Recorrências.


Dieta: intolerância alimentar.

Lactose, sorbitol, frutose.

Gorduras.

Aumentam a produção de gases: couve, brócolis, cebola, pimentão, feijão, repolho, lentilha, maça, uva.

Exacerbadores: álcool, cafeína, fumo, chocolate, tomate, menta,carboidratos, bebidas gasosas, goma de mascar.

Mastigação inadequada.

Alertar e Educar

Síndrome do intestino irritávelSíndrome do intestino irritável Terapias Farmacológicas

ConstipaçãoPró-cinéticos

Tegaserode (agonista receptores 5-Ht4 – modula o peristaltismo, estimula o esvaziamento colônico).

Laxativos

Fibras dietéticas, psillium, policarbofila, plantago, lactulose, sorbitol, lactitol.

Sensibilidade

Antiespasmódicos, trimebutina, amitriptilina e tegaserode.


Terapias Farmacológicas

DiarréiaLoperamida (não atua na sensibilidade).

Codeína, atropina, hioscina, diciclomina, elexir paregórico.

Mebeverina, difenoxilato.

Brometo de pinavério e octilônio.

Amitriptilina e similares.


Drogas de ação central

Antidepressivos e ansiolíticos.Ação analgésica, distúrbios psiquiátricos associados e

aumentam a sensação de bem-estar.

Amitriptilina e imipramina.

Benzodiazepínicos.


Terapias não-farmacológicas

Terapia cognitivo comportamental

Treinamento de relaxamento

Psicoterapia

Hipnoterapia

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