Artritis reumatoideINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HGZ 2A “FRANCISCO DEL PASO Y TRONCOSO”

MEDICINA INTERNA

LAURA SOFIA GARCIA LEE R1MI

Definición

Enfermedad inflamatoria crónica de etiología indeterminada que provoca una reacción inmune que incide sobre la sinovial articular que prolifera y destruye los tejidos cercanos a su alrededor.

Prevalencia 0.5% más frecuente en mujeres

Asociación a HLA DR4

Clínica

Predominio en articulacionesIncapacidad funcional grave que

disminuye esperanza de vida

Criterios para la clasificación de la artritis reumatoide de la American College of Rheumathology

1. Rigidez matutina durante al menos una hora al menos 6 semanas

2. Tumefacción de 3 o más articulaciones simultáneamente durante al menos 6 semanas

3. Tumefacción del carpo, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales durante 6 o más semanas

4. Tumefacción artiucular simétrica

5. Cambios radiológicos típicos en manos, deben incluir erosinoes o descalcificaciones inequívocas

6. Nódulos reumatoideos

7. Factor reumatoidesérico

Dx: 4 o más criterios

From Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis.

Manifestaciones extra articulares

Nódulos reumatoideos (20%)

Anemia multifactorial

Trombocitosis

Eosinofilia

Ganglios palpables en axilas, ingles y epitróclea

Incidencia de linfomas

Asociación asíndrome de Sjögren

Síndrome de Felty (AR + esplenomegalia + leucopenia)

Elevación de transaminasas

Enfermedad intersticial pulmonar (25%)

Derrame pleural y nódulos pulmonares

Manifestaciones extra articulares

Afección pericárdica, miocardits

Queratoconjuntivitis seca (30%)

Epiescleritis y escleritis

Compresión de nervios periférico(túnel del carpo y del cubital)

Luxación atlantoaccoidea causa síndrome de compresión medular

Amiloidosis

Vasculitis de pequeños vasos

Datos de laboratorio

Factor reumatoide presente en el 75% - 80%de los pacientes

Títulos altos se correlaciona con artritis destructiva y con enfermedad extraarticular.

Anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos en el 75% con especificidad del 95%-100%

Reactantes de fase aguda se relacionan con actividad de la enfermedad

Líquido sinovial siempre debe estudiarse (inflamatorio con menos de 30,000 celulas/mm3 con predominio de PMN y glucosa ligeramente disminuida.

Datos radiológicos

Pinzamiento articular simétrico

Osteopenia yuxtaarticular

Erosiones

From Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis.

Índices de actividad en la artritis reumatoide

American Rheumatism Association

Recuento de articulaciones clínicamente activas (ausencia=0, presencia=1)

Temporomadubular

Esternoclavicular

Acromioclavicular

Hombro

Codo

Muñeca

Metacarpofalángicas (5)

Interfalángicas

IF proximales y distales (8)

Cadera

Rodilla

Tobillo

Tarso

Metatarsofalángica (5)

IF del primer ortejo o distales (4)

American College of Rheumatology

Clase I. Capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria

Clase II. Capacidad para realizar todas las actividades habituales, con limitación

Clase III. Capacidad para realizar el cuidado personal, con limitación para las actividades laborales y no laborales

Clase IV. Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado personal.

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

SintomáticoTratamiento del dolor y la inflamación

con AINES y corticoesteroides

CurativoFármacos modificadores dela

enfermedad

Guía clínica para el tratamiento farmacológico (GUIPCAR 2001 de la Sociedad Española de

Reumatología)

1. Todos los pacientes deben ser tratados con FAME

2. Todo paciente debe ser tratado con agentes antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos y/o analgésicos a dosis óptimas

3. Tratamiento inicial sin FAME previo= metotrexate

4. Metotrexate contraindicado en el embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis, contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, EPOC e infección activa.

5. Cloroquina o sulfasalazina en el caso de afección de menos de 6 articulacones y sin erosiones

6. Evaluar la respuesta y monitorizar toxicidad y el fracaso terapéutico en un plazo máximo de 3 meses y considerar cambio de tratamiento

Criterios de remisión clínica de la AR (ACR) Rigidez matutina no mayor a 15 minutos

Ausencia de fatiga

No existe dolor articular

Ausencia de dolor a la presión y al movimiento

Ausencia de tumefacción articular y de las vainas tendinosas

VSG <30mm/hra (mujeres) o <20mm/hra (hombres)

American College of Rheumatology recommendations for treatment of rheumatoid arthritis.2 A, Early disease

Metotrexato

Anifólico (inhibe enzima dihidrofolato reductosa), induce apoptosis de linfocitos T activadosy disminuye la producción de citocinas porinflamatorias, aumenta liberación de adenosina.

Metotrexato

1. Iniciar con 7.5 – 10 mg x semana durante 4 semanas, si persiste aumentar la dosis progresivamente a 15mg/semana hasta máximo 25mg repartidos en varios días a la semana.

2. Debe administrarse ácido fólico 5-10mg semanales 24-48hrs después del metotrexate.

Metotrexato

Efectos secundarios

Toxicidad digestiva Estomatitis, dispepsia, dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos

Toxicicidad hematológica

Macrocitosis, citopenias de severidad variable

Toxicidad hepática Hipertransaminasemia leve, estatosis, necrosis focal, inflamación portal, fibrosis, cirrosis

Toxicidad pulmonar Neumonitis aguda o subaguda, hipersensibilidad, fibrosis intersticial, edema no cardiogénico, pleuritis, derrame pleural, nódulos

Infecciones Fúngicas,hepres zoster, P. jirovecii

Teratogenicidad Malformaciones congénitas, muerte fetal

Otros Rash, alopecia, nódulos, artralgias, cefalea, vértigo

Antipalúdicos

Cloroquina 250mg al día

Son los FAME más seguros

Efectos secundarios: molestias gastrointestinales, erupciones cutáneas, efectos neuromusculares, pérdida de visión por depósito en la retina

Realizar examen oftalmológico en mayores de 40 años cada 6-12 meses.

Ciclosporina A

Dosis de 2.5mg/kg/día aumentar 0.5mg/kg cada dos semanas hasta máximo 5mg/kg/día.

Efectos secundarios: nefrotoxicidad, hipertensión arterial

Contraindicado en: neoplasia activa, HAS no controlada, disfunción renal, infecciones o inmunodeficiencias.

Sulfasalazina

Dosis de 500mg – 1g cada 12hrs

Reacciones adversas frecuentes: neurológicas, gastrointestinales, hematológicas.

Terapias biológicas

Infliximab (Remicade 100mg)

Etanercept (Enbrel 25 y 50mg)

Adalimumab (Humira 40mg)

Anakinra (Kineret 100mg)

Rituximab (Mab Thera 100 y 500mg)

Abatacept (Orencia 250mg)

Infliximab

Remicade 100mg

Anticuerpo monoclonal vs TNF alfa

3mg/kg en perfusión IV durante 2 horas, dosis adicionales a las 2 y 6 semanas, luego cada 8 semanas.

Etanercept

Enbrel 25 y 50mg

Antagonista del TNF alfa.

Dosis subcutánea 25mg 2 veces por semana (separar cada 72hrs)

Adalimumab

Humira 40mg

Anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el TNF alfa, dosis de 40mg en semanas alternas dosis única, subcutánea

Se expresa en células de ovario de hamster chino que se une específicamente al TNF y neutraliza función biológica al bloquear su interacción con los receptores p55 y p75

Rituximab

MabThera 100 y 500mg

Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano que se une específicamente al antígeno transmembrana CD20.

Dos perfusiones IV de 1000mg seguida de otra igual dos semanas después, a una velocidad de 50mg/hr durante los primeros 30 minutos luego aumenta máximo 400mg/hra.

Se debe dar tratamiento con metilprednisolona 100mg IV 30 minutos antes para reducir frecuencia e intensidad de reacciones agudas.

Leflunomida

Derivado isoxazol, inhibidor selectivo y reversible de la dihidroorotato deshidrogenasa (DHODH)

Bloquea el ciclo celular de los linfocitos T autoinmunes activados, deteniendo la proliferación linfocitaria,

Respeta otras líneas celulares

Inhibe la tirosinquinasa en los linfocitos T activados, que se ha relacionado con el bloqueo en la producción de anticuerpos de la clase IgG.

Leflunomida

Disminución de la expresión de moléculas de adhesión y de las metaloproteasas de la matriz

Bloqueo de la activación y expresión génica de factor nuclear kappa B y supresión de citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral e interleuquinas 1 y 6)

Inhibición de la migración de neutrófilos e interferencia de la adhesión de leucocitos a células del endotelio vascular

 Inhibición de la 5-lipooxigenasa y ciclooxigenasa 2 

Leflunomida

Metabolismo hepático

Vida media de 15 y 18 días

Metabolito activo: A77 1726.

Dosis inicial: 100 mg diarios durante 3 días consecutivos seguidos de 20 mg/día

Máxima acción en 3-6 meses

Efecto evidente a las 4 semanas

Efectos colaterales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea (18%), elevación de transaminasas reversible y asintomática (10%), prurito y erupciones cutáneas (5%).

Leflunomida.

2.2 – 19% elevación de transaminasas

0.02% ameritaron hospitalización por hepatotoxicidadaguda

Si se combina con MTX la prevalencia es de 14-35% en cuanto a elevación de transaminasas.

Neumonitis inducida por leflunomida

Arthritis Res Ther. 2011; 13(Suppl 1): S3.

Reumatismo palindrómico

El reumatismo palindrómico (RP) es una rara entidad caracterizada por episodios recurrentes de mono u oligoartritis, asociados a periartritis, sin fiebre, de curso autolimitado, que no deja secuelas y responde rápidamente con anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs).

Es bien conocido que un subgrupo de estos pacientes presenta un cuadro severo caracterizado por afección poliarticular, fiebre, curso prolongado y resistencia al tratamiento.

Criterios diagnósticos de reumatismo palindrómico

Historia de mínimo 6 meses de ataques súbitos, recurrentes de mono u oligoartritis con o sin afección de partes blandas

Observación de un ataque por el médico

Tres o más articulaciones afectadas en diferentes ataques

Ausencia de lesiones radiográficas

Exclusión de las otras formas de artritis

Diagnósticos diferenciales de reumatismo recurrente Artritis cristálicas (gota, pirofosfato cálcico, hidroxiapatita)

Artritis reactivas

Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad de Behçet

Hiperlipemia tipo II

Angioedema hereditario

Sinovitis eosinófilica

Hidrartrosis intermitente

Sarcoidosis

Fiebre mediterranea familiar

Enfermedad de Whipple

Policondritis recidivante

A. Duración de la enfermedad menor a 6 meses

B. Duración de la enfermedad de 6-24 meses

C. Duración de la enfermedad más de 24 meses

Tratamiento con biológicos en pacientes embarazadas

Los anticuerpos monoclonales atraviesan más fácilmente la membrana placentario con concentraciones iguales o mayores a las de la madre.

Tratamiento con biológicos en pacientes embarazadas

OTIS project no mostró anormalidades o malformaciones entre embarazos expuestos y no expuestos

Un estudio demostró asociación en uso de infliximab o etanercept en primer trimestre con anomalia VACTER (vertebral, anal, cardiaca, traqueal, esofágicas, renal)

Tratamiento con biológicos en pacientes embarazadas

La estructura molecular del agente biológico determina la cantidad que atraviesa la barrera transplacentaria.

Los anticuerpos monoclonales deben ser suspendidos antes de la semana 30.

No hay suficiente experiencia con abatacept, tocilizumab ni anakinra por lo que deben ser suspendidos antes del embarazo.