ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

HĎPITAL D'INSTRUCTION DES ARM£ES DESGENETTES

108 boulevard pinel - 69275 LYON

JUILLET 2013

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

345

7

1011121314

1516171920

23

HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / JUILLET 2013 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES

108 boulevard pinel69275 Lyon RHONE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier Universitaire

Nombre de sites.: 1 site

Activités principales.: L'Hôpital d'Instruction des Armées médicochirurgical, est stratégiquement orienté sur l'activité de chirurgie et de médecine d'urgence,disposant d'un plateau technique d'explorations endoscopique, d'imagerie, de cardiologie et d'exploration du sommeil et propose à unepatientèle de proximité la plupart des spécialités médicales.

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Médecine,- Chirurgie,- Psychiatrie,- Soins de suite et réadaptation,- Activité interventionnelle sous imagerie médicale par voie endovasculaire, cardiologie,- Urgences,- Traitement du cancer par chirurgie et chimiothérapie,- Réanimation.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Certification ISO 9001 des laboratoire et équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- Centre Léon Bérard (oncologie, réanimation),- Clinique Saint-Luc Saint-Joseph (cardiologie),- Clinique mutualiste (réanimation),- Hôpital Edouard Herriot,- Hôpitaux Civils de Lyon,- Hôpital du Vinatier (urgences psychiatriques),

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 217 16 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 15 4 0

Santé mentale 25 6 0

Public


Réorganisation de l'offre de soins- Plusieurs EHPAD, USLD...,- Plusieurs clinique privées.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: - Activité de chirurgie maxillo-faciale (départ du praticien),- Activité salle de coronarographie.

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Création en 2011 d'un secteur d'hospitalisation ambulatoire.


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

1. Les décisions par critères du manuel


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

La sécurité incendie, l'hygiène alimentaire, les eaux chaudes sanitaires et le bloc opératoire. Bien que les organismes de contrôles externes

aient prononcé des avis favorables pour ces contrôles, l'établissement n'a pas finalisé la mise en place de ses actions afin de lever les

recommandations émises.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

Cotation A


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

Au second trimestre 2012, le service informatique de l’HIAD a misen place un mode d’alerte commun à tous les services cliniquesde l’établissement, utilisant le dossier patient informatisé. Cettesolution a été retenue pour des raisons techniques etd’organisation de la dispensation journalière nominative(impossibilité d’instaurer une alerte bloquante, par la sociétégestionnaire du logiciel). Cette alerte se déclenchesystématiquement et apparaît visuellement à l’ouverture dudossier patient et se présente à l’écran sous la forme d’une icônede couleur différente (vert ou rouge), selon l’état de la prescriptiond’antibiotique en cours. Elle conduit le praticien à réévaluer saprescription dans un délai compris entre la 24ème et la 72èmeheure par rapport à la prescription initiale.Un formulaire commun de réévaluation de l’antibiothérapie et unprotocole de suivi des prescriptions d’antibiotiques ont étéélaborés et validés par le COMEDIMS et le comitéd’antibiothérapie en avril 2012. Ils ont été mis à disposition despraticiens et sont disponibles dans le logiciel du dossier patient.Le service de pharmacie hospitalière et la cellule qualité, ontréalisé des audits biannuels afin de suivre la traçabilité de laréévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure.Les résultats montre une amélioration significative de cettetraçabilité (janvier 2012 : 77%, août 2012 : 92% et février 2013 :93%).


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

En grande partie

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Réunion deconcertation pluridisciplinaire » et de sa valeur de 49 % avec unintervalle de confiance à 95 % de [32 % – 65 %] pour la campagnede recueil 2011. L'établissement a créé et mis en place le 1er mars2012 un formulaire de compte-rendu type de RCP mentionnant lenom et la spécialité des praticiens participants. Ce formulaire a étéintégré dans le dossier patient informatisé. Un audit réalisé enmars 2013 sur 37 dossiers patient de 2012 montre uneamélioration significative des résultats (tous les items sont > ou =à

Cotation B


En grande partie

97%).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

En grande partie

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Toutes les démarches d'EPP prévoient une mesure d'impact surl'évolution des pratiques. 17 EPP sur 46 ont été conduites jusqu'àla mesure d'impact des actions d'amélioration, et 21 ont atteintl'étape de mise en place des actions d'amélioration.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 15/11/2011 au 18/11/2011 Certification avec recommandationsrapport de suivi et/ou

plan d'action12

Rapport de suivi MARS 2013 Certification sans recommandation / /

Visite initiale Rapport de suivi

8.h (Bon usage desantibiotiques)

Recommandation Décision levée

28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles)

Recommandation Décision levée


ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010...

Documents

Transcript of ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010...