RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 SARL ENDO …...RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 SARL ENDO NORD ISERE...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

SARL ENDO NORD ISERE

37 avenue du medipole - 38300 - Bourgoin Jallieu

OCTOBRE 2013

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

10

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

11

17

24

12

13

14

20

22

24

155. Suivi de la décision

2SARL ENDO NORD ISERE / 380013037 / OCTOBRE 2013

218

220

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

95PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 120

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

143

150

196

211

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 119

PARTIE 2.Management des ressources 54

PARTIE 1.Management stratégique 30

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 29

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 27


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


SARL ENDO NORD ISERE

37 avenue du medipole38300 Bourgoin Jallieu ISERE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: Site unique

Activités principales.: Etablissement ambulatoire spécialisé exclusivement dans la réalisation d'endoscopies digestives

Activités de soins soumises àautorisation.:

Anesthésie et chirurgie ambulatoire

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Convention avec la clinique Saint-Vincent-de-Paul pour la prise en charge des patients nécessitant une endoscopie digestive.Conventions avec le CH de Bourgoin -Jallieu pour :1 - la prise en charge des patients devant bénéficier de soins urgents après une endoscopie2- la stérilisation des dispositifs médicaux.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Autorisation d'éducation thérapeutique en novembre 2012 (Prise en charge des maladies virales chroniques hépatiques).

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 0 8 0

Privé


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

Décisions


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé a constaté l'abscence de contrôles réglementaires sur:

L'ARS n'a pas encore réalisé la visite de conformité de l'établissement à la suite de sa demande du 19 mars 2013.

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 11/06/2013 au 14/06/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.b, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

4.a, 5.a, 5.b, 7.b, 7.d

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.f, 8.g, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.b Court Séjour, 11.b Court Séjour, 11.c Court Séjour, 12.a Court Séjour

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

17.a Court Séjour, 18.a Court Séjour, 19.a Personnes âgées, 19.b Court Séjour, 20.a Court Séjour, 20.a bis Court Séjour, 20.b Court Séjour, 24.aCourt Séjour

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

26.b Endoscopie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

L'étblissement ne réalise pas sur site d'examens de biologie ;son seul partenaire sur ce plan est donc le laboratoired'anatomopathologie. Une convention a été formalisée pour fixerles règles relatives à la réalisation des examens et latransmission des résultats. Les utilisateurs sont satisfaits de laprestation. Cependant les fiches d'évènements indésirables fontétat d'erreurs d'adressage des résultats. Les demandesd'examens ne sont pas signées par le prescripteur.

29b MCO (Les règles relatives à laréalisation des examens sont établies.) ;29c MCO (La transmission des résultatsrépond aux besoins des utilisateurs entermes de qualité et de délais.).

Type 1 En cours

Une enquête auprès des médecins traitants a été réalisée.Celle-ci a révélé des attentes, notamment une modification despratiques concernant l'envoi des comptes rendus (jusque làremis au patient, et désormais adressés par courrier à lademande des correspondants). Par ailleurs le recrutement denouveaux particiens a permis la réduction des délais de prise encharge, autre demande formulée.

43c (La satisfaction des correspondantsexternes est évaluée et prise encompte.).

Type 1 Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation A


Oui

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Oui

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Partiellement

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Partiellement

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Partiellement

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Le document "Politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins" comporte un volet sur l'organisation des EPP.Dans ce document, il est question de déontologie médicale, plusque d'objectifs stratégiques. Le plan global d'actions 2012-2016comporte des objectifs précis à propos de chacune des EPPretenue.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Le Comité de pilotage qui réunit mensuellement direction,médecins et soignants est le lieu de la concertation entre lesprofessionnels de santé et gestionnaires. Cette concertation estrégulière sur les EPP.

En grande partie

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

L'organisation, la coordination, l'accompagnement et le suivi desdémarches d'EPP incombent au Comité de pilotage. Ces missionsne sont pas formalisées.


Cotation B


En grande partie

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Le directeur est identifié comme référent méthodologique pour lesdémarches d'EPP. Un organisme extérieur a contribué à laformation aux RMM. Il apparait lors des investigations quel'ensemble des acteurs ne se sont pas encore appropriéstotalement la méthodologie.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

La CME (qui se réunit 2 fois par an) et le COPIL suiventl'avancement et l'impact des démarches d'EPP. Lors des réunionsmensuelles du COPIL et semestrielles de la CME, le tableau debord des EPP est examiné et il est demandé au médecin concernéde préciser l'impact sur les pratiques.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les réunions plénières de l'établissement (1 à 2 fois par an) sontl'occasion d'informer les professionnels sur les démarches d'EPPet sur les résultats obtenus.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement identifie comme instances devant être informéesle CA, la CME et le COPIL. Ces instances font l'objet d'un bilanpériodique en termes de présentation des démarches en cours etd'actions d'amélioration proposées.

En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

Les résultats des EPP conduisent le COPIL à modifier ou àsusciter des EPP. Cependant la stratégie EPP, définie en octobre2012, est très généraliste et ne donne pas lieu à révision.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Partiellement

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Partiellement

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Non

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


En grande partie

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


En grande partie

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Oui

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Non

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


En grande partie

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

En grande partie

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


En grande partie

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


En grande partie

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


En grande partie

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


En grande partie

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


En grande partie

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


NA

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

NA

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


NA

Les préférences des patients sont prises en compte.

NA

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation NA




NA

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

En grande partie

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


NA

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


NA

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

NA

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation NA


NA

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Oui

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatécoresponsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achatécoresponsable pour certains produits ou services.

Cotation A



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 heures/24 et7 jours/7 est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Eléctricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 heures/24 et 7 jours/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

En grande partie

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


En grande partie

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Non

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Non

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Oui

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Non

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins-gestion des risques-vigilances est formalisée et actualisée. Elle estdéclinée dans le programme d'amélioration de la qualité et sécuritédes soins. Le programme est décliné en actions au niveau desdifférents services : accueil-admissions, blocopératoire/ambulatoire.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme prend en compte les risques à forte criticité inscritsdans la cartographie des risques a priori et des risques aposteriori, dans le document unique des risques professionnels,les déclarations concernant les différentes vigilances, les EPP, lesuivi de la certification V2 ainsi que la conformité à laréglementation.

Oui

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Les activités réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditationdes médecins sont prises en compte ; les évènements porteurs derisques déclarés par les anesthésistes sont intégrés aux tableaude suivi des évènements indésirables de l'établissement.

Cotation A


Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme est soumis annuellement aux instances : CRU,CME, CA.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins sont mis en œuvre dans les secteurs d'activité : unresponsable est nommé pour chaque action, la mise en œuvre estsuivie à l'aide d'un échéancier.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Eu égard à la taille de l'établissement, le suivi des plans d'actiondes secteurs d'activité est assuré par le COPIL à chaque réunionmensuelle. Une révision du plan d'actions est menée pour touteaction non réalisée.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée lors des réunions de COPIL.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le COPIL examine l'atteinte des résultats et réajuste leprogramme en fonction des résultats des évaluations (quick auditidentitovigilance, EPP en cancérologie...) ; il l'intégre dans sapolitique qualité sécurité des soins.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Oui

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation A



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation A



Oui

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Oui

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

En grande partie

Les plans d'urgence sont établis.


En grande partie

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


En grande partie

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


En grande partie

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Non

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


En grande partie

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Une organisation est en place, afin d'assurer le signalement etl'analyse des évènements indésirables : une procédure dedéclaration, de traitement et d'analyse est formalisée. La fichesupport papier est formalisée. Cependant, seule la notion degravité y est définie. Le directeur coordonne le recueil et l'analysedes déclarations.


En grande partie

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels sont sensibilisés à l'utilisation des supports designalement : pour les nouveaux professionnels au travers du livretd'intégration des nouveaux salariés, pour l'ensemble desprofessionnels des rappels sont faits lors des réunions générales.Mais l'établissement n'a pas organisé de formations sur ce plan.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les membres du COPIL sont sensibilisés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes par le directeur qui assurela fonction de gestionnaire des risques. L'établissement n'a pasorganisé de formations aux processus de hiérarchisation etd'analyse des causes.

Cotation B


Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

les évenements à forte criticité font l'objet d'une analyse descauses profondes en COPIL, de façon structurée. Cette analyseest conduite par le directeur formé à la gestion des risques.L'établissement étant de petite taille, les professionnels concernéssont associés.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Des actions correctives sont mises en œuvre suite aux analyses :réorganisation des planning de rendez-vous des médecins afin dediminuer les délais d'attente, pose du bracelet d'indentification despatients...

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Les causes profondes des évènements indésirables récurrentsfont l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de l'établissement.Des actions d'amélioration sont mises en place : lors de laréception des résultats de laboratoire, mise en place d'une doublevérification de l'identité du médecin prescripteur à qui sontenvoyés les résultats (les résultats étaient envoyés au premiermédecin inscrit sur la liste des prescripteurs de l'ordonnancier,donc pas forcément au prescripteur).

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'efficacité des actions correctives est vérifiée et suivie au traversd'indicateurs(nombre de déclarations concernantl'identitovigilance, le médicament...) audits, évaluation duprogramme d'amélioration de la qualité.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Aucun

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

Cotation NA



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


NA

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


NA

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


NA

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Partiellement

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Oui

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

La gestion des plaintes et des réclamations est organisée : ledirecteur est chargé de la relation avec les usagers, la CRU est enplace, sa composition et son fonctionnement sont conformes à laréglementation (règlement intérieur, rapport annuel, participationdes représentants des usagers...). La procédure de gestion desplaintes est formalisée. Le dispositif d'information des usagers esten place par le biais du livret d'accueil.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le système de gestion des plaintes et des réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des évènementsindésirables, le directeur étant membre de la CRU, gestionnairedes risques et coordonnateur des risques liés aux soins. Leprogramme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsintégre les plaintes et réclamations.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

La procédure de gestion des plaintes est mise en oeuvre eninterne. Les plaintes et réclamations sont traitées par le directeuren lien avec les professionnels concernés qui peuvent êtreassociés à la réponse au plaignant et à la mise

Cotation A


Oui

en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Le plaignant est informé des suites données à sa plainte par uncourrier qui lui est adressé dans les plus brefs délais et deséventuelles actions correctives mises en œuvre ; le dispositif demédiation est rappelé au plaignant.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

les membres de la CRU sont informés des plaintes et réclamations; une analyse qualitative et quantitative figure dans le bilan de laCRU. Les ations d'amélioration issues des plaintes et desréclamations sont intégrées dans le programme d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Non

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


En grande partie

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation A


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation A



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.



Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Non

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation A


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Oui

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Oui

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Non

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

NA

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.

Au vu de l'activité de l'établissement, ce critère est non applicable.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La politique de prise en charge de la douleur de l'établissementn'est pas formalisée. Cependant, l'établissement au travers de sonContrat d'Objectifs et de Moyens s'est engagé dans la lutte contrela douleur (réactualiser le protocole de prise en charge de ladouleur). Compte tenu de la taille de l'établissement, une instancecommune appelée 3C regroupe: le CLUD, la COMEDIMS,leCREX. Le contrat d'engagement douleur est inséré sur le siteinternet de la clinique et dans le livret d'accueil.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Eu égard de l'activité de l'établissement, un seul protocole de priseen charge de la douleur est formalisé et actualisé. Il a été rédigéen associant les IDE et mis à disposition des professionnels dansle classeur qualité et sur la base documentaire.


En grande partie

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

La dernière formation date de 2009 ; depuis cette datel'établissement s'est agrandi au dernier trimestre 2012 et l'équipes'est étoffée. Des rappels sont faits au fil de l'eau aux IDE par uneanesthésiste sur les bonnes pratiques de

Cotation B


En grande partie

prise charge de la douleur.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patient à laprise en charge de la douleur : lors de la consultation, les patientssont informés des douleurs potentielles liées àl'examen,l'information est donnée sur la feuille de consentementremis par le gastro-entérologue. En SSPI, les IDE veillent àrecommander au patient les bonnes positions pour soulager leurdouleur. Une information est assurée via le livret d'accueil.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Il existe une démarche organisée de traçabilité de l'évaluation dela douleur :- mise à disposition des IDE d'échelles d'évaluation,- rappel de l'utilisation des échelles, de la fréquence desévaluations et de la traçabilité dans le protocole,- un champ est identifié dans le dossier patient pour tracerl'évaluation.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

La traçabilité de l'évaluation de la douleur dans le dossier dupatient est assurée : un champ est identifié dans le dossier, deséchelles d'évaluation ont été choisies par le 3C, le traitementantalgique est ajusté en fonction de l'évaluation qui est renouvelléetoutes les 30 minutes après le début du traitement antalgique ettracée dans le dossier.

NA

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Les patients dont l'état général pose des problèmes decommunication ne sont pas pris en charge dans l'établissement.


Partiellement

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Le directeur et l'IDE coordinatrice vérifient de façon inopinée latraçabilité de l'évaluation de la douleur. Cette vérification n'est passtructurée.


Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur sontévaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel. Uneévaluation est également réalisée deux fois par an lors del'analyse des questionnaires de satisfaction.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont mises en place : mise à jour duprotocole, re-sensibilisation des IDE à la surveillance de ladouleur... Le suivi de la mise en œuvre des actions d'améliorationest organisé par le CLUD dans le cadre du 3C.

Non

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement ne participe pas à des partages d'expériences surles organisations et les actions mises en place, notamment dans larégion.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


NA

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

NA

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

NA

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.


NA

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Cotation NA


NA

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

NA

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

NA

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

NA

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

NA

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.


NA

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

NA

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.


NA



PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Les règles de tenue de dossier sont formalisées dans "le guide degestion du dossier patient", actualisé et diffusé aux professionnelssur la base documentaire.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier, comprenant les données issues deconsultations ou hospitalisations antérieures, pour lesprofessionnels habilités sont formalisées dans "le guide de gestiondu dossier patient" et diffuées dans la base documentaire.


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

L'établissement met en place une organisation permettant àl'ensemble des intervenants la traçabilité des éléments constitutifsde l'ensemble des étapes de la prise charge ( papier et/ouinformatique). Cependant le recueil de "la personne de confiance "n'est pas assuré, ainsi que la validation par un anesthsiste de lasortie de SSPI.

Cotation A


Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication du dossier, entre l'ensemble des professionnelsimpliqués dans la prise en charge et avec les correspondantsexternes, est assurée en temps utile. Le dossier de consultationinformatisé est accessible aux professionnels autorisés, il estimprimé et intégré au dossier papier. L'établissement étant depetite taille,les professionnels ont accès facilement au dossier. Lescourriers aux médecins traitants sont envoyés dans les jours quisuivent l'hospitalisation.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement mène des audits de dossiers sur la tenue desfiches de RCP, sur la conformité des prescriptions ; une EPP surla tenue du dossier en cancérologie est menée.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires : sensibilisation des secrétaires à la bonne gestion duclassement du dossier patient, actualisation des étiquettes sur ledossier papier lors du changement d’identité du patient.


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé conformément à laréglementation ; une procédure est formalisée, les modalitésstandard d'accès du patient à son dossier y sont décrites.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. l'établissement met en oeuvre un processus d'information dupatinet sur ses droits d'accès à son dossier dans le livret d'accueilqui lui est remis à son admission.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définispar la réglementation. L'établissement a mis en place desindicateurs de suivi. Le directeur est identifié pour assurer lerespect des délais d'accès du patient à son dossier.


Cotation A


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'évaluation des délais de transmission des dossiers aux patientsdonne lieu à des actions d'amélioration : mise en ligne sur le siteinternet du livret d'accueil du patient...

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises en œuvrechaque semestre.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Les moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en charge sont définis. Une charted'identitovigilance est rédigée et diffusée. Cependant elle neconcerne que la démarche administratve d'admission et nonl'ensemble du processus d'identitovigilance à toutes les étapes dela prise en charge. Elle permet de sécuriser l'identification dupatient aux admissions(nommage dans le logiciel administratif, respect de la vérificationde l'identité, pose du bracelet d'identification...). L'établissementétant de petite taille, le COPIL qualité intègre le COVIRIS et lacellule d'identitivilance.


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont sensibilisés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient par le chef de projetindentitovigilance (secrétaire administrative) et par l'IDEcoordinatrice : présentation de la charte d'identitovigance,affichage, mise en place de codes

Cotation B


En grande partie

couleurs permettant de sécuriser la prise en charge des patients.En l'absence de formation, il n'existe pas de programme et desupport de formation.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Une procédure de vérification de l'identité est formalisée et miseen oeuvre (nommage dans le logiciel administratif, respect de lavérification de l'identité, pose du bracelet d'identification...).

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Une procédure de vérification de l'identité est formalisée. Lesprofessionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité dubénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout actediagnostique ou thérapeutique .La vérificion est tracée pour l'acted'endoscopie.


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de laprise en charge a été évaluée lors d'un quick audit mené par ledirecteur. Des actions d'amélioration ont été mises en place : carted'identité du patient scannée dans son dossier administratif, miseen place d'une check-list de "préparation des patients avantendoscopie" permettant de tracer la vérification de l'identité dupatient en zone d'induction, pose du bracelet d'identification à tousles patients, rappel sur la bonne tenue de la check-list HAS enendoscopie... Des indicateurs sont suivis par le biais de l'analysedes évènements indésirables.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Partiellement

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Non



Oui


Oui



Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Partiellement

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Cotation B



Partiellement

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Non

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


En grande partie


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Le document "Politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins-Gestion des risques-Vigilances" formalise desobjectifs généraux concernant la pharmaco-vigilance et la prise encharge médicamenteuse du patient. Cette politique se décline enobjectifs plus précis concernant notamment la rédaction deprotocoles de prescription ou d'administration. Elle prend encompte les actions du CBUM (qui ne concernait pas l'activité del'établissement antérieurement à 2008), la prévention des risquesliés au circuit du médicament et les signalements formulés sur ceplan.

En grande partie

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un logiciel adapté à l'exercice de la gastro-entérologie, quipermet entre autres la prescription en consultation d'anesthésie etcelle du traitement de sortie. Mais cet outil n'est pas utilisé lors dela prise en charge ambulatoire (tant en prescription qu'envalidation de l'administration), même s'il est intégré actuellementau schéma directeur du système d'information. Il est prévud'utiliser à terme un autre outil pour la prescription, pour lequel laréflexion est encore en cours.

Cotation A


Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d'aide à la prescription, notamment pour lagestion du traitement personnel du patient (traitementanticoagulant ou anti agrégant), outils actualisés, validés etaccessibles aux professionnels concernés. De fait les prescriptionsdurant la prise en charge dans la structure sont rares et limitéesquasiment à celles d'antalgiques ou d'antispasmodiques. Vidal etlivret Thérapeutique sont mis à disposition des professionnels.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il existe des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuses. Le directeur et leprésident du CREX ont bénéficié récemment d'une formation surce sujet.

En grande partie

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prescription est en place pour lesconsultations des praticiens et pour le traitement de sortie. Leprojet d'extension à l'ensemble de la prise en charge n'est pasencore défini.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Pour répondre au CBUM, l'établissement suit comme indicateur lenombre de fiches de signalement d'évènements indésirables.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le dispositif général de recueil des évènements indésirables del'établissement permet aussi le signalement des erreursmédicamentuses. Ces fiches sont analysées par la direction.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre sur ce plannotamment une nouvelle fiche de surveillance et de prescription aubloc d'endoscopie et un cahier de traçabilité des injectables.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription. Il n'est pasconcerné par les médicaments à risque. Des supports deprecription validés et actualisés sont en place. La feuille de suivianesthésique sert de support unique de prescription-administrationdurant le court séjour ambulatoire.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Les patients sont informés de la nécessité de transmettre leurtraitement personnel lors de la consultation d'anesthésie. Il existeune procédure de gestion du traitement personnel. Les patients,arrivant à jeûn dans l'établissement, n'y prennent généralementaucun traitement personnel. Le traitement à la sortie tient comptedu traitement antérieur du patient.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'établissement ne dispose ni de PUI ni de pharmacien gérant. Lesmédicaments sont livrés à l'établissement soit personnellement parun pharmacien de la ville (avec lequel l'établissement a signé uneconvention) pour les médicaments courants, soit directement parla centrale d'achat pour les drogues propres à l'anesthésie. Lalivraison alimente un "stock primaire" se situant au niveau de lasalle

Cotation A


Oui

de réveil, de fait l'unique armoire à pharmacie de l'établissement ;cette dernière sert à alimenter à son tour cinq chariots dont celuid'urgence de la salle de réveil, chariots qui constituent les seulsautres lieux de stockage de médicaments ; ces chariots font l'objetde vérifications périodiques. Il n'y a donc pas possibilité (ni mêmelieu) d'assurer une dispensation et encore moins une analysepharmaceutique ou une délivrance nominative, dans le cadred'une prescription d'ailleurs très rare.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments. Une procédure validée et actualisée est à ce titreaccessible aux professionnels sur l'intranet et par un classeurspécifique. Il n'y a pas d'utilisation dans l'établisssement demédicaments à risque, si ce n'est par les seuls médecinsanesthésistes.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les prescriprions sont conformes à la règlementation, y comprispour les injectables.

NA

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le mode d'organisation de l'établissement ne permet ni l'analysepharmaceutique ni la délivrance nominative. Les EV ont puconfirmer que le recours à des traitements per os était rare aucours de la prise en charge ambulatoire dans l'établissement.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

L'établissement n'utilise ni anti-cancéreux ni produitsradiopharmaceutiques et il ne reçoit pas d'enfants.

Oui

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les professionels de santé informent les patients, préalablement àl'hospitalisation, sur le bon usage des médicaments, notammentdes préparations coliques, prescription la plus fréquente dans lapratique de


Oui

l'établissement.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée surla fiche de surveillance per- et post-anesthésique.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

L'infirmière coordinatrice réalise une fois par an un audit sur laconformité de la prescription médicamenteuse et de la traçabilitéde l'administration, portant sur 30 dossiers. L'armoire à pharmacieet les chariots sont régulièrement contrôlés.

Partiellement

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Les anesthésistes ont mis en place récemment, au terme d'uneEPP, une procédure sur la gestion des anti agrégants etanticoagulants. L'établissement n'a pas réalisé d'autres actionsvisant au bon usage des médicaments pour les diffuser auxprofessionnels concernés.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Partiellement

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Non

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


NA

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.


NA

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

NA

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation NA


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.


NA

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

NA

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation A


Oui

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


En grande partie

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

Non

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).


NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

NA

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.


NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui


Les principaux processus à risque en endoscopie sont identifiés ethiérarchisés, encore que tous les processus support ne soient paspris en compte (ressources humaines par exemple). Les risquesliés à l'hygiène ont été largement analysés. Un programme détailléd'actions curatives et préventives est formalisé sur l'hygiène. Lesrisques à criticité élevée ont été traités dans le plan globald'actions de l'établissement.

Oui


Une démarche qualité se met en place. L'engagement de ladirection se lit par la participation régulière du directeur au conseilde bloc. Une charte de fonctionnement est élaborée. Il existe unsystème documentaire entretenu. Les responsabilités de chacunsont définies. La gestion des installations (intégrées en octobre2012), des endoscopes et des matériels est prise en compte ; unplan de maintenance est défini. Les événements indésirables sontsignalés et traités. Un audit général du bloc endoscopique vientd'être réalisé par un médecin hygiéniste extérieur.

Cotation A


Oui


L'échange d'informations entre les différents intervenants de laprise en charge s'effectue par des fiches de liaison et parinformatique (logiciel adapté à l'activité gastro-entérologique). Leprogramme est proposé par le secrétariat de consultation sousforme d'un tableau arrêté la veille de la réalisation prévue desactes.

Oui


Un logiciel intégré au système d'information hospitalier permet laconsultation au bloc des dossiers du patient mais les autresfonctions de programmation, de prescription durant le séjour, detraçabilité, de commandes..., tout en étant assurées, ne sont pasinformatisées. Les images produites lors de l'acte endoscopiquepeuvent être versés au compte-rendu de l'examen.


En grande partie


Une infirmière coordinatrice est identifiée ; elle assure la gestionde l'ensemble des activités du bloc mais intervient peu sur laprogrammation, réalisée au niveau des secrétariats selon lesrègles déterminées et les vacations offertes. Tout au plus ceprogramme est-il modifié dans son ordre par des impératifs liés aupatient (diabète, allergies...). Il n'y a pas de fonction de régulationdéfinie et les débordements et reports ne sont suivis et analysésque s'ils donnent lieu à déclaration d'évènement indésirable, ce quiest rare.

Oui


Les professionnels appliquent des procédures réglementaires,actualisées et validées. La check-list sécurité est en place etdonne lieu à un partage croisé d'informations.

En grande partie


La traçabilité des dispositifs médicaux et des actes est assurée. Lacheck-list est présente dans le dossier. La sortie du patient (aprèsune neuroleptanalgésie) de la salle de réveil n'est pas validée parla signature du médecin anesthésiste mais le patient sera vu peuaprès et avant son départ de l'établissement par le gestro-entérologue.



Oui


Les évènements indésirables sont versés au sytème général dedéclaration. Les médecins accrédités transmettent aussi àl'établissement les évènements porteurs de risques qu'ils relèvent.L'analyse en est réalisée par le gestionnaire des risques. UneRMM est organisée.

Oui


L'audit d'hygiène a permis de mettre en oeuvre plusieurs actionsd'amélioration. Le tableau de bord des indicateurs suivi par ladirection rassemble de nombreux indicateurs quantitatifs (activitéglobale et par praticien, nombre de transferts...) et qualitatifs(délais de programmation, nombre de signalements ou deplaintes...) concernant pour la plupart la monoactivité du blocd'endoscopie. Des risques à criticité élevée ont donné lieu àactions d'amélioration (prévention du risque de régurgitation...)


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


NA

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


NA

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


NA

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation NA


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

Seuls les secteurs médicaux organisent des démarches d'EPP. Iln'y a pas d'EPP transversales d'organisées.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Seuls les secteurs médicaux mettent en oeuvre des démarchesd'EPP. Il n'y a pas d'EPP transversales mises en oeuvre.

Cotation B


Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.

La communication relatives aux démarches d'EPP s'effectueessentiellement lors des réunions plénières de l'établissement.L'affichage de nouvelles mesures dans les locaux techniques ycontribue également. Mais ce dispositif reste informel sansobjectifs fixés.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

L'initiative d'EPP revient davantage aux médecins qu'auxsoignants et administratifs, qui n'en sont cependant pas exclus.L'évaluation de l'adhésion dans un établissement où la stratégieest fondée sur la proximité, est subjective et informelle : elle sefonde sur le constat que les différents projets soumis suscitentfacilement la participation de volontaires.



Critère 28.bPertinence des soins


Partiellement

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

Des EPP concernant la pertinence des soins ont été menées maisil n'y a pas eu de réflexion concertée et formalisée sur ce sujet euégard aux pratiques de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L'établissement, alors qu'il n'y était pas astreint, recueillel'indicateur 'Dossier d'anesthésie". Le tableau de bord des EPP faitétat de 2 évaluations introduisant des indicateurs. Mais il n'y a paseu au sein de l'établissement de réflexion structurée sur ce sujet.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


Non

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

En l'absence de liste établie d'indicateurs, il est prématuré d'enenvisager la révision.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament

Stérilisation des dispositifs médicaux Sous traité par le Centre Hospitalier Pierre Oudot

Désinfection des dispositifs médicaux CARSO x

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Infrastructures

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Ouverture favorable Certificat des pompiers adressé

Sécurité électrique x Consuel électrique

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation NC

Eaux à usage médical CARSO x

Eaux à usage technique CARSO x

Eaux chaudes sanitaires CARSO 26 06 12 x

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Déchets à risques radioactifs

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Produits sanguins labiles

Sécurité anesthésique

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

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EN

C

OM

PTE

Secteur opératoire

Imagerie et exploration fonctionnelle

Radiothérapie

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

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