ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE … · 2013. 12. 23. · La Haute...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER DE PARAY-LE-MONIAL

Boulevard des Charmes 71600 PARAY-LE-MONIAL

Décembre 2013

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

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CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL

Boulevard des charmes71600 Paray Le Monial SAONE-ET-LOIRE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: Deux sites distants de 5 kilomètres environ.

Activités principales.: Le centre hospitalier de Paray-le-Monial prend en charge des patients en secteur médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), soins de suiteet de réadaptation (SSR), soins de longue durée (SLD) et hospitalisation à domicile (HAD).

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de médecine,- Activité de chirurgie,- Activité de gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale,- Activité de soins de suite et réadaptation,- Activité de soins de longue durée,- Accueil et traitement des urgences,- Traitement du cancer par chirurgie,- Hospitalisation à domicile.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- Le centre hospitalier de Paray-le-Monial est en Syndicat interhospitalier (SIH) avec le centre hospitalier de Charolles et l'hôpital local deDigoin.- Une direction commune est en place sur les trois établissement auxquels s'ajoutent : l’hôpital local de La Clayette, les EHPAD de BoisSainte-Marie, Chaufailles, Coublanc, Issy-l'Évêque.- Un Groupement de coopération sanitaire (GCS) est en cours de mise en place.- Il existe une coopération interhospitalière pour le SIH et la blanchisserie.

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 218 16 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 25 0 0

Soins de longue durée 70 0 0

Hospitalisation à domicile 100 0

Public


Réorganisation de l'offre de soins- Il existe un GIE-IRM.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves.

1. Les décisions par critères du manuel

RESERVE(S)20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) .

RECOMMANDATION(S)10.b Soins de longue durée (Respect de la dignité et de l'intimité du patient) .

11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Hospitalisation à domicile (Information du patient en cas dedommage lié aux soins) ;11.c Soins de longue durée (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de suite et/ou deréadaptation (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) .15.a Soins de longue durée (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de suite et/ou de réadaptation(Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) .23.a Court Séjour (Education thérapeutique du patient) ;23.a Hospitalisation à domicile (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de longuedurée (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Education thérapeutique du patient) .

25.a (Prise en charge des urgences et des soins non programmés) .

28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) ;28.b (Pertinence des soins) ;28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- le circuit du médicament (site Les Charmes/site Pasteur) ;

- la stérilisation des dispositifs médicaux (site Les Charmes/site Pasteur) ;

- les infrastructures (site Les Charmes/site Pasteur) ;

- la sécurité incendie (site Les Charmes/site Pasteur) ;

- la sécurité électrique (site Les Charmes/site Pasteur) ;

- l'hygiène alimentaire et eau d'alimentation (site Les Charmes) ;

- Les eaux chaudes sanitaires (site Les Charmes).

- l'hygiène alimentaire et eau d'alimentation (site Les Charmes) ;

- les eaux chaudes sanitaires (site Les Charmes).

la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:

- les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques (site Les Charmes/site Pasteur) ;

- les déchets à risques radioactifs (site Les Charmes/site Pasteur) ;

- les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides (site Les Charmes/site Pasteur) ;

- la sécurité anesthésique ;

- le secteur opératoire ;

- la prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante (site Pasteur).

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suivi de la décision

L’établissement devra fournir à la Haute Autorité de santé dans un délai de 3 mois un un plan d’actions avec échéancier pour les réservesmaintenues et recommandations émises ou non levées suite à cette seconde délibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsest inscrite dans le manuel qualité, validé par la CME. Elle sedécline selon trois axes : « le respect des personnes », « garantirdurablement la qualité et sécurité des soins », « créer unevéritable dynamique dans l'évaluation et l'amélioration despratiques ». De plus, une charte « Commission EPP » incluant lapolitique a été rédigée. Le programme d'amélioration de la qualitéet de la sécurité des soins intègre la stratégie des EPP.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

La concertation est réalisée par la commission EPP. Elle estpluriprofessionnelle : médicale et soignante. Elle regroupe lesdeux commissions préexistantes. Les gestionnaires sontreprésentés par le directeur qualité et le responsable qualité. Lanouvelle commission s'est réunie 6 fois depuis novembre 2012.Les réunions font l'objet de comptes rendus diffusés sur l’Intranetet à disposition des professionnels.

Cotation B


Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Un règlement intérieur de la commission EPP a été rédigé. Ilprécise la composition de la commission EPP, ses modalités defonctionnement ainsi que les modes de communications prévus.Les démarches EPP couvrent l'ensemble des activités del'établissement.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Les professionnels ont bénéficié d'un accompagnement pour lamise en œuvre des EPP. Certains professionnels ont été formésen 2011. Par ailleurs, l'établissement a bénéficié d'unaccompagnement de l'ARS pour la mise en place de la politiqueEPP. L’association CEPPRAL « Coordination pour l’Evaluation desPratiques Professionnelles en santé en Rhône-Alpes » aaccompagné les chefs de projets EPP dans la mise en placeméthodologique de celles-ci. Un classeur "Kit EPP" a été mis enplace et présenté à la commission EPP en avril 2013.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

La commission EPP se réunit régulièrement et fait le point enséance de l'état d'avancement des EPP. Le suivi est assuré àl’aide d’un tableau de bord. Les comptes rendus sont diffusés. Unsuivi rapproché a été réalisé au second trimestre (4 réunions surdeux mois). Des indicateurs de résultats sont définis pourcertaines d'entre elles. Certaines EPP ont fait l'objet de mesuresde réajustements suite aux résultats (ex : actions desensibilisations sur la pertinence des prescriptions de Radios).Toutefois, la mesure de l’impact des démarches sur l’améliorationdes pratiques n’est pas réalisée pour toutes les EPP.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels sont informés de l'avancement des EPP et desrésultats obtenus par la présentation du suivi aux instances del'établissement (CME, Directoire, CSIRMT, commission EPP,commission des vigilances), réunions de cadres et mise en lignedes comptes rendus sur Intranet. Des synthèses de comptesrendus de réunions de cadres sont affichées dans les services.Par ailleurs, des articles relatifs aux EPP et à leur avancement fontl'objet de communications régulières dans le journal interne.


E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Une information régulière sur l'avancement des travaux estréalisée et présentée aux instances concernées : CME, Directoire,CSIRMT, commission EPP, commission des vigilances,COMEDIMS.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

Le règlement intérieur prévoit des bilans annuels et desréajustements formels. Le suivi régulier des EPP en cours estassuré lors de chaque réunion EPP. Le cas échéant, lesréajustements sont réalisés pour certaines EPP.


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Une organisation structurée est en place. Il existe une procédured'accueil des stagiaires et des professionnels. Un livret d'accueilréalisé au printemps 2013 est remis à tout nouvel arrivant. Auniveau administratif, des documents relatifs aux différentesformalités à accomplir sont remis. Une réunion d'accueil estorganisée les 4ème mardi des mois de mars, juin et octobre selonun programme défini. Les nouveaux arrivants reçoiventl'information dès leur intégration et sont invités de nouveau par lebiais d'une convocation. Une fiche d'évaluation leur est remise.Les résultats font l'objet d'une analyse. Une journée d'accueil desnouveaux internes est organisée à chaque semestre. Undocument leur est remis.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.

Au niveau institutionnel, une information est faite lors de la journéed'accueil du nouvel arrivant sur les organisations en place et lastructuration de l'établissement (organigramme, instances,gouvernance, démarche qualité). Des informationscomplémentaires sont fournies aux

Cotation A


Oui

professionnels au sein de leurs secteurs d'activités. Uncompagnonnage est organisé dans certains services par le cadreservice (ex : gastroentérologie). Des documents sur les spécificitésdu service sont à disposition des nouveaux arrivants enorthopédie. Des procédures sont à disposition des professionnelsqui ont également accès au système de gestion documentaireinformatisé. Les professionnels sont doublés les premiers jours deprise de poste en fonction des possibilités du service.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Un questionnaire de satisfaction a été élaboré et remis à toutnouvel arrivant à l'issue de la journée d'accueil. Les résultats ontété analysés. La procédure étant récente, elle n'a pas encoredonné lieu à des réajustements.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins (PAQSS) est formalisé. Il décline la politique del'établissement et les objectifs en lien avec chaque domained'activité. Des indicateurs de suivi sont énoncés. Ce programmeest à disposition des professionnels sur le portail de gestiondocumentaire informatisée. Une procédure précise les modalitésde mise en œuvre du PAQSS.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le PAQSS regroupe l'ensemble des actions relatives à tous leschamps d'actions : veille réglementaire, suivi de certification,démarche qualité en EHPAD, sécurité sanitaire, gestion desrisques, sécurité du circuit du médicament, communication,relations Usagers et qualité de prise en charge, mesure desniveaux de qualité et promotion des EPP.

Non

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Deux médecins sont inscrits dans une démarche d'accréditation.Les activités réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditationdes médecins ne sont pas prises en compte dans le PAQSS.

Cotation B


Oui

Le programme est soumis aux instances. Le PAQSS a été validé aux instances de l'établissement.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Tous les secteurs d’activité sont impliqués sur des plans d’actionsen lien avec leur activité. Des plans d'actions sont mis en œuvreles pilotes en sont nommément identifiés. Il existe un calendrierprévisionnel des actions à réaliser. Celui-ci est réajusté à chaquecommission si le calendrier est décalé.


Oui

Le suivi des plans d'action des secteurs d'activité estassuré.

Les plans d'actions font l'objet d'un suivi régulier par laresponsable qualité qui en assure le suivi et en fait le retourauprès de la commission des vigilances de façon trimestrielle. Lecalendrier prévisionnel des actions à réaliser est réajusté à chaquecommission si le calendrier est décalé.

En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L'évaluation de l’efficacité du PAQSS et le suivi de l’étatd'avancement sont réalisés lors des réunions de commission desvigilances. Les indicateurs IPAQSS sont suivis et font l'objet deplans d'actions spécifiques avec réajustements au regard desrésultats obtenus. Toutefois, la mesure de l'efficacité des actionsn'est pas toujours retrouvée.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le programme est présenté régulièrement aux instancesinstitutionnelles. Dans la procédure validée en juillet 2013, il estprévu que le programme soit évalué annuellement.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.

La fonction de coordination de la gestion des risques est définie.Une fiche de poste de coordonnateur de la gestion des risques aété établie, et un médecin a été nommé. Un cinquième de sontemps de travail est consacré à cette mission. Un règlementintérieur a été rédigé ainsi qu'une charte de fonctionnement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.

La commission des vigilances rassemble l'ensemble des vigilantset des personnes concernées par la gestion des risques. Unecharte de fonctionnement a été rédigée et validée par lesinstances institutionnelles. Le CHSCT est représenté et participe àdans cette commission.


Partiellement

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cette fonction étant d'installation récente (juillet 2013) elle n'a pasencore fait l'objet d'une évaluation. La fiche de poste prévoit uneévaluation de la fonction de coordination de la gestion des risquesselon trois indicateurs : taux de participation aux instances en lienavec la gestion des

Cotation B


Partiellement

risques, évolution des indicateurs IPAQSS, taux de médecinsaccrédités.



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Depuis juillet 2013, la veille réglementaire est organisée etformalisée par une procédure qui en précise le contenu, lespersonnes référentes par domaine de responsabilité et qui endéfinit les modalités d'actualisation. Par ailleurs, un contrat deprestation de services a été signé pour un 1 an reconductible avecune société d'experts juridiques dans le domaine de la santé pourla communication des nouvelles règlementations. Le responsablequalité se charge d'actualiser le tableau de suivi et de diffuser lesinformations aux interlocuteurs concernés. La procédure a étéprésentée en commission des vigilances.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.

Un tableau de suivi a été établi par domaines d'activités. Desréférents sont identifiés. Un plan d'action est priorisé. Le tableaude suivi est actualisé tous les trimestres et présenté encommission des vigilances.


Cotation A


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.

Le plan d'action intègre les actions relatives aux sécuritéssanitaires et contrôles réglementaires. Un pilote est désigné pourle suivi de chaque action. L'avancement des travaux est suivi parla responsable qualité sur un tableau de bord récapitulatif desactions en cours.


En grande partie

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.

Le tableau des plans d'actions relatif aux obligationsréglementaires fait l'objet d'un suivi régulier. Il est prévu uneprésentation trimestrielle à la commission des vigilances.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Un mode opératoire décrivant la gestion des évènementsindésirables a été formalisé en septembre 2013. Il décrit lefonctionnement, les responsabilités et décrit le circuit dedéclaration des évènements indésirables. Des procéduresrelatives aux RMM (Revue de morbi-mortalité) et aux CREX(comité de retour d'expérience) ont été également rédigées. Desprocédures existent également sur les REMED (revuemédicamenteuse). La commission des vigilances est pluriprofessionnelle, toutes les sous-commissions y sont représentées.Des membres du CHSCT en font également partie.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels ont été formés à l'utilisation du progiciel pour ladéclaration des évènements indésirables. Un support de formationexiste et une procédure de déclaration des évènementsindésirables est disponible. Les professionnels connaissent laprocédure et l'existence des modalités de déclaration. Par ailleurs,il existe au sein des unités des référents « informatique ».

Cotation A


Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Treize professionnels représentants différents secteurs d'activitéreprésentatifs de l'activité de l'établissement ont été formés àl'analyse des causes profondes selon la méthode CREX en mai2013. Des objectifs de formation ont été posés. Un programme etdes supports de formations sont à disposition desprofessionnels.L’analyse de causes profondes des EIG estréalisée par les commissions en charge du domaine d'activitéconsidéré. Les acteurs concernés y participent (listed'émargement). Elles concernent : les RMM, les REMED, lesCREX. Elles font l'objet de comptes rendus. Des mesurescorrectives sont arrêtées. Un référent est désigné pour le suivi desactions à mener pour chaque évènement analysé.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

L’analyse de causes profondes des EIG est réalisée par lescommissions en charge du domaine d'activité considéré. Lesacteurs concernés y participent (liste d'émargement). Ellesconcernent : les RMM, les REMED, les CREX. Elles font l'objet decomptes rendus. Des mesures correctives sont arrêtées. Unréférent est désigné pour le suivi des actions à mener pour chaqueévènement analysé.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Un classeur de CREX est en place. A chaque réunion du CREX,les évènements indésirables sont présentés par la responsablequalité et le groupe détermine les évènements devant faire l'objetd'un CREX. Les commissions se réunissent à fréquencesrégulières : 8 CREX par an, 6 RMM par an, et une RREMED àchaque déclaration. Des actions d’amélioration ou correctives sontdéterminées. Un référent de l'action à mettre en place est identifié.Le suivi est assuré en commission.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L'analyse des évènements indésirables permet d'identifier lescauses profondes des évènements récurrents à l'échelle del'établissement. Des actions correctives sur les causes profondesdes évènements récurrents sont mises en œuvre.


Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Un dispositif de mesure de l'efficacité des actions correctives estmis en place sur l'ensemble du programme et/ou actionsconcernées. Un dispositif de mesure de l'efficacité des actionscorrectives démontre une amélioration des résultats sur la based'objectifs et d'indicateurs préalablement définis.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Hospitalisation à domicileManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient n'est pas rédigée avec des objectifsprécis et regroupée dans un document unique. Un document de2008 sur la maîtrise du circuit du médicament relatif à laprescription, dispensation et administration des médicaments estdisponible. Ce document définit les actions et les moyens à mettreen œuvre pour optimiser le circuit du médicament. Un autredocument diffusé en mai 2013 complète l'optimisation de la priseen charge médicamenteuse. Le Contrat de Bon Usage desMédicaments et des Produits et Prestations sert de fil conducteurpôle pour améliorer et sécuriser le circuit. Les contrôlesd'inspection sont pris en compte, comme par exemple, dans lecadre de la reconstitution des chimiothérapies. Le responsable dumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuseest identifié. Sa fiche de poste est validée et ses missions sontdéfinies. La prévention des risques associés à chaque étape de laprise en charge a été réalisée à l'aide d'un logiciel spécifique et apermis de dresser une cartographie des risques. La

Cotation A


En grande partie

formation des professionnels et des nouveaux arrivants estassurée. Des actions d'amélioration sont définies lors de l'analysedes erreurs médicamenteuses comme le regroupement desprocédures pharmaceutiques dans un dossier unique sur l'Intranet,la réalisation d'un plan d'actions spécifiques à l'HAD. Laprescription médicamenteuse chez le sujet âgé fait égalementpartie intégrante de cette politique qualité.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Un projet informatique est intégré au schéma directeur duSystème d'Information de l'Hôpital. L'informatisation desprescriptions médicales en HAD est effective depuis juin 2012.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Des outils d'aide à la prescription, à l'analyse pharmaceutique et àl'administration sont actualisés, validés et mis à la disposition desprofessionnels : monographies, tableau des équivalences,procédures, des guides de bon usage. Ces documents sontaccessibles sur papier dans les services et sur l'Intranet del'établissement. Les comptes rendus du COMEDIMS sontégalement consultables sur Intranet.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de sensibilisation (réunions cadres) et de formations(externes et internes) des professionnels au risque d'erreursmédicamenteuses sont menées auprès des professionnels.Toutefois, ces actions n'ont pas touchées l'ensemble despersonnels concernés. De nouvelles formations sontprogrammées. Des méthodes et outils d'analyse a posteriori deserreurs sont mises en œuvre (REMED) par le service pharmacie.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse esteffective.



Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Des suivi d'indicateurs sont réalisés suite aux audits et auxévaluations menées au sein de l'établissement. Des indicateurssont utilisés : les indicateurs du CBUM et les IPAQSS sur la bonnetenue du dossier patient avec deux critères liés à la rédaction desprescriptions en cours d'hospitalisation et le traitement de sortie.D'autres indicateurs sont en place comme le bilan de laconsommation des antibiotiques ainsi que des indicateursfinanciers.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

existe un dispositif informatisé de recueil des erreursmédicamenteuses. Ce recueil se fait par le biais du signalementinformatisé des événements indésirables. Une organisation dutype REMED permet l'analyse de façon collective et méthodiquedes erreurs médicamenteuses. Un mode opératoire décrivant lagestion des événements indésirables a été formalisé enseptembre 2013. Il décrit précisément le fonctionnement, lesresponsabilités et décrit le circuit de déclaration des événementsindésirables. Des procédures relatives aux RMM (Revue de MorbiMortalité) et aux CREX (Comité de Retour d'Expérience) ont étérédigées.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Des actions d'amélioration sont mises en place, suivies etcoordonnées par le groupe de travail PECEMD. Un plan d'actionsest défini. Des actions ont été menées sur le regroupement desprocédures pharmacie, la suppression des retranscriptions,l'élaboration d'un programme de lutte contre la iatrogéniemédicamenteuse et des dispositifs médicaux stériles. Unerétroinformation des professionnels se fait par la diffusion descomptes-rendus du COMEDIMS, d'une synthèse sur "l'essentiel dumédoc" et des dispositifs médicaux stériles.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Partiellement

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Deux types de règles et supports validés de prescription, liés àl'informatisation des services ou non, coexistent au sein du courtséjour. Au regard de l'informatisation, 86% des objectifs du Contratde Bon Usage en juin 2013 sont réalisés. Les règles deprescription sont formalisées. Un support unique deprescription/administration est validé, actualisé et utilisé dansl'ensemble des services. Une typologie de patients et une liste desmédicaments à risque sont identifiées et font l'objet d'uneactualisation en COMEDIMS. Il a été constaté, dans un service dechirurgie, que les prescriptions des urgences ou des entréesprogrammées réalisées sur un support papier sont retranscritespar les IDE sur le support informatique. Le médecin de ce servicede chirurgie valide le lendemain matin la saisie informatiqueréalisée par le soignant.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Une information est donnée au patient (livret d'accueil) afin qu'ilfournisse une prescription et/ou son traitement à l'admission. Laprocédure "Gestion des traitements personnels des patients" estconnue des professionnels. Le médecin hospitalier évalue letraitement initial et l'intègre

Cotation C


Oui

dans le traitement prescrit durant l'hospitalisation et à la sortie dupatient. La priorité est donnée aux médicaments inscrits au livretthérapeutique, mais en cas de nécessité, un produit peut êtrecommandé par la pharmacie même s'il ne figure pas au livretthérapeutique.

Partiellement

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

La validation pharmaceutique est proportionnelle au degréd'informatisation des services (86% des objectifs du Contrat deBon Usage en juin 2013) mais n'est pas généralisée. La médecineinterne, la chirurgie viscérale et le service des urgences ne sontpas informatisés, mais le déploiement est prévu à court termedans ces unités. L'analyse pharmaceutique, avec émission d'uneopinion pharmaceutique est systématique lors de la délivrance deproduits à dispensation contrôlée (stupéfiants, antibiotiques,chimiothérapie, médicaments coûteux, médicaments dérivés dusang, médicament sous Autorisation Temporaire d'Utilisation).L'approvisionnement des armoires de services se fait selon unmode de dotation plein/vide. La délivrance n'est pas nominative.Les commandes sont réalisées par les préparateurs en pharmacie.L'acheminement des produits dans les services est réalisé par leservice logistique selon un mode sécurisé : chariots grillagés etcadenassés et/ou en caisses scellées. Afin de garantirl'identification du produit jusqu'au moment de l'administration,l'achat de produits conditionnés sous une présentation unitaire estprivilégié par la pharmacie. Lors de leur visite, les experts-visiteursont noté la présence de produits non identifiables dans lesarmoires de service car des blisters étaient découpés sansconservation du numéro de lot et de la date de péremption. Desinformations et des conseils sont donnés aux utilisateurs afin defavoriser le bon usage du médicament, comme par exemple :conduite à tenir en cas d'incident lors de la manipulation desanticancéreux, injection de médicaments par sonde entérale,protocole d'utilisation de MEOPA, fiche de prescription dutraitement morphinique par pompe PCA, protocole erythromicine,etc. Une réponse est apportée aux demandes urgentes. Uneastreinte


Partiellement

pharmaceutique est en place au sein de l'établissement en dehorsdes heures d'ouverture de la pharmacie. Un dépannage inter-hôpital est possible. L'équipe pharmaceutique optimise les stockset observe des règles de pharmaco-économie tout en veillant à lasécurité des produits utilisés.

Partiellement

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration sont formalisées dans une procédureconnue des professionnels. La traçabilité de l'acte se fait, entemps réel, sur un support unique de prescription/administrationafin d'éviter les erreurs de recopiage et d'enregistrerl'administration ainsi que la non administration d'un produit desanté. Dans un service de chirurgie, les IDE retranscriventinformatiquement les prescriptions faites aux urgences ou lorsd’entrées programmées. Ces retranscriptions sont validées lelendemain par le chirurgien. Des protocoles sont disponibles etconnus des professionnels concernés pour l'administration desproduits à risque. Une double vérification est réalisée pour lapréparation des chimiothérapies selon le guide des bonnespratiques (circuit des médicaments anticancéreux injectables ettraçabilité). Le matériel d'administration des médicaments à risqueest standardisé. Des référents "pharmacie" sont identifiés dansune grande partie des unités de soins.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte-tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionspendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier" et desa valeur de 49% pour la campagne 2011. L'établissement aélaboré et mis en oeuvre un plan d'actions visant à améliorer cescore.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le déploiement de l'analyse pharmaceutique est engagé. Lavalidation pharmaceutique est proportionnelle au degréd'informatisation des services mais n'est pas généralisée : 85%des lits sont informatisés. L'analyse pharmaceutique, avecémission d'une opinion pharmaceutique est systématique lors dela délivrance de produits à


En grande partie

dispensation contrôlée (Stupéfiants, antibiotiques, chimiothérapie,médicaments coûteux, médicaments dérivés du sang, médicamentsous Autorisation Temporaire d'Utilisation). La délivrance n'est pasnominative à l'exception des produits à dispensation contrôlée.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

La préparation des chimiothérapies injectables est centralisée à lapharmacie et conforme aux bonnes pratiques de préparations.

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les médecins et les soignants informent de façon informelle lespatients et leur entourage sur le bon usage des médicaments. Uneinformation spécifique sur certains traitements (anticoagulants,insuline, etc.) est réalisée auprès des patients concernés. Selonles spécialités, des livrets ou des brochures peuvent être remisaux patients et/ou à leur entourage. Toutefois, les situationsnécessitant une information spécifique ne sont pas toutesidentifiées et l'information donnée n'est pas structurée. Latraçabilité dans le dossier du patient n'est que partiellementassurée.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Pour les prescriptions informatisées, la traçabilité del'administration est réalisée, en temps réel, sur le logiciel avec lapossibilité de saisie de la "non administration". Si un traitementn'est pas administré ou fait l'objet d'un refus par le patient, lesinformations sont ciblées dans le dossier informatisé. Pour lesservices non informatisés, la traçabilité est réalisée sur le supportunique de prescription/administration. La "non administration" estprise en compte également. Des protocoles d'administration desmédicaments à risque, avec une double vérification, sont validés,actualisés et accessibles aux professionnels (circuit desmédicaments anticancéreux injectables et traçabilité). Dans unservice de chirurgie, les IDE retranscrivent informatiquement lesprescriptions faites aux urgences ou lors d’entrées programmées.Ces retranscriptions sont validées le lendemain par le chirurgien.



Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Des quicks audits ont été réalisés sur le thème de laretranscription, sur la prescription du traitement personnel, leconditionnement unitaire, l'identification des piluliers, lacartographie des risques sur la prise en charge médicamenteuse,la bonne tenue des armoires de services. Toutefois, il n’a pas étéréalisé d’audit sur la qualité de l’administration.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

La pertinence des prescriptions est envisagée par le prisme desEPP comme par exemple la prescription des antibiotiques,l'antibioprophylaxie, les infections urinaires et pulmonaires enpédiatrie. Une présentation est faite en CME et en commissionEEP. Des documents d'aide au bon usage du médicament sontélaborés.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Au sein du service SSR, la prescription est entièrementinformatisée. Un support unique de prescription/administration estvalidé, actualisé et utilisé dans l'ensemble du service. Les règlesde prescription sont formalisées. Une typologie de patients et uneliste des médicaments à risque sont identifiés et font l'objet d'uneactualisation en COMEDIMS (juin 2013).

Oui


Une information est donnée au patient (livret d'accueil) afin qu'ilfournisse une prescription et/ou son traitement à l'admission. Laprocédure "Gestion des traitements personnels des patients" estconnue des professionnels. Le médecin hospitalier évalue letraitement initial et l'intègre dans le traitement prescrit durantl'hospitalisation et à la sortie du patient. La priorité est donnée auxmédicaments inscrits au livret thérapeutique, mais en cas denécessité, un produit peut être commandé par la pharmacie mêmes'il ne figure pas au livret thérapeutique.

Cotation B


En grande partie


L'analyse pharmaceutique est réalisée. La délivrance n'est pasnominative (à l'exception des produits à dispensation contrôlée).L'approvisionnement des armoires de services se fait par dotation.La liste de dotation est réactualisée annuellement.L'acheminement des produits dans les services est réalisé par leservice logistique selon un mode sécurisé : chariots grillagés etcadenassés et/ou en caisses scellées. Afin de garantirl'identification du produit jusqu'au moment de l'administration,l'achat de produits conditionnés sous une présentation unitaire estprivilégié par la pharmacie. Des informations et des conseils sontdonnés aux utilisateurs afin de favoriser le bon usage dumédicament, comme par exemple : injection de médicaments parsonde entérale, fiche de prescription du traitement morphiniquepar pompe PCA, protocole erythromicine, etc. Une réponse estapportée aux demandes urgentes. Une astreinte pharmaceutiqueest en place au sein de l'établissement en dehors des heuresd'ouverture de la pharmacie. Un dépannage inter-hôpital estpossible. L'équipe pharmaceutique optimise les stocks et observedes règles de pharmaco-économie tout en veillant à la sécuritédes produits utilisés.

Oui


Les règles d'administration sont formalisées dans une procédureconnue des professionnels. La traçabilité de l'acte se fait en tempsréel sur le support unique informatisé deprescription/administration afin d'enregistrer l'administration ainsique la "non administration" d'un produit de santé. Des protocolessont disponibles et connus des professionnels concernés pourl'administration des produits à risque. Le matériel d'administrationdes médicaments à risque est standardisé. Un référent"pharmacie" est identifié au sein du service.



Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte-tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionspendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier" et desa valeur de 99% pour la campagne 2011.

En grande partie


La validation pharmaceutique est effective au sein du service.L'analyse pharmaceutique, avec émission d'une opinionpharmaceutique, est systématique pour tous les produits. Ladélivrance n'est pas nominative à l'exception des produits àdispensation contrôlée.

NA


Partiellement


Les médecins et les soignants informent de façon informelle lespatients et leur entourage sur le bon usage des médicaments. Uneinformation spécifique sur certains traitements (anticoagulants,insuline, etc.) est réalisée auprès des patients concernés. Deslivrets ou des brochures peuvent être remis aux patients et/ou àleur entourage. Toutefois, les situations nécessitant uneinformation spécifique ne sont pas toutes identifiées etl'information donnée n'est pas structurée. La traçabilité dans ledossier du patient n'est que partiellement assurée.

Oui


La traçabilité de l'administration est réalisée, en temps réel, sur lelogiciel avec la possibilité de saisie de la "non administration". Siun traitement n'est pas administré ou fait l'objet d'un refus par lepatient, les informations sont ciblées dans le dossier informatisé.Des protocoles d'administration des médicaments à risque sontvalidés, actualisés et accessibles aux professionnels.



Oui



Oui


La pertinence des prescriptions est envisagée par le prisme desEPP comme par exemple la prescription des antibiotiques. Uneprésentation est faite en CME et en commission EEP. Desdocuments d'aide au bon usage du médicament sont élaborés.



Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Au sein de l’USLD, la prescription est entièrement informatisée. Unsupport unique de prescription/administration est validé, actualiséet utilisé dans l'ensemble du service. Les règles de prescriptionsont formalisées. Une typologie de patients et une liste desmédicaments à risque sont identifiés et font l'objet d'uneactualisation en COMEDIMS (juin 2013).

Oui


Une information est donnée au patient (livret d'accueil) afin qu'ilfournisse une prescription et/ou son traitement à l'admission. Laprocédure "Gestion des traitements personnels des patients" estconnue des professionnels. Le médecin hospitalier évalue letraitement initial et l'intègre dans le traitement prescrit durantl'hospitalisation et à la sortie du patient. La priorité est donnée auxmédicaments inscrits au livret thérapeutique, mais en cas denécessité, un produit peut être commandé par la pharmacie mêmes'il ne figure pas au livret thérapeutique.

Cotation B


En grande partie


L'analyse pharmaceutique est en cours de déploiement au sein duSLD. La délivrance n'est pas nominative. Le cas échéant, lepharmacien peut émettre une opinion pharmaceutique.L'approvisionnement des armoires de services se fait sans liste dedotation mais en tenant compte des prescriptions. En revanche, ilexiste une dotation revue annuellement pour les stupéfiants.L'acheminement des produits dans les services est réalisé par leservice logistique selon un mode sécurisé : chariots grillagés etcadenassés et/ou en caisses scellées. Afin de garantirl'identification du produit jusqu'au moment de l'administration,l'achat de produits conditionnés sous une présentation unitaire estprivilégié par la pharmacie. Des informations et des conseils sontdonnés aux utilisateurs afin de favoriser le bon usage dumédicament, comme par exemple : injection de médicaments parsonde entérale, fiche de prescription du traitement morphiniquepar pompe PCA, protocole erythromicine, etc. Une réponse estapportée aux demandes urgentes. Une astreinte pharmaceutiqueest en place au sein de l'établissement en dehors des heuresd'ouverture de la pharmacie. Un dépannage inter-hôpital estpossible. L'équipe pharmaceutique optimise les stocks et observedes règles de pharmaco-économie tout en veillant à la sécuritédes produits utilisés.

Oui


Les règles d'administration sont formalisées dans une procédureconnue des professionnels. La traçabilité de l'acte se fait en tempsréel sur le support unique informatisé deprescription/administration afin d'enregistrer l'administration ainsique la "non administration" d'un produit de santé. Des protocolessont disponibles et connus des professionnels concernés pourl'administration des produits à risque. Le matériel d'administrationdes médicaments à risque est standardisé. Un référent"pharmacie" est identifié au sein du service.



Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les règles de prescription sont formalisées, validées et connuesdes professionnels. Les médicaments à risques sont identifiés.Des documents validés sont à la disposition des professionnels.Deux référents pharmacie (IDE jour et IDE nuit) sont identifiés.

Partiellement


La validation pharmaceutique est en cours de déploiement. Quandl'analyse pharmaceutique est faite, comme par exemple pour desproduits à risque, il est possible d'émettre une opinionpharmaceutique. La délivrance n'est pas nominative à l'exceptiondes produits à dispensation contrôlée.

Oui


Partiellement



Oui


La traçabilité de l'administration est réalisée, en temps réel, sur lelogiciel avec la possibilité de saisie de la "non administration". Siun traitement n'est pas administré ou fait l'objet d'un refus par lepatient, les informations sont ciblées dans le dossier informatisé.Des protocoles d'administration des médicaments à risque sontvalidés, actualisés et accessibles aux professionnels.



Oui



Oui


Des actions sont menées sur le bon usage du médicament :antibiothérapie en gériatrie, iatrogénie de la personne âgée enpartenariat avec l'ARS Bourgogne, les neuroleptiques à durée devie longue, la diminution du nombre de lignes de traitement afin deréaliser des protocoles individualisés.



Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicilePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Au sein du service HAD, la prescription est entièrementinformatisée depuis juin 2012. Un support unique deprescription/administration est validé, actualisé et utilisé dansl'ensemble du service. Les règles de prescription sont formaliséesdans le document "Prise en charge médicamenteuse en HAD".Une typologie de patients et une liste des médicaments à risquesont identifiés et font l'objet d'une actualisation en COMEDIMS(juin 2013).

Oui


Les médecins traitants prescrivent sur leurs ordonnances. Lemédecin coordonateur prescrit sur le logiciel de prescriptioninformatisé. Il adapte les traitements en fonction du livretthérapeutique. La priorité est donnée aux médicaments inscrits aulivret thérapeutique, mais en cas de nécessité, un produit peut êtrecommandé par la pharmacie même s'il ne figure pas au livretthérapeutique.

Oui


L'analyse pharmaceutique est réalisée avec, si besoin, l'émissiond'une opinion pharmaceutique. La délivrance est nominative.L'acheminement des produits au domicile du patient est réalisésoit par l'équipe soignante de l'HAD ou le

Cotation A


Oui

service logistique. Les produits sensibles (thermolabiles etstupéfiants) sont transportés selon des règles de sécurité. Lesvéhicules de l'HAD sont adaptés pour le transport de gazmédicaux. Afin de garantir l'identification du produit jusqu'aumoment de l'administration, l'achat de produits conditionnés sousune présentation unitaire est privilégié par la pharmacie. Lesmédicaments ne sont pas déconditionnés. Des informations et desconseils sont donnés aux utilisateurs afin de favoriser le bonusage du médicament. Une réponse est apportée aux demandesurgentes. Une astreinte pharmaceutique est en place au sein del'établissement en dehors des heures d'ouverture de la pharmacie.Un dépannage inter-hôpital est possible. L'équipe pharmaceutiqueoptimise les stocks et observe des règles de pharmaco-économietout en veillant à la sécurité des produits utilisés.

Oui


Les règles d'administration sont formalisées dans une procédureconnue des professionnels. L'évaluation de l'autonomie du patient(ou de son entourage) est réalisé à la visite de prise en charge parle médecin coordonnateur et l'IDE coordonnatrice. Elle estréévaluée par les IDE au cours de l'hospitalisation. Elle concernela prise des médicaments et la préparation des piluliers. Lapréparation et l'administration sont réalisées soit à partir de laplanification informatisée si le réseau 3G est disponible audomicile du patient, soit à partir de la planification papier et desdernières ordonnances du médecin traitant.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. La prescription au sein du service HAD est entièrementinformatisée depuis juin 2012. Un support unique deprescription/administration est validé, actualisé et utilisé dansl'ensemble du service. Les règles de prescription sont formalisées,validées et connues des professionnels dans le document "¨Priseen charge médicamenteuse en HAD". Une typologie de patients etune liste de médicaments à risques sont identifiés et font l'objetd'une actualisation en


Oui

COMEDIMS (juin 2013). Des documents validés sont à ladisposition des professionnels.

Oui


Compte-tenu de la valeur du critère "Prescriptionsmédicamenteuses nécessaires au démarrage de la prise encharge" de l'indicateur "Tenue du dossier" et de sa valeur de 100%pour la campagne 2011.

Oui


L’analyse pharmaceutique et la délivrance nominative sonteffectives en HAD.

En grande partie



Oui


L'administration est réalisée soit en autonomie (patient,entourage), soit par les IDE. Après administration au domicile dupatient, celle-ci est tracée à la fois sur la feuille de planification etsur informatique. Cet acte est tracé en double pour pallier àl'absence de réseau informatique au domicile du patient. Lorsquele patient et/ou son entourage réalisent l'administration, les IDEtracent la prise ou l'absence de prise selon les indications fourniespar le patient et/ou son entourage. Pour les stupéfiants, undocument spécifique est donné au patient.



Oui


En 2012, la cartographie des risques sur la prise en chargemédicamenteuse a été réalisée. Un plan d'action spécifique "priseen charge médicamenteuse en HAD" est élaboré.

Oui


Les prescriptions des patients de l'HAD sont analysées et validéespar l'équipe pharmaceutique. Le pharmacien donne lesrecommandations sur le bon usage des médicaments. LeCOMEDIMS met en œuvre des actions de bon usage. Des actionssur le regroupement des procédures et la suppression desretranscriptions ont été mises en œuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

Une convention est signée entre l'hôpital et le laboratoire. Lesrègles de coordination relatives à la réalisation des examens sontdéfinies et mises en œuvre en concertation entre tous les secteursd'activité. Plusieurs rencontres annuelles laboratoire-hôpitalpermettent de définir ces règles : réunion laboratoire/cadres desoins/direction, réunion annuelle pour la biologie délocalisée, unerevue annuelle de contrat avec la direction.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Des outils et conseils d'aide à la prescription, aux prélèvements etau transport sont mis à disposition des professionnels sur l'Intranetde l'établissement. Ces données sont actualisées par lelaboratoire.

Cotation A


En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

L’état du patient est pris en compte avant toute prescriptionmédicale. Les demandes sont identifiées mais, la prescription desanalyses courantes ne comporte ni renseignement clinique niréflexion bénéfice-risque. En revanche, ces informations sontfournies lors de la prescription d’analyses spécialisées.


Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Les pratiques sont évaluées : deux audits sur la transmissioninformatique des bons de laboratoire ont été réalisés au cours dupremier semestre 2013. Les délais de transmission des résultatssont aussi évalués et des actions d'amélioration sont mises enœuvre après une analyse des événements indésirables.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.

L’informatisation permet la transmission des résultats dès leurvalidation. Le service des urgences est traité en priorité avec desdélais de transmission inférieurs à une heure. Les règles decoordination entre secteurs d'activité clinique et le laboratoirerelatives à la communication des résultats d'examens sontdéfinies, mises en œuvre et évaluées.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

Une convention est signée entre l'hôpital et le laboratoire. Lesrègles de coordination relatives à la réalisation des examens sontdéfinies et mises en œuvre en concertation entre tous les secteursd'activité. Plusieurs rencontres annuelles laboratoire-hôpitalpermettent de définir ces règles : réunion laboratoire/cadres desoins/direction, réunion annuelle pour la biologie délocalisée, unerevue annuelle de contrat avec la direction.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Des outils et conseils d'aide à la prescription, aux prélèvements etau transport sont mis à disposition des professionnels sur l'Intranetde l'établissement. Ces données sont actualisées par lelaboratoire.

Cotation A


En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

L’état du patient est pris en compte avant toute prescriptionmédicale. Les demandes sont identifiées mais, la prescription desanalyses courantes ne comporte ni renseignement clinique niréflexion bénéfice-risque. En revanche, ces informations sontfournies lors de la prescription d’analyses spécialisées.


Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Les pratiques sont évaluées : deux audits sur la transmissioninformatique des bons de laboratoire ont été réalisés au cours dupremier semestre 2013. Les délais de transmission des résultatssont aussi évalués et des actions d'amélioration sont mises enœuvre après une analyse des événements indésirables.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.

L’informatisation permet la transmission des résultats dès leurvalidation. Le service des urgences est traité en priorité avec desdélais de transmission inférieurs à une heure. Les règles decoordination entre secteurs d'activité clinique et le laboratoirerelatives à la communication des résultats d'examens sontdéfinies, mises en œuvre et évaluées.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

L'établissement a signé une convention de coopération avec leCentre Hospitalier de Macon ayant pour objet la constitution d'unréseau sud bourguignon de prélèvement d'organes et de tissus àvisée thérapeutique le 1er Octobre 2012.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

Deux référentes ont été désignées au bloc opératoire. Elles ont encharge la mise à disposition de flyers dans les unités (notammentchirurgie, consultations, salles d'attente). Des formations ont étéréalisées en octobre 2012, 30 personnes y ont participé. Une autresession a eu lieu le 12 septembre 2013 50 personnes y ontparticipé.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Non

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

La formation a fait l'objet d'une enquête de satisfaction desprofessionnels. Il n'y a pas d'évaluation du dispositif mis en place.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 13/03/2012 au 16/03/2012 Certification avec sursis visite de suivi 12

Visite de suivi du 11/09/2013 au 13/09/2013 Certification avec réserves plan d'action 3

Visite initiale Visite de suivi

1.f (Politique et organisation del'évaluation des pratiques

professionnelles)Réserve Majeure Décision levée

3.b (Intégration des nouveauxarrivants)

Recommandation Décision levée

8.a (Programme d'améliorationde la qualité et de sécurité des

soins)Réserve Décision levée

8.b (Fonction de coordination dela gestion des risques associés

aux soins)Réserve Majeure Décision levée

8.c (Obligations légales etréglementaires)


8.f (Gestion des évènementsindésirables )

Réserve Décision levée

10.b (Respect de la dignité et del'intimité du patient) - Soins de

longue duréeRecommandation Recommandation

11.c (Information du patient encas de dommage lié aux soins) -

Court SéjourRecommandation Recommandation


Hospitalisation à domicileRecommandation Recommandation


Soins de longue duréeRecommandation Recommandation


Soins de suite et/ou deréadaptation

Recommandation Recommandation

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise encharge) - Soins de longue durée




15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise encharge) - Soins de suite et/ou de

réadaptation


20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse dupatient) - Hospitalisation à

domicile


20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -

Court SéjourRéserve Réserve


Hospitalisation à domicileRecommandation Décision levée


Soins de longue duréeRecommandation Décision levée


Soins de suite et/ou deréadaptation


21.a (Prescription d'examens delaboratoire, prélèvements,conditions de transport et

transmission des résultats. ) -Court Séjour


21.a (Prescription d'examens delaboratoire, prélèvements,conditions de transport et

transmission des résultats. ) -Soins de suite et/ou de

réadaptation


23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Court Séjour


23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Hospitalisation à

domicileRecommandation Recommandation

23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Soins de longue

duréeRecommandation Recommandation

23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Soins de suite et/ou

de réadaptationRecommandation Recommandation



25.a (Prise en charge desurgences et des soins non

programmés)Recommandation Recommandation

26.c (Don d'organes et de tissusà visée thérapeutique)


28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles)


28.b (Pertinence des soins) Recommandation Recommandation

28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) Recommandation Recommandation


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

FICHE SUIVI

Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

E1-EA1 : NONDysfonctionnement n°1 : La stratégie de développement de l’EPP, en tant que politique managériale, n’est à ce jour ni arrêtée, ni formalisée.Dysfonctionnement n°2 : Il existe deux structures indépendantes : une commission EPP médicalesd’installation récente (2011) et un comité de pilotage EPP soignantes.Dysfonctionnement n°3 : Le plan qualité de l’établissement n’a pas intégré de stratégie globale de l’EPP.

E1 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n’existe pas de dispositif organisé de concertation entre les professionnels de santé et les gestionnaires.Dysfonctionnement n°2 : Les deux structures EPP (commission EPP médicales et comité de pilotage EPPsoignantes) évoluent pour leur propre compte. Un soignant est présent dans la commission EPP médicales.Dysfonctionnement n°3 : La coordination entre ces deux structures n’est pas effective, la direction qualité n’en n’ayant qu’une lisibilité partielle.

E1 - EA3 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : La traçabilité des définitions des missions et responsabilités relatives à l’organisation, la coordination, l’accompagnement, la communication et le suivi desdémarches ainsi que celle de l’engagement des professionnels sont retrouvées partiellement dans la charte de fonctionnement de la commission des EPP médicales et dans lesobjectifs du comité de pilotage des EPP soignantes.

E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : L’établissement ne dispose pas d’un accompagnement organisé et pérenne pour la mise en oeuvre des EPP.

E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n’existe pas de référent unique pour ce suivi.Dysfonctionnement n°2 Les modalités du suivi et la périodicité des bilans ne sont pas définis.

E2 - EA3 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : La stratégie de développement de l’EPP ainsi que les résultats obtenus n’y apparaissent que partiellement.

E3 - EA2 : NONDysfonctionnement n°1 : Dans la mesure où la stratégie de développement des EPP n’est pas arrêtée dans l’établissement, celle-ci ne peut ni être évaluée ni ajustée.Dysfonctionnement n°2 : L’état d’avancement des programmes EPP se limite aujourd’hui à quelques programmes aboutis en matière de mesure d’impact.

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

Résultats obtenus:

E1-EA1 :Dysfonctionnement n°1: La stratégie de développement des EPP a été réecrite et est intégrée dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins validée enCME.(cf : Manuel d'assurance qualité : page 3 - point 3 Créer une véritable dynamique dans l’évaluation et l’amélioration de nos pratiques professionnelles).

E1-EA1 :Dysfonctionnement n°2: Une commission EPP unique a été créée après une refonte des 2 commissions soignantes et médicales le 12/11/2012.

E1-EA1 :Dysfonctionnement n°3: Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) intègre la stratégie globale de l'EPP. Le PAQSS a été validé en CME le24/04/2013(cf : PAQSS page 9)

E1 -EA2 :Dysfonctionnement n°1 : La concertation entre les professionnels de santé et les gestionnaires est effective grâce à la commission EPP qui intègre des membrespluriprofessionnels et qui intégre également le Directeur Adjoint chargé de la qualité. L'établissement met à disposition des moyens pour assurer l'accompagnementméthodologique(cf : règlement intérieur de la commission EPP, Annexe : organigramme commission EPP page 6 + intervention SRA Bourgogne)

E1 -EA2 :Dysfonctionnement n°2 : Une commission EPP unique pluriprofessionnelle a été créée grâce à la réunification des 2 commissions soignantes et médicales le 12/11/2012.

E1 -EA2 :Dysfonctionnement n°3 : La coordination entre les deux strutures est effective grâce à la commission unique EPP intégrant le service qualité (règlement intérieur de la commissionEPP article 6 et 7 page 2 et 3)

E1 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : Les missions, l'organisation, la coordination, l'accompagnement et le suivi sont définis dans le règlement intérieur de la commission EPP.

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : L'accompagnement pour la mise en oeuvre des EPP est organisé par la commission EPP (Réglement intérieur de la commission EPP).Unaccompagnement par le SRA Bourgogne a également été réalisé pour apporter une aide méthodologique (le 13/05, 23/05, 07/06, 24/06, 08/07).

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Le référent du suivi est la commission EPP, et en particulier son responsable, le Dr vincent Talpin.

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°2 : Les modalités du suivi et la périodicité des bilans sont décris dans le règlement intérieur de la commission EPP dans l'article 7 "MODALITES DEFONCTIONNEMENT DE LA COMMISSION EPP point sur les missions".

E2 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : La stratégie de développement de l'EPP est définie dans la politique qualité et sécurité des soins ainsi que dans les missions de la commission EPPaccessible dans la base documentaire qualité ENNOV. Elle a été présentée dans différentes instances (réunion cadres, CIV, CME..).Des articles sur l'état d'avancement des EPP sont également ponctuellement réalisés dans le journal interne de l'établissement pour informer le personnel.

E3 - EA 2 :Dysfonctionnement n°1 : La stratégie de l'établissement en matière d'EPP est définie dans le PAQSS. Cette dernière est évaluée et ajustée une fois par an lors du bilan annuel enfonction des orientations de l'établissement, des évolutions réglementaires ou des pratiques professionelles.(cf: règlement intérieur).

E3 - EA 2 :Dysfonctionnement n°2 : La commission EPP évalue une fois par an le déploiement ou l’abandon (à justifier) d’EPP, permettant ainsi l’évaluation de notre politique EPP (cf :règlement intérieur).

Commission des EPP

Responsabilités

Mr TALPIN Vincent (Président de la commission EPP)

Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet

Président de la CME, Directeur qualité,service qualité

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

24/10/12 00:00RéaliséeRéglement intérieur de la commission EPP écrite et validée en CME

12/11/12 00:00RéaliséeRéunification des deux commission soignante et médicale

24/04/12 00:00RéaliséeRédaction du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) qui intègre lastratégie globale de l'EPP (cf : PAQSS page 9)

12/11/12 00:00RéaliséeModification du règlement intérieur définissant les missions, l'organisation, la coordination,l'accompagnement et le suivi de la commission EPP.

26/03/13 00:00RéaliséeUn accompagnement par le SRA Bourgogne a été réalisé pour apporter une aide méthodologique (le13/05, 23/05, 07/06, 24/06, 08/07)

13/06/12 00:00RéaliséeSensibilisation des médecins en CME

06/12/12 00:00RéaliséeIntervention auprès des médecins par les docteurs Talpin et El Ouafi

09/01/13 00:00RéaliséeEnvoi à chaque médecin entrant dans le processus d'accréditation d'un dossier avec tous les élémentsexpliquant la marche à suivre

10/01/13 00:00RéaliséeEnvoi d'un mail à l'ensemble des chefs de projet pour que le service qualité soit destinataire desavancées de leurs travaux

01/03/13 00:00RéaliséeRédaction d'un article dans les echos de l'hosto pour informer sur EPP

01/03/13 00:00RéaliséeRédaction d'un article pour informer sur l'EPP Optimisation de la demande d'inscription en SSR

07/03/13 00:00RéaliséeCréation d'un classeur EPP

Date

Etat d'avancement des évaluations

EtatIntitulé de l'évaluation

Suivi du tableau de bord des EPP En cours 08/07/13 00:00

Evaluation annuelle : bilan commission EPP Prévue 15/01/14 00:00

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Réunion de la commission EPPSuivi du tableau de bord des EPP

Inscrit dans la Politique qualité et de la sécurité des soins (signée par le Directeur et le Président de CME) et dans le Programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.Réglement intérieur de la commission EPPAccompagnement du SRA Bourgogne missionné par l'ARS.

Validation institutionnelle:

Planification des revues de projet:

Suivi des EPP :- Tableau de bord suivi en commission EPP : 3 fois par an minimum- Bilan annuel présenté en CME

FICHE SUIVI

Intégration des nouveaux arrivants

E1 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n° 1 : Une organisation est en place, mais elle n'est pas structurée pourtous les professionnels de l'établissement.

E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1: Les informations sur l'établissement et sur son secteur d'activitésont données au professionnel par l'encadrement du secteur qu'il intègre. Cette démarche n'est pas systématique.

E3 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : La démarche en place n'étant pas structurée.Dysfonctionnement n°2 : L'évaluation qui en est faite n'est pas organisée.


Problematique:

Critère 3.b : Intégration des nouveaux arrivants

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 3 : La gestion des ressources humaines

Résultats obtenus:

E1 - EA1 :Dysfonctionnement n° 1: L'intégration des nouveaux arrivants est organisée. Une procédure décrit les modalités d'accueil des nouveaux arrivants (accessible sous ENNOVCHPLM-PROC-00451). Il existe également un accueil pour les nouveaux internes, 2 fois / an.

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1: Les informations sur l'établissement sont présentées dans le livret d'accueil des nouveaux arrivants. Un temps d'accueil des nouveaux arrivants estégalement organisé trois fois par an avec présentation d'un diaporama. Ces modalités sont formalisées dans une procédure disponible dans la gestion documentaire qualité Ennov.Il existe également un livret d'accueil spécifique aux internes.

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : L'accueil des nouveaux arrivants est organisé, un temps d'accueil ainsi qu'un livret pour les nouveaux arrivants ont été formalisés.

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°2 : Un questionnaire remis aux agents lors de l'envoi de la convocation à la journée d'accueil à pour but d'évaluer leur satisfaction sur les mesuresd'intégration mais le petit nombre d'agents concernés ne permet pas actuellement d'exploiter les résultats.

Groupe de travail des nouveaux Arrivants

Responsabilités

Mme BRUNEL Joëlle (Formatrice IFSI) - Mme COLAS(DRH)


Direction qualité (Mr Mouici) - Direction des soins (MmesAuger et Prieto) - Directeur (Mr Kempf)



01/11/12 00:00RéaliséeReformer le groupe de travail sur l'intégration des nouveaux arrivants

25/06/13 00:00RéaliséeRédaction d'une procédure qui décrit les modalités d'accueil des nouveaux arrivants CHPLM-PROC-00451

25/06/13 00:00RéaliséeRédaction d'un livret d'accueil

25/06/13 00:00RéaliséeRédaction d'un questionnaire de satisfaction remis aux agents lors de l'envoi de la convocation de lajournée d'accueil

25/06/13 00:00RéaliséeRéalisation d'un diaporama présenté lors du temps d'accueil

Date



Questionnaire de satisfaction Réalisée 25/06/13 00:00


Trois temps d'accueil sont programmés sur l'annéeSuivi du nombre de personnes participant au temps d'accueil par la DRHBilan effectué en CSMIRT et en réunion cadres

Inscrit au Programme d'amélioration de la qualité et sécurité des soins



Suivi réalisé par :-la DRH, qui évalue le nombre d'agents présents lors du temps d'accueil et les affaires médicales pour les internes.-le service qualité, qui traite les questionnaires de satisfaction et ajustera si besoin

FICHE SUIVI

Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

E1 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Il n’inclut pas expressément les résultats issus des différentes formes d’évaluation, et ne décline pas les actions à mener.Dysfonctionnement n°2 : Il n'existe pas un programme unique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

E1 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n'existe pas de programme unique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.Dysfonctionnement n°2 : Il n'existe pas de coordination permettant un pilotage global au niveau de l'établissement.Dysfonctionnement n°3 : Cette organisation ne permet pas de vérifier que l'analyse de la conformité à la réglementation, les dysfonctionnements et les risques majeurs récurrentssont pris systématiquement en compte dans les différents programmes existants.

E1 - EA3 : NONDysfonctionnement n°1 : La direction de l'établissement, le président de la CME n'ont aucune information sur les activités réalisées par les médecins dans le cadre du dispositifd'accréditation pour les activités à risque.

E1 - EA4 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Les autres programmes d'amélioration de la qualité ne sont pas communiqués à la CME, et ne sont non plus systématiquement communiqués au servicequalité de l'établissement.

E2 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Aucun délai n'est fixé pour chaque action mise en oeuvre.

E3 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Il n'existe pas de pilotage global du suivi des plans d'actions.Dysfonctionnement n°2 : Le service qualité de l'établissement n'est pas systématiquement destinataire du suivi des plans d'actions menés par chaque instance ou service.

E3 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n'existe pas de document récapitulatif sur l'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins permettant une vued'ensemble de l'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

E3 - EA3 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n'existe pas de document récapitulatif sur les réajustements opérés permettant une vue d'ensemble de la politique de l'établissement et desréajustements opérés.


Problematique:

Critère 8.a : Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Résultats obtenus:

E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Il existe un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) formalisé et validé en CME le 24/04/2013.Le programme est élaboré et mis à jour annuellement en lien avec le CGRAS et le service qualité/gestion des risques en lien avec l’ensemble des responsables de secteurs. Celaest fonction :- des résultats issus des différentes formes d’évaluations internes/externes),- des résultats issus des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles,- des politiques nationales, régionales,- des mises à jour des différents programmes,- des déclarations du responsable de secteur (pilote).

Les modalités d’élaboration du programme sont résumées dans le schéma page 3 du PAQSS.

E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°2 : Il existe un programme unique d'amélioration de la qualité et la sécurité des soins (PAQSS) validé en CME le 24/04/2013.

E1 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Il existe un programme unique d'amélioration de la qualité et la sécurité des soins (PAQSS) validé en CME le 24/04/2013.

E1 - EA2 :Dysfonctionnement n°2 : Le pilotage global est réalisé par la commission des vigilances. Le Président de la commission des vigilances est le Coordonnateur de la Gestion desRisques Associés aux Soins (CGRAS) qui a été nommé en CME le 21/03/2012.

E1 - EA2 :Dysfonctionnement n°3 : La commission des vigilances permet de coordonner l'ensemble des programmes de chaque secteur ou instance dans un programme unique desvigilances.Ce programme prend en compte la règlementation, les dysfonctionnements, alertes, le bilan des signalements, le rapport de la CRUQPC....

E1 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : Une sensibilisation des médecins sur le processus d'accréditation a été réalisée par le Directeur Qualité (CR des réunions de CME 21/03/2012,13/06/2012, intervention en CME d'un medecin du SRA Bourgogne le 24/04/2013). Une intervention sur le terrain auprès des médecins a également eu lieu par les DocteursTALPIN et EL OUAFI (cf : Commission EPP du 06/12/2012). Le service qualité a envoyé pour chaque médecins entrant dans le dispositif d'accréditation un dossiers expliquant lesdémarches à suivre (09/01/2013). Actuellement deux médecins sont en cours d'accréditation (ORL - Chirurgien orthopédique), leurs activités seront prises en compte dans lePAQSS.

E1 - EA4 :Dysfonctionnement n°1 : Il est prévu qu'un bilan annuel du PAQSS soit présenté dans les différentes instances (CME, CTE, Conseil de Surveillance, ...) (cf programme page 4).

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Les plans d'actions définis dans le PAQSS sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activités avec un échéancier, des objectifs, des moyens et un suivi. Ilssont réactualisés trimestriellement par le service qualité.

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Le pilotage global est réalisé par la commission des vigilances (Président : CGRAS).

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°2 : Le service qualité est intégré à la commission des vigilances. De plus, il a pour mission le suivi des plans d'actions issus du PAQSS.

E3 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : un bilan annuel doit être réalisé. Ce bilan permet de revoir le plan d’actions en indiquant les actions terminées et de fixer les objectifs de l’année à venir.

E3 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : Un bilan annuel doit être réalisé. Ce bilan permet de revoir le plan d’actions en indiquant les actions terminées et de fixer les objectifs de l’année à venir.

Service qualité - Membres de la commission des vigilances

Responsabilités

Mr Christian MOUICI (Directeur Qualité) - Dr ThierryCIUBA (CGRAS)- Mme CRETEUR Isabelle (Responsable

qualité gestion des risques)


Président de CME (Mr Lefebvre) - Directeur (Mr Kempf)



24/04/13 00:00RéaliséeUn programme unique qualité et sécurité des soins a été élaboré, il sera mis à jour annuellement encollaboration avec le CGRAS et le service qualité/gestion des risques en lien avec l’ensemble desresponsables de secteurs. Cela est fonction :- des résultats issus des différentes formes d’évaluations internes/externes),- des résultats issus des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles,- des politiques nationales, régionales,- des mises à jour des différents programmes,- des déclarations du responsable de secteur (pilote).

Les modalités d’élaboration du programme sont résumées dans le schéma page 3 du PAQSS.

13/06/13 00:00RéaliséeSensibilisation des médecins sur le processus d'accréditation en CME les 13/06/2012 et 21/03/2012.

06/12/12 00:00RéaliséeIntervention auprès des médecins par les Docteurs Talpin et El Ouafi sur le processus d'accréditation

21/03/12 00:00RéaliséeLe pilotage global est réalisé par la commission des vigilances. Le Président de la commission desvigilances est le Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins (CGRAS) qui a éténommé en CME le 21/03/2012.

20/11/12 00:00RéaliséeUne commission des vigilances a été créée permettant de coordonner l'ensemble des programmes dechaque secteur ou instance dans un programme unique des vigilances.Ce programme prend en compte la règlementation, les dysfonctionnements, alertes...).

31/01/14 00:00PrévueLes plans d'actions définis dans le PAQSS sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activités avec unéchéancier, des objectifs, des moyens et un suivi. Ils sont réactualisés trimestriellement par le servicequalité.

20/11/12 00:00RéaliséeLe service qualité est intégré à la commission des vigilances. De plus, il a pour mission le suivi des plansd'actions issus du PAQSS.

Date



Suivi de l'avancé du plan d'action En cours 21/03/13 00:00


Réunions de la commission des vigilancesTaux d'avancement du plan d'action

Politique qualité et sécurité des soinsPlan d'action de la commission des vigilances elle-même intégrée au programme qualité et sécurité des soins



Plan d'action suivi:-par la commission des vigilances qui se réunit 3 à 4 fois par an-bilan présenté en CME

FICHE SUIVI

Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins

E1 - EA1 : NONDysfonctionnement n°1 : Il n'existe pas de fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins au sein de l'établissement.

E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il existe des compétences utiles dans le cadre de la démarche qualité au sein des secteurs d'activité et/ou instances, mais elles ne sont pas coordonnéesen l'absence de professionnel identifié assurant la fonction de coordination de gestion des risques.

E3 - EA1 : NONDysfonctionnement n°1 : L'absence au sein de l'établissement d'un professionnel assurant la fonction de coordination de la gestion des risques ne permet pas l'évaluation desconditions d'exercice.


Problematique:

Critère 8.b : Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Résultats obtenus:

E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Le Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins ( CGRAS) a été désigné en CME le 21/03/2012. Le coordonnateur de la gestion desrisques associés aux soins a reçu une formation dans le cadre de ses missions.La fonction gestion des risques est définie et figure dans le manuel d'assurance qualité (cf. 5-3. STRUCTURES OPERATIONNELLES page 5). Une fiche de poste est rédigée et estaccessible via ENNOV (CHPLM-MO-00214).

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Un CGRAS a été nommé, il préside la commission des vigilances. Cette dernière permet de coordonner l'ensemble des risques et vigilances (cf charte defonctionnement, programme des vigilances-objectifs 2013 + CR de la commission des vigilances).

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Un professionnel assure la fonction de coordination de la gestion des risques. Il a suivi une formation spécifique sur ce thème "Etre coordonnateur de lagestion des risques associés aux soins dans un établissement de santé" par le CEPPRAL. Une fiche de poste a été réalisée. Compte tenu du caractère récent de la fonction, celle-ci n'a pas encore été évaluée.

Membres de la commission des vigilances - Service qualité

Responsabilités

Dr CIUBA (Coordonnateur de la Gestion des RisquesAssociés aux Soins = CGRAS)


Président de CME - Directeur



21/03/12 00:00Réalisée Nommination du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins en CME le 21/03/2012.La fonction gestion des risques est définie et figure dans le manuel d'assurance qualité (cf. 5-3.STRUCTURES OPERATIONNELLES page 5). Une fiche de poste est rédigée et est accessible viaENNOV (CHPLM-MO-00214).

20/11/12 00:00RéaliséeLe CGRAS préside la commission des vigilances. Cette dernière permet de coordonner l'ensemble desrisques et vigilances (cf charte de fonctionnement, programme des vigilances-objectifs 2013 + CR de lacommission des vigilances).

31/01/13 00:00RéaliséeFormation du CGRAS par le CEPPRAL sur le thème "Etre coordonnateur de la gestion des risquesassociés aux soins dans un établissement de santé".

06/03/13 00:00RéaliséeUne fiche de poste a été réalisée et a été validée en Conseil de Surveillance et CME.

07/02/13 00:00RéaliséeRédaction d'une charte de fonctionnement de la commission des vigilances.

21/03/13 00:00RéaliséeRéalisation d'un programme coordonné des vigilances validé en commission des vigilances et intégré auprogramme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

21/03/13 00:00RéaliséeRéalisation d'un organigramme fonctionnel Qualité/gestion des risques intégré dans le manueld'assurance qualité.

30/05/13 00:00RéaliséeRédaction des missions de la commission des vigilances rattachées à la fiche de poste du CGRAS.

Date



Suivi du programme de la commission des vigilances. En cours 21/03/13 00:00

Suivi des contrôles et inspections sanitaires. En cours 20/12/12 00:00

Evaluation de la fonction du CGRAS Prévue 01/06/14 00:00


Réunions de la commission des vigilances qui se réunit 3 à 4 fois par an.Taux d'avancement du plan d'actions géré par le service qualité trimestriellement.Point qualité (service qualité + CGRAS)

Plan d'action inscrit au Programme d'amélioration de la qualité et sécurité des soinsCME



Plan d'action suivi par:- le service qualité en lien avec le CGRAS- la commission des vigilancesBilan annuel présenté par le CGRAS en CME

FICHE SUIVI

Obligations légales et réglementaires

E1 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n'existe pas un document récapitulatif permettant de s'assurer de l'exhaustivité de la prise en compte de toutes les nouvelles exigences réglementaires.

E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n'existe pas de document récapitulatif permettant de s'assurer de l'exhaustivité de la mise en oeuvre de toutes les actions.

E3 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Le suivi du traitement des non-conformités est assuré. Il n'existe pas de document récapitulatif permettant de s'assurer de l'exhaustivité du suivi.


Problematique:

Critère 8.c : Obligations légales et réglementaires


Résultats obtenus:

E1 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : L'établissement est abonné à un système de veille règlementaire. Un tableau récapitulatif est disponible et actualisé chaque trimestre dans le dossiercommun « Obligations légales et réglementaires » et doit être rempli par les différents responsables identifiés qui s'assurent de la mise en oeuvre et du suivi. Le tableaurécapitulatif a été présenté en commission des vigilances le 21/03/2013 et le service qualité s'assure des relances auprès des personnes concernées(27/06;16/05;30/04;28/03/2013).

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 :L'établissement est abonné à un système de veille règlementaire. Un tableau récapitulatif est disponible et actualisé chaque trimestre dans le dossiercommun « Obligations légales et réglementaires » et doit être rempli par les différents responsables identifiés qui s'assurent de la mise en oeuvre et du suivi. Le tableaurécapitulatif a été présenté en commission des vigilances le 21/03/2013 et le service qualité s'assure des relances auprès des personnes concernées(27/06;16/05;30/04;28/03/2013).

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : L'établissement est abonné à un système de veille règlementaire. Un tableau récapitulatif est disponible et actualisé chaque trimestre dans le dossiercommun « Obligations légales et réglementaires » et doit être rempli par les différents responsables identifiés qui s'assurent de la mise en oeuvre et du suivi. Le tableaurécapitulatif a été présenté en commission des vigilances le 21/03/2013 et le service qualité s'assure des relances auprès des personnes concernées(27/06;16/05;30/04;28/03/2013).

Service qualité - Commission des vigilances

Responsabilités

Directeur qualité (Mr MOUICI)


Président de CME (Dr Lefebvre) - DRH (Mme Colas) -Direction des Soins (Mmes Auger et Prieto)



30/03/11 00:00RéaliséeAbonnement de l'établissement à un système de veille règlementaire.

21/03/13 00:00RéaliséeCréation d'un tableau récapitulatif disponible et actualisé chaque trimestre dans le dossier commun «Obligations légales et réglementaires » et qui doit être rempli par les différents responsables identifiés quis'assure du suivi et de la mise en oeuvre.

21/03/13 00:00RéaliséeLe tableau récapitulatif a été présenté en commission des vigilances le 21/03/2013.

16/05/13 00:00En coursLe service qualité s'assure des relances auprès des personnes concernées(27/06;16/05;30/04;28/03/2013).

26/04/13 00:00En coursRédaction d'une procédure "Veille réglementaire"

Date



Evaluation lors des rencontres de la commission des vigilances En cours 21/03/13 00:00

Suivi de l'avancé du tableau récapitulatif lors des réunions de la commission des vigilances + servicequalité

En cours 21/03/13 00:00


Réunion commission des vigilancesSuivi du taux d'avancement du tableau des veilles règlementaires

Inscrit au Programme d'amélioration qualité et sécurité des soins



Suivi du tableau par le service qualité qui relance les personnes concernées

FICHE SUIVI

Gestion des événements indésirables

E2 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : L'exhaustivité de la formation de tous les professionnels de l'établissement n'est pas démontrée.

E2 - EA2 : NONDysfonctionnement n°1 : Un seul professionnel a été formé aux processus de hiérarchisation et d'analyse des causes. Il a réalisé le document sur la cartographie des risques. Ceprofessionnel a quitté l'établissement et n'a pas été remplacé au jour de la visite.

E2 - EA3 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : L'établissement ne dispose pas de professionnel formé aux analyses des causes profondes, et la participation d'une personne qualifiée en la matière n'estpas assurée.

E3 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Il n'existe pas de coordination globale permettant un pilotage globaldu suivi des actions correctives.

E3 - EA2 : En grande partieDysfonctionnement n° 1 : La mise en oeuvre des actions d'amélioration n'est pas hiérarchisée.Dysfonctionnement n°2 : Il n'existe pas de coordination globale permettant un pilotage global du suivi des actions correctives.

E3 - EA3 : NONDysfonctionnement n° 1 : Il n'existe pas de mesure de l'efficacité des actions correctives mises en place sur l'ensemble du programme et des actions concernées.


Problematique:

Critère 8.f : Gestion des évènements indésirables


Résultats obtenus:

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Des formations sur la gestion documentaire et aux signalements en ligne via ENNOV ont été effectuées (du 28/11/2012 au 02/12/2012). Une formationdestinée à l'ensemble des professionnels est prévue au plan de formation professionnelle continue de 2014 "ENNOV comment s'en servir ?". Un manuel d'utilisation est disponiblevia Ennov.

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Les responsables économiques et logistiques, cadres de santé par fédération, direction des soins, directeur qualité ont été formés à la méthodologied'analyse des causes (méthode Orion*) par le SRA Bourgogne. D'autre part, une formation est prévue afin de former des référents (groupe PECMED, référents pharmacie) capablede mener des REMED (Revue des Erreurs MEDicamenteuses) en octobre 2013.

E2 - EA3 :

Dysfonctionnement n°1 : Deux CREX ont été instaurées sur l'établissement: CREX Logistique et CREX Soignants (deux réunions ont été effectuées le 24/06/2013, le 01/07/2013).Ces CREX sont multiprofessionnels. Un règlement intérieur indiquant les modalités de fonctionnement des CREX a été réalisé. Il existe également sur l'établissement des Revuesde Morbidité Mortalité en chirurgie et cancérologie, REMED (Revue des Erreurs MEDicamenteuses). Un règlement intérieur décrit leurs modalités de fonctionnement.

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : le pilotage globale de la gestion des evenements indesirables est assurée par le service qualité .Lors des CREX, des actions sont mises en oeuvre suite àl'analyse effectuée. Les actions sont planifiées lors de la réunion avec l'objectif, le responsable de l'action et l'échéancier. Lors de chaque CREX, un suivi des plans d'action esteffectué. Le règlement intérieur décrit le déroulement de la réunion ,les modalités de la coordination, et la désignation d'un coordonateur pour chaque CREX.

E3 - EA2 :Dysfonctionnement n° 1 : L'objectif des CREX est d'analyser les évènements indésirables et les situations à risques , de les hierarchiser,et de mettre en place des actionscorrectives pour éviter qu'ils ne se reproduisent. Le règlement intérieur décrit le déroulement de la réunion et les modalités de la coordination, désignation d'un coordonateur pourchaque CREX.

E3 - EA3 :Dysfonctionnement n° 1 : Compte tenu de la mise en place récente des CREX, l'évaluation n'a pas été réalisée. Il est prévu un bilan d'activité annuel des CREX et RMM (cfrèglement intérieur) afin d'évaluer l'efficacité des actions correctives mises en place.

Coordonnateur de la gestion des risques associés auxsoins (Dr Ciuba) - Responsable du management de la prise

en charge médicamenteuse (Mme Velut) - GroupePECMED

Responsabilités

Responsable qualité et gestion des risques (Mme Créteur)


Membres de la commission des vigilances - DSI - Cadresde santé



28/11/12 00:00Réalisée Des formations sur la gestion documentaire et aux signalements en ligne via ENNOV ont été effectuées(du 28/11/2012 au 02/12/2012).

22/05/13 00:00En coursUne formation destinée à l'ensemble des professionnels est prévue au plan de formation professionnellecontinue de 2014 "ENNOV comment s'en servir ?"

02/01/12 00:00RéaliséeRédaction d'un manuel d'utilisation disponible via Ennov.

24/05/13 00:00RéaliséeRédaction d'une procédure de déclaration et de suivi des évènements indésirables à partir d'ENNOV(CHPLM-PROC-00079).

03/06/13 00:00En coursRédaction d'un mode opératoire "gestion des EI".

03/12/12 00:00RéaliséeRédaction d'un article sur "la déclaration des EI" dans le journal Les échos de l'hosto.

23/05/13 00:00RéaliséeLes responsables économiques et logistiques, cadres de santé par fédération, direction des soins,directeur qualité ont été formés à la méthodologie d'analyse des causes (méthode Orion*) par le SRABourgogne.

01/10/13 00:00En coursUne formation est prévue afin de former des référents (groupe PECMED, référents pharmacie) capablede mener des REMED (Revue des Erreurs MEDicamenteuses) en octobre 2013.

24/06/13 00:00RéaliséeCréation de deux CREX sur l'établissement: CREX Logistique et CREX Soignants (deux réunions ont étéeffectuées le 24/06/2013, le 01/07/2013).

24/06/13 00:00En coursRédaction d'un règlement intérieur indiquant les modalités de fonctionnement des CREX.

20/01/14 00:00PrévueIl est prévu un bilan d'activité annuel des CREX et RMM (cf règlement intérieur) afin d'évaluer l'efficacitédes actions correctives mises en place.

24/06/13 00:00En coursRédaction d'une charte d'incitation à la déclaration d'un EI

02/09/13 00:00PrévueRédaction d'un article "qu'est-ce qu'un CREX" pour le journal interne les échos de l'hosto

24/06/13 00:00RéaliséeFormalisation d'un compte-rendu CREX type

Date



Un bilan d’activité annuel est réalisé par le service qualité. Il est diffusé à l’ensemble des participants etdes instances de l’établissement.

Prévue 20/01/14 00:00


Réunion CREX logistiques et soignantesSuivi des indicateurs:-Nombre de CREX annuel = cible 8 (régularité de la tenue des CREX),-Nombre d’événements déclarés annuellement (indicateur d’une dynamique de déclaration),-Nombre d’actions correctives mise en œuvre : cible 16 (en moyenne 2 actions par CREX),-Pourcentage d’actions menées selon les échéanciers : cible 70%,-Indicateur d’efficacité des actions correctives engagées : répétabilité de la FEI : cible 0.

Inscrit dans le programme d'amélioration qualité et sécurité des soins



Suivi du plan d'action par chaque CREX à chaque réunion

FICHE SUIVI

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient : HAD

E1 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Le programme de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse n'est pas intégré dans le plan global d'amélioration de la qualité gestion des risques.

E2 - EA2 : NONDysfonctionnement n°1 : Le déploiement de l'informatisation en HAD est programmé pour l'année 2012.

E3 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : un suivi quantitatif est réalisé (exemple : dépenses des médicaments coûteux). Toutefois, le suivi d'indicateurs qualitatifs est peu abordé.


Problematique:

Critère 20.a - Hospitalisation à domicile : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Résultats obtenus:

E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Le programme de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse est intègré dans notre programme unique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.(cf : PAQSS page 7)

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : L'informatisation des prescriptions médicales en HAD est effective depuis le 25 juin 2012.

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : un suivi quantitatif et qualitatif est réalisé dans le cadre du Contrat de Bon Usage des Médicaments (CBUM)et du plan de lutte contre la iatrogénie de laComedims

personnel en pharmacie - personnel HAD

Responsabilités

Mme EYSSETTE (Pharmacienne)Docteur VELUT (Responsable du management de la prise

en charge médicamenteuse)


Docteur LAYRAC (Responsable service HAD)Dossier de soins informatisé (M. PIERRE, A. OTHMANI)



25/03/13 00:00RéaliséeIntégration du programme de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse dans le programme uniqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.(cf : PAQSS page 7)

25/06/12 00:00RéaliséeInformatisation des prescriptions médicales

25/06/12 00:00RéaliséeFormation du personnel HAD à l'utilisation du logiciel

25/03/13 00:00RéaliséeSuivi quantitatif et qualitatif réalisé avec le CBUM et le plan de lutte contre la iatrogénie (PLI) duComedims

11/01/13 00:00RéaliséeCréation d'un groupe de travail sur la prise en charge médicamenteuse

Date



Suivi de l'avancé du plan d'action du CBU et PLI Prévue 31/01/14 00:00


Réunion COMEDIMS qui a en charge l'état d'avancement du programme de lutte contre la iatrogénieRéunion de la commission des vigilancesRéunions groupe PECMED

Plan d'action inscrit au programme d'amélioration qualité et sécurité des soins



Programme suivi:-par le COMEDIMS qui se réunit 4 fois par an.-par la commission des vigilances qui se réunit 3 à 4 fois par an.

FICHE SUIVI

Prise en charge médicamenteuse du patient : HAD

E1 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Les prescriptions sont recopiées par l'IDE sur le support unique.

E1 - EA4 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n'existe pas de protocole d'administration des médicaments à risque incluant une double vérification indépendante de la préparation des doses àadministrer.

E2 - EA4 : En grande partieDysfonctionnement n° 1 : La traçabilité de l'information donnée au patient sur le bon usage des médicaments est rarement retrouvée dans les dossiers.

E2 - EA5 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Une retranscription est effectuée par l'IDE à partir de l'ordonnance sur un support papier. Sur ce support, la traçabilité de l'administration des médicamentspar les IDE est effective. Elle est réalisée au moment de la prise.

E2 - EA5Dysfonctionnement n°2 : L'évaluation des capacités d'autonomie du patient pour s'administrer ses médicaments lui-même est informelle.

E3 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : La périodicité des évaluations sur le circuit global et sur la qualité de l'administration n'est pas précisée.

E3 - EA2 : En grande PartieDysfonctionnement n°1 : L'établissement a mis en place des actions concernant le bon usage des médicaments : actualisation du livret thérapeutique, EPP sur la pertinence de laprescription des fluorquinolones lors d'une infection pulmonaire, sur le bon usage du potassium injectable, de la vancomycine, etc. La particularité de l'HAD est partiellement priseen compte.


Problematique:

Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicile : Prise en charge médicamenteuse du patient


Résultats obtenus:

E1 - EA1 :Dyfcontionnement n°1: L'informatisation des prescriptions médicales en HAD est effective depuis le 25/06/2012. Les prescriptions sont informatisées par le médecin coordinateur del'HAD. Une impression de la planification informatique est laissée au domicile du patient, pour consultation par des IDE libéraux qui interviendraient et le médecin traitant.

E1 - EA4 :Dysfonctionnement n°1 : Une Information sur les médicaments à risque a été réalisée en COMEDIMS du 14/06/2013. Les médicaments actuellement identifiés à risque etnécéssitant un double contrôle sur l'établissement ne sont pas utilisés en HAD.

E2 - EA4:Dysfonctionnement n°1 : En février 2012 un acte de soins a été crée dans USV2 pour tracer l'information donnée. Une sensibilisation du personnel sur la traçabilité d'informationdonnée aux patients sur le bon usage des médicaments a été réalisée en en réunion de cadres les 19/03/2013 et 19/06/2013.

E2 - EA5:Dysfonctionnement n°1 : Les administrations sont traçées informatiquement au domicile du patient. Dans les cas où il n'y a pas de réseau au domicile du patient, l'administration esttraçée sur une impression de la planification informatique, puis informatiquement lors du retour des IDE à l'hôpital.Modification du bilan d'entrée en HAD et de la grille d'autonomieet de comportement du patient, remplie chaque semaine, afin de tracer les capacités d'autonomie du patient quant à la prise de ses médicaments (document en coursd'actualisation)

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : La fréquence des audits du circuit du médicament a été définie dans le CBU. La cartographie des risques sur la prise en charge médicamenteuse danstous les services de soins a été réalisée fin décembre 2012 ("ARCHIMED"). Un audit de conformité administration / prescription est prévu fin 2013.

E3 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Une Analyse pharmaceutique des prescriptions des patients de l'HAD est réalisée, le pharmacien donne des recommandations sur le bon usage desmédicaments. Le Comedims met en oeuvre des actions de bon usage dans tous les services y compris l'HAD.

Personnels de la pharmacie - équipe projet informatique -Service qualité- groupe PECMED - HAD

Responsabilités

Responsable du management de la prise en chargemédicamenteuse (Dr VELUT) - Pharmacienne (M.

GRANGEASSE)


Mr MOUICI (Directeur des services ecomiques etLogistiques / Qualité) -

Direction des soins (Mmes AUGER et PRIETO)Dr LAYRAC (médecin co service HAD)



25/06/12 00:00RéaliséeDéploiement de l'informatisation des prescriptions médicales en HAD depuis le 25/06/2012. Lesprescriptions sont informatisées par le médecin coordinateur de l'HAD.

14/06/13 00:00RéaliséeInformation sur les médicaments à risque réalisée en COMEDIMS du 14/06/2013.

01/02/13 00:00RéaliséeCréation d'un acte de soins en février 2012 dans USV2 pour tracer l'information donnée. Unesensibilisation du personnel sur la traçabilité d'information donnée aux patients sur le bon usage desmédicaments a été réalisée en en réunion de cadres les 19/03/2013 et 19/06/2013.

25/06/12 00:00RéaliséeImpression de la planification informatique laissée au domicile du patient, pour consultation par des IDElibéraux qui interviendraient et le médecin traitant.

05/07/13 00:00En coursModification du bilan d'entrée en HAD et de la grille d'autonomie et de comportement du patient, rempliechaque semaine, afin de tracer les capacités d'autonomie du patient quant à la prise de sesmédicaments.

01/12/12 00:00En coursRéalisation fin décembre 2012 de la cartographie des risques sur la prise en charge médicamenteusedans tous les services de soins y compris HAD ("ARCHIMED"). Un audit de conformité administration /prescription est prévu fin 2013

01/09/11 00:00RéaliséeDéploiement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions des patients de l'HAD, le pharmacien donnedes recommandations sur le bon usage des médicaments. Le Comedims met en oeuvre des actions debon usage dans tous les services y compris l'HAD.


Date



Evaluation prescription/administration Prévue 20/12/13 00:00

Analyse des risques à priori Réalisée 20/12/12 00:00


Réunions du COMEDIMSRéunions du groupe PECMED

Inscrit au programme d'amélioration continue de la qualité et sécurité des soins



Plan d'action suivi:-par le groupe PECMED + COMEDIMS

FICHE SUIVI

Prise en charge médicamenteuse du patient : SLD

E1 - EA2 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Les prescriptions à l'admission tiennent compte la plupart du temps du traitement personnel antérieur à l'hospitalisation.

E1 - EA3 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : L'analyse pharmaceutique n'est pas réalisée sur les prescriptions des services informatisés.


E2 - EA2 : Partiellementdysfonctionnement n°1 : L'analyse pharmaceutique du traitement complet n'est pas réalisée sur les prescriptions émanant de l'ensemble des services informatisés.

E2 - EA4 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : La traçabilité de l'information donnée au patient sur le bon usage des médicaments est rarement retrouvée dans les dossiers.

E2 - EA5 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : La validation ne se fait pas en temps réel.


Problematique:

Critère 20.a bis - Soins de longue durée : Prise en charge médicamenteuse du patient


Résultats obtenus:

E1 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Le patient est informé par le livret d'accueil de la nécessité de transmettre son traitement personnel aux professionnels qui le prennent en charge.L'établissement dispose d'une procédure de gestion du traitement personnel du patient. Les prescriptions à l'admission tiennent compte du traitement personnel antérieur àl'hospitalisation : l'informatisation du traitement est réalisée le jour de l'entrée par un des médecins d'USLD.

E1 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : Le déploiement de la validation pharmaceutique est prévu au CBU pour 2013.

E1 - EA4 :Dysfonctionnement n°1 : Une information sur les médicaments à risque a été réalisée en COMEDIMS du 14/06/2013. Les médicaments actuellement identifiés à risque etnécéssitant un double contrôle sur l'établissement ne sont pas utilisés en USLD.

E2 - EA2 :

Dysfonctionnement n°1 : Le déploiement de la validation pharmaceutique est prévu au CBU pour 2013.

E2 - EA4 :Dysfonctionnement n°1 : En février 2012 un acte de soins a été crée dans le dossier de soins informatisé CROSWAY pour tracer l'information donnée. Une sensibilisation dupersonnel sur la traçabilité d'information donnée aux patients sur le bon usage des médicaments a été réalisée en réunion de cadres les 19/03/2013 et 19/06/2013.

E2 - EA5 :Dysfonctionnement n°1 : Un ordinateur est postionné sur chaque chariot d'administration, à chaque étage de l'USLD, et permet une validation en temps réel des administrations.

Personnels de la pharmacieEquipe projet informatique

Service qualitéGroupe PECMED

Responsabilités

Responsable du management de la prise en chargemédicamenteuse : Docteur VELUT

Pharmacienne : Mme GRANGEASSE


Directeur Qualité : Mr MOUICIDirection des soins : Mmes AUGER et PRIETO

Cadre de santé SLD : Mme CHARRIER



31/12/13 00:00PrévueDéploiement de la validation pharmaceutique est prévu au CBU pour 2013.

14/06/13 00:00RéaliséeInformation sur les médicaments à risque réalisée en COMEDIMS du 14/06/2013. Les médicamentsactuellement identifiés à risque et nécéssitant un double contrôle sur l'établissement ne sont pas utilisésen USLD

01/02/12 00:00RéaliséeCréation en février 2012 d'un acte de soins dans USV2 pour tracer l'information donnée.

19/03/13 00:00RéaliséeSensibilisation du personnel sur la traçabilité d'information donnée aux patients sur le bon usage desmédicaments réalisée en réunion de cadres les 19/03/2013 et 19/06/2013.

01/04/13 00:00RéaliséeAchat d'un ordinateur, ainsi à chaque étage de l'USLD, une validation en temps réel des administrationsest réalisée.


Date



Evaluation conformité prescription/administration Prévue 31/12/13 00:00

cartographie des risques à priori Réalisée 31/12/12 00:00


Réunions du groupe PECMEDRéunions COMEDIMS

Inscrit au programme d'amélioration de la qualité et sécurité des soins



Plan d'action suivi par le groupe PECMED + COMEDIMS

FICHE SUIVI

Prise en charge médicamenteuse du patient : Court Séjour

E1 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Pour les services non informatisés, un support unique papier de prescription et d'administration est élaboré. Ces supports sont validés et actualisés,cependant , quelques services non informatisés n'utilisent pas ce support.

E1 - EA2 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Dans certains services non informatisés, les prescriptions de sortie comportent essentiellement les traitements modifiés pendant l'hospitalisation,et nereprennent pas le traitement personnel antérieur du patient.

E1 - EA3 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : L'analyse pharmaceutique du traitement complet est réalisée essentiellement sur les prescriptions des chimiothérapies en hôpital de jour. Elle n'est pasréalisée sur les prescriptions émanant des services non informatisés ou sur l'ensemble des services informatisés.


E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » de l’indicateur « Tenue du dossier» et de sa valeur de 49 % pour la campagne 2011.

E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : L'analyse pharmaceutique du traitement complet n'est pas réalisée sur les prescriptions émanant des services non informatisés ou sur l'ensemble desservices informatisés.

E2 - EA4 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : la traçabilité de l'information donnée au patient sur le bon usage des médicaments est rarement retrouvée dans les dossiers.

E2 - EA5 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Les IDE retranscrivent la prescription sur la feuille de température et constante.Dysfonctionnement n° 2 : Les IDE retranscrivent la prescription sur une fiche cartonnée sur les piluliers (pour les médicaments oraux).Dysfonctionnement n°3 : Une retranscription, au crayon, sur un autre support cartonné concerne les médicaments injectables.Dysfonctionnement n°4 :De plus, tous les services non informatisés n'utilisent pas le support papier validé.

E3 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n° 1 : La périodicité des évaluations, dans l'ensemble des services, de toutes les étapes du circuit du médicament et, notamment de la qualité del'administration, n'est pas précisée.


Problematique:

Critère 20.a bis - Court Séjour : Prise en charge médicamenteuse du patient


Résultats obtenus:

E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Il existe une procédure "Maitrise du circuit du médicament au niveau de la prescription, dispensation, et administration des médicaments aux patients » quidéfinit les règles de prescription (CHPLM-PROC-00044). La prescription est informatisée pour une majorité des lits (poursuite du déploiement de l'informatisation depuis la dernièrevisite : HAD, Chirurgie orthopédique, EHPAD Gueugnon, Gastro-entéroglogie). Il existe un document support "programme de formation : dossier de soin informatisé" (CHPLM-MO-00211).Les services non informatisés (medecine interne et chirurgie viscérale) utilisent un support unique pour la prescription et l'administration. Les règles de prescription sur ce supportsont formalisés (CHPLM-PROC-00177. La "feuille jaune des urgences" a été modifiée avec en dernière page un support unique (CHPLM-ENR-00463), utilisé pour tracerl'administration dans les services de soins qui accueillent des patients des urgences (exemple week end) en attendant informatisation ou reprise sur support unique de prescription).Une procédure spécifique a été réalisée en hopital de jour semaine pour définir les règles de prescription selon les situations. Des quicks audits ont été réalisés sur laprescription/administration en particulier l'absence de retranscription(21/03/13, 24/05, 27/06).

E1 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Le patient est informé par le livret d'accueil de la nécessité de transmettre son traitement personnel aux professionnels qui le prennent en charge. il existeune procédure de gestion du traitement personnel du patient (CHPLM-MO-00027). Les prescriptions à l'admission tiennent compte du traitement personnel antérieur àl'hospitalisation. Il arrive que les prescriptions de sortie comportent essentiellement les traitements modifiés pendant l'hospitalisation, et ne reprennent pas le traitement personnelantérieur du patient. Un rappel doit être fait en CME du 17/7/13. une EPP sur prescription/l'administration des traitements personnels est en cours en chirurgie orthopédique.

E1 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : La validation pharmaceutique est en cours de déploiement (juin 118 lits MCO soit 118/136 = 86% des objectifs du Contrat de Bon usage pour 2013 enMCO).

E1 - EA4 :Dysfonctionnement n°1 : Concernant les médicaments à risque, une double vérification est effective pour l'administration des chimiothérapies injectables. Une Information sur lesmédicaments à risque a été réalisée en COMEDIMS du 14/06/2013.

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Le déploiement de l'informatisation permet de mettre en oeuvre les règles de prescriptions. La dernière mesure du critère "redaction des prescriptionsmedicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" est celui de 2011 (49%), avant une poursuite du déploiement de l'informatisation.

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : La validation pharmaceutique est en cours de déploiement (juin 118 lits MCO soit 118/136 = 86% des objectifs du Contrat de Bon usage pour 2013 enMCO).

E2 - EA4 :Dysfonctionnement n°1 : En février 2013 un acte de soins a été crée dans USV2 pour tracer l'information donnée. Une sensibilisation du personnel sur la traçabilité d'informationdonnée aux patients sur le bon usage des médicaments a été réalisée en réunion de cadres les 19/03/2013 et 19/06/2013.

E2 - EA5 :Dysfonctionnement n°1 : Les IDE ne retranscrivent plus les prescriptions sur la feuille de température qui n'est plus utilisée, et qui a été remplacée par le support unique prescriptionadministration. Une information en CME et en réunion de cadre sur la suppression des retranscriptions a été réalisée. Des quicks audits ont été réalisés portant essentiellement surles retranscriptions (21/03, 24/05, 27/06 + 1 prévu en septembre).

E2 - EA5 :

Dysfonctionnement n°2 : Les fiches cartonnées pour la préparation des medicaments oraux ont été supprimées. Des quicks audits ont été réalisés portant essentiellement sur lesretranscriptions (21/03, 24/05, 27/06 + 1 prévu en septembre).

E2 - EA5 :Dysfonctionnement n°3: Les fiches cartonnées pour la préparation des medicaments injectables ont été supprimées. Des quicks audits ont été réalisés portant essentiellement surles retranscriptions (21/03, 24/05, 27/06 + 1 prévu en septembre).

E2 - EA5 :Dysfonctionnement n°4 : Les services non informatisés utilisent le support unique papier validé. Des quicks audits ont été réalisés portant essentiellement sur les retranscriptions(21/03, 24/05, 27/06 + 1 prévu en septembre).

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n° 1 : La fréquence des audits du circuit du médicament a été définie dans le CBU. Pour 2012, un audit sur l'administration a été réalisé en février. Pour 2013,plusieurs quick audits ont été réalisés sur la prescription du traitement personnel,les retranscriptions,le conditionnement unitaire,l'identification des piluliers (21/03, 24/05, 27/06 + 1prévu en septembre). La cartographie des risques sur la prise en charge médicamenteuse dans tous les services de soins a été réalisée fin décembre 2012 ("ARCHIMED").6 audits des armoires à pharmacie ont été réalisés sur 2013. Un audit de conformité administration / prescription est prévu fin 2013.

Personnels de la pharmacie - Service qualité - groupePECMED

Responsabilités

Responsable du management de la prise en chargemédicamenteuse (Dr VELUT) - Pharmacienne (Dr

Grangeasse)


Mr MOUCI (Directeur qualité),Mmes AUGER et PRIETO (Direction des soins),

Mr KEMPF (Directeur)service informatique



13/06/12 00:00RéaliséeDésignation en CME du responsable de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.

20/06/12 00:00En coursDéploiement de l'informatisation depuis la dernière visite : HAD, Chirurgie orthopédique, EHPADGueugnon, Gastro-entéroglogie).

20/12/12 00:00RéaliséeRéalisation de la cartographie des risques à priori sur la prise en charge médicamenteuse dans tous lesservices de soins ("ARCHIMED").

24/04/13 00:00RéaliséeInformation en CME et en réunion de cadre sur la suppression des retranscriptions.

26/03/13 00:00RéaliséeModification de la "feuille jaune des urgences" avec en dernière page un support unique utilisé pour tracerl'administration dans les services de soins qui accueillent des patients des urgences (exemple week end)en attendant informatisation ou reprise sur support unique de prescription).

21/03/13 00:00En coursRéalisation de quicks audits portant essentiellement sur les retranscriptions (21/03, 24/05, 27/06 + 1prévu en septembre).

01/02/13 00:00RéaliséeCréation en février 2013 d'un acte de soins dans USV2 pour tracer l'information donnée. Unesensibilisation du personnel sur la traçabilité d'information donnée aux patients sur le bon usage desmédicaments a été réalisée en en réunion de cadres les 19/03/2013 et 19/06/2013.

17/06/13 00:00En coursRédaction d'une procédure spécifique en hopital de jour semaine pour définir les règles de prescriptionselon les situations

01/04/13 00:00En coursUne EPP sur prescription/l'administration des traitements personnels est en cours en chirurgieorthopédique.

22/01/13 00:00En coursRéalisation d'un audit sur l'administration en février 2012.Réalisation de 6 audits des armoires à pharmacie sur 2013.Un audit de conformité administration / prescription est prévu fin 2013.

17/07/13 00:00PrévueRappeler en CME du 17/7/13 qu'il arrive que les prescriptions de sortie comportent essentiellement lestraitements modifiés pendant l'hospitalisation, et qu'ils ne reprennent pas le traitement personnel antérieurdu patient.

14/06/13 00:00RéaliséeInformation sur les médicaments à risque réalisée en COMEDIMS du 14/06/2013 (une double vérificationest effective pour l'administration des chimiothérapies injectables)

01/01/13 00:00En coursDéploiement de la validation pharmaceutique

10/05/13 00:00RéaliséeSuppression de la feuille de température


30/09/13 00:00PrévueInformatisation des urgences

Date



Suivi de l'avancé du plan d'action En cours 03/06/13 00:00

Evaluation sur la prescription du traitement personnel,les retranscriptions,le conditionnementunitaire,l'identification des piluliers

Réalisée 21/03/13 00:00

Analyse des risques à priori sur la prise en charge médicamenteuse Réalisée 20/12/12 00:00

Evaluation des indicateurs du CBU en fin d'année Prévue 31/01/14 00:00

Audits sur la tenue des armoires à pharmacie En cours 22/01/13 00:00


Réunion du COMEDIMSRéunion du groupe PECMEDTaux d'avancement du plan d'action (PLI, cartographie des risques)

Inscrit au programme d'amélioration de la qualité de la sécurité des soins (plan de lutte contre la iatrogénie)CBU



Plan d'action suivi:-par le COMEDIMS-par le groupe PECMED

FICHE SUIVI

Prise en charge médicamenteuse du patient : SSR

E1 - EA2 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : L'intégralité du traitement personnel n'est pas toujours communiquée.

E1 - EA3 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : L'analyse pharmaceutique n'est pas réalisée sur les prescriptions des services informatisés.


E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Le développement de l'analyse pharmaceutique est en cours. Elle n'est pas réalisée sur les prescriptions émanant de l'ensemble des servicesinformatisés.

E2 - EA4 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : La traçabilité de l'information donnée au patient sur le bon usage des médicaments est rarement retrouvée dans les dossiers.

E3 - EA1: PartiellementDysfonctionnement n°1 : La périodicité des évaluations, dans l'ensemble des services, de toutes les étapes du circuit du médicament et notamment de la qualité de l'administrationn'est pas précisée.


Problematique:

Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation : Prise en charge médicamenteuse du patient


Résultats obtenus:

E1 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : A la sortie du patient le traitement personnel est intégralement communiqué dans le courrier de sortie.

E1 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : La validation pharmaceutique est effective au SSR.

E1 - EA4 :Dysfonctionnement n°1 : Une information sur les médicaments à risque a été réalisée en COMEDIMS du 14/06/2013. Les médicaments actuellement identifiés à risque etnécéssitant un double contrôle sur l'établissement ne sont pas utilisés en SSR.

E2 - EA2 :

Dysfonctionnement n°1 : La validation pharmaceutique est effective au SSR.

E2 - EA4 :Dysfonctionnement n°1 : En février 2012 un acte de soins a été crée dans le dossier de soins informatisé CROSSWAY pour tracer l'information donnée. Une sensibilisation dupersonnel sur la traçabilité d'information donnée aux patients sur le bon usage des médicaments a été réalisée en en réunion de cadres les 19/03/2013 et 19/06/2013.

E3 - EA1:Dysfonctionnement n°1 : La fréquence des audits du circuit du médicament a été définie dans le CBU. Pour 2012, un audit sur l'administration a été réalisé en février. Pour 2013,plusieurs quick audits ont été réalisés sur la prescription du traitement personnel, les retranscriptions, le conditionnement unitaire, l'identification des piluliers (21/03, 24/05, 27/06 +1 prévu en septembre). La cartographie des risques sur la prise en charge médicamenteuse dans tous les services de soins a été réalisée fin décembre 2012 ("ARCHIMED").Un audit de conformité administration / prescription est prévu fin 2013.

Personnels de la pharmacieEquipe projet informatique

Service qualitéGroupe PECMED

Responsabilités

Responsable du management de la prise en chargemédicamenteuse : Dr VELUT Pharmacienne : Mme

GRANGEASSE


Directeur des services ecomiques et Logistiques / Qualité :Mr MOUICI

Direction des soins : Mmes AUGER et PRIETO



01/04/12 00:00RéaliséeDéploiement de la validation pharmaceutique au SSR.

14/06/13 00:00RéaliséeInformation sur les médicaments à risque réalisée en COMEDIMS du 14/06/2013. Les médicamentsactuellement identifiés à risque et nécéssitant un double contrôle sur l'établissement ne sont pas utilisésen SSR.

01/02/13 00:00RéaliséeCréation en février 2012 d'un acte de soins dans USV2 pour tracer l'information donnée. Unesensibilisation du personnel sur la traçabilité d'information donnée aux patients sur le bon usage desmédicaments a été réalisée en en réunion de cadres les 19/03/2013 et 19/06/2013.

21/03/13 00:00En coursRéalisation en 2013 de plusieurs quick audits sur la prescription du traitement personnel, lesretranscriptions, le conditionnement unitaire, l'identification des piluliers (21/03, 24/05, 27/06 + 1 prévu enseptembre).

31/12/12 00:00RéaliséeRéalisation de la cartographie des risques sur la prise en charge médicamenteuse dans tous les servicesde soins ("ARCHIMED").

31/12/13 00:00PrévueUn audit de conformité administration / prescription est prévu fin 2013.


Date



Audit de conformité administration / prescription Prévue 31/12/13 00:00

Analyse des risques à priori sur la prise en charge médicamenteuse En cours 10/06/13 00:00


Réunion COMEDIMSRéunion du groupe PECMED

Inscrit au programme d'amélioration de la qualité et sécurité des soins



Plan d'action suivi par le groupe PECMED en lien avec COMEDIMS

FICHE SUIVI

Prescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats - Court Séjour

E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1: Le système d’information hospitalier et le système d’information du laboratoire extérieur en convention avec l’hôpital ne permettent pas une transmissionnumérique des demandes. Dans ce cas, les infirmières recopient la prescription médicale informatisée sur papier pour l’adresser au laboratoire, ceci étant source d’erreurs avérées.Dans les autres services, laprescription reste sur support papier.

E3 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1: Les pratiques sont évaluées, et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.


Problematique:

Critère 21.a - Court Séjour : Prescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats.

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Résultats obtenus:

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1: Des imprimantes ont été achetées et installées dans l'ensemble des services en février 2013 + note d'information à l'ensemble des services de soinsinformatisés : impression bons de laboratoire (28/02/2013)Il est prévu une liaison informatique entre le CH et le laboratoire programmée sur 2014.

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1: Deux audits sur la transmission informatique des bons de laboratoire ont été réalisés les 18/04/2013 et 22/05/2013.

Référents DSI : Mme PIERRE - Mr OTHMANIEquipe informatique : MC KESSON

Responsabilités

Responsable Informatique : Mme FRETYChef de projet DSI : M. MOUICI


Laboratoire JORION : Docteur DEWEERDTInformatique : Mme BERLAND



02/01/13 00:00RéaliséeAchat d'imprimantes et installation dans l'ensemble des services en février 2013.

28/02/13 00:00RéaliséeRédaction d'une note d'information à l'ensemble des services de soins informatisés : impression bons delaboratoire (28/02/2013)

31/12/14 00:00PrévueCréer une liaison informatique entre le CH et le laboratoire.

18/04/13 00:00RéaliséeRéalisation de deux audits sur la transmission informatique des bons de laboratoire ont été réalisés les18/04/2013 et 22/05/2013.

Date



audit N°1: 77% des services informatisés Réalisée 18/04/13 00:00

audit N°2: 96% des services informatisés Réalisée 22/05/13 00:00


Réunion du COPIL informatique

Plan d'action inscrit au PAQSS



Plan d'action suivi par le COPIL informatique

FICHE SUIVI

Prescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats : SSR

E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Le système d’information hospitalier et le système d’information du laboratoire extérieur en convention avec l’hôpital ne permettent pas une transmissionnumérique des demandes. Dans ce cas, les infirmières recopient la prescription médicale informatisée sur papier pour l’adresser au laboratoire, ceci étant source d’erreurs avérées.

E3 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1: Les pratiques sont évaluées, et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.


Problematique:

Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Prescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats.

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Résultats obtenus:

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Des imprimantes ont été achetées et installées dans l'ensemble des services en février 2013.Il est prévu une liaison informatique entre le CH et le laboratoire programmée sur 2014.

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1: Deux audits sur la transmission informatique des bons de laboratoire ont été réalisés les 18/04/2013 et 22/05/2013.

Référents DSI : Mme PIERRE - Mr OTHMANIEquipe informatique : MC KESSON

Responsabilités

Responsable Informatique : Mme FRETYChef de projet DSI : M. MOUICI


Laboratoire JORION : Docteur DEWEERDTInformatique : M. BERLAND



02/01/13 00:00RéaliséeAchat d'imprimantes et installation dans l'ensemble des services en février 2013.

28/02/13 00:00RéaliséeRédaction d'une note d'information à l'ensemble des services de soins informatisés : impression bons delaboratoire (28/02/2013)

31/12/14 00:00PrévueCréer une liaison informatique entre le CH et le laboratoire.

18/04/13 00:00RéaliséeRéalisation de deux audits sur la transmission informatique des bons de laboratoire ont été réalisés les18/04/2013 et 22/05/2013.

Date



audit n°1: 77% des services informatisés Réalisée 18/04/13 00:00

audit n°2: 96% des services informatisés Réalisée 22/05/13 00:00


Réunion du COPIL informatique

Plan d'action inscrit au PAQSS



Plan d'action suivi par le COPIL informatique

FICHE SUIVI

Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique

E1 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : L’établissement n’a pas formalisé sa participation à un réseau de prélèvements d’organes et de tissus à visée thérapeutique.

E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Un projet de sensibilisation des personnels est en cours de réalisation.

E3 - EA3 : NONDysfonctionnement n°1 : Les activités relatives au don d’organes et de tissus à visée thérapeutique ne sont pas évaluées en raison du caractère non complètement abouti de leurformalisation.


Problematique:

Critère 26.c : Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Résultats obtenus:

E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Une convention de coopération a été signée entre le CH MACON et CHPLM. Un classeur avec les procédures de prélèvement multi-organes estégalement mis à disposition aux urgences et au bloc.

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 :Plusieurs formations ont été réalisées sur l'établissement:- Journée d'information le 24/11/2011 (14 participants)- Formation "sensibilisation des personnels sur le prélèvements et la greffe" où il y a eu 30 participants.Plan de formation 2014 (cf : note de service DRH n°13.026 : les formations obligatoires spécifiques au secteur hospitalier sur le don d'organe").Une nouvelle date est programmée le 12/09/2013 par le CH Macon. Ce dernier définit la fréquence et les dates de formation.Une information concernant le don d'organes a été rajoutée sur le livret d'accueil destiné au patient afin de le sensibiliser.Article sur le journal interne les Echos de l'hosto pour sensibiliser sur le don d'organes a été réalisée auprès des professionnels en décembre 2012.

E3 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : NALes prélèvements d'organes, le cas échéant, sont réalisés par convention par les équipes du CH de Mâcon et donnent lieu à évaluation par cet établissement.

Chef de service urgences : Docteur DESMAIZIERES BrunoIDE Référents BO : Mme BERNARD

Cadre de santé des urgences : Mme LILA

Responsabilités

Direction des soins : Mme PRIETO


IDE Bloc opératoire - Anesthésiste : Dr DENIS



01/10/12 00:00RéaliséeSignature d'une convention de coopération entre le CH MACON et CHPLM. Un classeur avec lesprocédures de prélèvement multi-organes est également mis à disposition aux urgences et au bloc.

12/09/13 00:00PrévueRéalisation de formations sur l'établissement:- Journée d'information le 24/11/2011 (14 participants)- Formation "sensibilisation des personnels sur le prélèvements et la greffe" où il y a eu 30 participants.

31/12/14 00:00PrévueInscription au plan de formation 2014 (cf : note de service DRH n°13.026 : les formations obligatoiresspécifiques au secteur hospitalier sur le don d'organe").

12/09/13 00:00PrévueProgrammation d'une nouvelle date est programmée le 12/09/2013 par le CH Macon.

25/01/13 00:00RéaliséeRédaction d'une information concernant le don d'organes inséré dans le livret d'accueil afin de sensibiliserle patient.

03/12/12 00:00RéaliséeRédaction d'un article sur le journal interne les Echos de l'hosto pour sensibiliser sur le don d'organes lesprofessionnels, décembre 2012.

18/01/13 00:00RéaliséeDistribution de plaquettes d'information sur le don d'organe dans les salles d'accueil

Date



Nombre de personnes formées/sensibilisées au don d'organes par la Coordination Hospitalière duPrélèvement d'Organes et de Tissus (CHPOT)

En cours 31/12/13 00:00

Evaluer l'activité relative au don d'organes et de tissu à visée thérapeutique Prévue 31/12/13 00:00


CHPOT fixe les dates de formation du personnel

Convention avec le CH MâconInscrit au PAQSS



Suivi par la DSI

ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION


Respect de la dignité et de l'intimité du patient - SLD

Critère 10.b - Soins de longue durée : Respect de la dignité et de l'intimité du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 10 : La bientraitance et les droits

E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Quarante pour-cent des chambres en USLD sont des chambres à deux lits. Ces chambres à deux lits ne permettent pas le respect de l'intimité à toutmoment, même si les professionnels ont réfléchi et écrit une démarche de soin, notamment lors des travaux bien avancés sur la bientraitance.Dysfonctionnement n°2 : Le funérarium est dans les locaux du nouvel hôpital à distance des secteurs USLD. Il n’y a pas de local dédié sur place. La nuit, les professionnels peuventêtre amenés à transférer un résident dans une autre chambre si un décès survient dans une chambre à deux lits.

E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Le bâtiment où sont hébergées les unités USLD a encore 40 % de chambres à deux lits. Leur superficie n'offre pas des conditions d'hébergementpermettant le respect de l'intimité des patients, tout en respectant leur dignité.

E3 - EA 1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Toute doléance ou réclamation relative à cet item, dans la mesure où cela ne concerne pas un problème architectural, donne lieu à des réajustements despratiques professionnelles.

Problematique:

Equiper les chambres à deux lits de rideaux de séparation - Réhabilitation du bâtimentUSLD

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Respecter l'intimité et la dignité des patients

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Responsable des services techniques (Mr Bourdet) Services techniques Directeur des services économiques et logistique (MrMouici)

Cadre de santé USLD (Mme CHARRIER)Responsable funérarium (Mr BOUILLON)

Echéancier de réalisation :

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Achat et pose de 11 rideaux (écran d'intimité Medicascreen), reste à équiper 9 chambres doubles sur budget 2014.En cours sur 2014

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°2 : un local dédié au transfert des patients décédes et à l'accueil des familles a été créé en USLD.Réalisé au 10/07/2013

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Achat et pose de 11 rideaux (écran d'intimité Medicascreen), reste à équiper 9 chambres doubles sur budget 2014.En cours sur 2014

E3 - EA 1 :Dysfonctionnement n°1 : Une EPP "Respect de la pudeur et de la dignité au cours des soins" a été réalisée. Un plan d'action a été défini.En cours

Modalités d'évaluation :

Questionnaires de satisfaction des usagersSuivi du taux d'avancement des travaux


Questionnaires de satisfaction des usagers


Inscrit au Programme d'amélioration de la qualité et sécurité des soins


Suivi effectué par les services techniques en lien avec le cadre du service

PLAN D'ACTION


Information du patient en cas de dommage lié aux soins : HAD

Critère 11.c - Hospitalisation à domicile : Information du patient en cas de dommage lié aux soins

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 11 : l'information, la participation et le consentement du patient

E1 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n'y a pas de démarche structurée d'information du patient en cas de dommage lié aux soins.

E2 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : L'établissement ne réalise pas d'actions de formation.

E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Des démarches individuelles d'information du patient en cas dedommage lié aux soins sont mises en oeuvre au cas par cas dans les secteurs de soins, sans s'inscrire dans une procédure institutionnelle organisée

E3 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n° 1 : L'établissement n'ayant pas de démarche d'information structurée sur l'ensemble des dommages liés aux soins, l'évaluation et les actions d'améliorationmenées restent donc partielles. Elles concernent principalement les infections associées aux soins et les suites données à certaines réclamations et plaintes.

Problematique:

Rédiger une procédure d'information du patientMettre en place des actions de formation destinées aux professionnels


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Mettre en place une démarche structurée sur l'établissement concernant l'information, laparticipation et le consentement du patient.

Responsabilités


DSI (Mme Auger et Prieto) Chefs de pôles (Mrs De Lavernette et Genety) - médecins -cadres de santé

Service formation, Président CME (Dr Lefebvre), CGRAS(Dr Ciuba), Service qualité


E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Procédure "Réflexion sur l'information du patient en cas de dommage lié aux soins disponible sous ENNOV (CHPLM-PROC-00399 validée le 31/05/2012et présentée en CME le 21/03/2013) - Procédure d'information du patient en cas de dommage liés aux soins (CHPLM-PROC-00450). En cours de signature

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Formation collective effectué le 16 mai 2013 par le CNEH (cadres de santé + direction des soins).Réalisée.


E3 - EA1 :Dysfonctionnement n° 1 : Evaluer la démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins.Prévue Date: 2014


Pourcentage d'agents formésSuivi du taux d'avancement du plan d'action


Suivi du nombre de personnes forméesSuivi du taux d'avancement du plan d'action


Programme d'amélioration de la qualité et sécurité des soins


Suivi en lien avec la CRUQPC

PLAN D'ACTION


Information du patient en cas de dommage lié aux soins : SLD

Critère 11.c - Soins de longue durée : Information du patient en cas de dommage lié aux soins






Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes

Mettre en place une démarche structurée sur l'établissement concernant l'information, laparticipation et le consentement du patient

Responsabilités


DSI (Mmes Auger et Prieto) Chefs de pôles (Mrs De Lavernette et Genety) - médecins -cadres de santé











PLAN D'ACTION


Information du patient en cas de dommage lié aux soins : Court Séjour

Critère 11.c - Court Séjour : Information du patient en cas de dommage lié aux soins




E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Des démarches individuelles d'information du patient en cas dedommage lié aux soins sont mises en oeuvre au cas par cas dans les secteurs de soins, sans s'inscrire dans une procédure institutionnelle organisée.


Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités




PLAN D'ACTION


Information du patient en cas de dommage lié aux soins : SSR

Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation : Information du patient en cas de dommage lié aux soins






Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités













PLAN D'ACTION


Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge : SLD

Critère 15.a - Soins de longue durée : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 15 : l'identification du patient

E1 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : La politique d'identitovigilance n'est pas formalisée.

E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : les professionnels rencontrés par les EV au cours de la visite ont déclaré ne pas avoir bénéficié de formation spécifique sur ce thème.

E3 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : L'établissement a défini un dispositif récent d'évaluation portant sur les fiches de signalement d'événement indésirable et le suivi des indicateurs par lacellule d'identitovigilance. La périodicité de l'évaluation est prévue deux fois par an. À partir de ces indicateurs, la cellule émet des propositions d’actions d’améliorations dont elleassure le suivi.Par ailleurs, une enquête a été réalisée auprès des usagers de la radiologie venant en soins externes en novembre 2011 et auprès de patients hospitalisés en décembre 2011, afind'évaluer lesconditions de vérification de l'identité des patients par les professionnels.

Problematique:

Formaliser une politique d'identitovigilancesMettre en place une formation spécifique sur l'identification du patient à toutes les étapesde sa prise en charge


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Identifier le patient à toutes les étapes de sa prise en charge

Responsabilités


Responsable qualité/gestion des risques (Mme IsabelleCRETEUR)

Mme PRIETO Patricia (direction des soins), Mme BENAS(Cadre de santé imagerie), Mme LAVIE Anne-line

(Responsable des affaires financières - admissions) DrLEFEBVRE (Médecin du DIM), Mme FRETY Muriel

(Responsable service informatique) - Mme DECOMPOIX(Cadre de santé Charolles) - Mme RODDE (Cadre desanté Maternité) - Mme LILA Irène (Cadre de santé

Urgences / Pédiatrie) - Mme RENNES-CHARPIN Isabelle(Responsable reprographie) - Mme ALAIMO Karine

(Secrétaire qualité) -Mr BOUILLON jean-philippe(Responsable ambulancier/brancardier), Mr KOPCZYNSKI

Eric (cadre de santé des consultations externes).


E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : La politique d'identitovigilance est en cours de rédaction et est intégrée dans le plan d'action d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Une formation interne par les membres de la Cellule d'IdentitoVigilance est prévue pour 2014. Un article pour sensibiliser le personnel est prévu pourseptembre (article rédigé) dans le journal interne de l'établissement.

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : La CIV se réunit tous les trimestres. Elle suit les évènements indésirables et des indicateurs et émet des actions correctives et/ou d'amélioration. Uneévaluation sur le port du bracelet d'identité a été réalisée en février 2013 et les résultats présentés en réunion cadres.


Suivi de l'avancement des travaux en réunions CIV (Cellule d'IdentitoVigilance)Suivi d'indicateurs en CIV (demande de modification, FEI)




Inscrit dans le plan d'action d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.


Plan d'action suivi par la CIV qui se réunit tous les 3 mois.

PLAN D'ACTION


Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge : SSR

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 15 : l'identification du patient

E1 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : La politique d'identitovigilance n'est pas formalisée.

E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : les professionnels rencontrés par les EV au cours de la visite ont déclaré ne pas avoir bénéficié de formation spécifique sur ce thème.

E3 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : L'établissement a défini un dispositif récent d'évaluation portant sur les fiches de signalement d'événement indésirable et le suivi des indicateurs par lacellule d'identitovigilance. La périodicité de l'évaluation est prévue deux fois par an. À partir de ces indicateurs, la cellule émet des propositions d’actions d’améliorations dont elleassure le suivi.Par ailleurs, une enquête a été réalisée auprès des usagers de la radiologie venant en soins externes en novembre 2011 et auprès de patients hospitalisés en décembre 2011, afind'évaluer lesconditions de vérification de l'identité des patients par les professionnels.

Problematique:

Formaliser une politique d'identitovigilancesMettre en place une formation spécifique sur l'identification du patient à toutes les étapesde sa prise en charge


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Identifier le patient à toutes les étapes de sa prise en charge

Responsabilités


I. CRETEUR (Responsable qualité gestion des risques) Mme PRIETO Patricia (direction des soins), Mme BENAS(Cadre de santé imagerie), Mme LAVIE Anne-line

(Responsable des affaires financières - admissions) DrLEFEBVRE (Médecin du DIM), Mme FRETY Muriel

(Responsable service informatique) - Mme DECOMPOIX(Cadre de santé Charolles) - Mme RODDE (Cadre desanté Maternité) - Mme LILA Irène (Cadre de santé

Urgences / Pédiatrie) - Mme RENNES-CHARPIN Isabelle(Responsable reprographie) - Mme ALAIMO Karine

(Secrétaire qualité) -Mr BOUILLON jean-philippe(Responsable ambulancier/brancardier), Mr KOPCZYNSKI

Eric (cadre de santé des consultations externes).


E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Relance de la Commission d'IdentitoVigilance (CIV) le 13/01/2013, la politique d'identitovigilance est en cours de rédaction et doit être validée dans lesdifférentes instancesEn cours date: 13/01/2013

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Une formation interne par les membres de la Cellule d'IdentitoVigilance est prévue au plan de formation pour 2014. Un article pour sensibiliser le personnelest prévu pour septembre (article rédigé et validé en CIV le 28/06/2013) dans le journal interne de l'établissement.Prévue date: 03/2014

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : La CIV se réunit tous les trimestres. Elle suit les évènements indésirables et des indicateurs et émet des actions correctives et/ou d'amélioration. Uneévaluation sur le portdu bracelet d'identité a été réalisée en février 2013 et les résultats présentés en réunion cadres.




Suivi de l'avancement des travaux/indicateurs en réunions CIV (Cellule d'IdentitoVigilance)Suivi d'indicateurs en CIV (demande de modification, FEI)


Inscrit dans le plan d'action d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.


Plan d'action suivi par la CIV qui se réunit tous les 3 mois.

PLAN D'ACTION


Education thérapeutique du patient : HAD

Critère 23.a - Hospitalisation à domicile : Education thérapeutique du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 23 : l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

E1 - EA3 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Une coordination est engagée et fonctionnelle pour la néphrologie avec le CH de Mâcon (insuffisance rénale chronique). D’autres coordinations enréseaux sont en projet : insuffisance cardiaque,diabète, asthme et bronchite chronique.

E2 - EA1: PartiellementDysfonctionnement n°1 : Les propositions d’inscription dans un programme autorisé sont faites pour les patients de néphrologie relevant de l’insuffisance rénale chronique.

E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : L’établissement n’a pas défini dans son plan de formation des formations à l’ETP. Cependant, un cadre a bénéficié d’une sensibilisation à la mise enoeuvre des programmes d’ETP. Un nombre important de personnels concernés bénéficient de formation à l’éducation thérapeutique du patient dans le cadre de formations prochesdu cahier des charge des programmes d’ETP mais n’entrant pas, stricto sensu, dans cette définition.

E3 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n’existe pas d’évaluation des conditions d’accès et de mise en oeuvre des programmes d’ETP. Cependant, l’établissement a défini des indicateurs desuivi, tel le nombre de patients entrant dans un programme ETP autorisé.

Problematique:

Développer les formations de sensibilisation du personnelOrganiser une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les réseauxPoursuivre les démarches de coordination avec le CH Macon et le conventionnementavec des organismes "habilités" repérés pour les pathologies recensées.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Développer l'éducation thérapeutique

Responsabilités


Direction des Soins (Mmes AUGER et PRIETO) Cadres de santé, médecins Président de CME, Directeur, Directeur des affairesmédicales


E1 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : Une réflexion est en cours sur des coordinations en réseaux. Le service de diabètologie a ouvert en juin 2012.En cours

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Proposer aux patients une inscription dans un programme autorisé dans son environnement proche, en lui ayant présenté l'intérêt de l'ETP pour la gestionde sa maladie.En cours

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Prévue sur 2014 pour le service de médecine interne (ETP diabète).

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Il existe une évaluation des conditions d’accès et de mise en oeuvre du programmes d’ETP en diabéto en 2013 (thèse du DR LEFEBVRE Marion) etpoursuivi en 2014.


Evaluation du nombre de patient entrant dans un programme ETP.




Projet d'établissement


Plan d'action suivi par la CME et DSI

PLAN D'ACTION


Education thérapeutique du patient : SLD

Critère 23.a - Soins de longue durée : Education thérapeutique du patient


E1 - EA3 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Une coordination est engagée et fonctionnelle pour la néphrologie avec le CH de Mâcon (insuffisance rénale chronique). D’autres coordinations enréseaux sont en projet : insuffisance cardiaque,diabète, asthme et bronchite chronique.

E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Les propositions d’inscription dans un programme autorisé sont faites pour les patients de néphrologie relevant de l’insuffisance rénale chronique.

E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : L’établissement n’a pas défini dans son plan de formation des formations à l’ETP. Cependant, un cadre a bénéficié d’une sensibilisation à la mise enoeuvre des programmes d’ETP. Un nombre important de personnels concernés bénéficient de formation à l’éducation thérapeutique du patient dans le cadre de formations prochesdu cahier des charge des programmes d’ETP, mais n’entrant pas, stricto sensu, dans cette définition.

E3 - EA1 :PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n’existe pas d’évaluation des conditions d’accès et de mise en oeuvre des programmes d’ETP. Cependant, l’établissement a défini des indicateurs desuivi, tel le nombre de patients entrant dans un programme ETP autorisé.

Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités


DSI (Mmes AUGER et PRIETO) Cadres de santé, médecins Président de CME, Directeur, Directeur des affairesmédicales




E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Prévue sur 2014 pour le service de médecine interne (ETP diabète).









Plan d'action suivi par CME, DSI

PLAN D'ACTION


Education thérapeutique du patient : Court Séjour

Critère 23.a - Court Séjour : Education thérapeutique du patient


E1 - EA3 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Une coordination est engagée et fonctionnelle pour la néphrologie avec le CH de Mâcon (insuffisance rénale chronique). D’autres coordinations enréseaux sont en projet : insuffisance cardiaque, diabète, asthme et bronchite chronique.


E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : L’établissement n’a pas défini dans son plan de formation des formations à l’ETP. Cependant, un cadre a bénéficié d’une sensibilisation à la mise enoeuvre des programmes d’ETP. Un nombre important de personnels concernés bénéficient de formation à l’éducation thérapeutique du patient dans le cadre de formations prochesdu cahier des charge des programmes d’ETP mais n’entrant pas, stricto sensu, dans cette définition.


Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités


Direction des Soins (Mmes AUGER et PRIETO) Cadres de santé, médecins Président de CME, Directeur, Directeur des affairesmédicales




E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : L’établissement n’a pas défini dans son plan de formation des formations à l’ETP.Prévue sur 2014 pour le service de médecine interne (ETP diabète).

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Il n’existe pas d’évaluation des conditions d’accès et de mise en oeuvre des programmes d’ETP.En cours








Plan d'action suivi par CME, DSI

PLAN D'ACTION


Education thérapeurique du patient : SSR

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Education thérapeutique du patient


E1 - EA3 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Une coordination est engagée et fonctionnelle pour la néphrologie avec le CH de Mâcon (insuffisance rénale chronique). D’autres coordinations enréseaux sont en projet : insuffisance cardiaque, diabète, asthme et bronchite chronique.


E2- EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : L’établissement n’a pas défini dans son plan de formation des formations à l’ETP. Cependant, un cadre a bénéficié d’une sensibilisation à la mise enoeuvre des programmes d’ETP. Un nombre important de personnels concernés bénéficient de formation à l’éducation thérapeutique du patient dans le cadre de formations prochesdu cahier des charge des programmes d’ETP mais n’entrant pas, stricto sensu, dans cette définition.


Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités


DSI (Mmes AUGER et PRIETO) Cadres de santé, médecins Président de CME, Directeur, Directeur des affairesmédicales


E1 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : Projet d'éducation thérapeutique au SSR, article dans les Echos de l'hosto de mars 2013 "Projet éducation thérapeutique SSR"En cours


E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Formation sur l'ETP en SSR réalisée du 19/12/2012 au 16/01/2013.Réalisée









Plan d'action suivi par la CME, DSI

PLAN D'ACTION


Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Critère 25.a : Prise en charge des urgences et des soins non programmés

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 25 : La prise en charge dans le service des urgences

E1 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : L'établissement est organisé en réseau avec les établissements voisins, mais les partenariats et coopérations ne sont pas formalisés.Dysfonctionnement n°2 : L'organisation des urgences est définie et fonctionnelle, mais n'est pas formalisée.Dysfonctionnement n°3 : L'établissement ne dispose pas d'une commission des urgences. Cependant, une commission des hospitalisations non programmées a été constituéerécemment, présidée par un médecin urgentiste. La première réunion est programmée le dernier jour de la visite des EV. Les modalités d'organisation avec les services et d'accueildes populations vulnérables sont définies, mises en oeuvre mais non formalisées.

E1 - EA2 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Il n’existe pas de conventions avec tous les prestataires concernés.Dysfonctionnement n°2 : Les délais d’attente de recours ne sont pas analysés dans leur ensemble.

E1 - EA3 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Les circuits de prise en charge sont définis pour l'obstétrique, la pédiatrie mais ne sont pas formalisés. La filière gériatrique est en cours d'organisation.Dysfonctionnement n°2 : Le projet de service n'est pas formalisé.

E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : La disponibilité des lits dait l'objet d'une procédure. Elle n'est pas analysée en temps réel.

E3 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degré d'urgence n'est pas en place.

Problematique:

Audit sur les délais d'attenteFormalisation de l'organisation sur le circuit de la prise en charge pour la pédiatrie et lamaternitéFormalisation du projet de serviceSuivi des temps d'attente et de passage


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Formalisation de l'organisation aux urgences

Responsabilités


Chef de service des urgences : Docteur DESMAIZIERESBruno

Cadre de santé des urgences : Mme LILAPersonnels des urgences

Direction des soins : Mmes AUGER et PRIETO

Président CME : Dr LEFEBVRE


E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Formalisation de l'organisation avec les services des urgences en lien avec le projet médical 2013-2018.Prévu : Année 2014Dysfonctionnement n°2 : Formalisation de l'organisation avec les services des urgences en lien avec le projet médical 2013-2018.Prévu : Année 2014Dysfonctionnement n°3 : Formalisation de l'organisation avec les services des urgences en lien avec le projet médical 2013-2018.Prévu : Année 2014

E1 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Il existe des conventions avec certains prestataires (néphrologie, endocrinologie...)Dysfonctionnement n°2 : Un audit sera à prévoir sur les délais d'attente par le cadre de santé en novembre 2013Prévu : du 4 au 11 novembre 2013.

E1 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : L'organisation sur le circuit de prise en charge pour la pédiatrie et la maternité est prévue en décembre 2013.Prévu : décembre 2013.Dysfonctionnement n°2 : Le projet de service sera formalisé pour l'amélioration de l'accueil et l'orientation afin de diminuer le temps d'attente avant la montée dans les services.Prévu : 2014.

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Un cadre de santé a été détaché pour la gestion des flux des patients, un audit avec ANAP a été réalisé.Réalisé du 01/11/2011 au 31/10/2012

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degré d'urgence est en place. l'IAO indique le degré d'urgence sur fiche (critère gravité).Réalisé.


Audits temps d'attente de recours


Suivi indicateur GFUAudits temps d'attente de recours


Projet médical du projet d'établissement 2013-2016


Suivi du temps d'attente et de passage

PLAN D'ACTION


Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.a : Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : l'évaluation des pratiques professionnelles

E1 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : La mise en place des EPP soignantes bénéficient d’une organisation structurée au niveau des différents secteurs par une présence appuyée et unengagement de la direction des soins. Cette organisation n’est pas effective pour le corps médical. L’ensemble de cette organisation repose sur les pilotes des programmes EPP.

E1 - EA2 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : Une RMM anesthésie-chirurgie est en place depuis 2011. Elle a tenu sept réunions. Elle analyse des événements de morbimortalité, et convie à yparticiper les personnels concernés. Les méthodes d’analyse des causes (immédiates et profondes) reposent sur des compétences limitées. Des actions sont mises en place etsuivies. La RMM de cancérologie a tenu sa première réunion d’installation en 2012.

E1 - EA3 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Réunion de concertation pluridisciplinaire » niveau 2 et de sa valeur de 38 %, avec un intervalle de confianceà 95 % = [26 % - 51 %] pour la campagne 2010.

E2 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Le nombre de programmes EPP développés sur l'établissement est faible. Les EPP présentées lors de la V2007 n'ont pas toujours été poursuivies. Laréactivation de la démarche EPP est récente pour les EPP médicales. Les secteurs d'activité sont souvent concernés par des EPP transversales et soignantes.

E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : L'engagement des professionnels concerne essentiellement les membres qui mettent en oeuvre les EPP. L'implication des médecins est en phase deréactivation.

E2 - EA3 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : La communication au sujet des programmes d'EPP a eu lieu à deux reprises dans le journal interne de l'établissement. Cette communication se fait auniveau soignant dans les réunions de cadres. Un point de l'ordre du jour en CME est parfois consacré aux EPP. Les résultats des démarches sont encore peu abordés étant donnél'avancement récent d'une majorité d'EPP.

E3 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Peu de mesures d’impact des démarches d’EPP sont réalisées en raison de l’état d’avancement récent de bon nombre de démarches. Certaines,cependant en sont au stade de réévaluation : risque infectieux, escarres, collation, dénutrition, etc.

E3 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Il n’existe pas de dispositif structuré d’évaluation des organisations en place. Les EPP soignantes sont suivies par le référent de programme concerné et lecomité de pilotage EPP soignantes.

Problematique:

Regrouper les deux commissions (soignante/médicale)


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Formaliser la démarche EPP sur l'établissement

Responsabilités


Président de la commission EPP : Dr TALPIN Chef de projet des différents EPP Commisson EPPService Qualité

Président de la CME : Dr LEFEBVRE


E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Création d'une commission unique EPP qui réunit les EPP soignantes et médicales(Réalisée le 12/11/2012). l'organisation est effective pour le corpsmédical et non medical

E1 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Accompagnement méthodologique effectué par le SRA Bourgogne. Formalisation des documents support pour la réalisation des RMM.Réalisée 24/06/2013

E1 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Réunion de concertation pluridisciplinaire » niveau 2 et de sa valeur de 38 %, avec un intervalle de confianceà 95 % = [26 % - 51 %] pour la campagne 2010.Prévue en 2014, évaluation IPAQSS RCP (Indicateur hors protocole RCP : prévu en septembre 2013).

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Accompagnement méthodologique effectué par le SRA Bourgogne a permi une meilleure formalisation et un developpement des EPP. Suivi de l'étatd'avancement des EPP par la commission EPP. Formalisation de la charte EPP et d'un classeur type.Réalisée

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : la nouvelle Commission unique des EPP a entrainé une réactivation de l'ensemble de la demarche EPP sur le CH de Paray le Monial, les missions ont étédéfinies dans la charte de fonctionnement de la commission.Réalisée

E2 - EA3 :Dysfonctionnement n°1 : Plusieurs articles ont été réalisés dans le journal interne de l'établissement sur les EPP. De plus, un article "l'EPP c'est quoi? pour qui? comment?" a étédiffusé en mars 2013. Plusieurs informations ont également eu lieu en réunions cadres (21/06/2012; 18/10/2012).Réalisée.

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Etat d'avancement est réalisé grâce au tableau de bord EPP qui est mis à jour par la commission EPP et le service qualité.Réalisée

E3 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Un bilan annuel est réalisé par la commission EPP. Prévue fin d'année 2013.


Tableau de bord des EPP et bilan annuel.


Grâce à la commission EPP et au suivi du service Qualité.


Inscrit dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui est elle-même intégrée dans le projet d'établissement.


Suivi réalisé par la commission EPP qui se réunit 3 à 4 fois par an

PLAN D'ACTION


Pertinence des soins

Critère 28.b : Pertinence des soins


E1 - EA1 : NONDysfonctionnement n° 1 : Il n'existe pas de réflexion concertée, formalisée et périodique à propos de l'identification des enjeux liés à la pertinence des soins au sein des différentssecteurs.

E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Des guides de bon usage sont mis à la disposition des personnels concernés suites aux analyses menées dans bon nombre de programmes EPP enrapport avec la pertinence, et qui nécessitent la mise en place d'actions d'amélioration. Ceci est limité à un faible nombre de programmes EPP.

E3 - EA1 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : La coordination et le suivi des actions d’amélioration sont sous la responsabilité du responsable du programme EPP concerné. Le comité de pilotage desEPP soignantes assure ce suivi pour les EPP soignantes. Le dispositif de mesure d’impact est peu développé, sauf pour quelques cas particuliers et en raison du faible nombred'EPP abouties.

Problematique:

Mettre en place des actions d'amélioration suite aux analyses menées dans lesprogrammes EPP en rapport avec la pertinence


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Suivre les actions d'amélioration et mesurer leur impact

Responsabilités


Président de la commission EPP (Dr Talpin) Commission EPP Service QualitéCoordonnateur gestion des risques associés aux soins : Dr

CIUBA


E1 - EA1 :Dysfonctionnement n° 1 : Il existe une réflexion concertée, formalisée et périodique à propos de l'identification des enjeux liés à la pertinence des soins au sein des différentssecteurs.Réalisée, la coordination et le suivi sont structurés cf missions de la commission EPP

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Des guides de bon usage sont rédigés et accessibles aux professionnels concernés via Ennov (gestion documentaire), ex Bon usage des aminosides,Kanokad*, Héparine...Réalisée.

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : La coordination et le suivi des actions d'amélioration sont structurés par la charte de fonctionnement de la commission EPP et le suivi du tableau de bord.Le dispositif de mesure aura lieu lors du bilan annuel de la commission EPP.Réalisée.


Suivi du tableau de bord EPP


Suivi du tableau de bord EPP


Inscrit au Programme d'amélioration qualité et sécurité des soins


Plan d'action suivi par la commission EPP qui se réunit 3 à 4 fois par an

PLAN D'ACTION


Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

Critère 28.c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


E1 - EA1 : NONDysfonctionnement n°1 : Il n'existe pas de réflexion concertée formalisée et périodique à propos de l'identification des indicateurs de pratique clinique au regard de ses activités.

E2 - EA1 : En grande partieDysfonctionnement n°1 : L'établissement recueille l'indicateur « Traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre » en SSR et en HAD depuis 2011. Il recueille aussi l'indicateur «Infarctus du myocarde » en MCO.

E2 - EA2 : PartiellementDysfonctionnement n°1 : Le plus souvent des actions d'amélioration sont mises en oeuvre lorsque les valeurs des indicateurs le justifient. Le suivi est réalisé dans le cadre durecueil des indicateurs IPAQSS nationaux. Des indicateurs de pratique clinique commencent à se mettre en place de façon autonome dans des secteurs d'activité.

E3 - EA1 : NONDysfonctionnement n°1 : Il n’y a pas de révision régulière d’indicateurs de pratique clinique pertinents au regard des activités de l’établissement, ceux-ci n’étant pas, à ce jour,définis.

Problematique:

Identifier les indicateurs de pratiques cliniques pertinents au sein de la commission EPPet réévaluer périodiquement.Systématiser le recueil et le suivi des indicateurs de pratiques cliniques pertinentsidentifiés, en assurer un retour.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Mettre en oeuvre des actions d'amélioration en cohérence avec l'analyse issue desrésultats des indicateurs.

Responsabilités


Président de la commission EPP : Dr TALPIN Chef de projet des différents EPP - Commission EPP Président de la CME : Dr LEFEBVREService qualité Gestion des indicateurs : Mme GUITTON

Service Qualité


E1 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : L'établissement a identifié selon un processus structuré ses indicateurs de pratique cliniques.Réalisée, cf tableau de bord EPP

E2 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Recueille d'indicateursEn cours

E2 - EA2 :Dysfonctionnement n°1 : Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre suite à l'analyse des résultats des indicateurs avec la participation du personnel concerné. Le suivi estorganisé parle service qualité et le DIM dans un tableau de suivi.Réalisée

E3 - EA1 :Dysfonctionnement n°1 : Révision de la liste des indicateurs lors du bilan annuel de la commission EPP.Prévue fin d'année 2013


Tableau de bord des indicateursTableau de bord des EPPBilan annuel de la commission EPP


Tableau de bord des indicateursTableau de bord des EPPBilan annuel de la commission EPP


Inscrit au programme d'amélioration qualité et sécurité des soins


Suivi réalisé par la commission EPP

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE … · 2013. 12. 23. · La Haute...

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