ACTUALIZACION EN DIABETES MELLITUS. Dra. Paulyna Orellana

ACTUALIZACION EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

Documento original: “ ADA 2015 Guidelines”

Traducido y Adaptado:

Dra. Paulyna Orellana

Medicina Familiar. CAA Batán IESS

Abril-2015

©2014Ashfield Healthcare

Communications

Criterios para el diagnostico

Hemoglobina Glicosilada :

Mayor o igual a 6.5%

Glucosa en ayunas:

Mayor o igual a 126 mg/dl

Prueba de Tolerancia Oral de glucosa 2h:

Mayor o igual a 200mg/dL .

La OMS indica que la carga de glucosa debe ser equivalente a 75g de glucosa anhidra disuelta en agua.


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Glucosa plasmática en cualquier hora del día:

Igual o mayor a 200mg/dL

Diagnóstico:


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A quienes solicitar una prueba de Glucosa.

Pacientes asintomáticos:

Todos los Adultos con sobrepeso + un factor de riesgo para diabetes.

(BMC igual o mayor a 25. Estadounidenses asiáticos con BMC mayor a 23)

Factores de riesgo para diabetes:

1. Sedentarismo

2. Antecedente familiar en primer grado con diagnóstico de Diabetes.

3. Raza o etnia de alto riesgo.

4. Mujeres con hijos de más de 9 libras al nacer, o diagnostico de DMG.

5. HDL-C < 35 mg/dl TG> 250 mg/dL.

6. Hipertensión (140/90 o en terapia)

7. Hemoglobina glicosilada mayor o igual a 5.7%.


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• Historia de Intolerancia a la glucosa, o• Resistencia a la Insulina.

• Condiciones asociadas con resistencia a la insulina: obesidad severa, acanthosis nigricans, síndrome de Ovario poliquístico.

• Historia de Enfermedad Cardiovascular

Factores de riesgo para Diabetes


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• Todo paciente que ha cumplido 45 años, especialmente si esta con sobrepeso

• Si los resultado son normales: Repetir la prueba en un intervalo de 3 años

Test para pacientes asintomáticos


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Categorías de riesgo para diabetes

ESTADO PREDIABETICO

1. Glucosa alterada en ayunas:

Glucosa en ayunas 100mg/dL a 125mg/dL

2. Intolerancia a la glucosa;

Prueba de tolerancia oral a la glucosa 140 mg/dL-199 mg/dL

3. Hemoglobina glicosilada:

6.4%


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Evaluación para la población hasta 18 años

Considerar a niños que tienen sobrepeso y 2 o más factores riesgo

• Antecedente familiar en primer o segundo grado con diabetes.

• Americanos nativos, Americanos Africanos, Latinos, Americanos Asiáticos o islas del pacifico

• Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina.

• Historia maternal de diabetes o diabetes gestacional durante el embarazo del niño.

• Los exámenes se deben hacer cada 3 años usando hemoglobina glicosilada.

• Comenzar desde los 10 años o al comienzo de la pubertad


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Protección y diagnóstico de la diabetes gestacional

Mujeres embarazadas con factores de riesgo

Examen de Glucosa en la primera visita pre-natal

Mujeres embarazadas sin diabetes previa conocida

Examen a las 24 a 28 semanas

Mujeres con Diabetes Gestacional Examen para diabetes persistente entre la semana 6-12 post-parto con una Prueba de tolerancia a la gluocsa y con criterios diagnósticos como para una mujer no embarazada.

Mujeres con historia de Diabetes Gestacional

Evaluación para diabetes o prediabetes cada 3 años.

Mujeres con Historia de Diabetes Gestacional y prediabetes

Cambios del estilo de vida, o metformina para la prevención de Diabetes.


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Dos Estrategias para el Diagnóstico de la Diabetes Gestacional

Diagnóstico en un solo paso (2011) Diagnóstico en dos pasosCTOG con 75 g, con mediciones en ayunas, en 1 hora y 2 horas, durante la semana 24 a 28 de edad gestacional en mujeres que no han tenido antecedente de DM.

Paso 1: CTOG con medición en 1 hora entre las semanas 24 y 28 de gestación en mujeres que no han tenido antecedente de DM.Si la Glucosas es mayor a 140 gmg/dl, se procede a realizar una CTOG con 100g.

Realizar una CTOG en la mañana luego de un ayuno de 8 horas.

Paso 2:CTOG con 100 g en ayunas.El diagnóstico se dará cuando la paciente tenga más de dos valores de glucosa plasmática elevada:Ayuno: 95 mg/dl o 105 mg/dl1 hr: 180 mg/dl o 190 mg/dl2hr: 155 mg/dl o 165 mg/dl3h: 140 mg/dl o 145 mg/dl

Diagnóstico cuango la glucosa plasmática está elevada:Ayunas 92 mg/dl1 hr: 180 mg/dl2 hr: 153 mg/dl


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Dos Estrategias para el Diagnóstico de la Diabetes Gestacional


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Objetivos glucémicos en el Embarazo

Objetivo para mujeres con DGSIN Antecedentes de DM 1 y 2

Objetivos para Embarazadas CON Antecedente de DM tipo 1 y 2

Antes de la comida: <= 95 mg/dL Glucosa. Antes de la comida,Con ayuno desde la media noche 66-99 mg/dL

1 hr después de la comida <= 140 mg/dL

Glucosa Después de la comida: 100-129 mg/dL

2 Hr después de la comida: <=120

mg/dL

A1C < 6.0%


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Enfermedades comunes asociadas con diabetes

Cáncer: hígado, páncreas, endometrio, vejiga, colon (solo con DM2. Deterioro cognitivo Depresión Dislipidemia Hígado graso Fracturas Deterioro de la audición Fallas del corazón Hipertensión Baja testosterona (hombres) Obesidad Falta de sueño


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Equipo integral para la atención en diabetes

Médicos

Paciente

Enfermer@s

CuidadoresSalud Mental

Químico Farmacéutico

Nutricionistas


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Educación para el control y el autocuidado de la DM

* Diabetes self-management education (DSME) y Soporte (DSMS)

Escribir un plan de manejo integral del Paciente con DM Incluir al equipo de salud, al paciente, y

su familia.

Permitir a los pacientes quemanejen ellos mismos su DM

Educar a los pacientes para que puedan resolver problemas en todos los aspectos del manejo de la DMDSME *(educación para el control, y el autocuidado de la diabetes) al momento del diagnóstico y después

Individualizar las metas y planes de tratamiento Considerar:

Edad, Actividad física, Patrones de alimentaciónb, Situación social , Factores culturales, Complicaciones de diabetes , Prioridades en salud, comorbilidades.


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Educación para el control, el autocuidado de la DM (DSME)

Debe incluirse al paciente a una DSME al momento del diagnóstico y,

según sea necesario.

Medir y monitorear la efectividad del autocuidado y la calidad de vida como

parte de la evaluación integral.

Los programas pueden:

Abordar los problemas psicosociales , Proporcionar educación y soporte a

personas con prediabetes alentando amantener hábitos saludables para

prevenir o eliminar la posibilidad de desarrollar diabetes


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Guía Nutricional

•No existe una receta magistral para dar al paciente con DM.

La dieta debe ser individualizada.

La Guía Nutricional está recomendada para todos.

Preferiblemente debe ser proporcionada por un nuticionista con experiencia en DM

MetasPatrones alimenticios sanos para mejorar la salud en general

Llegar a las metas en : Glucosa, Presión sanguínea, y lípìdos

Lograr y mantener un buen peso

Eliminar o prevenir las complicaciones de la DM


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Actividad física

• Adultos con DM Ejercicios recomendados

• >= 150 min/semana de actividad aeróbica de moderada intensidad. (50%-70% de incremento en la FC), repartidos en 3 díaso más, sin quedarse más de dos días sin realizar actividad física.

• Entrenamiento de resistencias 2 veces a la semana o más siempre y cuando no existan contraindicaciones*.

• Reducir el tiempo de sedentarismo luego de 90 minutos de inactividad, realizar una pausa activa.

* Por ejembplo: HTA, neuropatía autoinmune o periférica, historia de lesiones del pie, retinopatía proliferativa inestable.


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Actividad física

Evaluar a pacientes con contradicciones que les impidan

realizar ciertos ejercicios, antes, de antes de iniciar con el programa de actividad física*.

Considerar la edad y el nivel de actividad física previo.

* Ej: HTA sin control, neuropatía autonómica o periférica, historia de lesiones en los pies, retinopatía proliferativa inestable.

Adultos con DM


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Actividad físicaNiños con DM o prediabetes.

Los niños deben hacer una hora o más de actividad física al día.


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Actividad física en pacientes con DM no controlada

Hiperglicemia

Si existe cetosis eliminar las actividades vigorosas.

Cuando un paciente DM1 no se ha administrado su Insulina por 12 a 24 horas y tiene cetosis, el ejercicio puede empeorar la cetosis.

Hipoglicemia

Si se inyecta la insulina o secretagogos de insulina el ejercicio puede provocar hipoglicema si la dosis de la medicina o la ingesta de alimentos no es ajustado.

Se debe incrementar el consumo de hidratos de

carbono si la glucosa antes del ejercicio es meno a 100 mg/dl.


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Actividad física en pacientes con DM con complicaciones

Retinopatía

Retinopatía diabética proliferativa.

Retinopatía diabética no proliverativa severa.Ejercicios aeróbicos vigorosos o ejercicios de resistencia están contraindicados.

Neuropatía periférica

Si en las extremidades la sensibilidad dolorosa está disminuída y el umbral de dolor es más alto puede existir un mayor riesgo de heridas en la piel

Por esta razón estos pacientes deben usar zapatos cómodos y examinar sus pies cada día antes y después del ejercicio.En caso de lesión en el pie o llaga abierta el ejercicio se debe evitar ejercicios que involucren al pie afectado.


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Actividad física en pacientes con DM con complicaciones

Neuropatía Autonómica

La actividad física puede incrementar en forma aguda la excresión de proteínas por la orina.

No hay evidencia que el ejercicio vigoroso incremente la tasa de progresión de nefropatía diabética.

No es necesrio restringir el ejercicio.


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Pacientes diabéticos no pueden fumar o usar productos similares al tabaco

El consejo sobre dejar de fumar y prevenir el uso del tabaco debe ser parte del chequeo de rutina.

Evaluar el nivel de dependencia a la nicotina Ofrecer un tratamiento farmacológico es apropiado. Hay evidencia de que la terapia farmacológica sumada al

consejo son más efectivos que solo un tratamiento. No hay evidencia que demuestre que el tabaco electrónico

sea un alternativa saludable.

Tabaco


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Valoración y Cuidado Psicológico

Incluir la evaluación psicológica y social como parte del manejo de la DM

La evaluación y el seguimiento puede incluir:

Actitudes a cerca de la DM Expectativas frente al manejo

médico y sus resultados Humor Calidad de vida Recursos financieros, sociales,

emocionales Antecedentes psiquiátricos

Los adultos mayores con DM podrían ser considerados población de alto prioridad para diagnóstico, evaluación y tratamiento de depresión.

Un examen de rutina para los pacientes con DM debería detectar de manera rutinaria depresión y desórdenes relacionados con la DM tales como angustia, ansiedad, trastornos de la alimentación y el deterioro cognitivo.


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Valoración y Cuidado Psicológico

Indicaciones para la remisión al especialista en salud mentalDesobediencia al régimen médicoDepresiónEstrés a cerca del equilibrio entre su vida y su trabajoPotencial autoagresorAnsiedad que debilitaDesórdenes alimenticiosFunción cognitiva deteriorada


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Inmunizaciones

Proveer las vacunas de rutina para todos los niños y adultos con DM

Vacuna contra la Influenza Anualmente en todos los pacientes con DM a partir de los 6 meses de edad.

Vacuna PolisacáridaNeumo 23(PPSV23)

Todos los pacientes con DM mayores de 2 años

• A partir de los 65 años sin vacuna Neumo 23 previa.Administrar vacuna conjugada Neumo 13 seguida de

Neumo 23 a los 6 a 12 meses luego de iniciar la vacunación*

• A partir de los 65 años con vacuna Neumo 23 previa.Administrar PVC13 luego de 12 meses.Si necesita PPSV 23, dosis debe ser luego de 6 a 12

meses de la administración de PCV 13 y luego de 5 años de la última dosis de PPSV23.

Adultos con diabetes de 19 a 59 años.Considerarla en adultos no vacuanados mayores de 60 años.

* Dos dosis no se deben co administrar: intervalo mínimo entre dosis: 8 semanas


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Recomendaciones para prevenir DM 2

Pacientes con Intolerancia a la Glucosa, con GAA, o con Hemoglobina Glicosilada entre 5.7% - 6.4%

Dieta intensiva, actividad física, perder 7% del peso, Incrementar la actividad fìsica, (150 mgn/semana de actividad moderada

En pacientes con prediabetes se puede considerar terapia con Metformina para

prevenirla.

Especialmente en presencia de:IMC mayor de 35Kg/m2

Edad mayor a 60 añosMujer con antecedente de DMG.

Monitoreo anual de individuos con prediabetes

Diagnóstico , tratamiento de Factores de riesgo modificables para ECV (obesidad, HTA, dislipidemia)

Educación a pacientes con prediabetes, soporte para mantener estilo de vida saludable.


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Apoyar a pacientes re reciben insulina para hacer este automonitoreo

Antes de las comidas, PostprandialA la hora de dormirAntes del EjercicioCuando sospeche de hipoglicemiaAntes de tareas, especialmente conducir.

Resultados pueden ser usados para guiar el tratamiento médico o el auto manejo usando con menor frecuencia la insulina o las terapias no insulínicas.

Apoyar al paciente a usar estos datos para que ajuste su tratamiento.

Automonitoreo de la glucosa sanguínea.


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Util para la reducción de Hemoglobina glicosilada A1C en pacientes adultos . (edad mayor a 25 años).

Puede ser utilizado en niños, jóvenes y adultos*.

Exito relacionado con la adherencia a su uso contínuo

Puede ser usado como suplemento para del automonitoreo del paciente diabético

hipoglucemia asintomática y o hipoglicemiantes episodios frecuentes

Variable adherencia al Monitoreo contínuo de Glucosa

Evaluar la preparación individual para continuar antes de la recomentación. Educación en diabetes intensa, para la formación, el apoyo fundamental para la ejecución óptima del MCG.

Monitoreo Contínuo de Glucosa (MCG)

* Evidencia demuestra que el uso de CGM disminuye el valor de Hemoglobina Glicosilada.


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Frecuencia del test de Hemoglobina glicosilada

Al menos 2 veces al año en los pacientes que cumplen con los objetivos de tratamiento y tienen los controles de glucosa estables.

Trimestral en individuos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo con los objetivos glicémicos.

Una adecuada interpretración de la Hemoglobina Glicosilada permite cambios

oportunos en el tratamiento

Realizar la prueba de A1C


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Correlación de la Hemoglobina Glicosilada con el valor de la glucosa en sangre


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Hemoglobina Glicosilada

Menor a 7%

Glucosa pre-prandial en sangre periférica

80-130 mg/dL

Glucosa post -prandial en sangre periférica

Menor a 180 mg/dL*

Los objetivos puden ser más o menos estrictos ajustándose de forma individual,

evitando las hipoglicemias o eventos adversos

Objetivos glicémicos para adultos con DM

* Mediciones Glucosa posprandial deben hacerse 1-2 h después de comienzo de la comida


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Objetivos glicémicos para adultos jóvenes con DM

Individualización de Objetivos se basa en:

Edad, expectativa de vidaComorbilidadDuración de la DiabetesHipoglicemiasConsideraciones individuales.Conocimiento de ECV/ avanzadas complicaciones microvasculares.

ECV: enfermedad cardiovascular.


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Individualización de los objetivos glucémicos para Adultos con DM

ECV: enfermedad cardiovascular.

La reducción de los valores de Hemoglobina Glicosilada por debajo o alrededor del 7% ha demostrado reducir:

Las Complicaciones MicrovascularesLa Enfermedad Macrovascular*

Los objetivos puden ser más o menos estrictos ajustándose de forma individual, evitando las hipoglicemias o eventos adversos

*si se aplican poco después del diagnósticosi se aplican poco después del diagnóstico

Más estrictas (Menos de 6.5%)Diabetes de corta duraciónLarga expectativa de vidaNo significativas ECV, o complicaciones vasculares.

Menos estrictas (Menos de 8%)Historia de severa hipoglicemiaLimitada extectativa de vidaAvanzadas complicaciones Microvasculares o Complicaciones macrovascularesExtensas comorbilidadesDiabetes de larga historia con dificultad para alcanzar lo objetivos de Hemoglobina Glicosilada.

* Si se encuentran poco después del diagnóstico


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Manejo de la Hipoglicemia

* Cualquier forma de hidratos de carbono que contiene glucosa puede ser utilizada; AGS: auto monitoreo de glucosa en la sangre

Pacientes en riesgo Preguntar acerca de hipoglicemia sintomática y asintomática en cada encuentro

El tratamiento preferido: glucosa (15-20 g)* Después de 15 minutos de tratamiento, repetir si AGS muestra que la hipoglicemia continúa.Cuando el AGS este normal: Paciente puede consumir comida o un refrigerio para prevenir la recurrencia.

Prescribir glucagón sin el riesgo de hipoglicemia severa es significativo

Hipoglicemiaasintomática o hipoglucemia Severa

Reevaluar el régimen del tratamientoPacientes tratados con insulina: Plantear objetivos glucémicos durante varias semanas para revertir parcialmente la hipoglicemia asintomática y reducir su recurrencia

Disminución o pérdida del conocimiento

Continuamente evaluar la función cognitiva con una mayor vigilancia para la hipoglucemia


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Tratamiento con Insulina para la mayor parte de pacientes con DM 1

* Tratar con múltiples dosis de insulina (3-4 SC/día) o con una infusión de insulina subcutánea continua

* Coincidir dosis de insulina con la ingesta de HC , hacer una determinación de glucosa en la sangre antes de las comidas y antes de la actividad prevista

* Usar análogos de insulina para evitar hipoglicemias

* Considerar el uso del sensor de la bomba en pacientes con hipoglucemia nocturna frecuente y o hipoglucemia asintomática

Otros agentesPramlinitide (análogo de amilina)Retrasa el vaciamiento gástricoActúa sobre la secreción de glucagón pancraticoAumenta la saciedadInduce la pérdida de pesoReduce la dosis de insulinaUtilizar sólo en adultos

Tratamiento Farmacológico para DM 1


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Agentes en investigación

Metformina + Insulina Reduce los requerimientos de insulina Favorece el control metabólico de los pacientes obesos o con sobrepeso

Incretinas:Agonistas del receptor GLP 1.Inhibidores del DPP 4Inhibidores de SGLT2

Tratamiento Farmacológico para DM 1

http://www.e-sanitas.edu.co/Diplomados/diabetesmedicos/modulo2/cambio_incretinas.html


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Agonistas de Receptor GLP1(Glucagon-Like Peptide-1 Receptor)


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Inhibidores del DPP4(Dipeptidil peptidasa 4)


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GIP

Antes:

Péptido Inhibidor Gastrointestinal

Ahora:

Péptido insulinotrópico dependiente de lglucosa


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Inhibidores de SGLT2


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Terapia farmacológica para el manejo de DM 2

Cambios del Estilo de Vida

Metformina*: Solo iniciar cuando no es posible mantener niveles adecuado de glucosa con Cambios de Estilo de Vida.

Considerar la terapia con insulina con o sin otros agentes.

Agentes orales, Agonistas del receptor GLP-1, o Insulina.

Al iniciar la terapia si es un paciente apenas diagnosticado con Síntomas Marcados y/o con niveles elevados de glucosa en sangre o de Hemoglobina Glicosilada

Si la monoterapia no insulínica en dosis máximsa toleradas no es suficiente o si luego de tres meses no se han logrado mantener los objetivos de hemoglobina Glicosilada por más de tres meses.

* si se tolera y no está contraindicado


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Terapia farmacológica para el manejo de DM 2

La elección de la terapia farmacológica debe estar basada en un enfoque centrado en el paciente

Considerar: Eficacia, costo, efectos adversos potenciales, efectos sobre el peso, comorbilidades, riesgo de hipoglicemia, preferencias del paciente.

Insulina es eventualmente necesaria para muchos pacientes, debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2


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Cirugía bariátrica en pacientes con DM 2

- Considerada en adultos con IMC >35kg/m2

– Sobre todo cuando DM o sus comorbilidades asociadas dificultan el control sobre los cambios en el estilo de vida del paciente o la terapia farmacológica.

– Monitoreo médico necesario post-cirugía.

– Evidencia es insuficiente para recomendar cirugía si IMC < 35kg/m2.


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Cirugía bariátrica en pacientes con DM 2


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Screening y tto de nefropatía

Una glucosa óptima y una adecuado control de la TA reducen el riesgo de nefropatía

Screening:

- Una medición anual de excreción de albúmina urinaria en pacientes tipo 1 con duración de diabetes de 5 años o más y todos los pacientes con DM tipo 2 desde el momento del diagnóstico de la patología.

Optimizar el control de glucemia y de PA para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la nefropatía.

Cribado Anualmente medir la albumina urinaria en pacientes tipo 1 con > 5 años de presentar diabetes, y todos los pacientes tipo 2 que fueron inicialmente diagnosticados

Tratamiento PA normal y excreción de albumina < 30mg/g

IECA o BRA por prevención primaria

No embarazada con moderadas elevaciones (30- 299 mg/24h) o altos niveles (> 300mg/24h) de excreción de albumina urinaria

Use IECA O BRA (pero no combinados)

Cuando se esta usando IECA, BRA, diuréticos

Monitorizar niveles de creatinina y potasio

Monitorizar la excreción de albumina urinaria , evaluando la respuesta terapéutica y progresión de la enfermedad

Si la tasa de filtrado glomerular < 60ml/min/1,73 m2

Evaluar y manejar las complicaciones de Enfermedad renal crónica

Considerar referencia al especialista Incertidumbre en : etiología de la enfermedad renal, dificultad en el manejo, o enfermedad renal avanzada

Evitar la combinación en el uso de los diferentes inhibitorios del sistema renina - angiotensina

Tratamiento y Cribado para Nefropatías


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Screening y tto de retinopatía

Una glucosa óptima y una adecuado control de la TA reducen el riesgo de retinopatía

Screening: - Iniciar con examen realizado por optometrista: Adultos con DM1: 5 años después del Dx Pacientes con DM2: inmediatamente luego del Dx- Si no hay retinopatía 1 año después del examen: controlar cada 2 años.- Si hay retinopatía: examen anual- Retinopatía progresiva: exámenes frecuentesMujeres que planean embarazarse/ gestantes: consejería y examen ocular en

el primer trimestre; acercamiento a la paciente en el año post parto.

Cribado Realizar tamizaje a todos los pacientes por polineuropatia simétrica

Diabetes tipo 2: en el diagnostico Diabetes tipo 1: 5 años después del

diagnostico y por lo menos una vez anualmente después de este

Considerar tamizaje por signos y síntomas de neuropatía cardiovascular autonómica con avance de la enfermedad

Control glicémico es el unico metodo que se ha visto para prevenir o retrasar el desarrollo de DPN y CAN* in Diabetes tipo 1, y para enlentecer el progreso de neuropatía en diabetes tipo 2

Evaluar y tratar para reducir el dolor relacionado a DPN y los síntomas de neuropatía autonómica

Tratamiento y Cribado para Neuropatías

CAN: Neuropatía periférica utonómica; DPN: Neuropatía periférica diabética

Todos los pacientes con diabetes Examen anual del pie para identificar factores de riesgo productivos de úlceras y amputaciones Evaluar pulsos pediales, prueba de LOPS•Proveer educación sobre el auto cuidado del pie

Todos los individuos con insensibilidad en el pie, deformidades o historia de úlceras en el pie

Examinar pie en cada visita

Pacientes con pie ulcerado, con pie de alto riesgo ( ulcera previa o amputación)

Valoración con Equipo multidisciplinario

Referir a un especialista en cuidado del pie FumadoresDisminución de la sensacion protectiva (LOPS) y anormalidades estructurales •Historia previa de complicaciones de extremidades inferiores

Cuidado de los pies

Incluir en el cribado de enfermedad de arteria periferica

Historia de claudicación y evaluación de pulsos pedios• Obtener indice de tobillo- brazo

Referir para evalucion vascular Pacientes con indice tobillo brazo positivo - claudicación significante •Considerar ejercicio, medicaciones y opciones quirúrgicas

Cuidado de los pies

El objetivo de tratamiento que los adultos jóvenes dentro de individuos mayores quienes son: funcionales cognitividad intacta expectativa de vida suficiente para recoger beneficio

La glicemia pueden ser flexible para algunos adultos mayores ( complicaciones avanzadas, comorbilidades que limiten la vida del pacte, disfunción cognitiva) • Evitar las complicaciones hiperglucemias

Tratar factores de riesgos CV Periodo de beneficio , características individuales del paciente

Tratamiento de hipertensión indicado en bastantes adultos mayores

Terapia baja en lípidos y aspirina puede beneficiar a los pacientes quienes su expectativa de vida es igual al periodo de tiempo de ensayos de prevención primarios o secundarios

Individualizar cribado por complicaciones Ser conscientes de complicaciones que pueden llevar a disfuncionalidad

Edad mayor a 65 años es una alta prioridad de población para cribado de depresión y tratamiento

Cuidado de de la diabetes en adultos mayores

Terapia farmacológicaConsideraciones para adultos mayores

Costo Puede ser un factor significante debido a la polifarmacia

Metformina Puede estar contraindicado debido a insuficiencia renal o falla cardiaca significante

TZDs Usar cautelosamente en personas con o riego a falla cardiaca.

Asociado con riesgo de fracturasSulfonilureasInsulinaSecretagogos de insulina

Pueden causar hipoglicemia

1. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369: 1317 -1326American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93

Terapia farmacológicaConsideraciones para adultos mayores

Insulina Requiere que los pacientes o los cuidadores tengan buena habilidad visual y motora, habilidad cognitiva.

Agonistas de los Receptores GLP-1 Inhibidores DPP-4

Pocos efectos secundariosEl costo puede ser una barreraDPP-4 puede incrementar la hospitalización para falla cardiaca(Saxagliptina)¹DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; GLP- 1 Péptido parecido al glucagón 1

TZDs= Tiazolidinedionas

1. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369: 1317 -1326American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93

Objetivo glucémico para Niños y Adolescentes con Diabetes tipo 1

Considerar evaluación riesgo- beneficio, incluyendo riesgo de hipoglicemia, cuando se individualizan los objetivos

Todo niño y adolecente

< 7.5%

Objetivo menor (<7.0%)Razonable si se puede logran sin hipoglicemia

excesivaA1C

Glucosa en Plasma antes de la comida

90 -130 mg/dl(5.0-7.2 mmol/L)

90 -159 mg/dl(5.0-8.3 mmol/L)

Glucosa en Plasma a la hora de acostarse y durante la noche

Las metas deberían ser individualizadas; las metas de Glucosa deberán ser modificadas en niños con frecuente hipoglicemia o desconocimiento de hipoglicemia. Si el bolo- basal: medida postprandial GP para valorar monitoreo glicémico y si hay discrepancia entre GP prepandial y A1C.

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93

HipotiroidismoDespués del diagnóstico de Diabetes tipo 1 considerar

Screening para Anticuerpos peroxidasa antitiroidea Anticuerpos antitiroglobulinaMedida de TSH* Revalorar cada 1-2 años si es normal

Niños y Adolescentes con Diabetes tip 1: Screening para Autoinmunes

*Cuando los niveles metabólicos son bien controlado; TSH= hormona estimulante de la tiroides


Enfermedad CeliacaDespués del diagnóstico de Diabetes tipo 1 considerar

IgA antitejido transglutaminasa Anticuerpos Antiendomisio

Candidatos para las pruebas

Historia familiar de enfermedad celiaca Falla en el crecimiento o ganancia de peso* Pérdida de peso Diarrea o flatulencia * dolor abdominal Signos de mala absorción Hipoglicemia repetida o causa desconocida o disminución en el

control glicémico

Asintomático con anticuerpos positivos

Remisión gastroenterológica para confirmación por endoscopia y biopsia

Si diagnostico confirmado Dieta libre de Gluten; consulta dietista

Niños y Adolescentes con Diabetes tip 1: Screening para Autoinmunes


Niños y Adolescentes con Diabetes tipo 1: presión arterial alta

Screening

Medida presión arterial en cada visita Confirmar presión arterial elevada en visitas separadas

Tratamiento

Presión arterial normal alta (PAS o PAD > percentil 90)*

Cambios estilo de vida (dieta y ejercicio) Si el objetivo presión arterial no se cumple de

3 -6 meses

Terapia farmacológica

IECA O ARA

Tratamiento inicial

Hipertensión (PAS O PAD >percentil 95)*

Objetivo: consecuentemente < percentil 90*

* Para edad, genero, altura; proporcionar asesoramiento re: potencial efecto teratógenoNo todo IECA y ARAs están indicados para uso en niños/adolescentes por la U.S Food and Drug Administration (FDA).Consulte la información de prescripción completa de indicaciones y usos en poblaciones pediátricasIECA= inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA= Antagonistas receptores angiotensinaPAS= Presión arterial sistólica; PAD Presión arterial diastólica

Niños y Adolescentes con Diabetes tipo 1: Dislipidemia

Detección Obtener lípidos en ayunas Edad ≥ 2 años después del diagnóstico*

Monitoreo lípido: todo los pacientes Lípidos anormales LDL – C < 100mg/dL (<2.6 mmol/L): anual en 5 años

Tratamiento Inicial Optimizar control de la glucosa Terapia medica nutricional (TMN); diminución de la ingesta de

grasas saturadasAños ≥ 10 años Cambios del estilo de vida y (TMN)

Después de los cambios de estilo de vida, añadir estatinas si el LDL-C > 160 mg/dL (>4.1 mmol/L) o > 130 mg/dL (>3.4 mmol/L) + ≥ 1 factor de riesgo cardiovascular

Objetivo : LDL-C < 100mg/dL (<2.6 mmmol/L)

* Cuando los niveles de glucosa están bien controlados; Estatinas están aprobadas por la U.S Food and Drug Administration para el tratamiento de hipercolesterolemia familiar heterocigoto en niños y adolescentes. No toda estatina está aprobadas para el uso debajo de la edad de 10 años por la FDA ; estatinas deberían generalmente no ser usadas en niños con diabetes tipo 1 antes de los 10 años. Consulte la información de prescripción completa de indicaciones y usos en poblaciones pediátricas. Para niñas post pubertad, la prevención del embarazo es importante que las estatinas están contraindicadas en el embarazo.


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Cuidado de adultos mayores diabéticos

Los mismos objetivos terapéuticos que en adultos jóvenes, son:- Funcionales, efectividad cognitiva y gran expectativa de vida.

Evitar complicaciones por hiperglicemia.

Tratar factores de riesgo CV considerando:- Período de tiempo benéfico, características individuales del paciente.

- Tto de HTA en adultos mayores

- Disminución de lípidos y tto con aspirina pueden contribuir y beneficiar a los pacientes.

Pacientes >65 años son propensos a recibir control y tto deficientes

Tratamiento hospitalario para la diabetes

La insulina es el método preferido para el control de la glucemia:

SSI fuertemente desalentado como único método de tratamiento.

En UCI, la ruta de administración referida es la intravenosa.

Fuera de cuidados críticos:

régimen de bolo basal para individuos con buena ingesta nutricional

Corrección extra basal de insulina para pacientes con ingesta oral deficiente o que están en NPO.


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Uso de insulina en mujeres embarazadas.

• Medicación preferida.

_Medicamentos sin insulina en periodos largos.

• Manejo de la insulina durante el embarazo complejo.

_Requiere valoración frecuente.

_Referir a un centro especializado.

• La mayoría de insulinas son categoría B; Glargine y Glulisine son categoría C.

objetivos glicemia para individuos críticos III

Pacientes Críticos

Hiperglicemia persistente: iniciar la insulina a partir de <80mg/dl (<10.0 mmol/L)Una vez que la insulina se inició 140-180mg/dl (7.8 -10.0mmol/L) recomendar un rango de glucosa para la mayoría de los pacientes.

Objetivos más estrictos pueden ser apropiado para ciertos pacientes que no proporcionan ningún aumento de los riesgos hipoglicemia: 110-140 mg/dl (6.1-7,8mmol/L)

El protocolo de insulina IV tiene una eficacia demostrada, con seguridad en el logro de objetivos sin incremento del riesgo de hipoglicemia severa.

objetivos glicemia para individuos no críticos III

Pacientes no Criticos

Tratamiento con insulina: objetivo antes de las comidas < 140 mg/dl ( <7.8mmol/L)con glucemia al azar de <180mg/dl ( 10.0 mmol/L).

Objetivos más o menos estrictas pueden ser apropiados:Más estrictas: pacientes estables con el control glicémico anterior ajustadoMenos estricatas: comorbilidades severas.

la corrección basal de insulina es preferido para los pacientes con la ingesta oral pobre o que están en NPO.

El protocolo de manejo de hipoglicemia es critico.Documentar y rastrear cada episodio

Obtener A 1 C en pacientes diabéticos ingresados en el hospital si los resultados de la prueba anterior de hace tres meses es indisponible.

Pacientes con hipeglicemia que no han sido diagnosticados antes con diabetes:Adecuado seguimiento de pruebas y el cuidado documentado al alta.

Fibrosis quistica relacionada con la diabetes

Pruebas Anualmente usando OGTTComenzar a la edad de 10 años en pacientes con fibrosis quistica, y que no han tenido CFRD

Diagnostico utilizar criterios habituales de glucosa durante el período de salud estable

Tratamiento CFRDinsulina para lograr objetivos individuales de glicemia

CF y IGT (no diabetes)Considerar insulina prandial para mantener el peso

Monitoreo anual para control de complicaciones

Empezar 5 años después del diagnostico de CFRD

Sindromes de diabetes monogeneticos en niños y adolescentes

Diabetes Neonatal

diabetes que aparece en jóvenes tipo MODY

CONSIDERAR SI

Diabetes diagnosticada 6 meses después de nacer.Antecedentes familiares de Diabetes: con características no típicas de diabetes tipo 2.Hiperglucemia de ayuno leve, especialmente si son jóvenes y no obesos.Diabetes con anticuerpos negativos, sin señales de obesidad o resistencia de insulina


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Bibliografia.

ADA 2015.

http://www.ndei.org/


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Gracias.

ACTUALIZACION EN DIABETES MELLITUS. Dra. Paulyna Orellana

Health & Medicine

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