Table 5

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AHA/ASA Guideline Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic StrokeA Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association( American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology ) .Edward C. Jauch, et al * Stroke. 2013;44:870-947. _______________________________________________________________

Recopilacion y Traduccin:

JC. Vergara. (Marzo 2013)

Jauch et al, Early Management of Acute Ischemic Stroke Recommendations

Prehospital Stroke Management

1. To increase both the number of patients who are treated

and the quality of care, educational stroke programs

for physicians, hospital personnel, and EMS personnel

are recommended (Class I; Level of Evidence B).

(Unchanged from the previous guideline)2. Activation of the 911 system by patients or other members

of the public is strongly recommended (Class I;

Level of Evidence B). 911 Dispatchers should make

stroke a priority dispatch, and transport times should be

minimized. (Unchanged from the previous guideline)3. Prehospital care providers should use prehospital stroke

assessment tools, such as the Los Angeles Prehospital

Stroke Screen or Cincinnati Prehospital Stroke Scale

(Class I; Level of Evidence B). (Unchanged from the

previous guideline)4. EMS personnel should begin the initial management

of stroke in the field, as outlined in Table 4 in the full

text of the guideline (Class I; Level of Evidence B).

Development of a stroke protocol to be used by EMS

personnel is strongly encouraged. (Unchanged from the

previous guideline)5. Patients should be transported rapidly to the closest

available certified primary stroke center or comprehensive

stroke center or, if no such centers exist, the most

appropriate institution that provides emergency stroke

care as described in the statement (Class I; Level of

Evidence A). In some instances, this may involve air

medical transport and hospital bypass. (Revised from the

previous guideline)

6. EMS personnel should provide prehospital notification

to the receiving hospital that a potential stroke patient is

en route so that the appropriate hospital resources may

be mobilized before patient arrival (Class I; Level of

Evidence B). (Revised from the previous guideline)Designation of Stroke Centers and Stroke Care

Quality Improvement Process1. The creation of primary stroke centers is recommended

(Class I; Level of Evidence B). The organization of such

resources will depend on local resources.. .2. 3. Healthcare institutions should organize a multidisciplinary

quality improvement committee to review and

monitor stroke care quality benchmarks, indicators,

evidence-based practices, and outcomes (Class I; Level

of Evidence B). ..4. For patients with suspected stroke, EMS should bypass

hospitals that do not have resources to treat stroke and

go to the closest facility most capable of treating acute

stroke (Class I; Level of Evidence B). (Unchanged from

the previous guideline)5. For sites without in-house imaging interpretation expertise,

teleradiology systems approved by the Food and

Drug Administration (or equivalent organization) are

recommended for timely review of brain computed

tomography (CT) and magnetic resonance imaging

(MRI) scans in patients with suspected acute stroke

(Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)6. When implemented within a telestroke network, teleradiology systems approved by the Food and Drug

Administration (or equivalent organization) are useful in

supporting rapid imaging interpretation in time for fibrinolysis

decision making (Class I; Level of Evidence B).

(New recommendation)

7. The development of comprehensive stroke centers is recommended (Class I; Level of Evidence C). (Unchanged

from the previous guideline)8.9.Emergency Evaluation and Diagnosis of Acute

Ischemic Stroke

1. An organized protocol for the emergency evaluation of

patients with suspected stroke is recommended (Class I;

Level of Evidence B). The goal is to complete an evaluation

and to begin fibrinolytic treatment within 60 minutes

of the patients arrival in an emergency department.

Designation of an acute stroke team that includes physicians, nurses, and laboratory/radiology personnel is

encouraged. Patients with stroke should have a careful

clinical assessment, including neurological examination.

(Unchanged from the previous guideline)2. The use of a stroke rating scale, preferably the National

Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), is recommended

(Class I; Level of Evidence B). (Unchanged

from the previous guideline)3. A limited number of hematologic, coagulation, and

biochemistry tests are recommended during the initial

emergency evaluation, and only the assessment of blood

glucose must precede the initiation of intravenous rtPA

(Table 8 in the full text of the guideline) (Class I; Level

of Evidence B). (Revised from the previous guideline)

4. Baseline electrocardiogram assessment is recommended

in patients presenting with acute ischemic stroke but

should not delay initiation of intravenous rtPA (Class

I; Level of Evidence B). (Revised from the previous

guideline)5. Baseline troponin assessment is recommended in

patients presenting with acute ischemic stroke but should

not delay initiation of intravenous rtPA (Class I; Level of

Evidence C). (Revised from the previous guideline)6. The usefulness of chest radiographs in the hyperacute

stroke setting in the absence of evidence of acute pulmonary, cardiac, or pulmonary vascular disease is unclear. If obtained, they should not unnecessarily delay administration of fibrinolysis (Class IIb; Level of Evidence B).

(Revised from the previous guideline)Early Diagnosis: Brain and Vascular Imaging

For patients with acute cerebral ischemic symptoms that have not yet resolved:1. Emergency imaging of the brain is recommended before

initiating any specific therapy to treat acute ischemic

stroke (Class I; Level of Evidence A). In most instances,

noncontrast-enhanced CT will provide the necessary

information to make decisions about emergency management.

(Unchanged from the previous guideline)2. Either noncontrast-enhanced CT or MRI is recommende before intravenous rtPA administration to exclude intracerebral hemorrhage (absolute contraindication) and to determine whether CT hypodensity or MRI hyperintensity of ischemia is present (Class I; Level of Evidence A). (Revised from the 2009 imaging scientific statement)

3. Intravenous fibrinolytic therapy is recommended in

the setting of early ischemic changes (other than frank

hypodensity) on CT, regardless of their extent (Class I;

Level of Evidence A). (Revised from the 2009 imaging

scientific statement)4. A noninvasive intracranial vascular study is strongly recommended during the initial imaging evaluation of the

acute stroke patient if either intra-arterial fibrinolysis or

mechanical thrombectomy is contemplated for management

but should not delay intravenous rtPA if indicated (Class I; Level of Evidence A). (Revised from the 2009 imaging scientific statement)5. In intravenous fibrinolysis candidates, the brain imaging

study should be interpreted within 45 minutes of patient

arrival in the emergency department by a physician with

expertise in reading CT and MRI studies of the brain

parenchyma (Class I; Level of Evidence C). (Revised

from the previous guideline)6. CT perfusion and MRI perfusion and diffusion imaging,

including measures of infarct core and penumbra,

may be considered for the selection of patients for acute

reperfusion therapy beyond the time windows for intravenous

fibrinolysis. These techniques provide additional

information that may improve diagnosis, mechanism,

and severity of ischemic stroke and allow more informed

clinical decision making (Class IIb; Level of Evidence

B). (Revised from the 2009 imaging scientific statement)7. Frank hypodensity on noncontrast-enhanced CT may

increase the risk of hemorrhage with fibrinolysis and

should be considered in treatment decisions. If frank

hypodensity involves more than one third of the middle

cerebral artery territory, intravenous rtPA treatment

should be withheld (Class III; Level of Evidence A).

(Revised from the 2009 imaging scientific statement)

For patients with cerebral ischemic symptoms that have

resolved:

1. Noninvasive imaging of the cervical vessels should be

performed routinely as part of the evaluation of patients

with suspected TIAs (Class I; Level of Evidence A).

(Unchanged from the 2009 TIA scientific statement)

2. Noninvasive imaging by means of CT angiography or

magnetic resonance angiography of the intracranial vasculature is recommended to exclude the presence of proximal intracranial stenosis and/or occlusion (Class I; level of Evidence A) and should be obtained when knowledge of intracranial steno-occlusive disease will alter management.

Reliable diagnosis of the presence and degree of intracranial

stenosis requires the performance of catheter angiography

to confirm abnormalities detected with noninvasive

testing. (Revised from the 2009 TIA scientific statement)

3. Patients with transient ischemic neurological symptoms

should undergo neuroimaging evaluation within

24 hours of symptom onset or as soon as possible in

patients with delayed presentations. MRI, including

diffusion-weighted imaging, is the preferred brain diagnostic

imaging modality. If MRI is not available, head

CT should be performed (Class I; Level of Evidence B).

(Unchanged from the 2009 TIA scientific statement)General Supportive Care and Treatment of Acute

Complications

1. Cardiac monitoring is recommended to screen

for atrial fibrillation and other potentially serious

cardiac arrhythmias that would necessitate emergency

cardiac interventions. Cardiac monitoring should be

performed for at least the first 24 hours (Class I; Level

of Evidence B). (Revised from the previous guideline)

2. Patients who have elevated blood pressure and are otherwise eligible for treatment with intravenous rtPA should

have their blood pressure carefully lowered (Table 9 in the full text of the guideline) so that their systolic blood pressure is 38C) should

be identified and treated, and antipyretic medications

should be administered to lower temperature in hyperthermic

patients with stroke (Class I; Level of Evidence

C). (Unchanged from the previous guideline)6. Until other data become available, consensus exists

that the previously described blood pressure recommendations should be followed in patients undergoing

other acute interventions to recanalize occluded vessels,

including intra-arterial fibrinolysis (Class I; Level of

Evidence C). (Unchanged from the previous guideline)7. In patients with markedly elevated blood pressure who do not receive fibrinolysis, a reasonable goal is to lower blood pressure by 15% during the first 24 hours after onset of stroke. The level of blood pressure that would mandate such treatment is not known, but consensus exists that medication should be withheld unless the systolic blood pressure is>220 mm Hg or the diastolic blood pressure is >120 mm Hg (Class I; Level ofEvidence C). (Revised from the previous guideline)8. Hypovolemia should be corrected with intravenous normal

saline, and cardiac arrhythmias that might be reducing

cardiac output should be corrected (Class I; Level of

Evidence C). (Revised from the previous guideline)9. Hypoglycemia (blood glucose 80 years old, . those taking oral anticoagulants regardless of INR. those with a baseline NIHSS score >25, . those with imaging evidence of ischemic injury involving more than one third of the middle cerebral artery territory, . or those with a history of both stroke and diabetes mellitus. (Revised from the 2009 IV rtPA Science Advisory)4. Intravenous rtPA is reasonable in patients whose blood

pressure can be lowered safely (to below 185/110

mm Hg) with antihypertensive agents, with the physician

assessing the stability of the blood pressure before

starting intravenous rtPA (Class I; Level of Evidence B).

(Unchanged from the previous guideline)

5. In patients undergoing fibrinolytic therapy, physicians

should be aware of and prepared to emergently treat

potential side effects, including bleeding complications

and angioedema that may cause partial airway obstruction

(Class I; Level of Evidence B). (Revised from the

previous guideline)6. Intravenous rtPA is reasonable in patients with a seizure

at the time of onset of stroke if evidence suggests that

residual impairments are secondary to stroke and not a

postictal phenomenon (Class IIa; Level of Evidence C).

(Unchanged from the previous guideline)7. The effectiveness of sonothrombolysis for treatment of

patients with acute stroke is not well established (Class

IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)8. The usefulness of intravenous administration of

tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase, or

other fibrinolytic agents and the intravenous administration

of ancrod or other defibrinogenating agents is not

well established, and they should only be used in the

setting of a clinical trial (Class IIb; Level of Evidence B).

(Revised from the previous guideline)

9. For patients who can be treated in the time period of 3

to 4.5 hours after stroke but have 1 or more of the following

exclusion criteria: (1) patients >80 years old, (2) those taking oral anticoagulants, even with international

normalized ratio 1.7, (3) those with a baseline NIHSS score >25, or (4) those with a history of both stroke and diabetes mellitus, the effectiveness of intravenous treatment with rtPA is not well-established, (Class IIb, Level of Evidence C), and requires further study.

10. Use of intravenous fibrinolysis in patients with conditions

of mild stroke deficits, rapidly improving stroke symptoms, major surgery in the preceding 3 months, and recent myocardial infarction may be considered, and potential increased risk should be weighed against the anticipated benefits (Class IIb; Level of Evidence C). These circumstance require further study. (New recommendation)

11. The intravenous administration of streptokinase for

treatment of stroke is not recommended (Class III; Level

of Evidence A). (Revised from the previous guideline)

12. The use of intravenous rtPA in patients taking direct

thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors may be

harmful and is not recommended unless sensitive laboratory

tests such as activated partial thromboplastin time,

international normalized ratio, platelet count, and ecarin

clotting time, thrombin time, or appropriate direct factor

Xa activity assays are normal, or the patient has not

received a dose of these agents for >2 days (assuming

normal renal metabolizing function). Similar consideration

should be given to patients being considered for

intra-arterial rtPA (Class III; Level of Evidence C). (New

recommendation) Further study is required.Endovascular Interventions

1. Patients eligible for intravenous rtPA should receive

intravenous rtPA even if intra-arterial treatments

are being considered (Class I; Level of Evidence A).

(Unchanged from the previous guideline)2. Intra-arterial fibrinolysis is beneficial for treatment of

carefully selected patients with major ischemic strokes of 94% (Clase I; Nivel de Evidencia C).

(Revisin de la directiva anterior)5. Las fuentes de hipertermia (temperatura > 38 C) debenser identificadas y tratadas, administrando antipirticos para bajar la temperatura en pacientes hipertrmicos con accidente cerebrovascular . (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)6. Hasta que se disponga de otros datos, existe consenso

que las recomendaciones sobre TA descritas deben seguirse en pacientes sometidos a otras intervenciones agudas para recanalizar los vasos ocluidos, incluyendo la fibrinolisis intraarterial (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)7. En pacientes con presin arterial elevada que no reciben fibrinolisis, un objetivo razonable es bajar la tensin arterial en un 15% durante las primeras 24 horas tras el inicio del ACV. El nivel de TA ptimo no se conoce, pero existe el consenso de evitar medicamentos antihiper-tensivos a menos que la presin arterial sistlica sea > 220 mm Hg o la diastlica > 120 mmHg (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisin de la directiva anterior)8. La Hipovolemia debe ser corregida con salino normal intravenoso. Las arritmias cardiacas que podran reducir elgasto cardaco deben corregirse (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisin de la directiva anterior)9. La Hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dL) debe ser tratada en pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo (Clase I; Nivel de Evidencia C). El objetivo es lograr normoglicemia. (Revisin de la directiva anterior)

10. Las pruebas derivadas de un ensayo clnico indican que el inicio de tto antihipertensivo en las 24 horas del ictus es relativamente seguro. El reinicio de antihipertensivos en pacientes con hipertensin preexistente que estn estables neurolgicamente es razonable tras las primeras 24 h a menos que haya una contraindicacin especfica para reanudar el tto (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la gua previa)11. No existen datos para guiar la seleccin de medicamentos

para la reduccin de la presin arterial en el contexto de accidente cerebrovascular isqumico agudo. Los medicasen-tos antihipertensivos y sus dosis incluidos en la tabla 9 del texto completo son opciones razonables basadas en el consenso general (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (Revisada de la anterior pauta)12. Los estudios indican que la hiperglicemia persistente en hospitalizados durante las primeras 24 horas despus del accidente cerebrovascular se asocia con peores resultados que con la normoglicemia y por lo tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para conseguir niveles de glucosa en un rango de 140 a 180 mg/dL , vigilando estrechamente para prevenir hipoglucemia en pacientes con ACV isqumico agudo (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (Revisin de la directiva anterior)13. El manejo de la hipertensin arterial en pacientes no

sometidos a estrategias de reperfusin sigue siendo un reto.

Los datos para guiar las recomendaciones para el tratamiento no son concluyentes o son conflictivos. Muchos pacientes experimentan disminucin espontnea de la presin arterial durante las primeras 24 horas tras el inicio del ACV. Hasta que haya disponibles datos ms definitivos, el beneficio del tratamiento de la hipertensin arterial en el accidente cerebrovascular isqumico agudo no est bien establecido (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Los pacientes con hipertensin maligna u otras indicaciones mdicas para tratamiento agresivo de la presin arterial deben ser tratados en consecuencia.

(Revisin de la directiva anterior)14. El Suplemento de oxgeno no se recomienda en pacientes no-hipxicos con ACV isqumico agudo (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la anterior gua)Fibrinolisis intravenosa1. Se recomienda rtPA Intravenoso (0,9 mg/kg, mximo 90 mg de la dosis de) en pacientes seleccionados que puedan ser tratados dentro de las 3 horas del inicio del ACV isqumico (Clase I; Nivel de Evidencia A). Los mdicos deben revisar los criterios subrayados en las tablas 10 y 11 en el texto completo de la Gua (que estn inspirados en los que se utilizan en el National Institute of Neurologic Disorders and Stroke rt-PA Stroke study) para determinar la elegibilidad del paciente.

Un rgimen recomendado para observacin y tratamiento

de los pacientes que reciben rtPA intravenosa se describe en

la Tabla 12 del texto completo de la Gua. (Sin cambios

de la pauta anterior)2. En pacientes elegibles para rtPA intravenosa, el beneficio de la terapia es tiempo-dependiente, y se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible. El tiempo puerta-a-aguja (tiempo de Administracin del bolo) debe estar dentro de los 60 minutos de llegada al hospital (Clase I; Nivel de Evidencia A). (Nueva recomendacin)3. Se recomienda rtPA Intravenoso (0,9 mg/kg, mximo90 mg de la dosis de) en pacientes elegibles que puedan ser tratados en el plazo de 3 a 4.5 horas despus del ictus (Clase I; Nivel de Evidencia B). Los criterios de elegibilidad para el tratamiento en este perodo son similares a los que se utilizan para personas tratadas dentro de 3 las horas, con los siguientes criterios de exclusin adicional:

. pacientes > 80 aos de edad, . los con anticoagulantes orales cualquiera que sea su INR, . aquellos con puntuacin NIHSS > 25, . aquellos con imagen de lesin isqumica que implican ms de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, . o aquellos con historia de ambos ictus y diabetes mellitus. (Revisado de la recomendacin 2009 IV rtPA)4. Es razonable usar rtPA Intravenoso en pacientes cuya TA puede reducirse de forma segura (por debajo de185/110 mm Hg) con agentes antihipertensivos, con evaluacin por el mdico de la estabilidad de la presin arterial antes de comenzar con rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la anterior pauta)

5. En pacientes sometidos a tratamiento fibrinoltico, los mdicos deben ser conscientes y estar preparados para el tratamiento de potenciales efectos secundarios, incluyendo sangrados y angioedema que puede causar una obstruccin parcial de la va area . (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la pauta anterior)6. Es razonable usar rtPA Intravenoso en pacientes con una convulsin al inicio del ictus si la evidencia sugiere que las discapacidades residuales son secundarias al ictus y no un

fenmeno postictal (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).

(Sin cambios desde la anterior pauta)7. La eficacia de sonothrombolysis para el tratamiento de

pacientes con ACV agudo no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)8. La utilidad de la administracin intravenosa de tenecteplasa, reteplase, desmoteplase, uroquinasa, u otros agentes fibrinolticos y la administracin intravenosa de ancrod u otros agentes de desfibrinogenantes no est bien establecida, y slo deberan utilizarse en el contexto de un ensayo clnico (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).

(Revisin de la directiva anterior)

9. La efectividad del tratamiento intravenoso con rtPA no est bien establecida en pacientes que puedan ser tratados en el plazo de 3 a 4.5 horas despus del ACV, pero tienen 1 o ms de las siguientes criterios de exclusin: . (1) pacientes > 80 aos de edad, . (2) aquellos que toman anticoagulantes orales, incluso con INR 1.7, . (3) aquellos que tienen un NIHSS basal > 25, o

. (4) aquellos con historia de ambos de ambos ictus y diabetes mellitus, , (Clase IIb, Nivel de Evidencia C)., que requieren un estudio ms profundo.10. El uso de fibrinlisis intravenosa en pacientes con ictus con dficits leves, con sntomas que mejoran rpidamente, con ciruga mayor en los ltimos 3 meses, o con un infarto de miocardio reciente, puede considerarse sopesando el potencial riesgo aumentado frente a los beneficios anticipados (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Estas circunstancias requieren un estudio ms profundo. (Nueva recomendacin)11. La administracin intravenosa de estreptoquinasa no se recomienda como tratamiento del ACV. (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Revisin de la directiva anterior)

12. El uso de rtPA intravenoso en pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa puede ser perjudicial y no se recomienda a menos que pruebas sensibles de laboratorio como el APTT, el INR, el recuento de plaquetas, tiempo de coagulacin ecarin, tiempo de trombina o factor directo Xa apropiado sean normales, o el paciente no haya recibido ninguna dosis de estos agentes durante > 2 das (suponiendo funcin renal de metabolizacin normal). Similar consideracin se debe dar a los pacientes que estn siendo considerados para rtPA intrarterial (Clase III; Nivel de Evidencia C). (Nueva recomendacin). Ser necesario efectuar estudios adicionales.Intervenciones endovasculares1. Los pacientes elegibles para rtPA intravenoso deben recibir

rtPA intravenoso aunque se est considerando hacer tratamientos intra-arteriales (Clase I; Nivel de Evidencia A).

(Sin cambios desde la anterior pauta)2. La fibrinolisis Intrarterial es beneficiosa para el tratamiento de pacientes cuidadosamente seleccionados con importantes ACV isqumicos de < 6 horas de duracin causados por obstrucciones de la arteria cerebral media que no sean candidatos para rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia B). La dosis ptima de rtPA intrarterial no est bien establecida,

y el rtPA no tiene la aprobacin de la FDA para uso intrarterial. (Revisado de la anterior gua)3. Al igual que sucede con el tratamiento fibrinoltico intravenoso, los mejores resultados clnicos de las terapias de reperfusin intrarterial estn muy relacionados con la reduccin del tiempo desde el inicio de los sntomas. Deben realizarse todos los esfuerzos para reducir al mnimo los retrasos en la terapia (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)4. El tratamiento Intrarterial requiere que el paciente est en un

Centro experimentado con acceso rpido a angiografa cerebral

y con intervencionistas cualificados. Debe enfatizarse el hacer una evaluacin rpida para aplicar el tratamiento. Se anima a que las instituciones definan los criterios a utilizar para acreditar a las personas que puedan desempear procedimientos de revascularizacin intrarterial. Debe seguirse la evolucin en todos los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisin de la directiva anterior)5. Cuando se efectue trombectoma mecnica, los stent

de rescate como Solitaire FR y Trevo son preferidos a los coil tales como el Merci (Clase I; Nivel de Evidencia A). La eficacia relativa del Penumbra System versus los stent no estn an definidos (Nueva recomendacin)6. Los dispositivos de trombectoma Merci, Penumbra system, Solitaire FR y Trevo pueden ser tiles en el logro de la recanalizacin, solos o en combinacin con fibrinolisis farmacolgica en pacientes cuidadosamente seleccionados (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). Su capacidad para mejorar los resultados an no se ha establecido. Estos dispositivos

debe continuar siendo estudiados en ensayos aleatorios controlados para determinar su eficacia en mejorar los resultados del paciente. (Revisado de la anterior gua)7. La fibrinlisis Intrarterial o la trombectoma mecnica son opciones razonables en pacientes con contraindicaciones para

el uso de fibrinlisis intravenosa (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (Revisin de la directiva anterior)8. La fibrinolisis intraarterial o la trombectoma mecnica de rescate pueden ser razonables alternativas para recanalizacin

en pacientes con oclusin de una arteria grande que no hayan respondido a la fibrinolisis intravenosa. Se necesitan ms datos de ensayos aleatorios (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)9. La utilidad de otros dispositivos de trombectoma mecnica

diferentes de el Merci retriever, el Penumbra system, el Solitaire FR y el Trevo no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Estos dispositivos deben usarse solo en el marco de ensayos clnicos. (Revisado de la anterior gua)10. La utilidad de la angioplastia intracraneal de emergenciay/o colocacin de stents no est bien establecida. Estos procedimientos se usarn en el contexto de ensayos clnicos (Clase IIb; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin)11. La utilidad de la angioplastia de emergencia y/o el stent

de la cartida extracraneal o de las arterias vertebrales en

pacientes no seleccionados no est bien establecida (Clase IIb;

Nivel de evidencia C). El uso de estas tcnicas podra considerarse en ciertas circunstancias, como en el tratamiento del ACV isqumico agudo resultantes de atero-esclerosis o diseccin cervical (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Sern necesarios nuevos datos de ensayos aleatorios adicionales. (Nueva recomendacin)Anticoagulantes1. Actualmente, la utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de pacientes con ACV isqumico no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). Estos agentes deben utilizarse en el entorno

de ensayos clnicos. (Nueva recomendacin)2. La utilidad de la anticoagulacin urgente en pacientes con

estenosis severa de una arteria cartida interna ipsilateral

a un ACV isqumico no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)3. La anticoagulacin urgente, con el objetivo de prevenir unACV recurrente precoz, detener el empeoramiento neurolgico, o mejorar los resultados despus del ACV isqumico agudo, no est recomendada en ACV isqumico agudo. (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios de la pauta anterior)4. La anticoagulacin urgente para el manejo de condiciones no cerebrovasculares no se recomienda en pacientes con ictus moderado a severo, debido a un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas intracraneales graves

(Clase III; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la guaanterior)5. No se recomienda el inicio de la terapia anticoagulante dentro de 24 horas del tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la gua anterior)Agentes antiplaquetarios1.La Administracin oral de aspirina (dosis inicial de 325 mg)

dentro de las 24 a 48 horas despus del ACV se recomienda

para el tratamiento de la mayora de los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la anterior pauta)2. La utilidad de clopidogrel para el tratamiento agudo del ACV isqumico no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Se necesita investigacin adicional sobre la utilidad de la administracin de clopidogrel en el tratamiento de urgencia de los pacientes con ACV agudo. (Revisado de la anterior gua)3. La eficacia del tirofibn intravenoso y el eptifibatide no est bien establecida, y estos agentes debern usarse slo en el contexto de ensayos clnicos (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). (Nueva recomendacin)4. La aspirina no se recomienda como sustituto de otras intervenciones agudas, incluyendo el rtPA intravenoso, para el tratamiento del ACV, (Clase III; Nivel de Evidencia B).

(Sin cambios desde la anterior pauta)5. La administracin de otros antiagregantes intravenosos que inhiben los receptores de glicoprotena IIb/IIIa no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Revisin de la directiva anterior). Se requiere investigacin adicional sobre la utilidad de la administracin de emergencia de estos medicamentos como opcin de tratamiento en pacientes con

ACV isqumico agudo.6. La administracin de aspirina (u otros antiagregantes) como tratamiento adyuvante dentro de las 24 horas de la fibrinlisis intravenosa no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia C). (Revisado de la directiva anterior)Expansin de volumen, Vasodilatadores e Hipertensin

Inducida.1. En casos excepcionales con hipotensin sistmica que conlleve secuelas neurolgicas, el mdico puede prescribirVasopresores para mejorar el flujo sanguneo cerebral. Si se utiliza hipertensin inducida se recomienda monitorizacin estrecha neurolgica y cardiaca (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisin de la directiva anterior)2. La administracin de altas dosis de albmina no est bien

establecida como tratamiento para la mayora de los pacientes con ACV agudo isqumico hasta que pruebas ms definitivas sobre su eficacia estn disponibles (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)3. En la actualidad, el uso de dispositivos para aumentar el flujo sanguneo cerebral en el tratamiento de pacientes con ACV isqumico agudo no est bien establecido (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). Estos dispositivos deben utilizarse solo en el marco de ensayos clnicos. (Nueva recomendacin)4. La utilidad de la hipertensin inducida con medicamentos en pacientes con ACV isqumico agudo no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Revisada de la anterior pauta). La hipertensin inducida debe realizarse en

el marco de ensayos clnicos.5. La Hemodilucin por expansin de volumen no se recomienda en el tratamiento del ACV isqumico agudo (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Revisada de la anterior gua).6. La administracin de agentes vasodilatadores, tales como la pentoxifilina, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isqumico agudo (Clase III; Nivel de evidencia A). (sin cambios desde la anterior pauta)Agentes neuroprotectores1. En los pacientes que ya toman estatinas en el momento de

Inicio del ACV isqumico, la continuacin del tratamiento con estatina durante el perodo agudo es razonable (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)2. La utilidad de la hipotermia inducida en el tratamiento de

pacientes con ACV isqumico no est bien establecida, y se recomiendan ms ensayos (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Revisin de la directiva anterior)3. En la actualidad, la terapia con laser transcraneal infrarrojo

no est bien establecida para el tratamiento del ACV agudo isqumico (Clase IIb; Nivel de Evidencia B) y se recomiendan ms ensayos. (Nueva recomendacin)4. En la actualidad, ningn agente no farmacolgico con supuestas acciones neuroprotectoras ha demostrado eficacia en mejorar los resultados despus del ACV isqumico y por lo tanto, no se recomiendan estos otros agentes neuroprotectores

(Clase III; Nivel de Evidencia A). (Revisado de la anterior gua)5. Los datos sobre la utilidad del oxgeno hiperbrico no son concluyentes Algunos datos implican que la intervencin puede ser daina. As pues, con la excepcin del ACV secundario a embolizacin de aire, esta intervencin no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isqumico agudo. (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la gua anterior)Intervenciones quirrgicas1. La utilidad de endarterectoma carotdea emergente o urgente cuando los indicadores clnicos o las imgenes cerebrales sugieren un pequeo infarto con gran territorio en riesgo (por ejemplo, penumbra), comprometido por flujo inadecuado por una estenosis u oclusin carotdea crtica, o en caso de dficit agudo neurolgico tras una endarterectoma carotdea, en el que se sospecha trombosis aguda del campo quirrgico, no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)2. En pacientes con estado neurolgico inestable (ya sea ACV en evolucin o TIA in crescendo), la eficacia de la endarterec- toma carotdea de emergencia o urgente no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)Admisin al Hospital y Tratamiento General agudo(despus de la hospitalizacin)

1. Se recomienda la atencin integral especializada en unidades de ictus que incorporen la rehabilitacin

(Clase I; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la pauta anterior)2. Los pacientes con sospecha de neumona o de infeccin de vas urinarias deben tratarse con antibiticos apropiados

(Clase I; Nivel de Evidencia A). (Revisado de la anterior

gua)3. Se recomienda administrar anticoagulantes subcutneosen los pacientes inmovilizados para prevenir la Trombosis venosa profunda (Clase I; Nivel de evidencia A). (Sin cambios desde la anterior pauta)4. Se recomienda el uso de sets de rdenes estandarizados en el tratamiento del ictus, para mejorar el manejo general (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la gua previa)5. Se recomienda la evaluacin de la deglucin antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos por va oral. (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios

desde la gua anterior)6. En los pacientes que no pueden tomar alimentos slidos o lquidos por va oral debe colocarse una sonda nasogstrica, nasoduodenal, o un tubo de gastrostoma percutneo endoscpico para mantener la hidratacin y nutricin mientras se continan los esfuerzos parar restaurar la deglucin (Clase I; Nivel de evidencia B). (Revisado de la directiva anterior)7. Se recomienda la movilizacin temprana de los pacientes menos severamente afectados, as como medidas para prevenir las complicaciones subagudas del ictus. (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)8. Se recomienda el tratamiento de las enfermedades mdicas concomitantes (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios

de la gua anterior)9. Se recomienda la instauracin temprana de intervenciones para prevenir la recurrencia del ictus. (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)10. El uso de la aspirina es razonable para profilaxis de trombosis venosa profunda en pacientes que no pueden recibir anticoagulantes . (Clase IIa; Nivel de evidencia A).

(Revisin de la directiva anterior)11. En la eleccin entre sonda nasogstrica y tubo de gastrostoma percutneo endoscpico en pacientes que no pueden tomar alimentos slidos o lquidos por va oral, es razonable preferir la alimentacin por sonda nasogstrica hasta las 2 a 3 semanas tras el inicio del ictus. (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la directiva anterior)12. Es razonable el uso de dispositivos de compresin externa intermitente para el tratamiento de los pacientes que no pueden recibir anticoagulantes (Clase IIa; Nivel de Evidencia B).

(Revisado de la directiva anterior)13. No ha sido demostrado que el uso rutinario de suplementos nutricionales sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la directiva anterior)

14. No ha sido demostrado que el uso rutinario de antibiticos profilcticos sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B).

(Revisado de la directiva anterior)15. No se recomienda la colocacin rutinaria de sondas vesicales debido al riesgo asociado de infecciones del tracto urinario asociados a sondaje. (Clase III; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)Tratamiento de las complicaciones neurolgicas agudas1. Los pacientes con grandes infartos corren un alto riesgo de complicarse con edema cerebral y aumento de la presin intracraneal. Se recomienda tomar medidas para disminuir el riesgo de edema y monitorizar estrechamente al paciente para detectar signos de empeoramiento neurolgico durante los primeros das despus del ACV. (Clase I; Nivel de Evidencia A). Debe considerarse el translado temprano de pacientes con riesgo de edema cerebral maligno a una institucin con experiencia neuroquirrgica. (Revisado de la pauta anterior)2. La evacuacin quirrgica descompresiva de un infarto cerebeloso ocupante de espacio es eficaz en la prevencin y

tratamiento de la herniacin y compresin del tronco enceflico (Clase I; Nivel de evidencia B). (Revisado de la anterior gua)3. La ciruga descompresiva para el edema maligno de un hemisferio cerebral es efectiva y potencialmente salvavida.(Clase I; Nivel de Evidencia B). La edad avanzada de los pacientes y las valoraciones del paciente/familia de los resultados esperables puede afectar la toma de decisiones con respecto a la ciruga. (Revisin de la pauta anterior)4. Las convulsiones recurrentes tras el ictus deben ser tratados de forma similar a la de otras condiciones neurolgicas agudas,

seleccionndose los agentes antiepilpticos segn las caractersticas especficas de los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la anterior pauta)5. La colocacin de un drenaje ventricular es til en pacientes

con hidrocefalia aguda secundaria a ACV isqumico (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisado de la anterior pauta)6. Aunque han sido recomendadas medidas mdicas agresivas para el tratamiento de pacientes con deterioro por edema cerebral maligno despus de un infarto cerebral grande,

la utilidad de estas medidas no est bien establecida. (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). (Revisado de la anterior gua)7. Debido a falta de pruebas sobre la eficacia, y al potencial de aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas, no se reco-miendan los corticoides (en dosis grandes o convencionales) en el tratamiento del edema cerebral y el aumento de la presin intracraneal que compliquen un ACV isqumico . (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la pauta anterior)8. No se recomienda la utilizacin profilctica de anticonvulsivos. (Clase III; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la gua anterior)