Actualización terapéutica en

migraña y neuralgia del trigémino.

Pedro Fenollosa

Unidad del Dolor

Hospital Univ. i P. La Fe

Valencia fenollosa.pedro@gmail.com

Migraña y N.T

Similitudes

• Origen neuropático.

• Hipersensibilización neural.

• Implicación del V par.

• Tratamientos común: – Antiepilépticos

– Toxina botulínica

Diferencias

• Clínica.

• Epidemiología.

• Fisiopatología.

• Enfoque terapéutico global.

• Abordaje quirúrgico

International Headache Society International Classification of Headache Disorders:

1988 – 2005 – 2013 (versión beta)

Parte I: Cefaleas primarias Migraña (con aura, sin aura, migraña crónica). 75-80% son sin aura.

Cefalea tensional

Cefaleas trigeminoautonómicas

Otras

Parte III: Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales y otras cefaleas

Neuralgia del trigémino

Glosofaríngeo, facial, óptica, boca ardiente, etc –hasta 12!

A. Por lo menos cinco ataques que llenen los criterios B-D.

B. Los ataques de cefalea duran entre 4 y 72 horas

(no tratados o fallidamente tratados).

C. La cefalea tiene por lo menos dos de las siguientes características:

1. Localización unilateral.

2. Cualidad pulsátil.

3. Intensidad moderada o severa.

4. Se agrava con una actividad física rutinaria o hace que esta se evite (caminar o subir escaleras).

D. Durante la cefalea por lo menos uno de los siguientes

síntomas:

1. Náusea y/o vómito.

2. Fotofobia y fonofobia.

E. No atribuida a otro trastorno.

IHS---ICHD: 2013 Criterios diagnósticos de la Migraña sin Aura.

Epidemiología

• Prevalencia: 12 % (11-14% en diferentes paises).

• Es de 2-4 veces más frecuente en mujeres.

• Rango edad: 20-50 años.

• Factor genético 60% de casos.

• Alto impacto en la calidad de vida.

• Alto porcentaje de absentismo laboral.

• Con frecuencia infradiagnosticada e infratratada.

• Frecuente automedicación

Hiperexcitabilidad en la corteza cerebral occipital: Depresión cortical propagada que originaría el fenómeno del aura, posteriormente a través de diferentes mediadores químicos se activarían las terminaciones del nervio trigémino, provocando dolor. Los cambios en el calibre de los vasos sanguíneos serían un fenómeno secundario.

Inflamación neurogénica Activación sistema trigémino-vascular

Tratamiento de la migraña

1. Evaluación del paciente:

- Descartar cefalea secundaria.

- Evaluar estilo de vida y desencadenantes de crisis.

- Proporcionarle un diario de registro de las crisis.

- Educación del paciente.

2. Tratamiento del ataque de migraña.

- Analgésicos-AINE (en episodios leves-moderados)

- Antieméticos

- Triptanes (en episodios intensos)

- Ergóticos

3. Tratamiento Preventivo.

- Betabloqueantes.

- Antiepilépticos

- Calcioantagonistas

- Antidepresivos

- Toxina botulínica (en migraña crónica)

Triptanes

• Agonistas receptores serotonérgicos 1b/1d

• Provocan: – Inhibición liberación de péptidos vasoactivos.

– Vasoconstricción vasos craneales.

– Bloquean nocicepción sistema trigéminocervical.

• Contraindicados en: – Cardiopatías: isquémica, arritmias, insuficiencia C.

– ACV, vasculopatías periféricas

– HTA no controlada

– Insuf renal o hepática graves

– Migraña basilar o hemipléjica

– Hipersensibilidad a los triptanes

– Embarazo

• Revisar interacciones farmacológicas – IMAO, Litio, ISRS

Consideraciones triptanes

• NUNCA ASOCIARLOS A ERGÓTICOS

• Variaciones interindividuales en la respuesta.

• Utilizar al inicio del ataque agudo !!

• No utilizar durante la fase de aura.

• No se ha conseguido demostrar claramente diferencias sustanciales entre ellos.

• La combinación de sumatriptan + naproxeno es superior a cada uno por separado o asociado a placebo.

7 Triptanes !

Sumatriptan (1991) 50-100 mg v.o., 10-20 mg nasal, 6 mg s.c.

Zolmitriptan 2,5-5 mg v.o, ó flas; 5 mg nasal,

Naratriptan 2,5 mg v.o.

Rizatriptan 10 mg v.o

Almotriptan 12,5 mg v.o.

Eletriptan

40 mg v.o

Frovatriptan 2,5 mg v.o.

Efectos secundarios triptanes

• Porcentaje de abandonos por secundarismos: 5-10%

• Parestesias

• Sensación de calor u opresión en cabeza, tronco, MMIII

• Mareos

• Dolor torácico

• Astenia

• Temblores

• Pesadilas

Investigación actual: antagonistas de CGRP

• Crisis duraderas o frecuentes: más de 3-4 al mes.

• Disminución de calidad de vida a pesar de tratamiento agudo adecuado.

• Contraindicación de terapia sintomática en crisis agudas.

• Fracaso de los tratamientos de las crisis.

• Efectos secundarios de los fármacos de fase aguda que limitan su uso.

• Riesgo de cefalea por abuso de fármacos.

• Episodios de migraña atípicos, como la forma hemipléjica.

• Razones económicas.

Tratamiento preventivo: cuándo y con qué tratamiento ?

Betabloqueantes Propranolol 40-160 mg/día

Metoprolol 100-200 mg/día

Nadolol 40-150 mg/día

Atenolol 50-100 mg/día

Antiepilépticos Topiramato 75-150 mg/día

Valproato 300/1500 mg/día

Lacosamida 200-300 mg/día

Calcioantagonistas Flunarizina 2,5-5 mg/día

Antidepresivos Amitriptilina 10-75 mg/día

Venlafaxina 75-150 mg/día

Hipotensores Lisinopril 10-20 mg/día

Candesartan 16 mg/día

Otros Rivoflavina 400 mg/día

Magnesio 500 mg/día

Toxina botulínica 155-195 U onabotulina en 31

puntos.

Fármacos preventivos

Application of Botulinum Toxin in Pain Management Woo Seog Sim, 2011

Estudios preliminares en cefalea

• No mejoría de la cefalea tensional.

• No mejoría de migraña episódica.

• Evidente mejoría de la migraña crónica y de la episódica frecuente.

Mathew NT, 2005. Dodick DW, 2005. Silberstein SD, 2005. Aurora SK, 2007

Buscando el perfil de cefalea ideal: Se investigó en migraña crónica

• Estudios PREEMPT

Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy

Diseño PREEMPT

Protocolo inyección: 100 U Botox disueltas en 2 ml de suero. Vía IM 5 U (0,1 ml) : 31 sitios fijos: 155 U Opcional: 40 U adicionales x 8 puntos (total: 155 – 195 U )

31 puntos de inyección

Días de migraña en el período de 56 semanas. Cerca del 70% de los pacientes tratados con OBTA a lo largo del estudio experimentaron una reducción ≥ 50% de los días de migraña respecto al periodo basal en la semana 56.

Mejores candidatos para OBTA:

Migraña crónica. Especialmente:

Localización unilateral.

Presencia de alodinia táctil pericraneal.

Hipersensibilidad a la presión muscular.

Migraña episódica con crisis frecuentes.

Formas de cefalea mixta.

Técnica “simplificada” para la primera sesión (pero casi seguro que vale para continuación de tto)

– 100 U/2 ml = 5U/0,1. Administrar 0,1 x punto.

– 50 U por hemicráneo. (Incluso vía SC, con aguja insulina)

– Regla del 4-3-2-1-1/2: (por cada lado)

• 4 puntos en la parte posterior.

• 3 puntos en la parte lateral (temporal)

• 2 en el frontal

• 1 corrugador

• ½ procerus

Alojado en la cara anterosuperior del peñasco, en un desdoblamiento de la duramadre: Cavum de Meckel

• Es una de las causas más frecuentes de dolor facial.

• Incidencia: 4-13 casos/100.000

• Prevalencia: 0,01% y el 0,3%.

• Mujeres-hombres aprox. 1,7:1.

• Aparece después de los 40 años en más del 90% de los casos. Pico 50-60 años.

Neuralgia del trigémino

Definición de la IHS: Episodios de dolor facial similares a una descarga eléctrica, abruptos en su inicio y finalización y limitados a la distribución de una o más divisiones del nervio trigémino. Ausencia completa de dolor entre las crisis. Puede ser desencadenado por estímulos inocuos. Respeta el sueño.

Clasificación IHS: - Clásica: idiopática, ó causada por una compresión microvascular en

la entrada de la raíz del trigémino en el tallo cerebral (80-90% de casos).

- Sintomática o secundaria, causada por una lesión estructural que no sea la compresión vascular (tumor, zoster, EM, trauma,..)

(sospechar 2ria ante: <40 años, pérdida sensitiva, bilateral)

Tratamiento de la NT

• Farmacológico • Mínimamente invasivo

• Bloqueo ramas terminales • Capsaicina parche • Toxina botulínica

• Percutáneo sobre el Gasser (ablativas) • Rizolisis con Radiofrecuencia • Gangliolisis con glicerol • Compresión con balón • Radiocirugía esterotáctica

• Quirúrgico (no ablativa) • Descompresión microvascular

Carbamacepina 600-1200 mg v.o. en 3 tomas

Oxcarbacepina 600-2400 mg v.o. en 2 tomas

Gabapentina 900-2400 mg/d, v.o. en 3 tomas

Pregabalina 300-600 mg/d, v.o. en 2 tomas

Baclofen 15-75 mg/d, v.o. en 3 tomas

Lacosamida 200-400 mg v.o. en dos tomas (o perfusión i.v.)

Otros fármacos Amitriptilina, clonacepan, topiramato, lamotrigina

Toxina botulínica: Infiltración siguiendo puntos trigger rama afecta.

Capsaicina 8% Qutenza®. Uso hospitalario, aplicado durante 1 hora

Tratamiento farmacológico NT

EVA Latinen Satisfacción mg/día a Sexo Edad Diagnóstico (pre-post) Pre-post (0-3) las 72 h Mujer 47 V par 9 -3 18 -8 3 300 Varón 68 N postherpética 8 -4 16 -7 2 400 Mujer 74 V par 7 -1 15 -7 3 100 Varón 48 Ciatalgia 7 -3 14 -5 2 200 Mujer 72 N postherpética 8 -7 17 -15 0 200 Mujer 68 Tumor medular 8 -2 16 -6 3 100 Varón 58 V par 9 -2 17 -4 2 200 Mujer 65 Ciatalgia 7 -3 14 -2 2 300 Mujer 67 Talámico 7 -6 17 -15 0 100 Varón 63 V par 7 -1 16 -5 3 400 Mujer 45 Ciatalgia 9 –4 18 -9 2 200

Eficacia de lacosamida intravenosa en dolor neuropático intenso Fenollosa Vázquez, P.; Izquierdo Aguirre, R.M.; Robledo Algarra, R.; Canós Verdecho, A. Unidad terapéutica del Dolor. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia. Congreso Nacional de Neurología. Valencia. Noviembre 2014

Lacosamida y dolor neuropático, una revisión. REV NEUROL 2016;62:223-229] Por tanto, el tratamiento con lacosamida en el dolor neuropático de diferentes etiologías podría considerarse como una alternativa efectiva para los pacientes que no respondan o no toleren los tratamientos estándares.

Botulinum Toxin Treatment of Neuropathic Pain. Semin Neurol. 2016 Feb;36(1):73-83. Epub 2016 Feb 11. Mittal SO1, Safarpour D2, Jabbari B3. The data indicate that BoNT treatment (most of the literature is with onabotulinumtoxinA) is effective (level A evidence) in postherpetic neuralgia and trigeminal neuralgia. It is probably effective (level B) in posttraumatic neuralgia and painful diabetic neuropathy.

Therapeutic efficacy and safety of botulinum toxin type A in trigeminal neuralgia: a systematic review. J Headache Pain. 2013 Aug 21;14:72. Hu Y, Guan X, Fan L, Li M, Liao Y, Nie Z, Jin L.

Five prospective studies and one double-blind, randomized, placebo-controlled study were identified. Response was achieved in approximately 70-100% of patients, and the mean pain intensity and frequency were reduced by approximately 60-100% at 4 weeks after treatment in most studies.

Two doses of botulinum toxin type A for the treatment of trigeminal neuralgia: observation of therapeutic effect from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Headache Pain. 2014 Sep 27;15:65. Zhang H, Lian Y1, Ma Y, Chen Y, He C, Xie N, Wu C. CONCLUSIONS: BTX-A injection in TN is safe and efficient. It is a useful treatment for refractory TN. Lower dose (25U) and high dose (75U) were similar in efficacy in short-term.

Toxina botulínica en N.T.

Injection scheme of Botulinum neurotoxin type A in the treatment of classical Trigeminal Neuralgia (BoTN). Five units of BT-A are injected at three sites per branch 1.5 cm apart. Injection sites of the first trigeminal branch are kept 1.5 cm above the eyebrows in order to prevent ptosis.

J Headache Pain. 2012 Oct;13(7):587-9. Epub 2012 Jun 21. Trigeminal postherpetic neuralgia responsive to treatment with capsaicin 8 % topical patch: a case report. Pain Med. 2013 Aug;14(8):1202-11. Epub 2013 May 24. The capsaicin 8% patch for neuropathic pain in clinical practice: a retrospective analysis.

Parche de capsaicina al 8%

Rizotomía por Radiofrecuencia percutánea

Resultados satisfactorios - Al inicio: 90% - Al año: 70-80% - A los 3 años: 55-65% - A los 5 años: 50%

Complicaciones: - Hipoestesia 50% - Disestesias 6% - Anestesia dolorosa 4% - Queratitis 4%

Resultados satisfactorios - Al inicio: 90% - Al año: 80% - A los 3 años: 75% - A los 5 años: 73%

Complicaciones: - Mortalidad 0,2-0,5% - Hematomas 4% - Meningitis aséptica 11% - Hipoacusia 10%