ABSCESO HEPÁTICO, MICROBIOTA

GASTROENTEROLOGÍA

EDGAR SALAZAR CALVA(GASO)

Sumario

Absceso hepático

Microbiota

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Image-guided percutaneous procedure plus metronidazole

versus metronidazole ONLY amebic liver abscess UNCOMPLICATED

Norberto C Chavez-Tapia, Jorge Hernandez-Calleros, Felix I Tellez-Avila, Aldo Torre, Misael Uribe. Image-guided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole ONLY amebic liver abscess UNCOMPLICATED; Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%205902378&DocumentID=CD004886 2/46

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• ABSTRACT

• Background• Metronidazole is the standard treatment for uncomplicated

amoebic liver abscess (assumed complicated liver abscesses are located in the left lobe, multiple, and pyogenic abscesses). However, a subset of patients with amebic liver abscess remains symptomatic, with a significant risk of rupture of the abscess into the peritoneum. Continued controversy aspiration function image guided percutaneous treatment in these patients.

• Objectives• To assess the beneficial and harmful effects of image-guided

percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole alone in patients with uncomplicated amoebic liver abscess.



• Selection Criteria• Randomized and quasi-randomized trials comparing an

image-guided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole alone in patients with uncomplicated amoebic liver abscess.

• Collection and analysis of data• The application of the inclusion criteria, assessment of

quality testing and data collection was done in duplicate. We calculated the relative risks (RR) and mean differences, and checked for heterogeneity by visual inspection of the forest plots (forest plots) and chi-square tests and I2.



• Main results

We included seven randomized trials of low quality. In all studies included 310 patients, but due to reporting bias targeted outcomes, fewer patients could be included in this analysis. The pooled analysis of three trials showed homogeneous needle aspiration did not significantly increase the proportion of patients with resolution of fever (RR 0.60, confidence interval (CI) 95% CI 0.22 to 1.61). Sensitivity analyzes according to methodological quality preserved these results. The trials evaluating the resolution of abdominal pain, days to resolution of fever, pain, resolution of the abscess cavities, reduced liver size and duration of hospitalization were heterogeneous. Profits in the number of days to resolution of pain (MD -1.59, 95% CI -2.73 to -0.42), the number of days to resolution of abdominal tenderness (-1 DM , 70, 95% CI: -2.86 to -0.54) and hospital stay (MD -1.31, 95% CI: -2.05 to -0.57) were observed only in the needle aspiration group. Norberto C Chavez-Tapia, Jorge Hernandez-Calleros, Felix I Tellez-Avila, Aldo Torre, Misael Uribe. Image-guided percutaneous

procedure plus metronidazole versus metronidazole ONLY amebic liver abscess UNCOMPLICATED; Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%205902378&DocumentID=CD004886 5/46


• CONCLUSIONS

Therapeutic aspiration plus metronidazole to hasten resolution of clinical or radiological uncomplicated amebic liver abscesses can not be supported or refuted with these tests. The tests lack methodological rigor and adequate sample size to draw conclusions on the effectiveness of adjuvant image guided aspiration plus metronidazole versus metronidazole alone. Further randomized trials are needed.



ABSCESOS HEPÁTICOS

• De los abscesos viscerales el hígado es el órgano con mayor frecuencia sujeto a formación de abscesos.

• Un estudio de 540 abscesos intraabdominales, 26% eran viscerales, del hígado correspondieron 13% del total, y 48% de los abscesos viscerales.

M.J. BARON, D.L. KASPER. HARRISON MEDICINA INTERNA. INFECCIONES Y ABSCESOS INTRAABDOMINALES. Ed.2009; cap; 121; pg, 811, 812

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• Los abscesos hepáticos pueden ser únicos o múltiples, se deben a diseminación hematógena de las bacterias o se forman por extensión local a partir de una infección vecina situada en la cavidad peritoneal.


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• Antes la apendicitis acompañada de perforación con la diseminación consecutiva de la infección era la causa mas frecuente de los abscesos hepáticos, ahora lo son los procesos asociados de las vías biliares.


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• La pileflebitis (trombosis supurativa de la vena porta), generalmente procedente de una infección pélvica o de cualquier otra parte de la cavidad peritoneal , supone otra fuente habitual de la siembra bacteriana en el hígado.


• La FIEBRE es el signo inicial mas frecuente del A. H.

• Pacientes con colecistopatía activa, muestra en el hipocondrio derecho:

• Dolor e hipersensibilidad • Blumberg (+)• O también escalofríos, anorexia y perdida de

peso, nausea y vómito.M.J. BARON, D.L. KASPER. HARRISON MEDICINA INTERNA. INFECCIONES Y ABSCESOS INTRAABDOMINALES. Ed.2009; cap; 121; pg, 811, 812

• Solo 50% de los pacientes con abscesos hepáticos tienen hepatomegalia, hipersensibilidad en el hipocondrio derecho o ictericia, por tanto 50 % de los enfermos no tienen signos ni síntomas que dirijan la atención al hígado.

50 % SINTOMAS HEPATICOS

50 % SIN SINTOMAS HEPATICOS


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• La FOD puede ser la única manifestación inicial de un absceso hepático.

• El único dato complementario fidedigno es la concentración sérica de la fosfatasa alcalina que se observa en un 70% de los pacientes con A.H., leucocitosis en 77% , anemia (NN) en la mitad de los casos.


• Se sospecha de un A.H. por la radiografía de tórax, especialmente cuando se observa una elevación reciente del hemidiafragma derecho otros datos sugestivos son :

• Infiltrado basal derecho• Derrame pleural derecho


• Las técnicas de imagen constituyen los métodos mas fidedignos para diagnosticar los A.H.

• Ecografía• Tc• Gammagrafías (leucocitos marcados con In

o Ga.• Rm

• Es necesario recurrir a mas de uno de estos.M.J. BARON, D.L. KASPER. HARRISON MEDICINA INTERNA. INFECCIONES Y ABSCESOS INTRAABDOMINALES. Ed.2009; cap; 121; pg, 811, 812

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• Los microorganismos aislados en los abscesos:

• Si la infección hepática proviene de las vías biliares (bacilos aerobios intestinales, gramnegativos y enterococos), cirugía previa (no anaerobios).

• Si el A.H. se originan en la pelvis u otra parte de la cavidad peritoneal (aerobio, anaerobio, mas frecuente B. fragilis).


• Al ocurrir diseminación hematógena de la infección suele aislarse solo un microorganismo; este puede ser S. aureus o una especie de estreptococo como el S. milleri.

• Los resultados de los cultivos obtenidos a partir de los sitios drenados no son dignos de confianza para definir la causa de las infecciones.


• También pueden se causados por Candida, estos abscesos suelen seguir a la fungemia en pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer y a menudo se manifiestan cuando vuelven los neutrofilos después de un periodo de neutropenia.


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ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

• La infección intraintestinal por E. histolytica suele afectar con mayor frecuencia al hígado.

• Entre los viajeros que presentan un absceso hepático amebiano tras dejar un área endémica un 95% lo presentan en los primeros 5 meses.


COMPLICACIONES

• La afección pleuropulmonar que tiene lugar en 20 a 30% de los pacientes es la mas frecuente de los abscesos hepáticos amebianos.

• Una fistula hepatobronquial puede dar lugar a tos productiva de grandes cantidades de material necrótico que puede contener amebas.


• La rotura en el pericardio por lo general a partir de abscesos del lóbulo izquierdo del hígado, conlleva el peor pronostico, puede ocurrir durante el tratamiento medico y requiere drenaje quirúrgico.


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TRATAMIENTO

• Aunque el drenaje sea percutáneo o quirúrgico este sigue siendo el pilar base del tratamiento.

• Antes de efectuar un tratamiento empírico con antibióticos se debe hacer una aspiración diagnostica del contenido del absceso y elegir el antibiótico apropiado según resultados de la tinción de Gram y del cultivo.


• Los casos tratados sin drenaje requieren ciclos mas prolongados de tratamiento antibiótico.

• Cuando se comparo el drenaje percutáneo con el quirúrgico abierto, la duración media de las estancias hospitalarias fue doble en el primer caso que en el segundo, aunque el tiempo de desaparición de la fiebre y tasa de mortalidad fue similar.


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• La mortalidad fue apreciable a pesar del tratamiento con un promedio del 15%.

• Penicilina y lactamasa beta ( ticarciclina con clavulanato, 3.1 g c/4-6 h IV)

• O la cefoxitina ( 2 g c/4-6 h IV)• En UCI imipenem (500 mg c/6h IV),

meropenem (1g c/8h IV)


MICROBIOTA INTESTINAL

• El intestino humano contiene una gran variedad de microorganismos, las bacterias son las que se encuentran en mayor cantidad y diversidad. Y corresponden a tres grandes familias:

• Firmicutes (gram-positivos >200 géneros y los más importantes Micoplasma, Bacillus y Clostridium )

• Bacteroidetes (gram-negativos).• Actinobacterias (gram-positivos).

M. Farías N., C. Silva B., J. Rozowski N. MICROBIOTA INTESTINAL: ROL EN OBESIDAD. Revista chilena de nutrición versión ISSN 0717-7518 Rev. chil. nutr. vol.38 no.2 Santiago jun. 2011http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75182011000200013&script=sci_arttext

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• Cada persona presenta una microbiota intestinal única con una gran variabilidad en su composición entre distintos individuos. Al momento de nacer, el intestino es estéril y se coloniza completamente durante el primer año de vida.


• Existen diversos factores que van modulando la composición de la microbiota a lo largo de la vida. El tipo de parto y la lactancia materna juegan un rol importante en la estabilización de la microflora.

• Es influenciada por la contribución genética, la dieta, y factores ambientales dentro de los cuales destaca el uso de antibióticos.


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Funciones de la Microbiota

• Los estudios con colonización intestinal controlada han permitido identificar tres funciones primarias de la microflora intestinal:

F. GUARNER. Nutrición Hospitalaria versión impresa ISSN 0212-1611 Nutr. Hosp. v.22 supl.2 Madrid mayo 2007 http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s0212-16112007000500003&script=sci_arttext

• (a) funciones de nutrición y metabolismo, como resultado de la actividad bioquímica de la flora, que incluyen recuperación de energía en forma de ácidos grasos de cadena corta, producción de vitaminas y efectos favorables sobre la absorción de calcio y hierro en el colon


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• (b) funciones de protección, previniendo la invasión de agentes infecciosos o el sobrecrecimiento de especies residentes con potencial patógeno


• (c) funciones tróficas sobre la proliferación y diferenciación del epitelio intestinal, y sobre el desarrollo y modulación del sistema inmune.


Funciones Metabólicas

• La flora entérica metaboliza los sustratos o residuos dietéticos no digeribles, el moco endógeno y los detritus celulares. La diversidad de genes en la comunidad microbiana (microbioma) proporciona una gran variedad de enzimas y vías bioquímicas distintas de los recursos propios del anfitrión.


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• La fermentación de hidratos de carbono no digeribles por el anfitrión tiene lugar fundamentalmente en ciego y colon derecho.

• Constituye una fuente de energía importante para la proliferación bacteriana, y además produce ácidos grasos de cadena corta que el anfitrión puede absorber.


• Esto se traduce en recuperación de energía de la dieta y favorece la absorción de iones (Ca, Mg, Fe) en el ciego.

• Las funciones metabólicas también incluyen la producción de vitaminas (K, B12, biotina, ácido fólico y pantoténico) y la síntesis de aminoácidos a partir del amoníaco o la urea.


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• El metabolismo anaeróbico de los péptidos y proteínas (putrefacción) se produce en segmentos más distales del colon, y también es fuente de ácidos grasos de cadena corta, pero, al mismo tiempo, genera una serie de sustancias potencialmente tóxicas incluyendo amoníaco, aminas, fenoles, tioles e indoles.


Funciones de Protección

• La función defensiva de la microflora incluye el efecto "barrera", por el que las bacterias que ocupan un espacio o nicho ecológico impiden la implantación de bacterias extrañas al ecosistema, la microbiota propia impide el sobrecrecimiento de bacterias oportunistas que están presentes en el intestino pero con proliferación restringida.


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Funciones Tróficas

• Las bacterias intestinales pueden controlar la proliferación y diferenciación de las células epiteliales.

• En las criptas colónicas de animales criados en condiciones de estricta asepsia se observa una disminución del "turn-over" de células epiteliales en comparación con animales control colonizados por flora convencional.


• La diferenciación celular en el epitelio está sumamente influida por la interacción con los microorganismos residentes como se demuestra por la expresión de una diversidad de genes en los animales mono-asociados a cepas bacterianas específicas


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• Las bacterias desempeñan un papel en el desarrollo del sistema inmunitario.

• Los animales criados en condiciones de asepsia estricta muestran baja concentración de células linfoides en la mucosa del intestino delgado, la estructura de los folículos linfoides está atrofiada y la concentración de inmunoglobulinas circulantes es baja.


• Después de la exposición a flora convencional, aumenta el número de linfocitos de la mucosa, los centros germinales crecen en número y tamaño, apareciendo en los folículos linfoides y la lámina propia células productoras de inmunoglobulinas.


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MICROBIOTA, OBESIDAD Y DIABETES

• La asociación entre composición de la flora intestinal y el desarrollo de obesidad nace de observaciones de estudios en ratones germ-free (cuyo intestino es estéril) versus ratones normales. En una serie de experimentos, Backhed et al.


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• Compararon distintos parámetros entre estos dos grupos de ratones. Pudieron observar que los ratones normales presentaron un 47% más de tejido adiposo, que los ratones germ-free, ajustadas por ingesta calórica.


• Realizaron un trasplante de deposiciones desde un ratón normal hacia uno germ-free, observando un aumento de un 60% del tejido adiposo en el ratón germ free, junto con esto el ratón desarrolló resistencia a la insulina y aumento de niveles de leptina y glucosa circulante.


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• Hay evidencia clara de que las interacciones bacteria-anfitrión en la mucosa del intestino desempeñan un papel muy importante en el desarrollo y regulación del sistema inmune. Si esta interacción no es adecuada, la homeostasis entre la carga antigénica ambiental y la respuesta del individuo puede fallar.


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GRACIAS

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