Abscesos y fstulas de ano

Los abscesos y las fstulas de ano son distintas manifestaciones de un mismo problema

Fstula: comunicacin entre el canal anal y la piel Absceso: coleccin purulenta en la misma zona2.bin3.bin

Etiopatogenia de absceso y fstulas de ano

- No se conoce su prevalencia, representa el 10-30% de la consulta de proctologa

- Adultos 20-60 aos con predominio en hombres

La mayora (90%) tiene un origen criptoglandular (infeccin glndulas anales situadas espacio intermuscular a nivel de lnea pectnea) Desde este espacio. la infeccin recorre otras vas

Etiopatogenia de absceso y fstulas de ano

Espacios anorrectales:

Son 3 espacios anatmicos: interesfinteriano isquiorrectal supraelevador Adems 3 espacios superficiales: espacio submucoso espacio marginal el espacio perianal

Tipos de abscesos perianales de acuerdo con la clasificacin de los espacios anales

1.- Abscesos superficales

- Submucosos

- interesfinterianos

- Perianales

2.- Abscesos profundos

- Isquiorrectal

- Isquiorrectal en herradura

- Postanal

- Supraelevador

Topographie et frquence des principaux abcs.

1. Abcs pelvirectal suprieur.

2. Abcs du creux ischiorectal : 23 %.

3. Abcs de la marge : 45 %.

4. Abcs intramural du rectum : 20 %.

5. Abcs sous-muqueux.

7.bin8.bin

Tipos de fstulas perianales segn la clasificacin de Parks (1976)

1.- Fstula subcutneo-mucosa (5-10%)

- No sigue etiologa criptoglandular

- Absceso subfisural u otro proceso

2.- Fstula interesfinteriana* (30-60%)

La ms comn. Alta o baja Puede tener un trayecto alto e incluso no tener OFE (orificio fistuloso externo): submucosa

Tipos de fstulas perianales segn la clasificacin de Parks (1976)

3.- Fstula Transesfinteriana (20-50%)

- Atraviesa el EAE esfnter externo)

- Puede ser alta o baja

4.- Fstula Supraesfinteriana (2-10%)

Su origen es interesfintrico (lnea pctinea) asciende y atraviesa el puborrectal (PBR) para llegar a la piel

Tipos de fstulas perianales segn la clasificacin de Parks (1976)

5.- Fstula Extraesfinteriana (1-5%)

Desde el OFE directamente al recto a traves de la fosa isquiorrectal sin relacin con esfnteres Iatrognica o de sepsis plvica

6.- Fstula en Herradura (2-10%)

Extensin circunferencial del proceso infeccioso. Su OFI suele ser posterior y generalmente transesfinterianas12.bin

Evaluacin clnica y diagnstico

Inspeccin, tacto y anoscopia

- En caso de absceso valorar localizacin y OFI

- No forjar con estilete para ver OFI

Definir la fstula como simple o compleja

Criterios de fstula anal complejaNo palpacin del trayectoAbsceso crnico supraelevador palpableTrayecto paralelo al recto (estilete)Factores de riesgo de incontinenciaIncontinencia asociadaFstulas recidivadasSospecha de enfermedad de Crohn

Evaluacin clnica y diagnstico

Fistulografa:

- No aporta nada y es doloroso

Ecografa endoanal*:

- No indicada en la mayora de los abscesos, salvo en interesfinterianos y plvicos

- Indicada en todas las fstulas complejas (trayecto, absceso asociado, OFI y su relacin con esfnteres)

Resonancia Magntica plvica y TAC

- Puede mejorar a ECO en fstulas complejas

- TAC: sospecha de abscesos supraelevador

15.bin

Tratamiento de los abscesos perianales

El tratamiento de los abscesos perianales

no precisa preparacin de colon

Drenaje simple + fistulotoma:

- Incisin amplia y desbridamiento extenso con rotura de tabiques con anestesia local o locorregional

- Asociar antibiticos slo en pacientes inmucomprometidos

- Curas de herida con mechado de las misma

- Entre el 30-40% (perianales)

desarrollarn fstula (no forzar falsas

vas), evitar fistulotoma

17.bin

Tratamiento de los abscesos perianales

Tratamiento de los abscesos complejos:

- En abscesos isquiorrectales,

drenar cerca del ano (mayor tasas

de desarrollo de fstulas, 90%)

- Evitar fistulotomas.

- Explorar espacio contralateral

(herraduras)

- Si es bilateral hacer doble desbridamiento y drenaje (Pezzer)

- Los abscesos interesfinterianos (sin OFI) se tratan por va endoanal (reseccin de mucosa y esfnter interno de la zona del absceso)

19.bin20.bin

Tratamiento de la gangrena de Fournier

Gangrena subcutnea asociada o no a gangrena de la fascia y el msculo con necrosis de la piel circundante generalmente 2 a sepsis anorrectal o genital

Sobreinfectada por Streptococcus del grupo A (polimicrobiana: E Coli, Bacteriodes etc) Perin es la zona ms afectada generalmente en inmunodeprimidos

- Diagnstico: sospecharlo si evolucin trpida

- TTo: desbridamiento amplio (a veces varias cirugas) con ATB de amplio espectro (cultivos). A veces colostoma

Tratamiento de las fstulas perianales

Exige un conocimiento anatmico y una pericia que no han cambiado las tcnicas de imagen

Estrategia quirrgica:

- Definir el trayecto fistuloso y el OFI mediante palpacin estilete o agua oxigenada

- Seguir la Ley de Goodsall (slo orienta)

- Si no conseguimos ver o perdemos el

trayecto, dejar la ciruga (yatrognica)

- La diseccin del trayecto debe de ser cuidadosa y prxima a l (evitar

lesiones)

23.bin

Tratamiento de las fstulas perianales

1.- Fistulotoma o fistulectoma:

Puesta a plano o extirpacin de la misma

- Indicada en las subcutneas o interesfinterianas o transesfinterianas bajas sin factores de riesgo de incontinencia

- Experiencia es importante para evitar incontinencia

- Fistulectoma extirpa ms esfnter sin mejorar los resultados

25.bin

Tratamiento de las fstulas perianales

2.- Fistulectoma parcial ms sedal:

Seccin lenta de esfnteres Es importante seccionar la mucosa y la mitad del EAI para destechar la cripta afecta En fstulas en las que la cantidad de esfnter implica riesgo en continencia El sedal se puede dejar como drenaje en casos de supuracin (Crohn) y valorar en 2 tiempo el msculo afecto y el riesgo de incontinencia con su seccin

Tratamiento de las fstulas perianales

3.- Fistulectoma + esfinterorrafia:

En casos de fstulas altas o con alto riesgo de inconciencia o ya en pacientes incontinentes Consiste en hacer fistulectoma y reconstruccin simultnea de esfnteres Se deben dar 2 planos: mucosa y EAI en uno y EAE en 2 plano

Le trajet fistuleux extrasphinctrien est dissqu et introduit dans le plan intersphinctrien par section, puis reconstruction du sphincter externe.

Tratamiento de las fstulas perianales

4.- Flap (colgajo) de avance:

En casos de fstulas altas o supraesfinterianas Fistulectoma del trayecto externo hasta el EAE, extirpacin del OFI con cierre de este orificio y descenso de colgajo muco-muscular para cubrir el defectoEn fstulas extraesfinterianas es til seguir hasta extirparlas en bloque suturando el OFI (core out)

A. Excision de l'orifice interne et fistulectomie du trajet extrasphinctrien.

B. Fermeture de la perte de substance du sphincter interne et taille d'un lambeau rectal recouvrant la suture du sphincter interne.

Tratamiento de las fstulas perianales

4.- Otros tratamientos:

Adhesivos de fibrina:

- Pegamentos biolgicos que se

inyecta tras curetaje del trayecto y cierre del OFI

- No emplear en casos de absceso asociados

- til en fstulas recidivadas. No incontinencia

b) Tratamiento de cavidades asociadas

- En fstulas altas (transesfinterianas

con absceso postanal o

supraesfinterianas) asociar drenaje

o practicar ciruga en 2 tiempos.

29.bin30.bin

Complicaciones y errores de la ciruga

1.- Incontinencia anal:

- Escape a gases y lquidos del 25 y 17%

- Ensuciamiento 31%

- Hasta dnde pueden cortarse los esfnteres sin provocar incontinencia?. Depende de muchos factores (edad, sexo etc)

2.- Recidiva o persistencia

- Esperar hasta la completa cicatrizacin

Recidivas segn el tipo de fstulasFstulas interesfinterianas4%Fstulas transesfinterianas7%Fstulas Supraesfinterianas33%Fstulas Extraesfinterianas33%

Sinus pilonidal

Inclusiones epidrmicas en la dermis del pliegue interglteo y diferentes partes del cuerpo

Casi siempre se encuentran pelos en la pieza Evoluciona al absceso y posterior fistulizacin en lnea media o vecindad Adolescentes y adultos jvenes (varones 3:1)

Etiopatogenia:

- Teora congnita (desarrollo), teora adquirida (folculo que se oblitera) o teora de cuerpo extrao (inclusin de pelo)

Sinus pilonidal

Clnica y diagnstico diferencial:

Periodo asintomtico: Orificio o ndulo interglteo Periodo sintomtico: Complicacin infecciosa con absceso que puede fistulizar a lnea media (alta o baja) Supuracin crnica con abscesos recurrentes En avanzados, varios OFEs y afectacin drmica Diagnstico diferencial: Hidrosadenitis supurativa Fstula perianal (criptoglandular) ETS y degeneracin tumoral (carcinoma epidermoide)

Sinus pilonidal

Tratamiento:

Absceso pilonidal: Drenaje y desbridamiento de la cavidad, evitar incisin en lnea media . Seno y fstula pilonidal crnica: 3 tcnicas: excisin, destechamiento (fistulotoma) + marsupualizacin y extirpacin + procedimiento de reconstruccin plstica (Z plastias) Ideal, la excisin completa con cierre primario (infeccin 30% y > tasas recidivas)

Hidrosadenitis supurativa

Infeccin crnica de piel y tejido celular subcutneo por afectacin de las glndulas sudorparas (axilas, ingles y perin)

Obstruccin de glndulas apocrinas Clnicamente: parecido a sino pilonidal

DD: Sinus pilonidal, Fstula perianal y ETS Tratamiento:

Excisin amplia pero no profunda

(dermis) asociado o no, a colgajos

Medico: ATB y antispticos

en las crisis pero no cura la

enfermedad