FRMACOS CARDIOVASCULARESDra. M. D. CrcelesHUV Arrixaca, MurciaCourse : 2 Year : 2006 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelone Weight : 2060 kb Related text : nohttp://www.feea.net

Insuficiencia Cardiaca PerioperatoriaCausas Ciruga Anestesia

Corregir con celeridad Tratamiento Correccin Hidro-electroltica-metablica Farmacolgica (Llenado ventricular - Fuerza contrctil - Resistencias V. Sistmicas)

InotropismoVasodilatadoresPrecarga Postcarga

Frmacos Inotropos

Frmacos Inotrpicos IUtilizados Shock sptico - Cardiognico Fallo Cardaco agudo - crnico Enfermedad coronaria Deterioro postoperatorio de la F. circulatoria

Digitlicos Modifican poco precarga - postcarga P. Farmacocintico prolongado Estrecho margen teraputico

F. inotrpicos IIBUSQUEDASustancias ms fcil manejo Respuesta rpida y predecible Contractilidad + Modif. R. Vasculares Catecolaminas - Inhibidores de la Fosfodiesterasa

Mecanismo de accin InotroposAgonistas Inhib. F.D.

+Adenil Ciclasa A.T.P. A.M.P. c.

_

Fosfodiesterasa A.M.P.

Conductancia canal Ca Transporte de Calcio flujo Ca++

++

Calcio

sarcolema

CatecolaminasNaturales Adrenalina Noradrenalina Dopamina

Derivados sintticos Dobutamina Isoprenalina

Nuevos agonistas dopaminrgicos Dopexamina Ibopamina

CATECOLAMINAS -

GASTO CARDIACO

Estimulan receptores adrenrgicos

2 1

- Vasoconstriccin - Vasodilatacin GC - Inotropismo - FC

Favorable perfil farmacocintico Amplio espectro de accin : Asociaciones Limitaciones Efectos colaterales - ( F.C. - T.A. - Alt. Perfus.) Gasto energtico > Aporte Eficacia Trat. (Alt. R. ) : Aguda-Crnica

CatecolaminasACCIN DEPENDE DE SU ACTUACION DOMINANTE NA - A - Isop. potentes estimulantes beta Efectos secundarios importantes:

Adr. - Isop.: Taquicardia - A. ventriculares Nor. T.A. (a) R.V.P. G.C.

DopaminaInduce liberacin de Noradrenalina ( Precursor) Efectos receptores a - b y dopaminrgicos Efecto RV y TA dosis dependiente: < 2 mg/Kg/min 2 a 5 mg/Kg/min 5 - 10 mg/Kg/minR. renal- mesentrico - coronario diuresis ( efecto inotrpico vasodilatador renal )

Ino + : contractil y GC ( no FC) PA - RP y FC FSR MVO2

Efectos indeseables: Taquicardia - Arritmias

DobutaminaSinttica - No libera NA Accin inotropa > , < n E. indeseables (FC-TA) Estimulacin directa b1 miocrdicos GC PDV - poco tono vascular (poca RVP - FC arritmias)

MVO2 ( contractilidad) + vasodilatador Asocia dopamina efecto renal

Usos Clnicos Beta-AgonistasVida media corta - I. Contnua NORADRENALINA - Shock (d RP - HTP) ADRENALINA - Shock A. y P.c. ( Vcp-Redist.) ISOPROTERENOL Bradicardias, by-pass DOPAMINA ( 6) - Hipotensin (Ssp - Sc -TCE) DOBUTAMINA - el. T.A. - Perf. P. ( M-I-Cp) DOPA + DOBUTA ( Dp: Vcp - el post. c.; Db: taquic.)

-agonistas indirectosLiberacin endgena Noradrenalina METARAMINOL EFEDRINA - TIRAMINA Uso puntual lmite taquifilaxis

Fosfodiesterasas de nucletidos cclicos (PDE)

Principales reguladoras de las concentraciones intracelulares de GMPc y AMPc. Ms de 25 isoenzimas. Distribuidas por: miocito cardaco, msculo liso vascular ybronquial, plaquetas, cerebro, hgado, corteza adrenal, genitourinario, Primera clasificacin Beavo y Reifsnyder (1990) : Grupo I o familia Ca 2+ y calmodulina dependientes. Grupo II o familia GMPc estimulada. Grupo III o familia GMPc inhibida. Grupo IV o familia AMPc especfica. Grupo V o familia GMPc especfica.

Acciones de la va adrenrgica - iPDE GIII en el miocito cardacoReceptor 1adrenergico

Adenilciclasa

PDE G IIIATP AMPcProteinkinasa

5AMP

R.Sarcoplsmico

Ca 2+

Ca 2+

Inhibidores PDE-IIIMecanismo de accin: AMPc - CA Efectos Inotropo - Lusitrpico - RVP y S MVO2 GC - diuresis D. Bipiridina: AMRINONA - MILRINONA D. Imidazolona: ENOXIMONA

Milrinona

Sndrome de bajo gasto agudo o crnico reagudizado: Precarga elevada. (imprescindible) R.V.S. normales o elevadas.(imprescindible) R.V. Pulmonares elevadas. (conveniente) Acciones novedosas: Vasodilatacin pulmonar > que sistmica. Vasodilatacin coronaria. Relajacin diastlica ventricular. Accin inotrpica no dependiente de receptores badrenrgicos. Potenciacin y amplificacin de los efectos inotrpicos de los frmacos beta-simpaticomimticos.

Milrinona: indicaciones Hipertensin pulmonar con fracaso ventricular derecho. CEC con paradas circulatorias prolongadas. Ventriculotomas derechas. (Correccin de Fallot) Soporte inotrpico muy elevado, previo a CEC. Fracciones de eyeccin muy bajas, previas a CEC. Sndrome de bajo gasto cardaco postCEC grave. Necesidad de apoyo inotrpico intenso ms de 6 das. Necesidad de inotrpicos b-simpaticomimticos a dosis elevadas. Intoxicacin o tratamiento previo con b-bloqueantes.

Dosificacin:

Milrinona: claves de su usoSobredosificacin (vasodilatacin extrema)

Ficha tcnica:bolo 50 gr / kg en 10 minutos. + perfusin continua 0,35 1,2 gr / kg / min.

Kikura M. Anest Analg 1997; 85: 16-22.

Rango teraputico

Bolo: 25, 37,5 y 50 gr / kg en 10 minutos. Perfusin: 0,35 - 0,5 0,75 gr / kg / min Conclusin: bolo 37,5 gr / kg en 10 min. + perfusin continua 0,5 0,75 gr / kg / min.

Sin efecto inotrpico

Milrinona: claves de su uso

Empleo asociado con otros inotrpicos:(Hay que buscar asociaciones teraputicas que potencien sus beneficios y disminuyan sus efectos secundarios)

B. Potenciar efecto inotrpico y efecto vasodilatador:

MILRINONA + DOBUTAMINA. (pediatra)

C. Potenciar slo efecto inotrpico:

MILRINONA + ADRENALINA. (pediatra)

D. Modular o disminuir efecto vasodilatador:

MILRINONA + NORADRENALINA. (adulto)

Inconvenientes de la milrinona

No se realizaron suficientes estudios bsicos que definieran completamente sus efectos, antes de su comercializacin: Errores de indicacin. Errores de dosificacin.

Problema fundamental de milrinona es que sigue potenciando la va simpaticomimtica comn, produciendo: Incremento gradual del calcio intracelular. Aumento de la arritmogenicidad auricular y ventricular. Mayor tendencia a la apoptosis celular miocrdica, ante situaciones de isquemia.

Inconvenientes de la milrinona

Estudio PROMISE. N Engl J Med 1991: 325; 1468-1475. Milrinona aumenta la mortalidad del grupo tratado frente a placebo. Potente efecto vasidilatador sistmico, frecuente riesgo de hipotensin. Accin antiagregante plaquetar. Contraindicado en isquemia miocrdica aguda, por mayor riesgo de arritmias y por facilitar la apoptosis celular.

LEVOSIMENDAN

Incrementador de la sensibilidad de Ca++ Demanda de energia Canales K+ - ATP : Vasodilatacin

Sensibilizantes al calcio Levosimendan

Frmaco derivado de la investigacin de los inhibidores de PDE III, con mecanismos de accin diferentes.

INOTROPISMO +: Por incremento de la sensibilidad de la Troponina C al calcio, pero NO INCREMENTA CALCIO INTARCELULAR. ( NO arritmognico y NO aumento de consumo miocrdico de oxgeno)

VASODILATADOR sistmico, pulmonar y coronario: Por apertura de los canales de K + ATPasa dependientes, no por accin sobre GMPc.

Sensibilizantes al calcio Levosimendan

EFECTOS ANTIISQUMICOS miocrdicos PREACONDICIONAMIENTO MIOCRDICO:Por apertura de de los canales de K+ ATPasa dependientes.

EFECTO ANTIATURDIMIENTO MIOCRDICO.

NO efectos sobre los niveles de AMPc y GMPc a dosis teraputicas. No efectos sobre funcin plaquetar.

LIDO y RUSSLAN: Disminucin de la mortalidad del grupo tratado con levosimendan a los15,30,60 das y seis meses.

Indicaciones de levosimendan

Todas las de milrinona: Hipertensin pulmonar con fracaso ventricular derecho. Paradas circulatorias prolongadas. Ventriculotomas derechas. (Correccin de Fallot) Soporte inotrpico muy elevado, previo a CEC. Fracciones de eyeccin muy bajas, previas a CEC. Sndrome de bajo gasto cardaco postCEC grave. Necesidad de apoyo inotrpico intenso ms de 6 das. Necesidad de inotrpicos b-simpaticomimticos a dosis elevadas. Intoxicacin o tratamiento previo con b-bloqueantes.

Indicaciones de levosimendan

Tratamiento mdico y quirrgico del paciente con cardiopata isqumica: Shock cardiognico en IAM. CEC para revascularizacin coronaria.

Levosimendan: dosificacin

Paciente mdico: No emplear bolo nunca. Perfusin: 0,1-0,4 gr / kg / min. (48 hrs)

Paciente quirrgico (CEC): Bolo de 6-12 gr / kg. Perfusin: 0,1-0,4 gr / kg / min.

Velocidad de administracin del bolo: Perfusin a 0,4 gr / kg / min. (15 min.)= 6 gr / kg. Perfusin a 0,4 gr / kg / min. (30 min.)= 12 gr / kg.

Levosimendan: asociacionesteraputicas Empleo

asociado con otros inotrpicos:

Potenciar efecto inotrpico y efecto vasodilatador:LEVOSIMENDAN + DOBUTAMINA. (paciente mdico)

Potenciar slo efecto inotrpico:LEVOSIMENDAN + ADRENALINA. (pediatra, salida CEC)

Modular o disminuir efecto vasodilatador:LEVOSIMENDAN + NORADRENALINA. (adulto, postCEC)

LevosimendanDopa Dobuta

P.V.C. Presin arterial

4h

24 h

48 h

3 d

4

7

9

Levosimendan

Levosimendan va a suponer un gran avance en las situaciones que precisan apoyo inotrpico con fracaso ventricular derecho, hipertensin pulmonar y en situaciones de prevencin o tratamiento de isquemia miocrdica. Es un inotrpico con farmacocintica y farmaco- dinamia muy especial que requiere conocerla a la perfeccin antes de usarlo. Las claves de su uso son: una correcta indicacin, junto al no empleo de dosis bolo (salvo CEC), y el empleo asociado con adrena o noradrenalina.

VASODILATADORES

RELAJACIN PARED VASCULAR AoV Disminucin PA Mejorar condiciones PRECARGA y POSTCARGA

NitroglicerinaVasodilatacin capacitancia venosa (SI +) (PTG) Menor efecto lecho de resistencia arterial Ms arterias grandes que arterias pequeas Dilata A. coronarias - Poco arterias intramiocrdicas

Vasodilatacin C. Pulmonar y coronaria ( P.A.P. R.V.P P.A.D. P.c.P.) ( Leve hipotensin)

Hipotensin grave: I. Cardiaca ( Est. Artica M. Restrictiva P.A.D.)

Tolerancia ( 6 - 8 h.)

NitroprusiatoPotente vasodilatador arterial y venoso (A.Directa) Resist. Vasculares. G.C.- P.S.y pp venosas y arteriales - No altera F.C. NO TOLERANCIA ( suministra xido ntrico intracelular) S atenuacin ( mecanismos vasoconstrictores compensadores) HIPOTENSION ( P.A.S. < 90, P.A.D. > 30) Combinaciones I F D TOXICIDAD : Cianuro ( 24 - 48 h I. H. - I.R. ) Tiocianato ( rin)

Terapia combinada

CATECOLAMINA + VASODILATADOR I.V.Dopamina ( NTG Np Dobutamina ( no PCP MVO2 ) PCP )

Combinacin 2 catecolaminas :F. Renal Dopa + Dobuta FSR

Shock cardiognico Catecolamina + IPDE Mecanismos = : Ino - No

MVO2

Conclusin ITrat. I.C. : Vasodilatadores - Inotropos - Ambos Vasodilatador: Descompensacin aguda V.I. Np C. Pulmonar Gastoperfusin Inotropos: DOPAMINA Y DOBUTAMINADopamina Dobutamina Ambas GC y GC y P. llenado - RVP - FC P. llenado - RVP y S. No FC

MVO2 ( ms dopamina )

IPDE: Asociacin catecolaminas