Manejo del pac diabético con complicaciones cardiovasculares

La d i s f u n c i n y e n f e r me d ad óLa d i s f u n c i n y e n f e r me d ad óe n d c r i n as s o n c o mu n e s e n óe n d c r i n as s o n c o mu n e s e n óp ac i e n t e s c r t i c o s .íp ac i e n t e s c r t i c o s .í

Los t r as t or nos endóc r i nos pueden Los t r as t or nos endóc r i nos pueden c aus ar o s er r es ul t ados de una c aus ar o s er r es ul t ados de una enf er medad c ar di ovas c ul ar , enf er medad c ar di ovas c ul ar , r equi r i endo manej o en UTI s .r equi r i endo manej o en UTI s .

Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd

La D i ab e t e s Me l l i t u s t i p o 2 La D i ab e t e s Me l l i t u s t i p o 2

af e c t a a 2 . 3 mi l l o n e s d e p e r s o n as af e c t a a 2 . 3 mi l l o n e s d e p e r s o n as

e n Re i n o Un i d o .e n Re i n o Un i d o .

En Méxi c o 8 mi l l ones de per s onas En Méxi c o 8 mi l l ones de per s onas padec en Di abet es ( 10. 7%) .padec en Di abet es ( 10. 7%) .

35% de l os enf er mos aún no l o 35% de l os enf er mos aún no l o s aben.s aben.

Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd.www.magazinemx.com

• Lo s p ac i e n t e s d i ab t i c o s s o n éLo s p ac i e n t e s d i ab t i c o s s o n évi s t o s c o n f r e c u e n c i a e n l a UTI a vi s t o s c o n f r e c u e n c i a e n l a UTI a

c au s a d e c omp l i c ac i o n e s d e l a c au s a d e c omp l i c ac i o n e s d e l a

e n f e r me d ad mal c o n t r o l ad a.e n f e r me d ad mal c o n t r o l ad a.

• Las e me r ge n c i as d i ab t i c as m s é áLas e me r ge n c i as d i ab t i c as m s é ác o mu n e s e n UTI s o n :c o mu n e s e n UTI s o n :

Cet oac i dos i s di abét i c a.Cet oac i dos i s di abét i c a. Es t ado hi per os mol ar no Es t ado hi per os mol ar no

c et ós i c o.c et ós i c o. Hi pogl uc emi a.Hi pogl uc emi a.Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd.

CURRENT Diagnosis & Treatment Critical Care 3th Ed. 2008; 581-597

Cual qui er enf er medad aguda puede Cual qui er enf er medad aguda puede pr ec i pi t ar hi per gl uc emi a por pr ec i pi t ar hi per gl uc emi a por es t i mul ac i ón de c at ec ol ami nas , es t i mul ac i ón de c at ec ol ami nas , l i ber ac i ón de c or t i s ol , hor mona l i ber ac i ón de c or t i s ol , hor mona de c r ec i mi ent o y gl uc agon.de c r ec i mi ent o y gl uc agon.

Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd.


ESTRÉS FISIOLÓGICO•Sepsis.•Isquemia.•Trauma / Cirugía.•quemaduras

ACTIVACIÓN NEUROENDÓCRINA•↑ liberación de catecolaminas.•↑ producción de cortisol.•↑ liberación de hormona de crecimiento.•↑ de glucagon.

Gluconeogénesis•Primariamente hepático.•Músculo esquelético.•Eritrocitos.

Insuficiencia de Insulina•Disfunción / Pérdida de células β.

Pancreatitis. Infección. Trauma/Cirugía

Resistencia a la Insulina•↓ captura de glucosa.•Sepsis aguda / SRIS

Glucogenólisis•Primariamente hepático.•Músculo esquelético.

Hiperglucemia

Es t e Es t e ↑↑ e n l a gl u c o n e o g n e s i s é e n l a gl u c o n e o g n e s i s éh e p t i c a, gl u c o ge n l i s i s y á óh e p t i c a, gl u c o ge n l i s i s y á ór e s i s t e n c i a p e r i f r i c a a l a ér e s i s t e n c i a p e r i f r i c a a l a éi n s u l i n a i n s u l i n a ↑↑ l a p r o d u c c i n d e ó l a p r o d u c c i n d e ógl u c o s a y gl u c o s a y ↓↓ l a u t i l i z ac i n ó l a u t i l i z ac i n óp e r i f r i c a.ép e r i f r i c a.é

Es t os c ambi os s e as oc i an c on: Es t os c ambi os s e as oc i an c on: ↑↑ en l a movi l i z ac i ón de ác i dos en l a movi l i z ac i ón de ác i dos

gr as os l i br es del t ej i do gr as os l i br es del t ej i do adi pos o, pr omovi endo adi pos o, pr omovi endo gl uc oneogénes i s , oxi dac i ón de gl uc oneogénes i s , oxi dac i ón de ác i dos gr as os y c et oac i dos i s .ác i dos gr as os y c et oac i dos i s .


La h i p e r gl u c e mi a r e s u l t an t e e La h i p e r gl u c e mi a r e s u l t an t e e

i n c r e me n t o d e l o s n i ve l e s d e i n c r e me n t o d e l o s n i ve l e s d e

c i d o s gr as o s p r o vo c an ác i d o s gr as o s p r o vo c an ád i s f u n c i n d e r gan o t e r mi n al p o r ó ód i s f u n c i n d e r gan o t e r mi n al p o r ó óvar i o s me c an i s mo s :var i o s me c an i s mo s :

De t e r i o r o d i r e c t o d e l a f u n c i n óDe t e r i o r o d i r e c t o d e l a f u n c i n óc e l u l ar .c e l u l ar .

↓↓ d e l a p e r f u s i n t i s u l ar p or ód e l a p e r f u s i n t i s u l ar p or ó ↓↓d e l Gas t o Car d i ac o y d e vo l u me n d e l Gas t o Car d i ac o y d e vo l u me n

i n t r avas c u l ar p o r d i u r e s i s i n t r avas c u l ar p o r d i u r e s i s

o s m t i c a.óo s m t i c a.óCardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd.Diabetes Care 2001; 24: 131–53.

Co n s e c u e n c i as c ar d i o vas c u l ar e s Co n s e c u e n c i as c ar d i o vas c u l ar e s

c r n i c as d e l a DM: óc r n i c as d e l a DM: óEn f e r me d ad mi c r o vas c u l ar .En f e r me d ad mi c r o vas c u l ar .

At e r o ma ac e l e r ad o .At e r o ma ac e l e r ad o .

Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd.Diabetes Care 2001; 24: 131–53.

En f e r me d ad ar t e r i al En f e r me d ad ar t e r i al

c o r o n ar i a y c o r o n ar i a y

e n f e r me d ad vas c u l ar .e n f e r me d ad vas c u l ar .

En l o s l t i mo s a o s h a h ab i d o u n ú ñEn l o s l t i mo s a o s h a h ab i d o u n ú ñgr an i n t e r s e n e l r o l d e l a égr an i n t e r s e n e l r o l d e l a éh i p e r gl u c e mi a e n l a p at o g n e s i s éh i p e r gl u c e mi a e n l a p at o g n e s i s éd e l d a o mi o c r d i c o d u r an t e l a ñ ád e l d a o mi o c r d i c o d u r an t e l a ñ ác i r u g a c ar d i ac a o e n p ac i e n t e s íc i r u g a c ar d i ac a o e n p ac i e n t e s íc o n S I CA.c o n S I CA.

Múl t i pl es i nves t i gac i ones habl an Múl t i pl es i nves t i gac i ones habl an del c ont r ol gl uc émi c o es t r i c t o del c ont r ol gl uc émi c o es t r i c t o c on I ns ul i na.c on I ns ul i na.

Current Opinion in Critical Care 2006, 12:437–443

Cr i t e r i o s d i agn s t i c o s .óCr i t e r i o s d i agn s t i c o s .ó• Hb A1 C 6. 5% .≥Hb A1 C 6. 5% .≥• Gl u c o s a Pl as m t i c a e n Ayu n o 1 26 á ≥Gl u c o s a Pl as m t i c a e n Ayu n o 1 26 á ≥mg/d L. mg/d L.

• Tes t de Tol er anc i a Or al a l a Tes t de Tol er anc i a Or al a l a Gl uc os a Gl uc os a 200 mg/d L a l as 2 h r s .≥ 200 mg/d L a l as 2 h r s .≥• Gl uc emi a a az ar Gl uc emi a a az ar 200 mg/d L e n ≥ 200 mg/d L e n ≥i n d i vi d u o s c o n s i n t o mat o l o g a íi n d i vi d u o s c o n s i n t o mat o l o g a ís u ge s t i va d e DM.s u ge s t i va d e DM.

Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd.DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

La mayo r a d e l o s p ac i e n t e s d e UTI íLa mayo r a d e l o s p ac i e n t e s d e UTI ít i e n e n t i e n e n

h i s t o r i a p r e vi a d e DM. h i s t o r i a p r e vi a d e DM.

Val o r ac i n d e l a Gr ave d ad .óVal o r ac i n d e l a Gr ave d ad .óCe t o ac i d o s i s o Hi p e r o s mo l ar ? .¿Ce t o ac i d o s i s o Hi p e r o s mo l ar ? .¿

Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd.DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe

La hi per gl uc emi a es un f ac t or La hi per gl uc emi a es un f ac t or pr edi c t or de mor t al i dad t r as un pr edi c t or de mor t al i dad t r as un I nf ar t o de Mi oc ar di o.I nf ar t o de Mi oc ar di o.

El manej o i nt ens i vo c on i ns ul i na El manej o i nt ens i vo c on i ns ul i na mej or a el pr onós t i c o a l ar go mej or a el pr onós t i c o a l ar go pl az o.pl az o.


Met as .Met as .Todo pac i ent e c on Gl uc emi as Todo pac i ent e c on Gl uc emi as

>150 mg/ dL deben s er t r at ados .>150 mg/ dL deben s er t r at ados .

Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & RippeColegio Farmacéutico de Massachusetts

Rangos de Segur i dadRangos de Segur i dadGl uc emi a = 125 – 225 mg/ dL.Gl uc emi a = 125 – 225 mg/ dL.

6, 1 04 p ac i e n t e s ( 3, 054 – Co n t r o l 6, 1 04 p ac i e n t e s ( 3, 054 – Co n t r o l

I n t e n s i vo d e Gl u c o s a; 3, 050 – c o n t r o l I n t e n s i vo d e Gl u c o s a; 3, 050 – c o n t r o l

c o n ve n c i o n al ) . Amb o s gr u p o s c o n c o n ve n c i o n al ) . Amb o s gr u p o s c o n

c ar ac t e r s t i c as s i mi l ar e s .íc ar ac t e r s t i c as s i mi l ar e s .í

Mu r i e r o n :Mu r i e r o n :

De l gr u p o d e c o n t r o l i n t e n s i vo 829 De l gr u p o d e c o n t r o l i n t e n s i vo 829

p ac i e n t e s ( 27. 5%) .p ac i e n t e s ( 27. 5%) .

De l gr u p o d e c o n t r o l c o n ve n c i o n al De l gr u p o d e c o n t r o l c o n ve n c i o n al

75 1 p ac i e n t e s ( 24. 9%) .75 1 p ac i e n t e s ( 24. 9%) . N Engl J Med 2009;360:1283-97.

El e f e c t o d e l t r at ami e n t o n o d i f i r i óEl e f e c t o d e l t r at ami e n t o n o d i f i r i ós i gn i f i c at i vame n t e e n t r e l o s p ac i e n t e s s i gn i f i c at i vame n t e e n t r e l o s p ac i e n t e s

Qx y l o s No Qx .Qx y l o s No Qx .

Se r e p o r t Hi p o gl u c e mi a Gr ave (óSe r e p o r t Hi p o gl u c e mi a Gr ave (ó << 40 40

mg/d L) e n 206 d e 3, 01 6 p ac i e n t e s mg/d L) e n 206 d e 3, 01 6 p ac i e n t e s

( 6. 8%) d e l Gr u p o d e c o n t r o l i n t e n s i vo , ( 6. 8%) d e l Gr u p o d e c o n t r o l i n t e n s i vo ,

y e n 1 5 d e 3, 01 4 p ac i e n t e s ( 0. 5%) e n y e n 1 5 d e 3, 01 4 p ac i e n t e s ( 0. 5%) e n

e l gr u p o d e c o n t r o l c o n ve n c i o n al .e l gr u p o d e c o n t r o l c o n ve n c i o n al .

N Engl J Med 2009;360:1283-97.

Lo s d as d e e s t an c i a e n UTI y e n íLo s d as d e e s t an c i a e n UTI y e n íHo s p i t al , y l o s d as d e VM n o íHo s p i t al , y l o s d as d e VM n o íd i f i r i e r o n e n t r e l o s 2 gr u p o s .d i f i r i e r o n e n t r e l o s 2 gr u p o s .

Mayo r mo r t al i d ad e n e l gr u p o d e c o n t r o l Mayo r mo r t al i d ad e n e l gr u p o d e c o n t r o l

i n t e n s i vo d e gl u c o s a ( Me t a= 81 - 1 08 i n t e n s i vo d e gl u c o s a ( Me t a= 81 - 1 08

mg/d L) .mg/d L) .

Ran go d e s e gu r i d ad Ran go d e s e gu r i d ad << 1 80 mg/d L.1 80 mg/d L.N Engl J Med 2009;360:1283-97.

Eval uac i ón del pac i ent e.Eval uac i ón del pac i ent e.Ant ec edent es .Ant ec edent es .Ti po de DM.Ti po de DM. Dur ac i ón.Dur ac i ón. Tr at ami ent o.Tr at ami ent o. Compl i c ac i ones .Compl i c ac i ones .

Si es s ecundar i a a ot r a Si es s ecundar i a a ot r a pat ol ogí a.pat ol ogí a.

Tr at ar f ac t or pr ec i pi t ant e.Tr at ar f ac t or pr ec i pi t ant e.


• La DM es l a pr i nc i pal c aus a La DM es l a pr i nc i pal c aus a de enf er medad c ar di ovas c ul ar de enf er medad c ar di ovas c ul ar y de vas os per i f ér i c os .y de vas os per i f ér i c os .

• La Neur opat í a DM puede La Neur opat í a DM puede af ec t ar el SNA af ec t ar el SNA Al t er ac i ones en: Al t er ac i ones en: Cont r ol de TA.Cont r ol de TA. Ri t mo c ar di ac o.Ri t mo c ar di ac o. Vac i ami ent o de l as ví s c er as Vac i ami ent o de l as ví s c er as

huec as .huec as . Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe

La val or ac i ón de l a Func i ón La val or ac i ón de l a Func i ón Renal debe i nc l ui r Renal debe i nc l ui r det er mi nac i ón de pr ot eí nas en det er mi nac i ón de pr ot eí nas en or i naor i na

La mi c r oal bumi nur i a pr ec ede a La mi c r oal bumi nur i a pr ec ede a l as anomal í as en el BUN y en l as anomal í as en el BUN y en l os ni vel es de c r eat i ni na.l os ni vel es de c r eat i ni na.

Una DM mal c ui dada puede Una DM mal c ui dada puede i ndi c ar una mal a nut r i c i ón.i ndi c ar una mal a nut r i c i ón.Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe

I nf ec c i ones oc ul t as en l os DMs .I nf ec c i ones oc ul t as en l os DMs .Os t eomi el i t i s .Os t eomi el i t i s .Cel ul i t i s .Cel ul i t i s .Tuber c ul os i s .Tuber c ul os i s .Col ec i s t i t i s .Col ec i s t i t i s .Gi ngi vi t i s .Gi ngi vi t i s .Si nus i t i s .Si nus i t i s .Ci s t i t i s .Ci s t i t i s .Pi el onef r i t i s .Pi el onef r i t i s .


Los pac i ent es c on Di abet es Los pac i ent es c on Di abet es Mel l i t us t i po 2 c on Mel l i t us t i po 2 c on f r ec uenc i a s on f r ec uenc i a s on Hi per l i pi démi c os y pueden Hi per l i pi démi c os y pueden des ar r ol l ar Panc r eat i t i s des ar r ol l ar Panc r eat i t i s c uando es t án mal c ont r ol ados .c uando es t án mal c ont r ol ados .


Tr at ami ent o de l a Hi per gl uc emi a Tr at ami ent o de l a Hi per gl uc emi a en UTI .en UTI .

Toda gl uc emi a Toda gl uc emi a >180 mg>180 mg// dL – dL – t r at ami ent ot r at ami ent o..

I nf us i ón c ont i nua de I ns ul i na I nf us i ón c ont i nua de I ns ul i na r egul ar .r egul ar .

Evi t ar es quemas móvi l es de Evi t ar es quemas móvi l es de i ns ul i na r ápi da I V .i ns ul i na r ápi da I V .

No of r ec e vent aj as .No of r ec e vent aj as . Ri es go de Ri es go de

hi per / hi pogl uc emi as .hi per / hi pogl uc emi as .


N Engl J Med 2009;360:1283-97

Tr at ami ent o de l a Hi per gl uc emi a Tr at ami ent o de l a Hi per gl uc emi a en UTI .en UTI .• No s e r ec omi endan l os No s e r ec omi endan l os hi pogl uc emi ant es or al es en UTI .hi pogl uc emi ant es or al es en UTI .

• Sus pender l a Met f or mi na en Sus pender l a Met f or mi na en pac i ent es de UTI pac i ent es de UTI – Ac i dos i s – Ac i dos i s l ác t i c a.l ác t i c a.

• Det er mi nac i ón f r ec uent e de Det er mi nac i ón f r ec uent e de Gl uc emi a c api l ar .Gl uc emi a c api l ar . Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe

Tr at ami ent o de l a Hi per gl uc emi a Tr at ami ent o de l a Hi per gl uc emi a en UTI .en UTI .

Par a l os pac i ent es c uyo Par a l os pac i ent es c uyo di agnós t i c o pr i mar i o en UTI no di agnós t i c o pr i mar i o en UTI no es el c oma Di abét i c o y c uyas es el c oma Di abét i c o y c uyas c onc ent r ac i ones i ni c i al es de c onc ent r ac i ones i ni c i al es de gl uc os a s on <600 mg/ dL.gl uc os a s on <600 mg/ dL.


Tas a de I nf us i ónTas a de I nf us i ónTas a ( uni dades / hor a) = ( N – 100) / 100Tas a ( uni dades / hor a) = ( N – 100) / 100

N = Cifra de Concentración de Glucosa

Agent es es t r es ant es que Agent es es t r es ant es que i nc r ement an l a r es i s t enc i a a l a i nc r ement an l a r es i s t enc i a a l a i ns ul i na.i ns ul i na.

Seps i s .Seps i s .I nf ec c i ones oc ul t as .I nf ec c i ones oc ul t as .Enf er medades c ar di ac as .Enf er medades c ar di ac as .I s quemi a t i s ul ar .I s quemi a t i s ul ar .Hi poxemi a.Hi poxemi a.Fár mac os .Fár mac os . Gl uc oc or t i c oi des .Gl uc oc or t i c oi des . Vas opr es or es .Vas opr es or es .


Fac t or es que pueden i nc r ement ar Fac t or es que pueden i nc r ement ar l a s ens i bi l i dad a l a i ns ul i na.l a s ens i bi l i dad a l a i ns ul i na.

Mej or í a de l a enf er medad.Mej or í a de l a enf er medad.Cambi os en l a medi c ac i ón y Cambi os en l a medi c ac i ón y

r educ c i ones en l a NE o NP.r educ c i ones en l a NE o NP.Fal l o hepát i c o, r enal o Fal l o hepát i c o, r enal o

s upr ar r enal obl i gan a di s mi nui r s upr ar r enal obl i gan a di s mi nui r r equi s i t os de i ns ul i na.r equi s i t os de i ns ul i na.


Los pac i ent es c on Di abet es Los pac i ent es c on Di abet es Mel l i t us t i po 2 en l a UTI Mel l i t us t i po 2 en l a UTI deben r ec i bi r i ns ul i na en deben r ec i bi r i ns ul i na en i nf us i ón I V c ont i nua has t a i nf us i ón I V c ont i nua has t a que demues t r en mej or í a en s u que demues t r en mej or í a en s u es t ado c l í ni c o gl obal y es t ado c l í ni c o gl obal y es t abi l i dad en l os c ont r ol es es t abi l i dad en l os c ont r ol es de gl uc emi a de gl uc emi a


Ci r ugí a en el pac i ent e DM Ci r ugí a en el pac i ent e DM c r í t i c o. c r í t i c o.

Debe cons i der ar s e el Debe cons i der ar s e el di agnós t i c o de DM en t odas l as di agnós t i c o de DM en t odas l as Ur genc i as Qxs .Ur genc i as Qxs .

En un pac i ent e DM, aún s i n En un pac i ent e DM, aún s i n di agnós t i c o pr evi os pueden di agnós t i c o pr evi os pueden des ar r ol l ar s e t r as t or nos des ar r ol l ar s e t r as t or nos met aból i c os r ápi dament emet aból i c os r ápi dament e


Ci r ugí a en el pac i ent e DM Ci r ugí a en el pac i ent e DM c r í t i c o. c r í t i c o. • El dol or abdomi nal ac ompañado El dol or abdomi nal ac ompañado de def ens a y r ebot e abdomi nal de def ens a y r ebot e abdomi nal es un s í nt oma c omún de l a es un s í nt oma c omún de l a c et oac i dos i s DM.c et oac i dos i s DM.

• Tr auma Tr auma l i ber ac i ón de l i ber ac i ón de hor monas c ont r ar r egul ador as , hor monas c ont r ar r egul ador as , c i t oc i nas y ot r os f ac t or es que c i t oc i nas y ot r os f ac t or es que pueden pr oduc i r r es i s t enc i a a pueden pr oduc i r r es i s t enc i a a l a i ns ul i na.l a i ns ul i na.


Al i ment ac i ón y DM.Al i ment ac i ón y DM.Si gl uc emi a Si gl uc emi a >>180 mg/ dL 180 mg/ dL

dur ant e l a al i ment ac i ón – dur ant e l a al i ment ac i ón – I ni c i ar i nf us i ón de I ns ul i na.I ni c i ar i nf us i ón de I ns ul i na.

No s e r ec omi enda l a mez c l a de No s e r ec omi enda l a mez c l a de i ns ul i na en f ór mul as i ns ul i na en f ór mul as par ent er al es .par ent er al es .

Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & RippeN Engl J Med 2009;360:1283-97

La hi per gl uc emi a es t á La hi per gl uc emi a es t á as oc i ada c on i nc r ement o en l a as oc i ada c on i nc r ement o en l a mor bi l i dad y mor t al i dad en mor bi l i dad y mor t al i dad en pac i ent es c r í t i c os c on pac i ent es c r í t i c os c on enf er medad c ar di ovas c ul ar .enf er medad c ar di ovas c ul ar .

Un buen c ont r ol de l a Un buen c ont r ol de l a gl uc emi a mej or a r es ul t ados en gl uc emi a mej or a r es ul t ados en pac i ent es per i oper at or i os y pac i ent es per i oper at or i os y pos t I AM.pos t I AM. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:437–443


La c l ave par a el c ui dado La c l ave par a el c ui dado exi t os o es el c ont r ol exi t os o es el c ont r ol c ui dados o de l a gl uc emi a y de c ui dados o de l a gl uc emi a y de l a i ns ul i na i nf undi da. l a i ns ul i na i nf undi da.

El c ont r ol c ui dados o de l a El c ont r ol c ui dados o de l a gl uc emi a c on el aj us t e en l a gl uc emi a c on el aj us t e en l a i nf us i ón de i ns ul i na evi t a i nf us i ón de i ns ul i na evi t a l as var i ac i ones ent r e l as var i ac i ones ent r e hi per gl uc emi a e hi pogl uc emi a.hi per gl uc emi a e hi pogl uc emi a.


Manejo del pac diabético con complicaciones cardiovasculares

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