Historia clínica pediátrica

Ana Cecilia Montelongo Salcedo (historia clínica neonatal-edad gestacional)Verónica Salais Michaus (reflejos primitivos)Grupo: 6-6 Materia: Pediatría Docente: Dr. Benítez

Universidad Autónoma de Chihuahua

Facultad de medicina

• Ficha de Identificación • Antecedentes heredofamiliares • Antecedentes personales no patológicos • Antecedentes personales patológicos • Padecimiento actual • Interrogatorio por aparatos y sistemas • Exploración física • Laboratorios realizados • Diagnóstico: características generales

Historia clínica pediátrica • Nombre • Edad • Sexo • Fecha de nacimiento • Lugar de residencia • Religión • Escolaridad • Informante : parentesco y escolaridad

Antecedentes heredofamiliares

• Padre, de la Madre de los hermanos, de los abuelos, tíos y primos

• Historia económica familiar • Clasificación de la familia • Hermanos: edad, sexo, estado de salud. • Abuelos, tíos, primos que presenten alguna enfermedad de

importancia. • Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas

de trabajo, estado de salud, toxicomanías. • Antecedentes de atópias familiares

Diagnostico de la familia

• Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.

• Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar

• juega el rol que le corresponde. • Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al

niño.

Antecedentes personales no patológicos

• Antecedentes prenatales • ƒ Antecedentes perinatales • ƒ Antecedentes neonatales inmediatos • ƒ Desarrollo psicomotor • ƒ Dentición • ƒ Alimentación • ƒ Inmunizaciones • ƒ Hábitat e higiene personal

prenatales

• Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad,

• complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo

perinatales

• características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.

• Respiró y lloró el producto al nacer • Cual fue la calificación de Apgar • Cual fue la calificación de Silverman • Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como: • a) bolsa de oxígeno • b) ventilación asistida • c) intubación • d) Medicamentos

Antecedentes ginecológicos

En niñas: • ƒ En etapa Escolar y Adolescente, incluir • ƒ Edad de inicio de Telarca • ƒ Edad de inicio de Pubarca • ƒ edad de inicio de Adrenarca • ƒ Edad de Menarca • ƒ Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de • evaluación) • ƒ Ciclos Menstruales: Frecuencia • ƒ Duración • ƒ Cantidad ( num. toallas promedio/ día) • ƒ Dismenorrea Si/ No En niños: • ƒ En varones sería conveniente incluir: • ƒ Inicio de Pubarca • ƒ Inicio de Adrenarca • ƒ Edad de espermaquia

Desarrollo psicomotor

a) Motor fino b) Motor grueso c) Lenguaje d) Social adaptativo

Desarrollo motor grueso

• Sostén cefálico 3 meses • Rodamiento 5 meses • Sedestación con ayuda 5 meses • Sedestación solo 6 meses • Gateo 8-10 meses • Bipedestación 12-15 meses • Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años • Brincar en dos pies 2 años • Subir y bajar alternando los pies 4 años • Brincar en un pie 4-5 años

Alimentación • Seno materno: cuanto tiempo • ƒ Ablactación: como se inició • ƒ Integración dieta familiar • ƒ Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana

(carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)

Dentición

• ƒ Inicio de la dentición • ƒ Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda? • ƒ Cuántas piezas dentarias tiene? • ƒ Ha tenido caries previamente? • ƒ Ha usado algún aparato de ortodoncia?

Hábitat

• Condiciones de la habitación• ƒ Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta. • ƒ Cuenta con servicios? , en dónde esta localizada. • ƒ Cuántas personas viven ahí? • ƒ Convivencia con animales

Higiene

• Cada cuándo se baña? • ƒ Cada cuando se cambia de ropa • ƒ Lavado de dientes

Antecedentes personales patológicos

• Edad del padecimiento • ƒ Tipo de padecimiento • ƒ Evolución • ƒ Complicaciones • ƒ Ejm: A los 3 años. Varicela que curso con Neumonía, ameritó

hospitalización 2 semanas, posteriormente evolución satisfactoria.

• ƒ Traumáticos, alérgicos y transfusionales

Padecimiento actual

• Desglosar signos y síntomas de manera cronológica. Ejm: • ƒ Inicia hace 2 meses con: • ƒ Edema...........2meses • ƒ Disnea...........1 semana • ƒ Tos------------2 días • ƒ Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno

de los signos y síntomas, incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.

Exploración Exploración física física

• Medidas antropométrica: peso, talla, medición de fontanela anterior.

• ƒ Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC. • ƒ signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

Inspección general

• Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta

• Expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de

• Respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta acompañado.

Piel y faneras

• Coloración, humedad, sensibilidad • ƒ Temperatura local y generalizada • ƒ Erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices,

edema, nódulos, equimosis • ƒ Hemangiomas, petequias, huellas de rascado o Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano. o Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las

uñas. o Distribución anormal del tejido linfático o

( tamaño, confluencia,

Región Descripción

Cabeza ƒ Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifórmes, cabalgadas. Craneotábes, anomalías óseas otras. ƒ Asimetría facial, debilidad muscular

Ojos Agudeza visual, nistágmus, parálisis. ƒ Párpados (lagrimeo, ptosis, celulitis, chaliazión). ƒ Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc). ƒ Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia). ƒ Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos)

Oídos ƒ Agudeza auditiva ƒ Conducto auditivo externo y membrana timpánica(integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo extraño). ƒ Nariz: Mucosa ( coloración, ulceración, costras hemáticas. Secreción (características).

Nariz ƒ Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes. ƒ Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, etc.). ƒ Paladar: integridad y aspecto. ƒ Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión

Boca Mucosa bucal (color , humedad, lesiones ulcerosas , petequias )Lengua (tamaño, inflamación, saburral, frenillo, tumoraciones)Amígdalas (hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado)

• Tórax • Corazón • Abdomen • Genitales

Extremidades

• Deformidades congénita: (luxación de cadera, anomalías de las falanges, equino varo, etc.)

• ƒ Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.

• ƒ Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad

Vascular periférico • ƒ Variación de una extremidad a otra • ƒ Cambios de coloración de la piel • ƒ Pulso • ƒ Tensión arterial (brazalete apropiado • ƒ Llenado capilar • Características del pulso

Neurológico •ƒ Estado mental •ƒ Nivel de conciencia, cooperación, orientación (tiempo, lugar y persona) •ƒ Actitudes o movimientos anormales •ƒ Memoria •ƒ Irritabilidad •ƒ Reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución •ƒ Lenguaje

Región Descripción

Muscular Espasticidad, movimientos involuntarios mioclonias, fasciculaciones, coreicos, tics, convulsiones , dolor , temperatura y tacto

Columna vertebral Signos meníngeos, kernig ƒ brudzinski cefálico y contralateral ƒ curvas normales, espasmos, musculares ƒ Flexiones, opistótonos, escoliosis, xifosis

Bibliografía • Unidad medica de alta especialidad hospital de

pediatría, centro medico nacional siglo XXI, instituto mexicano del seguro social, departamento de enseñanza, guía de historia clínica http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia_hist_clin.pdf

• Hospital Santa Rosa de Lima, departamento de pediatría, Ensenada Baja California http://www.hospitalsantarosadelima.com/sitio/Formatos/HISTORIA%20CLINICA%20%20NEONATAL.pdf

• Semiologia del niño sano http://facultadsalud.unicauca.edu.co/documentos2010/DptoPed/SEMIOLOGIA%20DEL%20NI%C3%91O%20SANO%20II%202012.pdf

Calculo de la edad gestacional

• Primer dia de la fecha de la ultima regla• Exploracion fisica • Exploracion neurologica del RN

• NO: solo ultima fecha de menstruacion, peso del RN

• Metodo de Usher, saint—anne dargassies, dubowitz• Metodo de capurro

• Cada una de las características tiene varias opciones y cada opción un puntaje que ha sido determinado a través de diferentes estudios; será al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional.

• Se suman los puntajes totales de las 5 características. • Al resultado se le suman 204 (constante). El resultado

se divide entre 7 días.

Forma de la oreja

• Se trata de observar (no tocar) la incurvación que hace hacia fuera el pabellón de la oreja.

• situándose frente al niño y observando en particular si el borde superior del pabellón forma “un techo” hacia los lados.

• evalúa el grado de incurvación para lo cual se observa cada

• pabellón volteando la cara del niño hacia uno y otro lado..

• Asigne los valores de 0, 8, 16 ó 24 dependiendo de la incurvación

Tamaño de la glándula mamaria

• Antes de palpar la zona correspondiente al nódulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutáneo adyacente

• Utilice una cinta métrica con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezón

• tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el diámetro es <5, de 5 a 10 ó >10 mm

Forma del pezon

• Evalúe ambos pezones y con una cinta métrica mida si el diámetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o >7,5 mm pero con areola punteada y bordes levantados.

Textura de la piel

• Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay líneas de descamación o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de descamación, valore en 0, 5, 10, 15 ó 20.

Pliegues plantares

• Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la

• planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continúan marcando con claridad.

• Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 ó 20

• Cálculo: Se suman los puntajes totales de las 5 características. Al resultado se le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el número de días).

Estimacion edad gestacional (capurro=

Método de Ballard

• 7 Parámetros físicos y 6 neurológicos

• Físicos: características de la piel, lanugo, superficie plantar, mamar, ojos, orejas y genitales

• Neurológicos: postura, ventana cuadrada, retroceso del brazo, ángulo poplíteo, signo de la bufanda, ángulo talón -oreja

Método Usher

• Surcos de la planta• tamaño del nódulo mamario, características del

pelo en el cuero cabelludo, • desarrollo del cartílago del lóbulo de la oreja,

arrugas del escroto• descenso de los testículos

Clasificación del RN

• Peso y edad gestacional

a) Pretermino: menor de 37 semanas (Jurado G.) 38 (Bataglia)

b) Termino: 37 a 42 semanas

c) Postermino: mas de 42 semanas.

A. Hipotróficos: peso bajo a su edad gestacional.

B. Eutróficos : de peso adecuado a su edad gestacional

C.Hipertróficos: mayor a su peso gestacional

APGAR• Es una prueba de detección que se utiliza

para medir los signos vitales de un bebé al momento de su nacimiento.

• El índice de Apgar del primer minuto mide qué tan bien toleró el recién nacido el proceso del nacimiento.

• El índice de Apgar que se realiza a los 5 minutos evalúa qué tan bien se está adaptando el recién nacido al ambiente.

• La Dra. Virginia Apgar (1909-1974) introdujo el índice de Apgar en 1952.

APGAR:• Apariencia (Color)• Pulso (Frecuencia cardíaca)• Gestos (Respuesta ante estímulos)• Actividad (Tono muscular)• Respiración (Respiración)

• El índice de Apgar utiliza las medidas de 0, 1 o 2 para cada categoría: 10 es el mejor puntaje total posible.

1. Frecuencia cardíaca:

a. Palpitaciones cardíacas de menos de 60 = 0

b. Palpitaciones cardíacas lentas (60-100 latidos por minuto) = 1

c. Palpitaciones cardíacas adecuadas (más de 100 latidos por minuto) = 2

• 2 Respiración:

a. No respira = 0

b. Llanto débil, respiración irregular = 1

c. Llanto fuerte = 2

• 3. Tono muscular:

a. Flojo, flácido = 0

b. Algo de flexibilidad o flexión = 1

c. Movimiento activo = 2

• 4. Respuesta ante estímulos (también llamada irritabilidad refleja):

a. Ninguna respuesta = 0

b. Muecas = 1

c. Llanto o retraimiento vigoroso = 2

• 5. Color:

a. Pálido o azul = 0

b. Color del cuerpo normal, pero extremidades azules = 1

c. Color normal = 2

Valoración Silverman-Anderson

• respiratoria de un recién nacido basado en cinco criterios. Cada parámetro es cuantificable y la suma total se interpreta en función de dificultad respiratoria

• a puntuación más baja tiene el mejor pronóstico que la puntuación más elevada.

CRITERIOS

• Movimientos toraco-abdominales

a. Rítmicos y regulares = 0 puntos

b. Tórax inmóvil y abdomen en movimiento = 1 punto

c. Torax y abdomen suben y bajan con discordancia = 2 puntos

• Tiraje intercostal, es decir, hundimiento de los espacios intercostales

a. No se aprecia = 0 puntos

b. Discreto = 1 punto

c. Acentuado y constante = 2 puntos

• Retracción xifoidea, es decir, de la punta del esternón

a. No se aprecia = 0 puntos

b. Discreta = 1 punto

c. Acentuada y constante = 2 puntos

• Aleteo nasal

a. No se aprecia = 0 puntos

b.Disccreta = 1 punto

c.Acentuado y constante = 2 puntos

• Quejido espiratorio a la auscultación

a. No se aprecia = 0 puntos

b. Leve = 1 punto

c. acentuado y constante = 2 puntos

INTERPRETACION

La sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluación se interpreta así:

1. Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.

2. Recién nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.

3. Recién nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada.

4. Recién nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa

Reflejos del Recién Reflejos del Recién NacidoNacido

Reflejos infantiles

• Definición: De acuerdo con Lee, K (2009) “Un reflejo es una reacción muscular involuntaria a cierto tipo de estimulación. Se sabe que ciertas sensaciones o movimientos producen respuestas musculares específicas.” (para.1)

• Su presencia y desaparición en el momento esperado indican una adecuada función del SNC. Por lo tanto su presencia prolongada es un señal de alerta.

Reflejos del recién nacidoReflejo Integración Estímulo Respuesta

Succión 3 meses Aplicar ligera presión en ellabio inferior

Acción de succión

Puntos cardinales

2 meses Tocar zonas próximas a laboca

Busca el estimulo con susboquita

Prehension palmar

3 meses Presión en la palma

Prehensión

Prhension plantar

9 meses Presionar planta del pie pordetrás de los dedos

Flexión de dedos.

Marcha automática

2 meses Sostenerlo parado yinteriorizar cuerpo del bebe.

Flexión y extensión demiembros inferiores

Reflejos del recién nacidoReflejo Integración Estímulo Respuesta

Galant 2 meses Estimular región paravertebral

Flexión lateral de columna

Moro 6 meses Soltar la cabeza en decúbitodorsal

Abd y ext de MS y add.(abrazo)

Colocación 7meses Estimular dorso del pie

Levanta el pie y flexiona.

Extensión cruzada 2 meses Estimular la parte media de la planta del pie.

Flexión del MI estimulado y ext.y abd. del otro.

Reflejo de paracaídas

8 meses apermanente

Cambiar de suspensión ventrala suspensión dorsal

Hiperextencion de MMSS ycolumna.

Reflejo Integración Estímulo Respuesta

Babinsky 6 meses Estimular borde externo de laplanta del pie

Extensión y abd. de dedos

Reacción positiva deapoyo

3 meses Posición erecta soportandopeso

Aumenta tono extensor en MMII

Reacción negativa deapoyo

3-5 meses Posición erecta soportandopeso

Flexión de rodillas

RTCA 5 a 6 meses Rotar la cabeza a un lado

Ext. de los miembros del ladodel rostro, y flex. de los de la nuca

REFLEJOS DEL RECIÉN NACIDO

REFLEJOS DEL RECIÉN NACIDO Reflejo de Prensión

Palmar

Reflejo de Busqueda

Reflejo de Galant

Referencias bibliográficas

• Salud y enfermedad del niño y del adolescente. MARTINEZ y MARTINEZ. 6ta edición. Editorial manual moderno. México D.F. 1976.

• http://www.hospitaldelsur.gov.co/curso/Capitulo%203.5.pdf• Source: Índice de Apgar | University of Maryland Medical

Center http://umm.edu/health/medical/spanishpreg/trabajo-de-parto-y-parto/indice-de-apgar#ixzz2rfGubafC University of Maryland Medical Center

• http://pediatria02.blogspot.mx/2012/06/reflejos-primitivos-rn.html.

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