01 - Historia Clinica

8/17/2019 01 - Historia Clinica

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HISTORIA CLINICA

Universidad de OrienteEscuela de Cs. De la Salud

Núcleo - Anzoátegui

2009


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Objetivos Específcos

Defnir Historia Clínica.

Identifcar las Partes de la Historia Clínica y uso de cada una deellas.

A- Interrogatorio

Identifcar al paciente.

Defnir el Motivo de Consulta.Redactar la Eneredad !ctual si"uiendo las noras.

Interro"ar los !ntecedentes Personales y #ailiares$ coo la

Historia Patobio"r%fca.

Interro"ar los H%bitos Psicobiol&"icos y aspectossocioecon&icos.

Reali'ar interro"atorio por !paratos y (isteas.

B- Examen Físico

!plicar los )todos seiol&"icos del E*aen #ísico.

Eplear ordenadaente los +,- Cuatro Pasos del E*aen


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UNIDAD I TEMA Nº 2: HISTORIA CLINICA Y SUS PARTES

HISTORIA CLÌNICA SEMIOTÈCNIA

SEMIOLÒGIA SÌNTOMA SIGNO

SÌNDROME


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RELACIÒN MEDICO PACIENTE TECNICAS DE LA PRIMERA

ENTREVISTA OBJETIVOS DE LA PRIMERA

ENTREVISTA :¿Quién es?

¿Quién ha sid?¿D!nde ha "#ans$u##id su %ida

desde su in&an$ia has"a e' ((en"

a$"ua'?


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¿Qué ha sen"id?¿Qué ha $u##id desde )ue es"a

en&e#(?¿C!( ha $a(*iad su (edi

&a(i'ia# s$ia' desde es"e

((en"?¿A )ue a"#i*u+e su en&e#(edad?¿Qué es,e#a de ns"#s $(

(édi$s?


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ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LAREL. M/P:

MOMENTO COGNOSCITI.O:

MOMENTO O/ERATI.O

MOMENTO A0ECTI.O


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FACTORES DETERMINANTES EN LARELACIÒN MÈDICO-PACIENTE:

1- DEPENDIENTES DELENFERMO:

1213 RELACIÒN CON 4NA TERCERA

/ERSONA2

1253 NECESIDADES DEL /ACIENTE

1263 /OSICIÒN 7


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1283 E9CESI.A DE/ENDENCIA DEL/ACIENTE HACIA EL MÈDICO

123 NAT4RALE;A DE LA MISMA

EN0ERMEDAD

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2- FACTORES DEPENDIENTES

DEL MÈDICO:

5213 CARACTERISTICAS/ERSONALES 7 COM/ORTAMIENTO

DEL MÈDICO2

5253 OTROS 0ACTORES: EDAD= SE9O=0RASEOLOGÌA= A/ARIENCIA

/ERSONAL= ETC2


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2.3- NO ESTABLECER JUICIOSMORALES

2.- OPINIONES RACIALES!POLITICAS! RELI"IOSAS

2.#- UTILI$AR LEN"UAJE ADECUADO A CADA PACIENTE


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2.&- HONESTIDAD

2.'- PACIENCIA Y TIEMPOSUFICIENTE

2.(- CORDIALIDAD Y EMPAT)A

2.1*- INTERÈS


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2.11- COMPORTAMIENTO DELESTUDIANTE ANTE EL PACIENTE:0a'"a de e>,e#ien$ia

/#esen$ia de' d$en"eRes,e"us= #es,nsa*'e + asidu %isi"an"e de 'a $a*e$e#a de un,a$ien"e

Ade$uada #e'a$i!n $n &a(i'ia#esRes,ues"a s*#e e' dian!s"i$ +

,#n!s"i$ .es"i(en"a ,u'$#a + ade$uadaN (s"#a# in"e#és se>ua' ,# e'


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+EN EL CUIDADO DELPACIENTE EL MÈDICONECESITA CONOCIMIENTOSCIENT)FICOS!

ADIESTRAMIENTO TÈCNICO YCOMPRENSIÒN HUMANA,

@Ha##insn


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3- FACTORESDEPENDIENTES DE LAINSTITUCIÒN HOPITALARIA.

6213 AMBIENTE

6253 /RI.ACIDAD

6263 TEM/ERAT4RA


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3.#- ACTIVIDAD ASISTENCIAL

EMERGENCIA HOS/ITALI;ACIÒNCONS4LTA E9TERNA

3.%- ACTIVIDAD DOCENTE

3.&- ACTIVIDAD DE


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PROBLEMAS ESPECIALES:

SILENCIO /ACIENTE Q4E

HABLA

DEMASIADO M4LTI/LES

SINTOMAS

ANSIOSOS CÒLERA 7HOSTILIDAD

LLANTO=

DE/RESIÒN

ATRACTI.OS OSED4CTORES

INTELIGENCIA

LIMITADA TRASTORNOS

.IS4ALES 7 A4DITI.OS

EN0ERMEDADTERMINAL


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PARTES DE LA HISTORIACLINICA:1. ENCABE$AMIENTO:

2. DATOS DE IDENTIFICACIÒN:

5213 NOMBRES 7 A/ELLIDOS

5253 EDAD

5263 SE9O


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2.#- PROFESIÒN U

OCUPACIÒN

2.%- ESTADO CIVIL

2.&- RA$A

2.'- DIRECCIÒN COMPLETA Y TELEFONO


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62 MOTI.O DE CONS4LTA:

+D. Y 0 456

748,


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. ENFERMEDAD ACTUALa3 COMO INICIARON LOS SINTOMAS?

*3 0ORMA DE INICIACIÒN DE LAEN0ERMEDAD

$3 E.OL4CIÒN 7 D4RACIÒN DE LAEN0ERMEDAD

d3 E9AMENES 7 TRATAMIENTOS


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e3 ESTADO ACT4AL DE LOSSISTOMAS

&3 EN Q4E MOMENTO DE LA .IDA DEL /ACIENTE A/ARECIO S4SI TOMATOLOGÌA?


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#. ANTECEDENTESPERSONALES

21 ANTECEDENTES DELA IN0ANCIA 25 IN0ECCIOSAS

26 ALERGIAS AMEDICAMENTOS


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28 ADMINISTRACIÒN/ARENTERALES 7 TRANS04SIONES

SANG4INEAS

2 ANTECEDENTESTRA4MTICAS

2< ANTECEDENTESQ4IR4RGÌCOS


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%. ANTECEDENTESFAMILIARES:

3 EDAD 7 ESTADO DE SAL4D

3 CA4SA DE M4ERTE

3 SINTOMAS COMO LOS Q4E/RESENTA EL /ACIENTE


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APARICIÒN EN LA FAMILIADE CUAL9UIERA DE LOSSI"UIENTES PROCESOS:

Dia*e"es= TBC= Sida=

Ca#di,a"a= HTA=$n%u'sines= En&2 Rena'es=C-n$e#= A#"#i"is= Ane(ia=

Ce&a'ea= E,i'e,sia= T#as"#ns


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&. HABITOS PSICOBIOLÒ"ICOS:

ALCOHOL

DE/ORTES

DROGAS

OC4/ACIÒN

/ROBLEMAS0AMILIARES

RASGOS /ERSONALES

SEXUALES

SUEÑO

SIESTAS

TABACO

TIPO Y CONDICIONESDE VIVIENDA

INGRESO FAMILIAR

RELIGIÒN

ANIMALESDOMÈSTICOS

UNIDAD I


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'- EAMEN FUNCIONAL

3GENERAL 3/IEL

3CABE;A

3OFOS

3OÌDOS

3NARI; 7 SENOS/ARANASALES

3BOCA 7 GARGANTA

-CUELLO

-MAMAS

-APARATO RESPIRATORIO

-APARATOCARDIOVASCULAR

-APARATO DIGESTIVO

-SISTEMA URINARIO


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3A/ARATO GENITAL

3SITEMA MSC4LO ESQ4ELÈTICO

3NE4ROLÒGICOS

3HEMATOLÒGICOS

3SISTEMA ENDOCRINO

3/SIQ4ITRICOS


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(- EAMEN FISICO/ass

Bi"i,s A,"i"ud/si$i!n0as$iesSins %i"a'es

Sins (as e$uen"es


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1*- DIA"NÒSTICO:

3 ANATÒMICO30ISIO/ATOLÒGICO3ETIOLÒGICO3/ATOLÒGICO3E/IDEMIOLÒGICO3CLÌNICO-SINDROMATICO


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/iblio"raía- LYNN S., Bickl!. U!A DE E"#$O%AC!ON &!S!CA E '!S(O%!A C$!N!CA.

E"i#$%i&l Mc G%&' (ill. Oc#&)& E"ici*+. .

- SANABRIA, A+#$+i$. CO)#END!O DE C$!N!CA SE)!O$O!CA *

#%O#EDEU(!CA. S/0+"& E"ici*+. .

-

SANABRIA, A+#$+i$. C$!N!CA SE)!O$O!CA * #%O#EDEU(!CA. U+i)%1i"&" C+#%&l " V+20l&. T$3$ I. T%c%& E"ici*+. E"ici$+1 " l&

Bi4li$#c& 567.

- CASSIO, P"%$. SE)!O$O!A )ED!CA &!S!O#A(O$O!CA. S89#i3&

E"ici*+. .

- NOGER, M$li+1. E"#$O%AC!ON C$!N!CA #%AC(!CA. E"i#$%i&l Ci+#:;ic$

M8"ic&. < E"ici*+. 567=.

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