Post on 10-Jan-2016
description
What is man when you come to think upon him but a minutely set, ingenious machine for turning with infinite artfulness, the red wine of Shiraz into urine.
-Isak Dinesen, from "Seven Gothic Tales"
Hématurie: est-ce grave Hématurie: est-ce grave docteur ?docteur ?
• 2 - 5%: Incidence dans la population
• 6 %: Incidence dans la pratique en cabinet
• 10 – 20%: Incidence c/o hommes > 70 ans
• 30% des patients avec BPH
• 30% restent sans étiologie malgré un bilan • extensif…
Hématurie microscopique: Hématurie microscopique: Quelques chiffres…Quelques chiffres…
Démarche diagnostique
1. Bandelette urinaire: Erythrocytes ?
2. Sédiment urinaire:» Confirmation ?
» Leucocytes ? Nitrites ?
» Cylindres ? Maladie glomérulaire ?
» Cristaux ? pH ? Lithiases ?
3. Morphologie érythrocytaire
Démarche diagnostique
1.1. Bandelette urinaireBandelette urinaire
• Recueil de l’urine au milieu du jet afin d’éviter les faux positifs (activité physique, activité sexuelle)
• Détection par mise en évidence de l’activité péroxydase de l’hème
• Sensibilité: 91% Spécificité: 70%
2. Sédiment urinaire2. Sédiment urinaire
Confirmation diagnostique au moins à 2 reprises par analyse microscopique du culot urinaire obtenu après centrifugation
Normes: 0 – 5 GR / champ
Démarche diagnostique
Comparaison du stick urinaire et du sédiment (analyse microscopique) dans la détection de l’hématurie
Microscopic urinalysis
Dipstick
Positive ((>/=)2 RBC/HPF)
Negative (<2 RBC/HPF)
Total
Positive (>/=)trace 60 1
61
Negative 6 109115
Total 66 110176
Adapté de Messing et al.,
2. Sédiment urinaire2. Sédiment urinaire
• Infection urinaire ? (7%): sédiment à répéter 6 semaines après ttt antibiotique
• Protéinurie ? Maladie glomérulaire ?
• Glycosurie ? Diabète ?
• Fausses hématuries: Aliments, Rifampicine, Lévodopa, Anticoagulants…
Démarche diagnostique
3. Morphologie érythrocytaire3. Morphologie érythrocytaire
Origine glomérulaire
ou
Non glomérulaire
Démarche diagnostique
Hémorragie glomérulaire: Hémorragie glomérulaire: IndicesIndices
• Erythrocytes dysmorphiques
• Normes > 10 / HPF
• Albuminurie
Diagnostic différentiel
Hémorragie non glomérulaire: IndicesHémorragie non glomérulaire: Indices
• Erythrocytes eumorphes
• Chez les femmes, toujours exclure une contamination menstruelle de l’urine (cathétérisme vésical direct)
Diagnostic différentiel
Faut-il le rappeler ?Faut-il le rappeler ?
On ne traite pas un sédiment urinaire…
Cave aux facteurs de risque:
1. > 50 ans2. Tabagisme3. Dysurie ou brulûres persistantes4. Antécédents personnels ou familiaux
• Anamnèse & examen clinique (TR !)
• Sédiment urinaire
• Traiter une éventuelle infection urinaire
• Echographie abdominale (Lithiase ? Tumeur ?)
• Si bilan normal ou suspicion glomérulopathie: morphologie érythrocytaire
Bilan minimum
Cystoscopie et Cystoscopie et cytologie urinairecytologie urinaire
• > 50 ans
• Tabagisme
• Dysurie persistante
• L’échographie peut manquer les petites tumeurs (< 5mm) ou les lésions planes (dysplasies, CIS)
Les Hématuries: tumeursLes Hématuries: tumeurs
• Hématurie macroscopique indolore souvent en milieu de miction ou terminale
• Sédiment pas toujours interprétable
• Traiter une éventuelle infection urinaire concomitante
• US abdominal: Tu papillaire
• Cystoscopie: « Gold standard »: Tumeur plane, CIS, cytologie
• TUR, UIV, bilan
VESSIE
Les Hématuries: tumeursLes Hématuries: tumeurs HAUT APPAREIL URINAIRE
• Hématurie macroscopique indolore terminale
• Parfois dysurie et infections à répétition
• Bilan: US abdominal (cancer du parenchyme rénal), UIV, UPR + URS, Cytologie et Cysto pour tumeur urothéliale
• Marqueurs tumoraux: ne remplacent pas la cysto !
• Néphrectomie ou néphrourétérectomie
Nouveaux marqueurs Nouveaux marqueurs tumoraux ? tumoraux ?
• Coûteux• Mauvaise sensibilité et spécificité• Ne remplacent pas l’œil…• Valeur diagnostique limitée à 80%: 2
tumeurs sur 10 non dépistées• Grading et staging d’une tumeur
vésicale impossibles
• Pas de première intention
• Afin de compléter le bilan d’extension en cas de tumeur
• Chez patients avec facteurs de risque si reste du bilan normal
• En cas de douleur lombaire ou pelvienne associée à l’hématurie
• En cas de suspicion de lithiase radio-transparente (ac. Urique)
• Toujours penser coût / bénéfice
UIV ? UIV ?
CT ? CT ?
Uro-IRM ?Uro-IRM ?
Plusieures manifestations de la même maladie
Plusieures manifestations de la même maladie: TCC de l’ urothélium
Investigations spécialisées… Investigations spécialisées…
• Urétéro-pyélographie rétrograde
• Prélèvement cytologie urétérale sélective
• Urétéro-rénoscopie
• Biopsie + Mapping vésical
• Hématurie macroscopique initiale indolore
• Symptômes mictionnels obstructifs ou/et irritatifs toujours associés
• Dans 30% des cas, hématurie microscopique asymptomatique !
• TR, PSA (> 50ans), sédiment, urée, créat. évt US abdominal
• Pour l’urologue: Débitmétrie, mesure du résidu postmictionnel, TRUS, cystoscopie
Les Hématuries: HBPLes Hématuries: HBP
Apport de l’ultrason transrectal dans le diagnostic des Apport de l’ultrason transrectal dans le diagnostic des maladies de la prostatemaladies de la prostate
HBP: zone de transition Calcifications: prostatite
• Le plus souvent hématurie microscopique accompagnée d’une leucocyturie (TBC ?)
• Symptômes douloureux associés: dysurie, pollakiurie, douleurs suspubiennes et brûlures
• Si aigüe, état fébrile et prodromes
• Examen clinique, épreuve des « 3 verres » avec massage (sauf si aigüe)
• Traitement antibiotique (quinolones 4/52) et contrôle mictionnel ultérieur
Hématuries: Hématuries: infectionsinfectionsProstatiteProstatite
• Hématurie microscopique parfois macroscopique en cas de cystite hémorragique
• Symptômes urinaires prédominant: pollakiurie, impérieusités…
• Exclure une contamination par cathétérisme vésical pour sédiment
• Traitement dose unique ou 3 jours (quinolones) ou selon antibiogramme
• Si persistance dysurie, recontrôler le sédiment après ttt: CIS ?
Hématuries: infectionsHématuries: infectionsCystite chez la femmeCystite chez la femme
H ém aturie isoléeJ usqu'où faut- il investiguer ?
G lo m é ru lo p a th iesd e ca rac tè re bé n in
> 1 0 / H P F
P h ysio lo g iq ue
< 1 0 / H P F
H é m atie s g lo m é ru la ires
Im ag e rieC ys to sco p ie + cyto lo g ie
E x . g yné co
N O NS ig n es vé sica uxP ro té in u rie > 1+
L e u cocytu rie > 20 /H P F
E cho g rap h ieC ys to sco p ie + cyto lo g ie
c /o p a tie n ts > 5 0 a ns
O U I
S tric te m en t iso lé e ?
H é m atie s no n g lo m é ru la ires
M ic roscop ie en con tras te d e ph a se
Hématurie Hématurie persistante persistante
et bilan négatif: et bilan négatif: que faire ?que faire ?
• Ne jamais affoler le patient !
• Répéter les investigations de base (sédiment, US, evt. Cysto+cytologie) tous les 6 mois pendant 3 ans…
• Le risque d’apparition d’une tumeur est de 10% dans les 3 ans qui suivent la découverte d’une hématurie microscopique