What is man when you come to think upon him but a minutely set, ingenious machine for turning with infinite artfulness, the red wine of Shiraz into urine.

-Isak Dinesen, from "Seven Gothic Tales"

Hématurie: est-ce grave Hématurie: est-ce grave docteur ?docteur ?

• 2 - 5%: Incidence dans la population

• 6 %: Incidence dans la pratique en cabinet

• 10 – 20%: Incidence c/o hommes > 70 ans

• 30% des patients avec BPH

• 30% restent sans étiologie malgré un bilan • extensif…

Hématurie microscopique: Hématurie microscopique: Quelques chiffres…Quelques chiffres…

Démarche diagnostique

1. Bandelette urinaire: Erythrocytes ?

2. Sédiment urinaire:» Confirmation ?

» Leucocytes ? Nitrites ?

» Cylindres ? Maladie glomérulaire ?

» Cristaux ? pH ? Lithiases ?

3. Morphologie érythrocytaire

Démarche diagnostique

1.1. Bandelette urinaireBandelette urinaire

• Recueil de l’urine au milieu du jet afin d’éviter les faux positifs (activité physique, activité sexuelle)

• Détection par mise en évidence de l’activité péroxydase de l’hème

• Sensibilité: 91% Spécificité: 70%

2. Sédiment urinaire2. Sédiment urinaire

Confirmation diagnostique au moins à 2 reprises par analyse microscopique du culot urinaire obtenu après centrifugation

Normes: 0 – 5 GR / champ

Démarche diagnostique

Comparaison du stick urinaire et du sédiment (analyse microscopique) dans la détection de l’hématurie

Microscopic urinalysis

Dipstick

Positive ((>/=)2 RBC/HPF)

Negative (<2 RBC/HPF)

Total

Positive (>/=)trace 60 1

61

Negative 6 109115

Total 66 110176

Adapté de Messing et al.,

2. Sédiment urinaire2. Sédiment urinaire

• Infection urinaire ? (7%): sédiment à répéter 6 semaines après ttt antibiotique

• Protéinurie ? Maladie glomérulaire ?

• Glycosurie ? Diabète ?

• Fausses hématuries: Aliments, Rifampicine, Lévodopa, Anticoagulants…

Démarche diagnostique

3. Morphologie érythrocytaire3. Morphologie érythrocytaire

Origine glomérulaire

ou

Non glomérulaire

Démarche diagnostique

Hémorragie glomérulaire: Hémorragie glomérulaire: IndicesIndices

• Erythrocytes dysmorphiques

• Normes > 10 / HPF

• Albuminurie

Diagnostic différentiel

Hémorragie non glomérulaire: IndicesHémorragie non glomérulaire: Indices

• Erythrocytes eumorphes

• Chez les femmes, toujours exclure une contamination menstruelle de l’urine (cathétérisme vésical direct)

Diagnostic différentiel

Faut-il le rappeler ?Faut-il le rappeler ?

On ne traite pas un sédiment urinaire…

Cave aux facteurs de risque:

1. > 50 ans2. Tabagisme3. Dysurie ou brulûres persistantes4. Antécédents personnels ou familiaux

• Anamnèse & examen clinique (TR !)

• Sédiment urinaire

• Traiter une éventuelle infection urinaire

• Echographie abdominale (Lithiase ? Tumeur ?)

• Si bilan normal ou suspicion glomérulopathie: morphologie érythrocytaire

Bilan minimum

Cystoscopie et Cystoscopie et cytologie urinairecytologie urinaire

• > 50 ans

• Tabagisme

• Dysurie persistante

• L’échographie peut manquer les petites tumeurs (< 5mm) ou les lésions planes (dysplasies, CIS)

Les Hématuries: tumeursLes Hématuries: tumeurs

• Hématurie macroscopique indolore souvent en milieu de miction ou terminale

• Sédiment pas toujours interprétable

• Traiter une éventuelle infection urinaire concomitante

• US abdominal: Tu papillaire

• Cystoscopie: « Gold standard »: Tumeur plane, CIS, cytologie

• TUR, UIV, bilan

VESSIE

Les Hématuries: tumeursLes Hématuries: tumeurs HAUT APPAREIL URINAIRE

• Hématurie macroscopique indolore terminale

• Parfois dysurie et infections à répétition

• Bilan: US abdominal (cancer du parenchyme rénal), UIV, UPR + URS, Cytologie et Cysto pour tumeur urothéliale

• Marqueurs tumoraux: ne remplacent pas la cysto !

• Néphrectomie ou néphrourétérectomie

Nouveaux marqueurs Nouveaux marqueurs tumoraux ? tumoraux ?

• Coûteux• Mauvaise sensibilité et spécificité• Ne remplacent pas l’œil…• Valeur diagnostique limitée à 80%: 2

tumeurs sur 10 non dépistées• Grading et staging d’une tumeur

vésicale impossibles

• Pas de première intention

• Afin de compléter le bilan d’extension en cas de tumeur

• Chez patients avec facteurs de risque si reste du bilan normal

• En cas de douleur lombaire ou pelvienne associée à l’hématurie

• En cas de suspicion de lithiase radio-transparente (ac. Urique)

• Toujours penser coût / bénéfice

UIV ? UIV ?

CT ? CT ?

Uro-IRM ?Uro-IRM ?

Plusieures manifestations de la même maladie

Plusieures manifestations de la même maladie: TCC de l’ urothélium

Investigations spécialisées… Investigations spécialisées…

• Urétéro-pyélographie rétrograde

• Prélèvement cytologie urétérale sélective

• Urétéro-rénoscopie

• Biopsie + Mapping vésical

• Hématurie macroscopique initiale indolore

• Symptômes mictionnels obstructifs ou/et irritatifs toujours associés

• Dans 30% des cas, hématurie microscopique asymptomatique !

• TR, PSA (> 50ans), sédiment, urée, créat. évt US abdominal

• Pour l’urologue: Débitmétrie, mesure du résidu postmictionnel, TRUS, cystoscopie

Les Hématuries: HBPLes Hématuries: HBP

Apport de l’ultrason transrectal dans le diagnostic des Apport de l’ultrason transrectal dans le diagnostic des maladies de la prostatemaladies de la prostate

HBP: zone de transition Calcifications: prostatite

• Le plus souvent hématurie microscopique accompagnée d’une leucocyturie (TBC ?)

• Symptômes douloureux associés: dysurie, pollakiurie, douleurs suspubiennes et brûlures

• Si aigüe, état fébrile et prodromes

• Examen clinique, épreuve des « 3 verres » avec massage (sauf si aigüe)

• Traitement antibiotique (quinolones 4/52) et contrôle mictionnel ultérieur

Hématuries: Hématuries: infectionsinfectionsProstatiteProstatite

• Hématurie microscopique parfois macroscopique en cas de cystite hémorragique

• Symptômes urinaires prédominant: pollakiurie, impérieusités…

• Exclure une contamination par cathétérisme vésical pour sédiment

• Traitement dose unique ou 3 jours (quinolones) ou selon antibiogramme

• Si persistance dysurie, recontrôler le sédiment après ttt: CIS ?

Hématuries: infectionsHématuries: infectionsCystite chez la femmeCystite chez la femme

H ém aturie isoléeJ usqu'où faut- il investiguer ?

G lo m é ru lo p a th iesd e ca rac tè re bé n in

> 1 0 / H P F

P h ysio lo g iq ue

< 1 0 / H P F

H é m atie s g lo m é ru la ires

Im ag e rieC ys to sco p ie + cyto lo g ie

E x . g yné co

N O NS ig n es vé sica uxP ro té in u rie > 1+

L e u cocytu rie > 20 /H P F

E cho g rap h ieC ys to sco p ie + cyto lo g ie

c /o p a tie n ts > 5 0 a ns

O U I

S tric te m en t iso lé e ?

H é m atie s no n g lo m é ru la ires

M ic roscop ie en con tras te d e ph a se

Hématurie Hématurie persistante persistante

et bilan négatif: et bilan négatif: que faire ?que faire ?

• Ne jamais affoler le patient !

• Répéter les investigations de base (sédiment, US, evt. Cysto+cytologie) tous les 6 mois pendant 3 ans…

• Le risque d’apparition d’une tumeur est de 10% dans les 3 ans qui suivent la découverte d’une hématurie microscopique