EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONALEN EL FRACASO HEPATICO AGUDO
Juan Ortega LópezUCI Pediatrica
Hospital Infantil Vall d´Hebrón
V Conferencia d´experts dela SOCMICBarcelona 28 de Enero del 2010
TERMINOLOGIA (1)
INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA • Acute Liver Injury • Acute liver Disease• Acute Liver Damage• Insuffisance hépatique aigüe
INR > 1,7 o tiempo de protrombina < 50% +/ o Factor V < 50%En un paciente sin hepatopatía previa
THE LIVER FAILS BEFORE ENCEPHALOPATHYJaques Bernuau. Lancet 1993 “Classifying acute liver failure”
TERMINOLOGIA (2)
FALLO HEPATICO AGUDO o FALLO HEPATICO FULMINANTE o “ACUTE LIVER FAILURE”
Daño hepatico masivo en un hígado previamente sano, asociado al desarrollo de una encefalopatía hepática: INR > 1,7 + Encefalopatía
Dependiendo del lapso de tiempo en el que aparece la encefalopatía desde el inicio dela ictericia:
1)Hiperagudo (0-7 dias) 2) Agudo (8-28 dias) 3) Subagudo (29-84 dias) (< 15% de Regeneración)
1. Establecer la etiologia de la IHA o del FHF
2. Iniciar la terapia especifica si existe
3. Prevenir y tratar las complicaciones
4. Pronosticar de forma precoz que IHA o que FHF va a precisar como tratamiento el Trasplante Hepatico
5. Instaurar racionalmente terapias de detoxificación y de regeneraciónya sea como puente al trasplante o a la regeneración
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
Regeneración Irreversibilidad
EtiologiaEdad
EsteatosisTempo del diagnostico
EtiologiaEdad
EsteatosisTempo del diagnostico
Tempo de la Encefalopatia
Complejidad…
Niña de 14 años afecta de FHF hipergudo por ingesta de Amanita Phalloides
No antecedentes de patologia de interes
Clínica a las 6 horas de la ingesta
FACTORES DE MAL PRONOSTICOClínica digestiva precoz < 8 horasSexo femenino
Horas post-ingesta 48H 72
INR 6,79 8,18
Factor V 18 13
Creatinina 1,3 1,5
Encefalopatia I-II I-II
Fósforo 4,2 2,4
Lactatos 3 2,6
KINGSCLICHY
GANZERT
Horas post-ingesta 48H 72 96
INR 6,79 8,18 12
Factor V 18 13 4
Creatinina 1,3 1,5 1,5
Encefalopatia I-II I-II I-II
Fósforo 4,2 2,4 1,6
Lactatos 3 2,6 4
KINGSCLICHY
GANZERT
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA
3) Valoración de la reserva hepática en el paciente crítico¿Podemos estratificar su gravedad y adaptar la
farmacoterapia?
4)Valoración de la reserva funcional hepática y racionalización de las técnicas de soporte¿Es racional indicar el MARS en un paciente con un fracaso hepatico agudo irreversible y no tributario de trasplante?.
5) Valoración del Pack Hepato-Esplacnico ¿Cómo esta? ¿Cómo se modifica? “The trend”
1) Valoración de la reserva hepática en el fracaso hepatico.¿Debemos incluir al paciente en lista para trasplantae hepático? o ¿Debemos sacarlo de la lista?
2) Valoración de la reserva hepática en el donante de hígado¿Es un órgano óptimo?
CRITERIO IDEAL
1) Aplicable a la Insuficiencia Hepática Aguda y al FHF con un alto VPP ,VPN, E, S
Nos oriente de forma precoz que paciente va a ser irreversible y será tributario de Trasplante hepáticoNo trasplantar a quien no lo necesite
2) Facil de aplicar y operativo las 24 horas del día
3) Sin interferencias con la administración de hemoderivados
4) Que cuantifique certeramente la RESERVA FUNCIONAL HEPATICA
5) Util a todas las edades de la vida
6) Cuantificable, nos permita valorar las “Tendencias”
KING´S COLLEGE CRITERIA (KCC)
Pacientes intoxicados por paracetamol:
pH arterial < 7,30 (tengan o no encefalopatia)
O todos los siguientes criterios:•INR > 6,5•Creatinina sérica > 300 mmol /l•Encefalopatía grado III-IV
Pacientes no intoxicados por paracetamol:
INR > 6,5 (independientemente del grado de encefalopatía)o bien 3 de los siguientes citerios:
•Edad < 10 años o > 40 años•Etiología: No virus A,B ni inducida por fármacos.Duración de la ictericia hasta la encefalopatía > 7 dias. INR > 3,5. Bilirrubina total > 18 mg / dl
KING´S COLLEGE CRITERIA
Criterios desarrollados a lo largo de los años 1983-1987 con una predictividad 70-85%
Problemas:
En adultos:
1)Sensibilidad baja.2) Valor Predictivo Negativo VPN entre un 50-75%
En pediatría:
1)Especificidad suboptinma2)Valor predictivo positivo < 70%
PESE A TODO SIGUE SIENDO PROBABLEMENTE EL CRITERIO MAS UTILIZADOSY SEGÚN LA MAYORIA DE LOS AUTORES EL MENOS MALO
Sensibilidad Especificidad VPP VPN P.Accuracy
Izumi (110)
93 63 93 88
Pauwells(81)
89 47 80
Polson(237)
58 73,7 85 41 62,5
Won-Choong (43) 96 100 100 67 96
Anand AC(145)
79 50 68
Luc Escudie*(27)
J.Quintero**(65)
100
91,6
100
83,6
100
57,8
100
97,6
100
84,6
KING´S : No Paracetamol
Sensibilidad Especificidad VPP VPN P. Accuracy
META-ANISISBENOIT-Balley
63-75% 81-97%
Anand AC(145)
88 65 71
Julie Polson(322)
24,8 92,4 65,4 68 67,6
Izumi(110)
69 96 92 83
Won-Choong(43)
71 78 71 78 75
KING´S (KCC) : Paracetamol
INCLUIR EN LISTA
pH< 7,3 o lactato arterial > 3 mmol/Ldespues de una correcta reposición de líquidos
oCreatinina > 300 µmol/L+INR>6,5+Encefalopatia III-IV
CONSIDERAR INCLUIR EN LISTALactato > 3.5 mmol/L despues de la
Resucitación con líquidos
Sensibilidad: 76% a 91-95%VPP: 85% a 84-86%VPN: 75% a 90-95%
Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort studyWilliam Bernal, Nora Donaldson, Duncan Wyncoll, Julia WendomThe Lancet Vol 359. February 16,2002, 558-563
Time To Review the Selection Criteria for Trasplantation in Paracetamol-Induced Fulminant Hepatic Failure?
Paul J.Gow, Gerry MacQuillanLiver Trasplanatation 13: 1762-1763. (2007)
Indicador n n fallecidos S E VPP VPN ALactato > 3.5 25 9 100 48 36 100 60
Postresucitación lactato > 3.0 23 7 100 38 30 100 51
Ambos criterios 28 9 100 39 32 100 52
Indicador n n fallecidos S E VPP VPN A
Lactato > 3.5 29 11 73 56 38 85 61
Postresucitación lactato > 3.0 27 13 87 66 48 93 71
Ambos criterios 37 14 93 64 38 95 57
Melbourne Cohort
Birmingham Cohort Cohort
CLICHY CRITERIA
Presencia de encefalopatía hepática
CON
FACTOR V < 20% (en pacientes menores de 30 años) o FACTOR V < 30% en > 30 años
Predictive accuracy
Pauwels(81)
KING´S (KCC) 80%
Pauwels(81)
CLICHY 65%
Izumi(110)
KCC ParacetamolCLICHY Paracetamol
83%56%
Izumi(110)
KCC No ParacetamolClichy No Paracetamol
88%71%
Won-Choong(43)
KCC ParacetamolClichy Paracetamol
75%69%
Won-Choong(43)
KCC No ParacetamolCLICHY No Paracetamol
96%82%
J. Quintero(65) Pediatria
KINGSCLICHY
84%86%
L.Escudie(27) A. Phalloides
KINGSCLICHY
GANZERT
100%85%85%
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
Regeneración Irreversibilidad
King´s College CriteriaClichy Criteria
REGLAS DE ORO:
1) NO TRASPLANTAR A QUIEN NO LO NECESITE “Comisión”
2) NO DEJAR DE TRASPLANTAR A QUIEN LO NECESITE “Omision”
Score con alto poder predictivo
Score predictivo de forma precoz
El Trasplante Hepático es el tratamiento del FHF no reversible.
La supervivencia del mismo varía desde un 84% si el tiempo de espera es menor a 3 dias al 35% si superan esos tres dias
10-40% pacientes según las series fallecen esperando el trasplante
El paciente con FHF con hipertensión endocraneal de dificil manejotiene una mortalidad superior al 90%
En algunas series el 50% de los pacientes cuando cumplen los criterios KCC tienen ya una contraindicación para el Trasplante
En pediatría la mortalidad del FHF con Encefalopatía grado I-II es del 44%, en caso de Encefalopatía grado III-IV es del 78%
0- 7 dias 8-29 dias Mas de 28 dias
Peligro de “Comisión”
Peligro de “Omision”
FHF hiperagudo
FHF agudo
FHF subagudo
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
Regeneración Irreversibilidad
King´s College Criteria+
Lactatos > 3-3,5(ALF por paracetamol)
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
Regeneración Irreversibilidad
King´s College Criteria+
FACTOR V
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
Regeneración Irreversibilidad
¿FOSFORO?Fósforo < 1,2 mmol /L?
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
Regeneración Irreversibilidad
MELD?(MELD > 30; ∆MELD
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
Regeneración Irreversibilidad
APACHE II ?APACHE II> 15
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
Regeneración Irreversibilidad
BiLE ScoreScore > 6,9?
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
Regeneración Irreversibilidad
??
pulsatile905 nm
non pulsatile805 nm
non pulsatile905 nm
pulsatile805 nmLEDs805 nm & 905 nm
Sensor
[s]0 10 20 30 40 50
0
10
20
30
40
CICG mg/l
pulsatile905 nm
non pulsatile905 nm
pulsatile805 nm
non pulsatile805 nm
CICG =
ICG Dilution Curve Analysis
dynamically determined range for back extrapolation
CICG mg/l
calculation of half life time and elimination rate of ICG-PULSION
Global liver function from elimination of ICG-PULSION:
Plasma Disappearance Rate of ICG PDR (%/min)
• ICG Retention Rate after 15 min R15 (%)
• ICG Clearance CB (ml/min)
Parameter Calculation Normal Range
PDR (%/min) ln2/t1/2 • 100 18 – 25
R15 (%) CICG15m / CICG t=0 • 100 0 – 10
CBI (ml/min/m2) BV • PDR / BSA 500 – 750
BVI (ml/m2) [ICG]inj / CICG t=0 / BSA 2600 - 3200
PDR R15
5% 47
6% 42
7% 37
8% 30
9% 25
10% 21
11% 18
12% 15
13% 13
14% 12
15% 10
16% 8,5
17% 7,5
18% 6,5
Invasive COLD System vs non-invasive LiMON (16 pts, n=54)
Validation
Sakka S, Meier-Hellmann A: International Journal of Intensive Care, 2002
Hashimoto M and Watanabe G: J Surg Res 2000
Correlation between parenchymal cell volume and ICG elimination
¿QUE QUEREMOS VALORAR CON EL ICG-PDR?
1) El Pack Esplacnico - Hepático y nuestra influencia terapeutica
¿QUE QUEREMOS VALORAR CON EL ICG- PDR?
2) ¿ La Reserva Funcional Hepática?1) ¿Tenemos una buena perfusión tisular hepática?
Variables implicadas:
¿Tenemos una buena perfusión tisular global?¿Tenemos una buena correcta presión de perfusión tisular ABDOMINAL: TAM –PIA?¿Administramos fármacos que comprometan el flujo esplácnico?
2) ¿Pueden existir pérdidas del contraste?
Tenemos una hemorragia activa¿La dialisis o el tratamiento detoxificante con el MARS afectan al resultado?
¿ Qué parámetros utilizamos para asegurar una correcta presión de perfusión tisular?
Tensión arterial media > 65 mmHgPresión de perfusión tisular > 55 mmHg
Saturación venosa central > 70%Diferencia arterio-venosa central de C02 < 8 mmHg
Tensión media 90 mmHgPPT 70 mmHg
Dif C02 12 mmHgSaturación venosa central 48%
Tensión media 85 mmHgPPT 65 mmHg
Dif C02 6 mmHgSaturación venosa central 68%
45%
Presion intrabdominal (PIA) 5 mmHg
Preson de Perfuson tisular > 60 mm HgDiferencia A-V C02 5 mm HgSaturacon venosa central > 70%
PIA 9 mmHg
Sin cambios hemodiamicos
-13%
Influencia de la Presión Intrabdominal (PIA) en el PDR
Influencia de fármacos en el flujo hepático
Insuficiencia Hepática crónicaAcute on chronicSangrado Tratamiento conSomatostatinaEstabilidad Hemodinámica
51 %
Indocyanine Green Clearence ICG-PDR como indicador de irreversibilidad en la Insuficiencia Hepática Aguda en pediatría. Comparación con
los criterios de Clichy y King´s
Jesus Quintero, Juan Ortega, Javier Bueno, Sergio Flores, Jorge RoquetaUCI Pediatrica. Hospital Infantil Vall d´Hebrón. Barcelona
Metodología
Criterios de inclusión:
Insuficiencia Hepática Aguda sin antecedentes previos de Hepatopatia entre los años 2003-2006
Edad 15 dias-18 años
INR > 1,8; GPT > 250
Aplicación de Algoritmo pronóstico IHA (King´s + Factor V<20%)
CAUSES of LIVER FAILURE
• Ischemic 12 38%
• Unknown 11 29%
• Virus 6 16%
• Hemofagocitic 3 8%
• Autoimmune 2 5%
• Toxic 1 3%
• Traumatic 1 3%
• Sepsis 1 3%
Metodología
Tensión arterial media > 60 mmHg
Saturación venosa central > 70%
Diferencia arterio-venosa de C02 < 8 mmHg
Administramos 0,25 mg / Kg Ev de Verde de Indocyanine y se realiza la lectura de ICG-PDR
Consideramos criterio de irreversibilidad a un PDR-ICG< 5% (valores normales > 18%)º
En los pacientes con criterios de ingreso en el estudioOptimización Hemodinámica:
Metodología
El paciente requiere trasplante hepático o fallece a causa de la disfunción hepática
Existe correlación anatomopatológica
Definimos como irreversibilidad:
Resultados
38 pacientes incluidos en el estudio
Edad media 2.6 años (rango 1 mes - 16 años)
114 ICG-PDR efectuados
ICG-PDR por paciente 3
Insuficiencia Hepática Aguda38 pacientes
31 pacientes regeneran(81%)
7 pacientes son irreversibles(19%)
King´s FACTOR V< 20% ICG-PDR
Sensibilidad 100% 71,4% 100%
Especificidad 87% 90% 93%
Valor Predictivo positivo 64% 63% 78%
Valor Predictivo negativo 100% 93% 100%
King´s FACTOR V< 20% ICG-PDR
Sensibilidad 91,6% 75% 91%
Especificidad 83,6% 89% 95,7%
Valor Predictivo positivo
57,8% (64%)*
64%(63%)*
83,3%(78%)*
Valor Predictivo negativo 97,6% 93,6% 97,8%
2009 63 casos
King´s+
Factor V
King´s+
ICG-PDR
Factor V+
ICG-PDR
Valor Predictivo positivo 87,5% 93% 93%
Valor Predictivo negativo 97% 98% 98%
King´s+
Factor V
King´s+
ICG- PDR
Factor V+
ICG- PDR
Valor Predictivo positivo
76,9%(87,5%)*
83,3%(93%)*
81,8%(93%)*
Valor Predictivo negativo 96% 97,8% 94,2%
2009 : 63 casos incluidos
King´s FACTOR V< 20% ICG-PDR
Sensibilidad 91,6% 75% 91%
Especificidad 83,6% 89% 95,7%
Valor Predictivo positivo
57,8% (64%)*
64%(63%)*
83,3%(78%)*
Valor Predictivo negativo 97,6% 93,6% 97,8%
2009 63 casos
LiMON ICG-PDR < 5%KING´S +
FACTOR V < 20%
Con dos de los tres criterios positivos como mínimo indicamos el trasplante hepático en pediatría en la Insuficiencia Hepática Aguda o en el Fallo Hepático Fulminante
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
Regeneración Irreversibilidad
??
EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
Regeneración Irreversibilidad
LiMON-ICG-PDR< 5%KING´S
FACTOR V < 20%(Con dos criterios como mínimoindicamos trasplnate hepatico)
LiMON-ICG-PDR< 5%KING´S
FACTOR V < 20%(Con dos criterios como mínimoindicamos trasplnate hepatico)
Complejidad…
Niña de 14 años afecta de FHF hipergudo por ingesta de Amanita Phalloides
No antecedentes de patologia de interes
Clinica a las 6 horas de la ingesta
FACTORES DE MAL PRONOSTICOClínica digestiva precoz < 8 horasSexo femenino
Horas post-ingesta 48H 72 96
INR 6,79 8,18 12
Factor V 18 13 4
Creatinina 1,3 1,5 1,5
Encefalopatia I-II I-II I-II
Fósforo 4,2 2,4 1,6
Lactatos 3 2,6 4
KINGSCLICHY
GANZERT
Horas post-ingesta
48H 72 96 102
INR 6,79 8,18 12 10,5
Factor V 18 13 4 8
Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5
Encefalopatia I-II I-II I-II I-II
Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8
Lactatos 3 2,6 4 4,2
KINGSCLYCHI
GANZERT
Horas post-ingesta 48H 72 96 102
INR 6,79 8,18 12 10,5
Factor V 18 13 4 8
Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5
Encefalopatia I-II I-II I-II I-II
Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8
Lactatos 3 2,6 4 4,2
KINGSCLYCHI
GANZERT
Sensibilidad Especificidad VPP VPN P.Accuracy
Izumi (110)
93 63 93 88
Pauwells(81)
89 47 80
Polson(237)
58 73,7 85 41 62,5
Won-Choong (43) 96 100 100 67 96
Anand AC(145)
79 50 68
Luc Escudie*(27)
J.Quintero**(65)
100
91,6
100
83,6
100
57,8
100
97,6
100
84,6
KING´S : No Paracetamol
Horas post-ingesta
48H 72 96 102 106
INR 6,79 8,18 12 10,5 9
Factor V 18 13 4 8 12
Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5 1,4
Encefalopatia I-II I-II I-II I-II I-II
Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8 1,8
Lactatos 3 2,6 4 4,2 3,5
KINGSCLYCHI
GANZERT
Horas post-ingesta
48H 72 96 102 106
INR 6,79 8,18 12 10,5 9
Factor V 18 13 4 8 12
Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5 1,4
Encefalopatia I-II I-II I-II I-II I-II
Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8 1,8
Lactatos 3 2,6 4 4,2 3,5
KINGSCLYCHI
GANZERT
ICG-PDR 27%
Horas post-ingesta
48H 72 96 102 106
INR 6,79 8,18 12 10,5 9
Factor V 18 13 4 8 12
Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5 1,4
Encefalopatia I-II I-II I-II I-II I-II
Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8 1,8
Lactatos 3 2,6 4 4,2 3,5
KINGSCLYCHI
GANZERT
ICG-PDR 27% 7,2% 7% 7,1%
Horas post-ingesta 48H 72 96 102 106 120 132
INR 6,79 8,18 12 10,5 9 6,7 5
Factor V 18 13 4 8 12 21 50
Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5 1,4 1,2 1,0
Encefalopatia I-II I-II I-II I-II I-II I -
Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8 1,8 2,3 1,8
Lactatos 3 2,6 4 4,2 3,5 2,2 1
KINGSCLYCHI
GANZERT
ICG-PDR 27% 7,2% 7,2% 7,2% 12% 15%
1) Reconocer que tenemos un problema a la hora de pronosticar la IHA y el FHF
2) KCC tienen una sensibilidad y un VPN subóptimo en adultos
3) KCC tienen un Valor Predictivo Positivo subóptimo en pediatria
4) Los test dinámicos de funcionalismo hepático (ICG-PDR)pueden ser utiles para valorar la Reserva Funcional hepática:
a) “Blindando” a KCC y mejorando su VPP en pediatríab) “Acelerando” a KCC mejorando su Sensibilidad y VPN ??? en adultos