Urgencias PAC-DOLOR

J . J a v i e r B l a n q u e r G r e g o r i

M é d i c o d e F a m i l i a y C o m u n i t a r i a

a r a n h d @ o n o . c o m

Curso Emergencias PACEVES-2011

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A B O R D A J E D E L D O L O R A G U D O ; S E D A C I Ó N -A N A L G E S I A E N U R G E N C I A S .

L U M B A L G I A

D O L O R A B D O M I N A L ; A B D O M E N A G U D O

C Ó L I C O N E F R Í T I C O

C E F A L E A S

R E A G U D I Z A C I Ó N D E D O L O R C R Ó N I C O

Abordaje del dolor en Urgencias

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Dolor Abdominal


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Abdomen Agudo

Se define como un cuadro de dolor abdominal:

Instauración reciente

Intenso

Suele acompañarse de afectación del estado general

… con palpación abdominal dolorosa

Precisando un diagnóstico etiológico, o al menos sindrómico

Pues puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente

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Diagnóstico

Crucial la valoración clínica:

Una buena anamnesis (antecedentes), características del dolor y síntomas acompañantes.

La exploración física puede ser anodina o confusa y las pruebas complementarias carecer de valor o precisar espera.

En la primera valoración se debe:

Establecer la gravedad del cuadro

Evaluar la situación hemodinámica.

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Diagnóstico

Constantes vitales: Fc, Temperatura y Presión Arterial.

Hipotensión.

Perforación víscera hueca, disección aórtica, hemorragia intraperitoneal o isquemia-infarto intestinal.

Anamnesis dirigida: Antecedentes personales de enfermedades previas: cardiovascular;

DM; hábitos tóxicos; consumo fármacos; alimentación; … quirúrgicos, sexuales, menstruación....

Características del dolor:

Localización, irradiación, duración, actitud antiálgica, modificadores

Síntomas asociados:

Fiebre, vómitos, ritmo intestinal, genitourinarios, cardiovascular, respiratorios, muscular

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Diagnóstico

Exploración física completa y dirigida:

Inspección general (ictericia, palidez,…) y abdominal (hernias, cicatrices, eventraciones, circulación colateral,…)

Palpación: defensa, masas, megalias, Blumberg, globo vesical, masa pulsátil,…

Auscultación: soplos, peristaltismo

Percusión abdominal y renal

Tacto Rectal

Pulsos periféricos y reflejos rotulianos (dd/ tabes dorsal)

Tacto vaginal en mujer con dolor hemiabdomen inferior

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Criterios de gravedad

Taquicardia

Hipotensión

Palidez cutáneo mucosa

Modificación del dolor de discontínuo a continuo

Aparición tras trauma abdominal

Ausencia o asimetría de pulsos periféricos y masa pulsatil

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Causas de dolor abdominal agudo que precisan tratamiento urgente

Generales

Apendicitis

Obstrucción intestinal con o sin estrangulación

Colecistitis y colangitis aguda

Perforación de víscera hueca

Isquémia intestinal

Aneurisma de aorta abdominal

Rotura de embarazo ectópico

Absceso intrabdominal

Rotura hepática

Rotura de bazo

En la infancia

Apendicitis

Invaginación

Malrotación. Vólvulo

Hernia incarcerada

Obstrucción por bridas

Colecistitis. Colelitiasis

Pancreatitis

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Diagnóstico diferencial

• Dolor cólico irradiado abdomen y a espalda

con náuseas y vómitos: xxxxxxxx

• Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx

• También tener en cuenta posible origen gastroduodenal

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:• En todo dolor agudo es

obligado descartar na

causa: xxxxxxxx• Antecedentes de

alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx

• Pensar en causas gastrointestinales: hemorragias y/o perforación

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Hipocondrio izquierdo:• Traumatismo con dolor,

hipovolemia e irritación

peritoneal sospechar: xxxxxxxx

• Si clínica infecciosa pensar en xxxxxxxxxx, o xxxxxxxxxx si doloren fosa renal con puñopercusiónpositiva y disuria.

• Considerar origen gastroduodenal pancraático

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Hemiabdomen inferior:• En jóven con dolor FID

y signos de irritación

peritoneal pensar en:

xxxxxxxx• Si es mujer descartar

patología xxxxxxxxx, y realizar prueba de xxxxxxxxxx.

• Otras causas pueden ser urológicas.

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Hemiabdomen inferior:• En jóven con dolor FID

y signos de irritación

peritoneal pensar en:

xxxxxxxx• Si es mujer descartar

patología xxxxxxxxx, y realizar prueba de xxxxxxxxxx.

• Otras causas pueden ser urológicas.

Dolor Difuso:• Cólico, con

timpanismo, distensión abdominal y aumento

del peristaltismo:

xxxxxxx• Ante signos de

irritación peritoneal deberiamosdescartar xxxxxxxxx, y realizar xxxxxxxxxx.

• Otras causas pueden ser peritonitis; sangrado de cavidad, o isquemia mesenterica.EVES- 2011

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No olvidar

La posibilidad de una patología extra-abdominal:

Infarto de miocardio, Embolia pulmonar, Insuficiencia Suprarrenal aguda.

Todo dolor abdominal sin signos de alarma y sin diagnóstico etiológico… debe establecerse un plan de observación.

Como pruebas diagnósticas en el PAC:

Determinación de constantes,… incluir glucemia

Electrocardiograma

Sedimento de orina

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Tratamiento

Identificado la presencia de síntomas y signos de inestabilidad hemodinámica, descartado la indicación de tratamiento quirúrgico:

Buscar la causa y tratamiento etiológico.

Si inestabilidad... Lo primero estabilizarlo hemodinámicamente.

El administrar analgesia a los pacientes con dolor abdominal no encubre signos diagnósticos ni va a confundir, alterar o retrasar su diagnóstico y tratamiento: AMF 2010;6(7)

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Manejo extrahospitalario

del abdomen agudo

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Cólico Nefroureteral


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Cólico renoureteral o cólico nefrítico

Dolor originado por el paso de un cuerpo sólido por el riñón o las vías urinarias:

… la causa más frecuente litiásica 85%

Cuadro clínico:

Dolor agudo paroxístico en fosa renal, irradiado en trayecto ureteral del mismo lado hasta genitales.

Inquietud y acompañamiento síntomas vegetativos.

Puede asociarse a síndrome miccional

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Diagnóstico

Exploración física: Determinar constantes vitales y descartar fiebre o shock

séptico.

Hiperalgesia en ángulo costovertebral y en el flanco

Puñopercusión renal positiva y dolorimiento en el hemiabdomen del lado afecto.

Tira reactiva de orina: Hematuria. Un 14,5% no la presentan.

Debe cumplir dos de los tres criterios: Cuadro clínico compatible

Exploración física positiva

Microalbuminuria

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Diagnóstico Diferencial

Pielonefritis: Fiebre, sedimento con bacteriuria o piuria.

Salpingitis o embarazo ectópico. Hipotensión y shock.

Rotura de aneurisma de aorta abdominal.

Diverticulitis/apendicitis. El sedimento es normal y el paciente suele estar quieto.

Isquemia intestinal. Pacietne anciano antecedentes patología embolígena

Infarto renal; Obstrucción intestinal, Dolor musculoesquelético, cólico biliar/colecistitis, Gastroenteritis aguda, Neumonía, patología testicular aguda, Herpes zoster

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Tratamiento

Control del dolor:

Diclofenaco 75 mg (1 amp) im. (calma dolor en 20-30 min, o Ketorolaco Trometanol (amp 30 mg), im. ó ev. (1 ampdiluida en 100 ml de suero fisiológico y perfundida en 20 min).

Diclofenaco pueden administrarse 2 dosis en un plazo de 1 hora y esperar respuesta (grado de recomendación A).

Dipironas im. son menos efectivas; Antiespasmódicos no han demostrado beneficios

Diazepam 5 mg o lorazepam 1 mg por vía oral.

Si vomitos metoclopramida 10 mg vía im. ó ev.

Si no cede, iniciar con analgésicos narcóticos Tramadolclorhidrato, en dosis de 100 mg (1 amp) diluidos en 100 ml de suero fisiológico perfundidos en 20 min.

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Criterios de derivación

Si analgesia no hace efecto en una hora, dolor intratable, con vómitos o estado cólico: persistencia de la crisis de dolor durante más de 24 horas, a pesar del tratamiento correcto.

Fiebre, infección o anuria

Enfermedades crónicas o pacientes inmunodeprimidos.

Mayores de 60 años.

Embarazadas.

Riñón único funcionante o enfermo trasplantado.

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Tratamiento al alta

Diclofenaco 7 días oral: Reduce las recidivas si se compara con tratamiento a demanda

del dolor.

Calor local.

Ingesta hídrica.

Filtrar la orina para identificar expulsión de cálculo

Si existe sospecha de infección del tracto urinario bajo, tratarla

Estudio si procede. < 65 años (primer episodio); recurrencia en > 65 años.

A partir de la 6 semana: analítica, Rx abdomen Eco-abdominal

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del cólico nefritico

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Cefalea


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Cefalea

Enfocado como síntoma, el dolor de cabeza puede ser la manifestación de un proceso evidenciable anatómica o funcionalmente (cefalea secundaria) o suponer la principal característica de un proceso mórbido cuya causa última no podremos determinar con una imagen o un parámetro (cefalea primaria).

La clave diagnóstica es la realización de una buena anamnesis y una exploración física adecuada.

Es necesario descartar unas «señales de alarma»

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Anamnesis

Características del paciente: Edad de inicio, Sexo,

Número de dolores de cabeza diferentes, Perfil temporal Tiempo de evolución • Curso evolutivo: persistente, episódica •

Frecuencia de las crisis • Forma de instauración

Características del dolor Localización • Intensidad • Cualidad

Factores condicionantes Situaciones o factores desencadenantes o agravantes • Situaciones o

factores de alivio • Respuesta a tratamientos realizados

Síntomas asociados Síntomas neurológicos: visuales, motores, sensitivos, de nivel de

conciencia, etc.

Otros síntomas: fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, etc. Repercusión en la vida diaria

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Exploración física dirigida

Buscaremos: Terminar de descartar las señales de alarma;

Ratificar nuestra hipótesis diagnóstica, generalmente obteniendo una exploración física normal, y

Exploración mínima: Presión arterial, temperatura axilar si se sospecha fiebre y palpación

de arterias temporales si se trata de una persona mayor de 50 años)

Una exploración neurológica dirigida a descartar meningismo, edema de papila (fondo de ojo), alteración del campo visual (campimetría por confrontación) y asimetrías (pares craneales y vía piramidal).

La exploración del nivel de conciencia, la orientación, la atención y el lenguaje suelen darse por explorados con la anamnesis.

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Factores desencadenantes de la migraña

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Estrés y ansiedad

Menstruación

Alteraciones del sueño (exceso y defecto)

Esfuerzo físico

Exposición prolongada al sol

Cambios climáticos y atmosféricos

Alcohol

Ayuno prolongado

Determinados alimentos


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Criterios de derivación

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Urgente:

Cefalea de inicio explosivo

Cefalea de presentación aguda de etiología no filiada.

Cefalea con signos neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteraciones del nivel de conciencia.

Cefalea de novo de inicio en > 50 años con VSG elevada

Preferente:

Cefalea en racimos

Cefalea en > 50 años con VSG normal

Cefalea de inicio reciente y evolución progresiva

Sospecha de cefalea secundaria

Tratamiento agudo: objetivo

Hacer desaparecer el dolor con una sola dosis:

Iniciar el tratamiento lo antes posible;

Usar fármacos eficaces a dosis correctas desde el principio;

Utilizar medicación de rescate (fármaco de otra familia a dosis óptimas) si no hay respuesta a las 2 h del fármaco inicial;

Individualizar el tratamiento, teniendo en cuenta criterios como la intensidad de dolor, la incapacidad que produce o las preferencias del paciente;

Evitar el abuso de analgésicos,

No olvidar las posibles indicaciones del tratamiento de fondo o preventivo.

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Tratamiento agudo cefaleas primarias

Paracetamol: no tiene efectividad inequívoca, (grado de recomendación C).

Los antiinflamatorios no esteroideos AINE: Son más efectivos cuanto menos tiempo lleve instaurada la

crisis.

Se consideran de elección en la migraña menstrual y en las formas leves y moderadas (grado de recomendación A).

La toma previa de un antiemético mejorar los resultados y ser una opción para crisis graves y/o asociadas a vómitos (grado de recomendación C).

También son efectivos por vía parenteral, lo que les hace de primera elección en crisis muy graves o asociadas a vómitos intensos

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Los antiinflamatorios no esteroideos AINE: Los más avalados en la literatura médica son el naproxeno sódico, el

ibuprofeno-arginina y la aspirina, si bien ésta se asocia más a abuso de analgésicos.

Por vía parenteral, el metamizol y el ketorolaco son los más referenciados.

Agonistas selectivos de los receptores 5-HT («triptanes») n indicados en los casos de migraña moderada y, especialmente,

en la intensa (grado de recomendación A).

Contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión arterial grave o mal controlada y enfermedad arterial periférica.

Entre los distintos triptanes existen diferencias farmacocinéticas sin una repercusión clínica excesivamente relevante.

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Escalonado/estratificado:

El tratamiento escalonado supone ir cambiando el medicamento intra o intercrisis hasta conseguir el efecto deseado.

El estratificado parte de instaurar el tratamiento en función de la intensidad de la crisis.

Parece que la estrategia estratificada obtiene mejores resultados con algo más de efectos secundarios que la

escalonada intercrisis. La menos aconsejable es la estrategia escalonada intracrisis (grado de recomendación B).

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Tratamiento agudo cefalea racimos

Sumatriptán por vía subcutánea: 6 mg/subcutáneo, no más de 2/día

Si intolerancia Sumatriptan o zolmitriptan intranasal.

La vía oral tiene menos eficacia.

La administración de oxígeno a concentraciones altas también yugula el ataque. O2 100% 7 l/min durante 17 min.

Los analgésicos incluidos opioides no deben usarse

Otros: Corticoides a dosis altas para yugular crisis y tratamiento preventivo.

Verapamilo 240-960 mg/24 horas con control ECG, tratamiento preventivo.

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Tratamiento –fármacos-

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la cefalea

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Lumbalgias


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Lumbalgia

„„Dolor lumbar no específico‟‟:

se trata del dolor en el que no se encuentra una causa aparente.

Para llegar a este diagnóstico es necesario poder descartar todas las

otras causas de lumbalgia y, por tanto, una buena historia clínica que

permita identificar los signos de alarma de la lumbalgia.

„„Dolor lumbar asociado a radiculopatía o lumbociatalgia‟‟:

Es aquel dolor lumbar con irradiación a alguna de las dos extremidades

inferiores.

„„Dolor lumbar secundario‟‟:

las principales causas de este tipo de dolor serían infecciones, tumores,

enfermedades inflamatorias como la espondilitis anquilosante,

fracturas, síndrome cauda equina.

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Lumbalgia

Diferenciar entre dolor de características mecánicas o inflamatorias. El 95% de las lumbalgias tienen su origen en procesos

musculoesqueléticos benignos,

mientras que el 5% restantes son producidas por enfermedades específicas graves.

Los signos de alarma en la lumbalgia son: Edad del primer episodio antes de los 20 años de edad o

después de los 50, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional, ausencia de mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina.

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Tipo de dolor

Mecánico

• Inicio súbito

• Empeora con el ejercicio

• Mejora con el reposo

• Diurno

• Estado general normal

• Paciente inmóvil

• Antecedentes previos

Inflamatorio

• Progresivo

• Mejora con el ejercicio

• Empeora con el reposo

• Nocturno

• Afectación del estado general

• Paciente inquieto

• Rigidez matinal

„„Dolor de características inflamatorias‟‟: Que empeora con el reposo, durante la noche y con las maniobras de Dejerine (Valsalva) y

que no mejora a pesar de dosis plenas de tratamiento antinflamatorio: en este caso nos podríamos encontrar delante de una neoplasia, una espondilodiscitis, entre otros.

Síntoma guía espondiloartropatías44

Criterios modificados para la lumbalgia inflamatoria:

Lumbalgia crónica de comienzo antes de los 45 años, con presencia de al menos dos de:

Rigidez matinal > 30 minutos.

Mejoría con el ejercicio, pero no con el reposo.

Despertar en la segunda parte de la noche por dolor

Dolor en nalga alternante.

Signos de alarma

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Edad: Lumbalgia en mayoerees de 50 años, en jóvenes descartar origen

inflamatorio

Presencia de fiebre: Síndrome tóxico: Con pérdida de peso inexplicable, astenia, anorexia.

Paciente con antecedentes de cáncer: Antecedentes de osteoporosis, tratamiento con

glucocorticoides sistémicos de forma crónica o historia de fracturas previas:

Anestesia en silla de montar y/o retención aguda de orina: Es importante llegar a su diagnóstico, ya que este tipo de pacientes

debe ser intervenido de forma urgente.

Tratamiento

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Se recomienda la utilización de paracetamol como fármaco de primera elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecífica, por su mejor relación riesgo-beneficio. Los relajantes musculares son una opción a corto plazo (no se

deben mantener más de 7 días, para evitar la aparición del efecto de dependencia) para el control del dolor en Atención Primaria

Los AINE/coxibs deben ser considerados fármacos de segunda elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda, subaguda y crónica.

Los opioides, solos o asociados a los anteriores, son la tercera opción.

Tratamiento farmacológico del dolor lumbar

Tabla XIII. Tratamiento farmacológico del dolor lumbar

Grupo farmacológico Fármacos y dosis Efectos secundarios

Paracetamol • Paracetamol 650-1.000 mg/8 h • Hepatotoxicidad• Alteraciones gastrointestinales (dosis altas)

Antiinflamatorios noesteroideos

• Diclofenaco 50 mg/8 h• Ibuprofeno 600 mg/8 h• Naproxeno 500 mg/12 h• Etoricoxib 60-120 mg/24 h• Celecoxib 200 mg/24 h

• Alteraciones gastrointestinales• Alteraciones cardiovasculares• Alteraciones renales

Miorrelajantes • Benzodiacepínicos• Diazepam• Tetrazepam• No benzodiacepínicos• Ciclobenzaprina• Carisoprodol• Metocarbamol

• Somnolencia• Sequedad de mucosas• Estreñimiento• Mareo• Dependencia

Opioides • Tramadol 50-100 g/6-8 h• Codeína 30 mg/6 h

• Estreñimiento• Somnolencia• Mareo• Náuseas• Cefalea

Antidepresivostricíclicos

• Amitriptilina 25-50 mg/8 h• Nortriptilina 10-50 mg/8 h

• Somnolencia y sedación• Efectos anticolinérgicos• Alteraciones cardiovasculares

Anticomiciales • Gabapentina 300-1.200 mg/8 h • Somnolencia• Náuseas y vómitos• Ataxia y vértigo• Diplopía

Capsaicina • Efectos adversos locales

Tomado de Red-ap

Consideraciones

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En todos los estudios publicados en la última década, NO se recomienda el reposo absoluto en la lumbalgia aguda. Última revisión publicada en julio de 2010.

Cuando un paciente consulta por dolor en la parte baja de la espalda, descartar herpes ster y a

gica antes de asumir que es una lumbalgia. En el caso de una lumbalgia no irradiada y sin señales de

alerta, la exploración convencional no aporta datos relevantes para el manejo clínico; sin embargo, es importante, realizarla, para «fidelizar» al paciente.

El test de Laségue es el más evaluado en la detección de ciática por hernia discal. Puesto que es poco específico, si es positivo es conveniente realizar el

Laségue invertido.


Lumbalgia

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Dolor Agudo


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Dolor Agudo

El dolor agudo es una respuesta fisiológica de corta duración ante un estímulo adverso, asociada a cirugía, traumatismos o enfermedad aguda.

Debe realizarse siempre una correcta valoración, recogiendo la medida de la intensidad por escalas sencillas rápidas y prácticas.

La mejor estrategia de intervención es la que consiga mayor bienestar con mínimos efectos adversos.

La propuesta debe tener en cuenta el perfil de riesgo y la comorbilidad.

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Escalas de Dolor

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Dolor Agudo

En dolor leve. la primera opción es paracetamol.

Cuando el dolor es moderado Los AINE solos o asociados a opioides menores son eficaces

La asociación de paracetamol con opioides menores es una alternativa válida.

La utilización combinada de analgésicos con distinto mecanismo de acción consigue mejor eficacia analgésica con menos toxicidad.

No deberían asociarse dos AINE, por la mayor frecuencia de aparición de efectos adversos.

Cuando el dolor es intenso. La mayor eficacia analgésica se consigue con opioides potentes.

El escalonamiento analgésico prolonga el sufrimiento del paciente

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Factores de riesgo gastrointestinal

Edad mayor de 60 años.

Dosis altas

Aquellos con mayor potencial gastrolesivo

Historial de hemorragia digestiva o úlcera no complicada

Terapia con corticoides (no en dosis bajas)

Uso de anticoagulantes

Las asociaciones (incluyendo la aspirina en baja dosis)

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Dia

gn

óst

ico

Dif

eren

cia

l

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Dolor

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Dolor crónico


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Definición

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial de los tejidos,

Su expresión es inherente a las características de cada persona.

“Cualquier cosa que el paciente dice que es y existe donde él dice”.

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Dolor crónico benigno

Dolor asociado a un proceso de enfermedad: Persiste una vez curada la enfermedad o lesión.

La duración es de al menos un mes y

Puede ser continuo o episódico a través de meses o años, siendo refractario al tratamiento médico convencional.

No desempeña un papel de alarma biológica capaz de ser evitada o tratada, por lo que el paciente no encuentra significado a su dolor.

Da lugar a respuestas psicológicas diversas, como ansiedad, ira, desesperanza y depresión, resumidas como sufrimiento.

No todos los pacientes desarrollan este comportamiento doloroso, llamado síndrome de cronicación.

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Tipos de dolor

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Basal Dolor mantenido a lo largo del día.

Puede ser de características somáticas, viscerales o neuropáticas

Irruptivo Episodios espontáneos de dolor intenso, de corta duración, que

alcanza altos niveles de intensidad de forma rápida, que aparecen de forma brusca sobre una situación de dolor basal controlado o de intensidad leve/moderada.

Puede ser de características somáticas, viscerales o neuropáticas

Incidental Dolor irruptivo que aparece, o es desencadenado, por esfuerzos

físicos de naturaleza variada.

Escala Analgésica de la OMS61

Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor

Analgésicos no opioides• AINE• Paracetamol• Metamizol

Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones

Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones

Primer escalón

Opioides débiles• Codeína• Dihidrocodeína• Tramadol

Segundo escalón

Opioides potentes• Morfina• Fentanilo• Oxicodona• Metadona• Buprenorfina

Tercer escalón

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tratamiento dolor neuropático

Deben ser tratados inicialmente con un opioide.

La elección depende de la intensidad:

Dolor leve o moderado: Tramadol

Dolor intenso: opiode potente

La estrategia terapéutica: Asociar al opioide UNO de los siguientes medicamentos:

Un antidepresivo tricíclico (amitriptilina) o un inhibidor selectivo de la serotonina y norepinefrina (venlafaxina, duloxetina).

Anticonvulsivantes: Pregabalina o gabapentina.

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Dolor Irruptivo-incidental

Se basa en la administración de dosis extras (dosis de rescate) de analgésicos de absorción y acción rápida. En los casos de dolor incidental, las dosis de rescate se

administran antes de que acontezca la situación que desencadena el dolor, por ejemplo, antes del aseo o de un esfuerzo.

Las dosis de rescate oscilan entre el 10-15% (1/6) de la dosis de opioide total diaria.

Si el dolor no se ha controlado, la dosis extra puede repetirse una vez que el analgésico haya alcanzado su efecto máximo.

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Dolor Irruptivo-incidental

El citrato de fentanilo transmucosa oral (CFTO), presenta un efecto muy rápido, en tiempos cercanos al de la morfina intravenosa.

La dosis a utilizar debe titularse en cada caso, pues no guarda relación con la dosis total de opioides que toma el paciente.

Por sus características, está especialmente recomendado en situaciones de episodios dolorosos muy mal tolerados, como los que limitan la vida social o alteran el descanso nocturno, y los que se presentan en jóvenes y en pacientes con depresión.

El CFTO es el único opioide del que se dispone de datos, procedentes de un meta-análisis, que muestran su eficacia analgésica en el dolor irruptivo.

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dolor crónico

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Sedación


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Sedación:

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Conceptos generales.

Sedación paliativa.

Sedación terminal.

Condiciones.

Tratamiento Farmacológico.

Sedación superficial.

Sedación profunda.

Sedación terminal.

Sedación en Cuidados Paliativos (CP)

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Administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos síntomas.

Clasificación:

Según objetivo: primaria / secundaria.

Según temporalidad: continua / intermitente.

Según intensidad: profunda / superficial.

Conceptos Generales1/3

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Sedación paliativa:

Reducir la consciencia de un paciente en situación terminal

para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios,

con su consentimiento o el de su familia si no fuera factible.

Primaria; continua/intermitente; superficial/profunda.

Síntoma refractario: no puede ser adecuadamente controlado a

pesar de los intentos de hallar un tratamiento tolerable en un

plazo de tiempo razonable (distinto de síntoma difícil).


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Sedación terminal:

Utilizada para la agonía y es tan profunda como sea necesario para aliviar un sufrimiento físico o psicológico, en un paciente cuya muerte se prevé próxima. (Consentimiento del paciente / familiares).

El consentimiento del paciente constituye un requisito importante:

Si es posible pactar la intensidad (profunda/superficial) o la omisión de la misma.

Dentro del respeto a su autonomía, lo que requiere una comunicación franca.


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Condiciones para la aplicación, sedación terminal:

Que exista la indicación clínica (síntoma refractario)

Consentimiento informado del paciente, cuando sea posible. No es necesario un papel o un formulario.

Si el paciente no es capaz, y no hay consentimiento de su voluntad previa al respecto (testamento vital, etc.) consentimiento de la familia o responsable legal.

Si es una situación urgente con un enfermo incapaz, no se conoce su voluntad previa, y la familia no está presente, decide el equipo responsable del paciente.

Tratamiento Farmacológico1/4

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Se recomienda el midazolam.

El haloperidol puede ser útil en delirium refractario.

La morfina exclusivamente para la sedación constituye una mala práctica médica. Puede asociarse a midazolam si se están utilizando

previamente para el control del dolor o la disnea.

La vía más empleada en nuestro medio es la vía subcutánea, aunque hay que recordar que esta vía No es la adecuada en situaciones de urgencia(hemorragias masivas, convulsiones…).

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Sedación superficial:

Midazolam 2,5 mg vía subcutánea (sc.); repitiendo 2.5 mg

cada 15 min (hasta controlar el síntoma).

Posteriormente, administramos la dosis total que requirió

el paciente para llegar a dicho estado en bolos cada 4

horas o en infusión continua.


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Sedación profunda:

Midazolam 5-10 mg. sc.; continuando con bolos cada 15-20 min (5-10 mg), hasta sedación adecuada. Después aplicar dosis total necesaria en infusión contínua.

Si precisa sedación urgente: iniciar con 15 mg. y seguir pauta anterior. (En estas situaciones la vía s.c. es menos útil; valorar endovenosa).

Si ausencia de respuesta con dosis de 160 a 200 mg/día; y/o agitación paradójica, sustituir por haloperidol u otros no benzodiacepínicos (levopromacina, fenobarbital, clometiazol…)

EVES- 2011


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Sedación terminal:

sedación profunda hasta el fallecimiento.

Midazolam 60-100 mg/día sc. + Haloperidol 20-40 mg/día sc.

Si no suficiente y tras descartar (globo vesical, fecaloma,etc…):

Fenobarbital 200 mg subcutánea inicialmente; seguido de 600-1200 mg/24 horas (Amp 200 mg, diluido en agua estéril al 1:10).

Levopromazina 25-200 mg/24 h sc.

Excepcionalmente Clometiazol, propofol u otros.

Diazepan oral/iv

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FARMACOCINÉTICA Vía oral, intramuscular (i.m.), rectal:

Su biodisponibilidad es del 99% oral y microenemas y es errática por via i.m.

Tiempo empleado en alcanzar la concentración máxima

(Tmax) = 30-90 min, oral;

(Tmax) = 90 min, i.m.;

(Tmax) = 30 min, microenemas;

(Tmax) = 60-120 min, supositorios.

¿Por qué seguimos utilizando la vía i.m.? La absorción de la inyección i.m. es completa, aunque no

siempre más rápida que con la administración oral

Bibliografía


dolor

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¿Es efectiva la hioscina para el tratamiento del cólico nefrítico?AMF 2010;6(8)

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77

EVES- 2011

LumbalgiasAnexo

Ex

plo

raci

ón

fís

ica

EVES- 2011

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Reflejos osteotendinosos

Se explorarán los reflejos osteotendinosos correspondientes a las raíces lumbares desde L3 a S1 en busca de pérdidas o asimetrías.

Reflejo rotuliano Reflejo aquíleo

Exploración física

Tomado de Red-ap


Sensibilidad

Se explora la alteración o pérdida de la sensibilidad en el tronco y en los miembros inferiores.

Tomado de Red-ap


Maniobra de Lassègue

Con el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad inferior afectada con la rodilla en extensión.

La prueba es positiva si reproduce el dolor irradiado en el trayecto de L5 o S1 entre 30º y 60º, mientras que se considera negativa si la localización del dolor es

exclusivamente lumbar.

Tomado de Red-ap


Maniobra de Lassèguecontralateral

Se eleva la pierna contralateral con la rodilla en extensión.

Se considera positiva si aparece el dolor irradiado en el territorio del nervio ciático de la pierna afectada.

Es más específica que la maniobra clásica pero menos sensible.

Tomado de Red-ap


Maniobra de Lassègue invertida

Con el paciente en decúbito prono y la rodilla de la extremidad afectada en flexión de 90º, se realiza una hiperextensión del muslo.

Se considera positiva si aparece dolor irradiado siguiendo la distribución metamérica.

Informa de afectación radicular de L3 o L4.

Tomado de Red-ap


Maniobra de Bragard

Es igual que la maniobra de Lassègue pero con dorsiflexióndel pie.

Provoca un estiramiento de la rama del tibial posterior y del nervio ciático.

Tomado de Red-ap


Maniobra de Fajerszdahn

Consiste en la maniobra de Bragard añadiendo la flexión de la columna cervical para reproducir el dolor en el territorio del nervio ciático.

Tomado de Red-ap


Signo de Déjerine

Consiste en la aparición de dolor cuando se realiza una maniobra de Valsalva: intento de exhalar el aire con la boca y nariz cerradas.

Tomado de Red-ap


Prueba de Goldthwait

Con el paciente en decúbito supino, el explorador coloca una mano debajo del talón del paciente e inicia la elevación pasiva de la extremidad.

Si se produce dolor lumbar sin irradiación, consideramos la maniobra como indicativa de

lumbalgia sin radiculopatía.

Tomado de Red-ap


Prueba de Postacchini

Se coloca al paciente en decúbito prono, flexionando la rodilla, y se provoca o agrava el dolor en el glúteo y/o cara posterior del muslo ipsolateral.

La prueba de flexión de la rodilla pone en tensión las raíces lumbosacras y orienta hacia una hernia en los discos lumbares inferiores.

Tomado de Red-ap


Prueba de Neri

Con el paciente sentado y con las piernas en flexión de la cadera a 90º, se inclina fuertemente la cabeza hacia el tórax.

Si alguna raíz está afectada, despierta dolor irradiado hacia la extremidad ipsolateral y la prueba se considera positiva.

Tomado de Red-ap


Prueba de la seudoflexión

Se coloca al paciente de rodillas encima de una camilla o silla. A continuación, se le pide que flexione la columna dejando caer las manos por debajo del plano de la camilla.

En una compresión radicular, la maniobra no provoca dolor; el simulador se detendrá al indicar un inicio de dolor.

Tomado de Red-ap


Caminar sobre los talones

Explora el tibial anterior y el extensor común de los dedos.

Caminar de puntillas

Explora el gemelo y el sóleo (raíces L4-L5).

Tomado de Red-ap


Dorsiflexión (elevación) del primer dedo

Explora el extensor largo del primer dedo (raíz L5).

Flexión plantar del primer dedo

Explora el flexor común de los dedos (raíz S1-S2).

Tomado de Red-ap

Urgencias PAC-DOLOR

Health & Medicine

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