TRASTORNOS METABOLICOS RN

ALEXIS PALENCIA C

UIS

Neonatólogo

Universidad Militar Nueva Granada

2014

DEFINICIONES• Glucogenolisis Hepàtica : Formaciòn de glucosa a

partir de glucògeno intrahepàtico.• Gluconeogenesis intrahepàtica : Conversiòn hepàtica

de los aminoàcidos (alanina) y trigliceridos a glucosa En situaciones extremas puede ser usada por el

cerebro• Lipolisis : Generaciòn de àcidos libres desde tejido

adiposo ( Grasa parda ) (energìa que pude ser usada por los mùsculos pero no por el cerebro)

• Cetogenesis : Formaciòn de cetonas a partir de àcidos grasos.Energìa que puede ser usada por el cerebro.

• Acido láctico : producto de glicólisis anaeróbica INTRACELULAR

• Lactato : sal del ácido láctico EXTRACELULAR que retarda la aparición de acidosis en eventos extremos ( Sepsis , asfixia, ejercicio exremO)

Cerebro• Altos niveles de requerimiento de glucosa (1.0

mg/kg/min)

• Bajos niveles de reserva

• La energía se necesita para mantener el gradiente iónico através de la membrana del nervio

• La oxidación de la glucosa provee más del 90 % de le energía necesaria para el funcionamiento

• La oxidación de sustratos no –glucosa en orden de importancia son : LACTATO , Cetonas durante episodios prolongados de hipoglicemia

• La función cerebral es dependiente de la suplencia continua de glucosa de la circulación arterial.

• Glucógeno – Almacenado exclsusivamente en células gliales (astrocitos ) Puede ser metabolizado a lactato que es usado como fuente energética por las neuornas

• Bajo ocntenido enel cerebro

• Incapaz de sotener metabolismo cerebral por más de 20 minutos en el neonato , 5 minutos en el adulto

• Hipoglicemia: Glucosa menor de 50 mg/dL

• => supresión de la secreción de insulina

Aumento de las hormonas contrareguladoras ( Glucagón , adrenalina, cortisol, HC)

Sensores para hipoglicemia• Cerebro El órgano clave para sensar

hipoglicmeia por medio del hipotálamo ventromedial actúa como un sensor de glucosa , gatillando las hormonas contrareguladoras

• Hígado sensa la [ glucosa ] en la ausencia de hormonas contrareguladoras

• Hipoglicemia hipotálamo ventromedial supresión de insulina aumento de hormonas contrareguladoras (glucagon/ epinefrina HC /cortisol)

Glucagón

• Hormona de acción rápida --- Actúa en la fase temprana de la hipoglicemia．

primera Línea de defensa contra la hipoglicemia

Inicia la glucogenolisis y la gluconeogenesis en el hígado

Epinefrina• Se dispara con concentraciones menores de 40

mgs/dl .

• Es la responsible de muchos síntomas de la hipoglicemia: Temblores , irritabilidad , taquicardia , piel fría

• Efecto multiorgánoico (1) conduce la glucogenolisis (2) Estimula la gluconeog´nesis en el hígado y tardíamente en el riñón (3) disminuye la captación periférica de glucosa (4) Estimula la lipólisis

Hormona crecimiento/cortisol• Hormonas de acción lenta : El rol contraregulador

comienza después de 3 horas

• Funciones: (1) Producción sistémica de glucosa (2) Supresión periférica de oxidación de la glucosa y de su uso suppressing peripheral glucose oxidation and use (3) lipolisis

DEFINICION

• C6H12O6 = 1 mol = 180 gms 1000 mosm 180000 mgs => 1 mosm= 180 mgs

•

• 1000 mosm= 180 gms 50 gms = 277 mosm

• Dextrosa al 5 % 250 mosm al 10 % > 500 mosm/lt

• La osmolaridad muy importante en

prematuros de bajo peso ( 1500 gms )

HIPOGLICEMIA• EPIDEMIOLOGICA. BASADA EN

NORMALIDAD PROMEDIO ± 2 DS• INICIAL EN LOS 60 CORNBLATH ENCONTRO

VALORES INFERIORES PARA PREMATUROS EN 20 MGS % Y A TERMINO 30 MGS %

• HOY EN DIA PROMEDIO 55 MGS % . 2 DS 40 MGS %

• HIPOGLICEMIA NEONATAL : MENOS DE 40 MGS % en neonatos sanos

• C6H12O6 + 6 O2 6 CO2 + 6 H2O +36-38 atp

• 180 gms necesitan 6*32(192 gms) para oxidarse

• Contenido de oxìgeno de neonato = 1.34*16.5*95 + 0.3 = 21.045+ 0.3 = 21.34 mls/100 cc sangre

• 1 mol ocupa 22.4 lts (ley cinética de gases perfectos ) 0.021 lts cuántos moles ? En un neonato de 3 kgs hay 85*3 = 255 mlts de sangre = 53.5 mlts de oxígeno

• Cuántos moles en 53.5 mlst de o2 ? • 1 mol 22.4 lts => 53.5mlts /22.4 = 0.0023 moles

de oxígeno = 2.3 mmol

• C6H12O6 + 6 O2 6 CO2 + 6 H2O +36-38 atp

• 72 mgs de glicemia 100 cc . En 255 = 183 mgs

• Para oxidar 183 mgs de glucosa ( 1 mmol ) necesitamos 6 mmol oxígeno . Solo tenemos 2.3 mmol o2 . Sólo hay el 25 % de oxígeno disponible para oxidación . Porqué ?

• Por la toxicidad. La glucosa no necesita se oxidada 100% en el mismo instante . El oxígeno que se respira permanentemente oxida la glucosa que se va necesitando .

• Cornblath et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 105: 153-157, 2000

• 1eras 24 horas de vida :Pretérmino Sano (>=35 semanas) / A término :

• Sin signos clínicos : <2.0 mM/lt• Signos clínicos Anormales: <2.7 mM/lt

• Neonato Enfermo, Hipóxico ,< 1500 gms ,DIU

• Niño de madre Diabética o Prematuro menor de 34 semanas: <2.7 mM

• > 24 horas de Vida :> 3 mM/lt

Defining neonatal hypoglycaemia: A continuing debate

• Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 19 (2014) 27e32

• ‘mild’: ‘true’ blood glucose 2.2-2.8 mmol/l (40-50 mg/dl);

• ‘moderate’: 1.1-2.2 mmol/l (20-40 mg/dl);• ‘extreme’: <1.1 mmol/l (20 mg/}

• dl) [17].

HIPOGLICEMIA: BASADA EN SIGNOS CLINICOS

• Niveles bajos de glicemia• CAMBIOS EN EL NIVEL DE CONCIENCIA• IRRITABILIDAD• LETARGIA

• EPISODIOS APNEICOS

• CAMBIOS AGUDOS EN RESPUESTA ENDOCRINA

• Resolución de síntomas después de tto con glucosa

BASADO EN SECUELAS NEUROLOGICAS

• MENOS DE 2.5 MOSM/LT (45 MGS % ) GLUCOSA AUMENTA RIESGO NEUROLOGICO (LUKAS)

• EN PREMATUROS MENOS DE 47 MGS % ALTERA POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS

• PREMATUROS CON 3 CIFRAS DE GLICEMIA MENORES DE 47 MGS EN DIAS DIFERENTES MAS

ALTERACION NEURODESARROLLO

• NEONATOS A TERMINO enfermos O PREMATUROS SINTOMATICOS MAS RIESGO

• Neonatos sanos menos riesgo

Dra Tatiana • Prematura de 1500 gms en CPAP desde hace

3 horas , la jefe le toma una glucometría y ve que tiene 25 mgs % de glucosa pero la paciente está asintomática .

• Está recibiendo dextrosa al 7.5 % 90 cc/kg . • Necesita algún tratamiento adicional ?

• Opción 1 : Aumentar concentración al 10 %

• Opción 2 : Aplicar bolo de 3 cc de dextrosa al 10 % .

• Opción 3 : Hacer ambas intervenciones .

• Dra Yulie • Neonato a término sano, en el 5to piso , apgar

9 , se le toma una glucometria a las 12 horas antes de irse para la casa tiene 47 mgs % de glicemia . Totalmente asintomático . Conducta?

HIPOGLICEMIA VS METABOLISMO CEREBRAL

• GLUCOSA CEREBRAL• GLUCOGENO=GLUCOSA• RATA METABOLICA CEREBRAL GLU • ATP,FOSFOCREATINA ±

• RATA METABOLICA DE LACTATO

• NH3• AUMENTO DE CUERPOS CETONICOS• SINTESIS ACETILCOLINA

Rata Metabólica O 2con poco cambio

CAMBIOS NEUROLOGICOS• DISMINUCION DE ENERGIA• AUMENTO EN AMINOACIDOS EXCITATORIOS

E INHIBITORIOS• AUMENTO DE AMONIO CEREBRAL

ESTUPOR• DISMINUCION MARCADA DE ACETILCOLINA

CAMBIOS NEUROLOGICOS

Glutamato

Glucosa ( Sangre )

Glucosa Cerebro

Difusión facilitada

Glucosa 6 fosfato

Hexoquinasa

Glucógeno

Piruvato Lactato

Acetil coenzima A

Acidos Grasos

Acetil colina

CicloKrebsO2

CO2ADPATP

Cetonas

Alanina

CAMBIOS AGUDOS COMO RESPUESTA METABOLICA

GLUCOGENOLISIS

GLUCONEOGENESIS

PROTEOLISIS

LIPOLISIS CETOGENESIS

INSULINA

GLUCAGON

EPINEFRINA

CORTISOL

H ORMONA CRECIMIENTO

ETIOLOGIA• RETARDO EN LA ADMINISTRACION DE

ALIMENTO• DISMINUCION DEPOSITOS DE GLUCOGENO• AUMENTO DE GASTO DE GLUCOSA

GLUCOGENO VS EDAD GESTACIONAL

DEPOSITO DE GLUCOGENO DISMINUIDO

• DESNUTRIDO INTRAUTERINO

• PREMATURO MENOR DE 36 SEMANAS

• POSTERMINOS MAYOR DE 41

SEMANAS

SUFRIMIENTO FETAL CRONICO

GASTO AUMENTADO• HIJO DE MADRE DIABETICA O

MACROSOMICO• ISOINMUNIZACION RH• HIJO DE TOXEMICA• ASFIXIA PERINATAL

• TRASTORNOS CONGENITOS RELACIONADOS CON HIPERINSULINISMO

SIGNOS CLINICOS• CAMBIOS EN NIVEL DE CONCIENCIA• IRRITABILIDAD• ESTUPOR• LETARGIA• APENA• COMA• SUCCION POBRE• HIPOTERMIA• HIPOTONIA• TEMBLORES• CONVULSIONES

MANEJO

• NIÑOS ASINTOMATICOS CON GLICEMIA > 45 MGS % FORZAR VIA ORAL (1.6-2.2 mosm/lt ). Controlar glicemia en 1 hora si persite tratar .

• < 2.2 mosm/lt ASINTOMATICO (MENOR DE 40 MGS %) DEXTROSA 6 MG/KG/MINUTO. VIA ORAL

• SINTOMATICO MENOS DE 2.7 mosm/lt ( 50 MGS %) DEXTROSA 200 MG/KG BOLO Y CONTINUAR 6-8 MG/KG/MINUTO

• OBJETIVO Terapéutico• Elevar Glucosa a > 2.7 mmol/l ( 18 x 2.7 )= +- 50 mgs

% • Dexstrostix 15% más bajo que la glicemia (plasma)

• Si el pte tiene síntomas compatibles ( Sintomático ) debe iniciarse inmediatamente Tto con dexstrostix

•

• Hiperinsulinismo : Riesgo en • Administración de glucosa intraparto • Tratamiento con drogas (ej. Propranolol,

Terbutalina )• Niño de Madre diabética

• Asfixia

• DIU • Insulinomas• Síndore de Beckwidth• Hyperinsulinemia familiar

• Eritroblastosis fetal severa

• Panhipopituitarismo

• REFRACTARIA : NO AUMENTO DE GLICEMIA A PESAR DE GLUCOSA > 10 MG/KG/MINUTO

• (MAS FRECUENTE EN HIPERINSULINISMO• HIDROCORTISONA (30 MG/KG/M2/día),

DIAZOXIDO (15 MG/KG/DIA), OCREOTIDO .

• Niños con hipoglicemia Refractaria o de difícil manejo

• Mediciones de insulina, C-peptido, cortisol, Hormona del crecimiento, B-hidroxibutirato, lactato/piruvato , Acidos grasos Libres, T4, TSH, gases Arteriales

• Orina para sustanicas reductoras , Cetonas, Acidos organicos

HIPERGLICEMIA• Cifras mayores de 8

mos/lt (150 mgs % ) en plasma ó 125 mgs % en sangre

• Puede causar hemorragia con mas de 300 mgs %

• Diuresis osmòtica, deshidrataciòn, alteraciones de Na y K .

• Causas prematurez extrema

• Nutriciòn parenteral• Estres : sepsis,asfixia

,HIC• Drogas : esteroides

teofilina• Diabetes neonatal ( muy

rara)

Hiperglicemia : Tratamiento

Disminuír concentración de glucosaA 4 mg/kg/minutoEvitar líquidos hipotónicos o hipertónicosNo menos de Glucosa al 5 % La única fuente energética para el cerebroDel prematuro puede ser la glucosa IVInsulina Regular si glucosa > 250 mgs % a pesar de 4 mg/kg/minuto. Dosis Infusión0.01 kg/hora. IV Control de Potasio y Na.

Hyperglycaemia in preterm neonates: What to know, what to doMarcelo H. Decaro a,b, Nestor E. Vain

• Recomendaciones concentraciones glucosa en prematuros .

• An arbitrary statistical definition of hyperglycaemia will take a value of 125–150 mg% (7–8.3 mmol/l)

• Funcional• In that case insulin could be used as treatment

only in thepresence of glycosuria with osmotic diuresis and dehydration [8].

• There is an implicit weakness of this definition however since the glycosuria threshold varies according to each ELBW infant (a rare

• event with glucose <180 mg%) [

Hiperglicemia• A conservative approach would be appropriate for

themanagement of ELBW infants with transient hyperglycaemia with values < 200 mg%

• in the first days of life without massive glycosuria or polyuria; most cases would respond to a temporarily diminishing glucose flow between

• 4 and 6 mg/kg/min, administering adequate protein supply from birth and providing early minimal enteral nutrition.

Hyperglicemia : manejo • The current approach to the management• of hyperglycaemia is quite varied: • a) no treatment • b) glucose restriction

• c) insulin infusion

• D) a combination of b) and c)

Hyperglicemia • There is a recent study from the Karolinska

Institute on very low gestational age infants (27 weeks) where hyperglycaemia (glucose

• >150 mg%) during the first 24 h. of life was an independent factor associated to increased mortality and reduction of cerebral white

• matter at a term detected by MRI

Hiperglicemia : Incidencia• During the first week of life, hyperglycaemia• (defined as glucose levels >145 mg% during more

than 10% of the time) developed in 80% of 188 VLBW infants.

• Furthermore, 32% had glucose levels >180 mg%.

Hipérglicemia hechos• Levels of up to 150 mg% of blood glucose are

very common in VLBW infants. • < 250 mg% frequently will not trigger diuresis.• It seems more sensible to measure glycosuria

rather than blood glucose when trying to• determine the need for treatment.

• Prophylactic insulin treatment

• might bring more risks than benefits yet insulin could be used when glucose levels are over 215 mg% .

Hiperglicemia • Neonatos prematuros menor de 1000 gms :

Hasta que se inicie aminoácidos 4-5 mg/kg/minuto para mantener glicemia 50-180 mgs % ( dextrosa al 5 % ) . Aminoacidos : glucosa 6 mg/kg/minuto

• Prematuros de 1000 a 1500 gm- 5-6 mg/kg/minuto.Uso de aminoacidos 8 mg/kg/minuto Dextrosa 7.5 inicial luego 10 %

• Prematuros mayores de 1500 gms dextrosa al 10 % -

DISTRIBUCION CALCIO SERICO

50

40

10

IONIZADO

U ALBUMINA

QUELADO

Calcio• 1 mol = 40 gms 1000

mosm 40000 mgs = 1 mosm= 40 mgs

• Equivalente = PM(gms)/VAL.

• 40000 mgs/2= 20.000 mgs = 1 meq = 20 mgs = 0.5 mosmoles

• Valores normales de calcio :

• 80-110 mgs/lt= 4-5.5 meq/lt = 2-2.5 mosm/lt

8-11 mgs % = 4-5.5 meq/lt = 2-2.5 mos/lt

Hipocalcemia :

< 8 mgs % o 4 meq/lt o < 2 mos/lt Ca Total

Calcio ionizado menor de 4.4 mgs % o 2.2 meq/lt o 1.1 mos/lt

• Hipocalcemia _

• TABLE 2 Biochemical Data at Admission• n Median (IQR) Units Reference Range

• Calcium, total 1.5 (1.4–1.7) mmol/L 2.0–2.7

• Calcium, ionized 0.81 (0.73–0.89) mmol/L 1.1–1.3

• Phosphorus 3.2 (2.9–3.5) mmol/L 1.6–2.6• Magnesium 0.58 (0.50–0.62) mmol/L 0.7–1.0• PTH, intact 4.8 (3.6–7.9) pmol/L 1.3–6.8

• Vitamin D (25-OH) 35 (29–45) nmol/L 75–200

CAUSAS HIPOCALCEMIA• TEMPRANAS• PREMATUREZ• SDR• ASFIXIA,DIU• HDMD• SEPSIS• TRASFUSION CON

SANGRE CITRATADA

• TARDIAS• ALIMENTACION CON

FOSFATOS• HIPOPARATIROIDISMO • DEFICIENCIA VITAMINA

D• FALLA RENAL• HIPOMAGNESEMIA

SINTOMAS• IRRITABILIDAD NEUROMUSCULAR• TEMBLORES• APNEA• LETARGIA

• LLANTO AGUDO

• BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR• CONVULSIONES

PRECAUCIONES CON CA• EXTRAVASACION PUEDE LLEVAR A

NECROSIS SEVERA• NO MEZCLAR CON BICARBONATO O

FOSFATOS• NO DAR POR VENA UMBILICAL CON

CATETER CERCA DE LA AURICULA• INFUSION IV LENTA SIEMPRE

TRATAMIENTO• PREVENCION : CALCIO

MATERNO ADECUADO CON VITAMINA D

• CALCIO SERICO PARA LOS GRUPOS DE RIESGO

• MENOS DE 7.5 MGS % PARA TERMINO O MENOS DE 7 MGS % PARA PREMATURO TRATAR

• A TERMINO requiere 40 MGS/KG/DIA DE CALCIO

• PRETERMINO : 150-200 MGS /KG/DIA Ca

• < 4 MGS % Ca ionizado ( 2 meq/lt ) o (1) mos/lt tratar independiente de e gestacional

• Via oral con Ca/P=2 , Materna o fórmula con relación Ca/P .

Hipercalcemia• Mas de 11 mgs % Ca total o

> 5.5 mgs % de Ca ionizado • Sintomas• Letargia• Irritabilidad,• Poliuria• Vomito• Constipaciòn,

• Causas : • Iatrogènica• Necrosis grasa

subcutànea• Sindrome de williams• Hiperparatiroidismo• Tirotoxicosis• Adminsitraciòn crònica

de tiazidas• Ingesta excesiva de

vitamina D

Hipercalcemia : tratamiento• Promover diuresis administrando liquidos• Furosemida 1 mg/kg• `hidrocortisona 1 mg/kg/cada 6 horas en

situaciones crònicas• Calcitonina

MAGNESIO: INTRACELULAR• EL SEGUDNO CATION INTRACELULAR MAS

ABUNDANTE• REGULA METABOLISMO CELULAR• FORMA PARTE DEL COMPLEJO MAGNESIO-

ADENOSINA-TRIFOSFATO NECESARIO PARA GLICOLISIS , FORMACION DE AMP, Y TRASMISION DE CODIGO GENETICO.

• REACCIONES QUE USEN O PRODUZCAN ATP REQUIEREN MAGNESIO

MAGNESIO: EXTRACELULAR• 1 % DEL TOTAL DEL MAGNESIO ES

EXTRACELULAR• CONCENTRACION EXTRACELULAR CRITICA

PARA MANTENER`POTENCIALES ELECTRICOS DE NERVIOS Y MEMBRANAS MUSCULARES Y PARA LA TRASMISION DE LOS IMPULSOS A TRAVES DE UNION NEUROMUSCULAR.

• Ca y Mg sinèrgicos o antagònicos

MAGNESIO• 1 mmol= 2 meq = 24 mgs . 1 meq = 12 mgs • 1 eq = PM/Val = 24/2=12 gms • 1000 M = 24000 mgs 1 mosm = 24 mgs • ABSORCIÒN 50-70 % EN INTESTINO

• RIÑON REABSORBE 97 % DEL MAGNESIO FILTRADO

• 65 % DE LOS DEPOSITOS SON OSEOS• PTH AUMENTA LA LIBERACION OSEA Y

DISMINUYE EXCRECION

MAGNESIO • HIPOMAGNESEMIA: 0.7

Mosm/lt )• 24 mgs = 1 mos • CAUSAS• DIABETES MATERNA• DESNUTRICION

MATERNA• PERDIDAS RENALES • PERDIDAS

GASTROINTESTINALES• PREMATUREZ• DIU

• SINTOMAS • COLOR PALIDO O

CIANOTICO• APATICO,IRRITABLE• MOVIMIENTOS OCULARES

RAPIDOS• TAQUICARDIA• APNEA SEGUIDA POR

TAQUIPNEA• DEBILIDAD MUSCULAR

REFLEJOS ANORMALES , CONVULSIONES

TRATAMIENTO• SULFATO DE MAGNESIO 20 % 0.5 CC IV O

IM .

ELIMINAR CAUSA – MEDIR CALCIO

Sulfato de magnesio : 20 % 0,1 cc = 200 mgs Mg(so4)2 magnesio 20 mgs Sulfato 180 mgs . Nutricion parenteral : 20-30 mg/kg/día de magnesio elemental .

HIPERMAGNESEMIA• NIVELES SERICOS MAYORES DE 2.5 MGS % (

1.05 mosm/lt ) • < 4 MGS % SINTOMAS LEVES : HIPOTONIA

MUSCULAR• 4-8 MGS SINTOMAS MAS MARCADOS

NEUROLOGICOS• > 8 MGS ALTERACIONES

CARDIOVASCULARES Y APNEA

HIPERMAGNESEMIA• CAUSAS:• TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA EN LA

MADRE• USO EXCESIVO EN EL NEONATO EN

ALIMENTACION PARENTERAL • REQUERIMIENTO DIARIO : 20-30 MG/KG

COMO SULFATO DE MAGNESIO

HIPERMAGNESEMIA• TRATAMIENTO• SUSPENDER ADMINISTRACION DE

MAGNESIO• HIDRATACION (SINTOMAS MAYORES EN

DESHIDRATADOS)• FUROSEMIDA

• EXANGUINOTRASFUSION CON SANGRE CITRATADA EN CASOS SEVEROS ( > 8 MGS % )