SSÍÍNDROME NEFRNDROME NEFRÓÓTICOTICOA PROPA PROPÓÓSITO DE UN CASOSITO DE UN CASO……

OIHANE AZUA GARCOIHANE AZUA GARCÍÍAAR2 DE MFYCR2 DE MFYC

28/7/1028/7/10

CASOCASO

MI:MI: mujer de 55 amujer de 55 añños que ingresa por os que ingresa por edemas.edemas.

AP:AP: -- NAMC.NAMC.-- Ex fumadora desde hace 15 aEx fumadora desde hace 15 añños.os.-- OH esporOH esporáádicodico-- Fibromialgia desde >20 aFibromialgia desde >20 añños, en os, en

control por la unidad del dolor.control por la unidad del dolor.-- IQ: traumatismo muIQ: traumatismo muññeca.eca.

TtoTto habitual:habitual: tramadoltramadol 50, 50, sedotimesedotime((ketazolamketazolam), ), omeprazolomeprazol, , xeristarxeristar((duloxetinaduloxetina) e ibuprofeno a demanda.) e ibuprofeno a demanda.

EA:EA: acude por edemas en EEII desde hace 2 acude por edemas en EEII desde hace 2 meses que aumentan y ascienden meses que aumentan y ascienden progresivamente. Ademprogresivamente. Ademáás oliguria y edema s oliguria y edema palpebral en los palpebral en los úúltimos dltimos díías. En revisias. En revisióón por n por ME hace 2 meses, le recomiendan acudir a ME hace 2 meses, le recomiendan acudir a MAP por hallazgo de DLP y proteinuria. MAP por hallazgo de DLP y proteinuria. No cambio en los fNo cambio en los fáármacos habituales. No rmacos habituales. No ssííndrome constitucional. Coincidiendo con el ndrome constitucional. Coincidiendo con el inicio del cuadro, refiere episodio de faringitis.inicio del cuadro, refiere episodio de faringitis.

EF:EF: CyOCyO, , afebrilafebril, , normotensanormotensa, BEG. , BEG. -- CyCCyC: edema palpebral.: edema palpebral.-- TTóórax y abdomen: normal.rax y abdomen: normal.-- EEII: edemas con fEEII: edemas con fóóvea hasta 2/3.vea hasta 2/3.

AnalAnalíítica:tica:-- GlcGlc: 131 : 131 -- ProtProt totales: 4.5totales: 4.5-- Urea: 38 Urea: 38 -- AlbAlb: 1.8: 1.8-- CrCr: 0.54 : 0.54 -- Iones normalIones normal-- Col: 614Col: 614 -- FR: normalFR: normal-- HDLHDL-- col: 89 col: 89 -- PCR: 0.0PCR: 0.0-- LDLLDL-- col: 374 col: 374 -- VSG: 90VSG: 90-- Perfil hepPerfil hepáático normal tico normal -- HematimetriaHematimetria y y coagcoag

normalnormal-- Perfil fPerfil féérrico normalrrico normal

Orina:Orina:-- ProtProt: 500: 500, Leucocitos ++, Hemat, Leucocitos ++, Hematííes +es +Orina 24 horas:Orina 24 horas:

-- Diuresis 24 horas: 2000ccDiuresis 24 horas: 2000cc-- Proteinuria: 3780mg/24hProteinuria: 3780mg/24h-- HematHematííes: 1000mL/es: 1000mL/minmin-- Resto normal.Resto normal.ProteinasProteinas::

-- AlbAlb: 42.9%, : 42.9%, ProtProt totales: 4.5totales: 4.5-- IgGIgG: 520: 520-- Resto normalResto normal

Complemento:Complemento: normalnormal

SerologSerologíías:as: negativasnegativas

Autoinmunidad:Autoinmunidad: negativanegativa

ECOECO--dopplerdoppler renal:renal: normalnormal

TAC TAC toracoabdtoracoabdóóminopminopéélvicolvico:: sin hallazgossin hallazgos

ID: sID: sííndrome nefrndrome nefróótico.tico.Se describe como:Se describe como:

- Proteinuria (en rango nefrótico):: x aumento de x aumento de filtracifiltracióón de macromoln de macromolééculas (s. t. culas (s. t. AlbAlb), pone en marcha ), pone en marcha 1 serie de 1 serie de mecmec homeosthomeostááticos y compensatorios que se ticos y compensatorios que se traduce en las caractertraduce en las caracteríísticas clsticas clíínicas.nicas.

- Hipoalbuminemia: deberdeberíía ser compensada por la a ser compensada por la ssííntesis hepntesis hepáática, tica, mecmec no efectivo.no efectivo.

- Edema: por por hipoalbhipoalb P P onconc baja baja paso paso liqliq al espacio al espacio intersticial intersticial hipovolhipovol Se activa:Se activa: SistSist RR--A, A,

Sist. SimpSist. SimpááticoticoADHADH

Se suprime: PNASe suprime: PNA

- Hiperlipidemia y lipiduria:-- La P La P onconc baja baja activa la activa la ssíístesisstesis de la de la lipoprotlipoprot hephepááticatica-- Por disminuciPor disminucióón del aclaramienton del aclaramiento

Se acumula liq yNa

(mec en duda xqMayoría normovol)

CAUSAS:CAUSAS:11ºº:: -- GN cambios GN cambios minmin

-- GN GN FySFyS 1/31/3-- GN membranosa 1/3GN membranosa 1/3-- GN GN mesangiocapilarmesangiocapilar

25%

Causas 2º

CLINICA:CLINICA:Edema distal, sube peso, asteniaEdema distal, sube peso, astenia

Edema Edema periorbitalperiorbital, genital, pleural, , genital, pleural, pericpericáárdico y/o ascitisrdico y/o ascitis

SOSPECHA:SOSPECHA: edema o ascitis de nueva edema o ascitis de nueva apariciaparicióón sin disnea, cln sin disnea, clíínica de IC o nica de IC o estigmas cirrestigmas cirróóticos.ticos.

DIAGNDIAGNÓÓSTICO:STICO: se basa en identificar la causa se basa en identificar la causa y determinar la necesidad de Biopsiay determinar la necesidad de Biopsia

-- HHºº, EF, BQ, orina, EF, BQ, orina-- P. imagen: solo rentables cuando se P. imagen: solo rentables cuando se

sospecha trombosissospecha trombosis(Trombosis renal: dolor flanco, hematuria, FRA)(Trombosis renal: dolor flanco, hematuria, FRA)

Bx renal: -- para identificar el subtipo.para identificar el subtipo.-- para valorar la actividad.para valorar la actividad.-- para confirmar diagnpara confirmar diagnóóstico.stico.-- para predecir la respuesta a los corticoides.para predecir la respuesta a los corticoides.

NO ES RENTABLE: - A < 15 (A < 15 (xqxq lo + lo + frecfrec es cambios mes cambios míínimos, nimos, ttotto y valorar)y valorar)- A DM cuando hay A DM cuando hay afecafec de otros de otros orgorg dianadiana- A pacientes con amiloidosis 1A pacientes con amiloidosis 1ºº o 2o 2ºº

CASO:La paciente es dada de alta con ID de SLa paciente es dada de alta con ID de Sííndrome ndrome

nefrnefróótico tico ptepte de resultado de biopsia, con el de resultado de biopsia, con el siguiente siguiente ttotto::

-- Dieta sosaDieta sosa-- OmeprazolOmeprazol 20 120 1--00--00-- DilutolDilutol 5 15 1--00--00-- AtorvastatinaAtorvastatina 80: 080: 0--00--11-- ttotto analganalgéésico habitual, sustituyendo el sico habitual, sustituyendo el

ibuprofeno a demanda por ibuprofeno a demanda por nolotilnolotilNota: al presentar TA basales 105/70, no se Nota: al presentar TA basales 105/70, no se

introduce IECA o ARAintroduce IECA o ARA--II, por riesgo de II, por riesgo de hipoTAhipoTA..

MANEJO DEL SD. NEFRMANEJO DEL SD. NEFRÓÓTICOTICO1. Fluidos y nutrición: de forma estde forma estáándar se ndar se

recomienda dieta sosa (2recomienda dieta sosa (2--3gr/d3gr/díía) y <1.5l/d. a) y <1.5l/d. **Dieta Dieta superproteicasuperproteica progresiprogresióón de n de enfenf. . *Restricci*Restriccióón proteica n proteica mal tolerada y poca mal tolerada y poca evidencievidenci

2. Diuréticos (el pilar)(el pilar): no hay evidencias en la no hay evidencias en la dosificacidosificacióón, pero hay R renal n, pero hay R renal aumentar aumentar dosis, dosis, iviv o combinar. (perder 0.5o combinar. (perder 0.5--1 1 kgkg/d para /d para evitar FRA o desequilibrios electrolevitar FRA o desequilibrios electrolííticos). De ticos). De eleccieleccióón los de asa.n los de asa.

R: - menor biodisponibilidad- hipoalb (pasan a espacio extrava)- Cambios estruc alt cotrasport

3. IECA/ARA: disminuyen la proteinuria y el disminuyen la proteinuria y el riesgo de progresiriesgo de progresióón del fallo renal (n del fallo renal (efectefecthemodinhemodináámicomico y estructural, mejorando la y estructural, mejorando la barrera de filtracibarrera de filtracióón). (hay quienes los n). (hay quienes los recomiendan a pesar de TA)recomiendan a pesar de TA)EfecEfec 22ºº: : hiperkaliemiahiperkaliemia y FGy FGHay autores que los asocian.Hay autores que los asocian.

4. Alb: para ayudar la accipara ayudar la accióón de los diurn de los diurééticos.ticos.-- hay poca evidenciahay poca evidencia-- riesgo de HTA y edema pulmonarriesgo de HTA y edema pulmonar-- gran costegran coste

5. Corticoides. Indicaciones:Indicaciones:-- Cuando no funciona Cuando no funciona ttotto conservador.conservador.-- A niA niñños.os.-- A GN de cambios mA GN de cambios míínimos.nimos.Controversias en los estudios:Controversias en los estudios:

-- Cuanto menor daCuanto menor dañño glomerular, mejor respuesta.o glomerular, mejor respuesta.-- Poco Poco úútiles en GN tiles en GN FySFyS-- Muy poco Muy poco úútiles en raza negra + GN tiles en raza negra + GN FySFyS-- No beneficio en la mortalidad o en la necesidad de diNo beneficio en la mortalidad o en la necesidad de diáálisis.lisis.

CASOCASO

SINDROME NEFRSINDROME NEFRÓÓTICO DE TICO DE ETIOLOGETIOLOGÍÍAA……

RESULTADO DE BIOPSIA: RESULTADO DE BIOPSIA:

GN DE CAMBIOS MGN DE CAMBIOS MÍÍNIMOSNIMOS

GN POR CAMBIO MGN POR CAMBIO MÍÍNIMOSNIMOS

Glomérulo normal(podocitos)

GN cambios mínimosPodocitos fusionados

IMÁGENES AL M.E.

CausaCausa + + frecfrec en nien niñños, adultos 10os, adultos 10--15% (americanos 15% (americanos e e indoasiindoasiááticosticos))

PG:PG: con/sin con/sin factfact desencadenante (fdesencadenante (fáármacos rmacos (AINES, (AINES, rifampicinarifampicina, , ααTNF),TNF), tumores, CVA, alergias, vacunas)tumores, CVA, alergias, vacunas)

* Alt. inmunol* Alt. inmunolóógica sistgica sistéémica, x mica, x altalt de inmunidad de inmunidad celular (celular (disf(xdisf(x) de ) de celcel T)T) liberan liberan citoquinascitoquinas que que alteran las alteran las celcel del epitelio glomerular del epitelio glomerular ssííntesis de ntesis de polianionespolianiones baja baja ppéérdida de carga elrdida de carga elééctrica ctrica --favorece la filtracifavorece la filtracióón urinaria selectiva.n urinaria selectiva.

* Factor circulante (* Factor circulante (hemopexinahemopexina?, IL13?): ?, IL13?): desconocidodesconocido

Clinica: 66% CVA previo 66% CVA previo edema EEII y edema EEII y palpebral, En graves: d. pleural, ascitis, d. palpebral, En graves: d. pleural, ascitis, d. pericpericáárdico, rdico, hepatomegaliahepatomegalia..

Posible:Posible: HTA, hematuria, diarrea y HTA, hematuria, diarrea y malabsorcimalabsorcióónn (edema (edema intesintes))

Raro:Raro: TEP, IRA, IR terminalTEP, IRA, IR terminal

AP: fusifusióón de los n de los podocitospodocitos de las de las celcel epiepiglomerularesglomerulares (al M.E.)(al M.E.)

Dx clínico: edema, proteinuria, edema, proteinuria, hipoalbhipoalb, , hiperlipemia y complemento normal.hiperlipemia y complemento normal.

BIOPSIA RENAL INDICADA

Tto: Sd. Nefrótico hasta biopsia (cuando está indicada)

Diuréticos +/- IECA/ARAII ( no si TA baja)

Corticoides (prednisona): mg/kg (max 80 mg/día) 12-16S, y reducir dosis, según respuesta, hasta mantener 6m

Biopsia: cambios mínimos

Remisión completa:

90%RECIDIVA

50-65%

VARIAS RECAÍDAS

10-23%

Ceseproteinuria

1-2 S ¿Efec 2º a corti?

Prednisona a dosis bajas, en f(x) de respuesta, hasta

Conseguir respuestamantenida

Ciclofosfamida>>ciclosporina2mg/kg/d 12S y mantener con

Dosis bajas de prednisonaCiclosporina +Prednisona aDosis bajas.

7-12%:glucoR

sino

CASOCASOANALANALÍÍTICA DE TICA DE CONTROL EN 3S:CONTROL EN 3S:

- Glc: 100- Urea: 34/ Cr: 0.63- Col: 486- HDL-col: 95- LDL.col: 367- GOT: 90/ GPT: 89- FA: 110/ BR: 0.1- Alb: 1.97- Prot 24h: 3910

Tras resultado de Tras resultado de BxBx::- Se añade al tto:Dacortin 30 1+1/2-0-0Ideos unidia

Resto igual y control en un mes.

COMPLICACIONES DEL SD. COMPLICACIONES DEL SD. NEFRNEFRÓÓTICOTICO

ProteinuriaProteinuria asocia: asocia: Riesgo de FRARiesgo de FRAToxicidad renalToxicidad renalAgregaciAgregacióón plaquetarian plaquetariaHiperlipemia Hiperlipemia EdemaEdema

**HipoproteinHipoproteinúúricosricos: IECAS, ARA II, AINES (pero : IECAS, ARA II, AINES (pero toxicidad renal), Antagonistas de aldosterona.toxicidad renal), Antagonistas de aldosterona.

**CdCd. . CompliCompli refractarias: ablacirefractarias: ablacióón de n de f(xf(x) renal ) renal (medicamentosa, (medicamentosa, embolizaciembolizacióónn, nefrectom, nefrectomíía)a)

HiperlipidemiaHiperlipidemia:: estudios controvertidos estudios controvertidos sobre la relacisobre la relacióón con aumento de eventos n con aumento de eventos cardiovasculares. Se tratan aquellos cardiovasculares. Se tratan aquellos casos severos o cuando coexistes otros casos severos o cuando coexistes otros FR con fFR con fóórmulas estrmulas estáándares, como al ndares, como al resto de la poblaciresto de la poblacióón.n.HipocalcemiaHipocalcemia:: x mala respuesta a PTH, x x mala respuesta a PTH, x mala absorcimala absorcióón, x dn, x dééficit de 25ficit de 25--OHOH--D y x D y x el uso de corticoides, x lo que se el uso de corticoides, x lo que se recomienda su recomienda su ttotto o prevencio prevencióón con n con vitDvitD..

FenFenóómenos menos trombtrombóóticosticos:: riesgo aumentado riesgo aumentado x1.7, incidencia 1.5%, x1.7, incidencia 1.5%, s.ts.t TVP, 50% silentes TVP, 50% silentes y mayory mayoríía en los primeros 6 meses.a en los primeros 6 meses.Anticoagulación profiláctica no justificada

PredisposiciPredisposicióón a n a infecinfec:: hasta hasta antimicrobianos, antimicrobianos, s.ts.t peritonitis bacteriana peritonitis bacteriana muy muy frecfrec. Hoy vacunaci. Hoy vacunacióón recomendada. n recomendada.

ATB profiláctica no justificada

Otras:Otras: glucosuria, glucosuria, aminoaciduriaaminoaciduria, fosfaturia, , fosfaturia, ATR, hipotiroidismo subclATR, hipotiroidismo subclíínico, anemianico, anemia

ResumenResumen

Sospecharemos Sospecharemos SdSd. Nefr. Nefróótico cuando nos tico cuando nos encontremos con edema o ascitis de nueva encontremos con edema o ascitis de nueva apariciaparicióón sin disnea, cln sin disnea, clíínica de IC o estigmas nica de IC o estigmas cirrcirróóticos.ticos.Entre las causas 1Entre las causas 1ºº pensar en GN pensar en GN FySFyS y y membranosamembranosaP. imagen no justificadas en el diagnP. imagen no justificadas en el diagnóóstico, sin stico, sin embargo la Biopsia renal es muy rentable.embargo la Biopsia renal es muy rentable.11ºº llíínea de nea de ttotto: diur: diurééticos/IECA, pero importante el ticos/IECA, pero importante el papel de los corticoidespapel de los corticoidesNo hay que tomar medidas especiales para tratar la No hay que tomar medidas especiales para tratar la DLP y el uso de ATB profilDLP y el uso de ATB profilááctica y anticoagulacictica y anticoagulacióón n no estno estáá justificada.justificada.