Síndrome Nefrótico en Pediatría - socbolped.org · Sarcoidosis Hepatitis B, Hepatitis C, VIH....

Síndrome Nefrótico en Síndrome Nefrótico en

Pediatría Pediatría Pediatría Pediatría

. Jornada Nacional de Patologías del . Jornada Nacional de Patologías del

Riñón en la infancia Riñón en la infancia

JunioJunio--20182018

Dr. Pablo Dávila Dr. Pablo Dávila ErquiciaErquicia

Introducción Introducción

�� Es sin duda la patología primaria renal más Es sin duda la patología primaria renal más

frecuente en edad pediátricafrecuente en edad pediátrica

�� Predominio del sexo masculino 2:1Predominio del sexo masculino 2:1

Esta caracterizado por una triada:Esta caracterizado por una triada:�� Esta caracterizado por una triada:Esta caracterizado por una triada:

�� EdemaEdema

�� Proteinuria Proteinuria

�� HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

�� Se agrega hiperlipidemia Se agrega hiperlipidemia

Síndrome nefrótico en PediatríaSíndrome nefrótico en Pediatría

�� Generalmente se presenta como padecimiento Generalmente se presenta como padecimiento

primario, pero puede ser secundario una primario, pero puede ser secundario una

enfermedad sistémica.enfermedad sistémica.

�� Síndrome Nefrótico del Primer año de la Síndrome Nefrótico del Primer año de la vidavida�� Síndrome Nefrótico del Primer año de la Síndrome Nefrótico del Primer año de la vidavida

�� Síndrome Nefrótico Congénito (0Síndrome Nefrótico Congénito (0--3 meses)3 meses)

�� Síndrome Nefrótico infantil. (3Síndrome Nefrótico infantil. (3--12 meses)12 meses)

�� La edad de presentación es muy importante La edad de presentación es muy importante

Síndrome Nefrótico congénitoSíndrome Nefrótico congénito

�� Síndrome Nefrótico congénito tipo Síndrome Nefrótico congénito tipo FFinlandés es inlandés es

el mas frecuente, pero también infecciones el mas frecuente, pero también infecciones

pueden ser la causa. (TORCH)pueden ser la causa. (TORCH)

�� Tipo Finlandés. Tipo Finlandés.

�� Herencia autosómica recesiva.Herencia autosómica recesiva.

�� Incidencia de 1/10000Incidencia de 1/10000

�� Gen anormal esta localizado en el cromosoma Gen anormal esta localizado en el cromosoma

19 y sintetiza la 19 y sintetiza la NefrinaNefrina ..

Síndrome Nefrótico congénito tipo Síndrome Nefrótico congénito tipo

finlandésfinlandés

Características clínicasCaracterísticas clínicas

�� Proteinuria masivaProteinuria masiva

�� Placentomegalia placenta pesa 25% mas que el Placentomegalia placenta pesa 25% mas que el

productoproductoproductoproducto

�� Edema puede estar presente desde el Edema puede estar presente desde el

nacimiento hasta los 3 meses de edad.nacimiento hasta los 3 meses de edad.

�� HipoHipo--albuminemiaalbuminemia

Síndrome Nefrótico infantil.Síndrome Nefrótico infantil.

�� Síndrome Nefrótico infantil se presenta desde Síndrome Nefrótico infantil se presenta desde

los 3 meses hasta los 12 meses.los 3 meses hasta los 12 meses.

�� Alteraciones Genéticas, gen supresor del tumor Alteraciones Genéticas, gen supresor del tumor

de de WilmsWilms WT1, WT1, PodocinaPodocina NPHS2, Síndrome NPHS2, Síndrome de de WilmsWilms WT1, WT1, PodocinaPodocina NPHS2, Síndrome NPHS2, Síndrome

Uña rotula.Uña rotula.

�� InfeccionesInfecciones e Inmunodeficiencias.e Inmunodeficiencias.

�� ..

Síndrome Nefrótico primario o Síndrome Nefrótico primario o

IdiopáticoIdiopático

�� --Enfermedad de cambios mínimosEnfermedad de cambios mínimos

�� --Glomerulonefritis con proliferación Glomerulonefritis con proliferación

mesangial.mesangial.

--Glomerulonefritis Membranoproliferativa.Glomerulonefritis Membranoproliferativa.�� --Glomerulonefritis Membranoproliferativa.Glomerulonefritis Membranoproliferativa.

�� Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

�� --Nefropatía Membranosa.Nefropatía Membranosa.

Síndrome Nefrótico secundario Síndrome Nefrótico secundario

�� Purpura Purpura HenochHenoch--SchonleinSchonlein. .

�� Lupus Eritematoso sistémico.Lupus Eritematoso sistémico.

�� Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

�� SarcoidosisSarcoidosis

�� Hepatitis B, Hepatitis C, VIH.Hepatitis B, Hepatitis C, VIH.

�� Linfoma, Leucemia Linfoma, Leucemia

�� Enfermedad de células falciformes Enfermedad de células falciformes

Síndrome Nefrótico secundario Síndrome Nefrótico secundario

�� DrogasDrogas

�� --Captopril Captopril

�� --Antiinflamatorios no esteroideosAntiinflamatorios no esteroideos

�� --PenicilaminaPenicilamina

�� --Picaduras de abejas.Picaduras de abejas.

�� --ObesidadObesidad..

Síndrome Nefrótico.Síndrome Nefrótico.

�� Síndrome Nefrótico en remisión.Síndrome Nefrótico en remisión.

PProteinuria, < 4 mg/m2SC/roteinuria, < 4 mg/m2SC/hrhr, o examen tira de , o examen tira de

0 o trazas en tres mediciones consecutivas, en 0 o trazas en tres mediciones consecutivas, en

asociación de resolución del edema.asociación de resolución del edema.

Recaída Síndrome NefróticoRecaída Síndrome Nefrótico�� Recaída Síndrome NefróticoRecaída Síndrome Nefrótico..

Recurrencia de proteinuria severaRecurrencia de proteinuria severa

> 40 mg/m2SC/> 40 mg/m2SC/hrhr. O examen de tira mayor ≥ 2 + . O examen de tira mayor ≥ 2 +

en 3 días consecutivos asociado a edema.en 3 días consecutivos asociado a edema.

Síndrome Nefrótico.Síndrome Nefrótico.

�� Síndrome nefrótico corticoSíndrome nefrótico cortico--sensible.sensible.

Pacientes que entran en remisión con el Pacientes que entran en remisión con el

tratamiento solo de tratamiento solo de corticoesteroidescorticoesteroides..

�� Síndrome Síndrome nefróticonefrótico corticocortico--resistente.resistente.

Paciente que no remite después de 6 semanas Paciente que no remite después de 6 semanas Paciente que no remite después de 6 semanas Paciente que no remite después de 6 semanas

de tratamiento con de tratamiento con corticoesteroidescorticoesteroides..

�� Síndrome nefrótico corticoSíndrome nefrótico cortico--

dependiente.dependiente.

�� Recaídas frecuentes.Recaídas frecuentes.

Síndrome Nefrótico Primario Síndrome Nefrótico Primario

Patogénesis.Patogénesis.

�� Existen reportes de anormalidades cualitativas Existen reportes de anormalidades cualitativas

y cuantitativas en ambas respuestas inmunes y cuantitativas en ambas respuestas inmunes

Celular y Humoral.Celular y Humoral.

�� ↓ IgG y un ↑ IgM.↓ IgG y un ↑ IgM.�� ↓ IgG y un ↑ IgM.↓ IgG y un ↑ IgM.

�� Anormalidades en la función de las células B Anormalidades en la función de las células B

Síndrome NefróticoSíndrome Nefrótico

�� Anormalidades en la inmunidad celular Anormalidades en la inmunidad celular

implicadas en la patogénesis de la ECM.implicadas en la patogénesis de la ECM.

�� ShalhoubShalhoub.(1974) Propuso que el .(1974) Propuso que el

Sx.Sx. Nefrótico primario se debía a un alteración Nefrótico primario se debía a un alteración Sx.Sx. Nefrótico primario se debía a un alteración Nefrótico primario se debía a un alteración

en la función de los linfocitos T.en la función de los linfocitos T.

Síndrome Nefrótico de cambios Síndrome Nefrótico de cambios

mínimos mínimos (MCSN)(MCSN)

�� Durante las recaídas, hay una disminución de Durante las recaídas, hay una disminución de

la inmunidad celular.la inmunidad celular.

�� Alteraciones de las subclases de linfocitos T.Alteraciones de las subclases de linfocitos T.

También se observa un incremento de la También se observa un incremento de la �� También se observa un incremento de la También se observa un incremento de la

expresión del receptor de ILexpresión del receptor de IL--2.2.

�� Alteraciones en numerosas Citocinas, TNFAlteraciones en numerosas Citocinas, TNF--αα, ,

VPGF, ILVPGF, IL--1,IL1,IL--2, IL2, IL--4, IL4, IL--8 8


mínimos mínimos (ECM)(ECM)

�� La definición histológica de cambios mínimos: La definición histológica de cambios mínimos:

No se observa anormalidades obvias en No se observa anormalidades obvias en

glomérulo ni en los túbulos a la microscopia de glomérulo ni en los túbulos a la microscopia de

luz.luz.luz.luz.

�� Se Puede observar escaso aumento de la matriz Se Puede observar escaso aumento de la matriz

mesangialmesangial, o de la , o de la celularidadcelularidad, o escasa atrofia , o escasa atrofia

tubulartubular



H&E, X400).



Masson, X400).



Desaparición de Desaparición de

los pedicelos con los pedicelos con



Síndrome Nefrótico

Pacientes (ECM)

Recaídas No recaídas

10%

Recaídas

infrecuentes

30%

Recaídas

frecuentes

30%

Recaídas

frecuentes

dependientes

toxicidad 30%

Terapia de 2da línea

Ciclofosfamida

Micofenolato

nolato Ciclosporina,

Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis

focal y segmentaríafocal y segmentaría

(FSGS)(FSGS)�� Esta puede ocurrir en ambas como enfermedad Esta puede ocurrir en ambas como enfermedad

primaria o secundaria como en la nefropatías primaria o secundaria como en la nefropatías

por reflujo, Anemia falciforme, Nefropatías por reflujo, Anemia falciforme, Nefropatías

hereditarias, obesidad.hereditarias, obesidad.hereditarias, obesidad.hereditarias, obesidad.



(FSGS)(FSGS)�� Mutaciones Genéticas.Mutaciones Genéticas.

�� La proteína de diafragma Nefrina Codificada La proteína de diafragma Nefrina Codificada por el NPHS1, Síndrome nefrótico congénito.por el NPHS1, Síndrome nefrótico congénito.

�� La proteína del podocito, Podocin NPHS2 que La proteína del podocito, Podocin NPHS2 que �� La proteína del podocito, Podocin NPHS2 que La proteína del podocito, Podocin NPHS2 que produce produce FSGS en niños jóvenes.FSGS en niños jóvenes.

�� El gen supresor del tumor de Wilms WT1, SD de El gen supresor del tumor de Wilms WT1, SD de DenysDenys--DrashDrash



(FSGS)(FSGS)�� Hipertensión arterial ha sido asociada (Hipertensión arterial ha sido asociada (FSGS) FSGS)

50% presenta hipertensión sistólica, y un 33% 50% presenta hipertensión sistólica, y un 33%

hipertensión diastólica.hipertensión diastólica.

�� Hematuria microscópica 50 %.Hematuria microscópica 50 %.�� Hematuria microscópica 50 %.Hematuria microscópica 50 %.

�� CorticoCortico--resistente en un 80%.resistente en un 80%.

SindromeSindrome Nefrótico Glomérulo esclerosis Nefrótico Glomérulo esclerosis


(FSGS)(FSGS)



(FSGS)(FSGS)

Proliferación Mesangial Proliferación Mesangial

((MesPGNMesPGN))

�� Caracterizada por un aumento en la matriz Caracterizada por un aumento en la matriz

mesangialmesangial y en la y en la celularidadcelularidad..

�� InmunoflourescenciaInmunoflourescencia es generalmente es generalmente

negativa, pero puede mostrar en algunas negativa, pero puede mostrar en algunas negativa, pero puede mostrar en algunas negativa, pero puede mostrar en algunas

ocasiones depósitos de ocasiones depósitos de IgMIgM en el en el mesangiomesangio..

�� Asociado a hematuria microscópica (100%) y Asociado a hematuria microscópica (100%) y

hipertensión (20%).hipertensión (20%).

Hiperplasia Hiperplasia

MesangialMesangial

Proliferación MesangialProliferación Mesangial

MembranoMembrano Proliferativa MPGNProliferativa MPGN

�� Es mas frecuente en escolares y adolescentes , Es mas frecuente en escolares y adolescentes ,

predominio sexo femenino.predominio sexo femenino.

�� Hipertensión arterial, sistólica en un 50%, Hipertensión arterial, sistólica en un 50%,

diastólica 25%.diastólica 25%.

Un 60% presenta hematuria macroscópica.Un 60% presenta hematuria macroscópica.�� Un 60% presenta hematuria macroscópica.Un 60% presenta hematuria macroscópica.

�� Elevación de Elevación de cretininacretinina y BUN.y BUN.

�� Un 75% tiene hipocomplementemia ↓C3.Un 75% tiene hipocomplementemia ↓C3.

MenbranoMenbrano--ProliferativaProliferativa

MembranoMembrano--

proliferativaproliferativa

Nefropatía Membranosa Nefropatía Membranosa �� Es la variedad histológica menos frecuente en Es la variedad histológica menos frecuente en

niños con síndrome Nefrótico, mal pronostico.niños con síndrome Nefrótico, mal pronostico.

�� En la niñez generalmente es secundaria, LES, En la niñez generalmente es secundaria, LES,

Hepatitis B, Drogas.Hepatitis B, Drogas.

�� Solo 5% de las biopsias realizadas en niños con Solo 5% de las biopsias realizadas en niños con �� Solo 5% de las biopsias realizadas en niños con Solo 5% de las biopsias realizadas en niños con

síndrome nefrótico.síndrome nefrótico.

�� La edad de presentación mas frecuente 8La edad de presentación mas frecuente 8--10 10

años años

Nefropatía Membranosa Nefropatía Membranosa

ComplicacionesComplicaciones

� Infecciones.

�� Son las mas serias complicaciones Son las mas serias complicaciones

�� --CelulitisCelulitis

�� Peritonitis primariaPeritonitis primaria

�� Sepsis Sepsis

�� Neumonía Neumonía

ComplicacionesComplicaciones

� Tromboembolismo

�� Incidencia del 1.8 al 5%.Incidencia del 1.8 al 5%.

�� Trombosis venosa profunda.Trombosis venosa profunda.

�� Trombosis de la vena cava inferior.Trombosis de la vena cava inferior.

�� Trombosis de vena/arteria pulmonar. Trombosis de vena/arteria pulmonar.

�� Trombosis de vena/arteria renal.Trombosis de vena/arteria renal.

�� Trombosis del seno sagital, SNC.Trombosis del seno sagital, SNC.

Trombosis de arteria pulmonarTrombosis de arteria pulmonar

/Referencia /Referencia Episodio inicialEpisodio inicial Recaídas Recaídas

subsecuentessubsecuentes

ISKDCISKDC PDN, 60 mgm2scdía, PDN, 60 mgm2scdía,

((maxmax 80mg), por 4 80mg), por 4

semanas, 40 mgm2scdía, semanas, 40 mgm2scdía,

por tres días consecutivos por tres días consecutivos

por semana por 4 por semana por 4

semanas. semanas.

PDN 60 mgm2día PDN 60 mgm2día

(max 80mg) en dosis (max 80mg) en dosis

divididas por 4 divididas por 4

semanas, 40 semanas, 40

mgm2scdia por 3 dìas mgm2scdia por 3 dìas

consecutivos por consecutivos por

semana por 4 semanas.semana por 4 semanas.semana por 4 semanas.semana por 4 semanas.

ArbeitsgemeinshaftArbeitsgemeinshaft

furfur PediatrischePediatrische

NephrologieNephrologie

PDN 60 mgm2scdía (80 PDN 60 mgm2scdía (80

mg máximo), en dosis mg máximo), en dosis

divididas por 4 semanas divididas por 4 semanas

después 40 mgm2scdía e después 40 mgm2scdía e

dìas alternos por 4 dìas alternos por 4

semanas semanas

PDN 60 mgm2scdía PDN 60 mgm2scdía

((maxmax 80 mg/día) en 80 mg/día) en

dosis divididas hasta dosis divididas hasta

protprot en orina (en orina (--) por 3 ) por 3

dìasdìas, luego 40 , luego 40

mgm2scdía días mgm2scdía días

alternos.alternos.

Tratamiento.Tratamiento.

�� Esteroides 60 mg/m2Sc/día. Por cuatro a seis Esteroides 60 mg/m2Sc/día. Por cuatro a seis

semanas.semanas.

�� 80 mg/m2Sc_/día, días alternos bajar 20 80 mg/m2Sc_/día, días alternos bajar 20

mg/m2Sc/día cada 2 semanas hasta llegar a 20 mg/m2Sc/día cada 2 semanas hasta llegar a 20 mg/m2Sc/día cada 2 semanas hasta llegar a 20 mg/m2Sc/día cada 2 semanas hasta llegar a 20

mg/m2Sc/día luego bajar a 10 y luego mg/m2Sc/día luego bajar a 10 y luego

suspender.suspender.

�� 4 a 6 meses de tratamiento.4 a 6 meses de tratamiento.

Cuando se biopsia Cuando se biopsia

�� Pacientes CorticoPacientes Cortico--resistentes resistentes

�� Síndrome nefrótico + IRA, por mas de dos Síndrome nefrótico + IRA, por mas de dos

semanas.semanas.

Síndrome Nefrótico secundario.Síndrome Nefrótico secundario.�� Síndrome Nefrótico secundario.Síndrome Nefrótico secundario.

�� Sospecha de enfermedad diferente a cambios Sospecha de enfermedad diferente a cambios

mínimos.mínimos.

Tratamiento de segunda línea.Tratamiento de segunda línea.

�� Ciclofosfamida: 2Ciclofosfamida: 2--3 mg/kg/3 mg/kg/diadia 8 a 12 semanas.8 a 12 semanas.

�� Remisión prolongada > 1 año en el 70% de los Remisión prolongada > 1 año en el 70% de los

casos.casos.

Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis �� Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis

hemorrágica, alopecia, convulsiones, hemorrágica, alopecia, convulsiones,

neoplasias gonadales.neoplasias gonadales.


�� ClorambuciloClorambucilo: 0.15 mg/kg/día por 8 a 12 : 0.15 mg/kg/día por 8 a 12

semanas.semanas.

�� Remisión prolongada > 1 año en el 70% de los Remisión prolongada > 1 año en el 70% de los

casos.casos.

Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis �� Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis

hemorrágica, alopecia, convulsiones, hemorrágica, alopecia, convulsiones,

neoplasias gonadales.neoplasias gonadales.


�� Micofenolato Micofenolato mofetilmofetil: 24 : 24 --36 mg/kg/36 mg/kg/diadia o o

�� 600 mg/m2sc/dosis cada 12 hrs.600 mg/m2sc/dosis cada 12 hrs.

�� Disminución en el 50% de las Disminución en el 50% de las recaidasrecaidas

�� Efectos secundarios.Efectos secundarios.

�� Gastrointestinales diarrea, leucopenia Gastrointestinales diarrea, leucopenia

elevación de las enzimas hepáticas.elevación de las enzimas hepáticas.

Tratamiento de segunda líneaTratamiento de segunda línea

�� Ciclosporina: 4Ciclosporina: 4--6 mg/kg/día. Vía oral.6 mg/kg/día. Vía oral.

�� 80 a 90% de los pacientes adquieren remisión 80 a 90% de los pacientes adquieren remisión

completa con el tratamiento.completa con el tratamiento.

�� Hiperplasia gingival, tremor, elevación de Hiperplasia gingival, tremor, elevación de �� Hiperplasia gingival, tremor, elevación de Hiperplasia gingival, tremor, elevación de

enzimas hepáticas, enzimas hepáticas, nefrotoxicidadnefrotoxicidad..

�� Se recomienda mantener niveles de 100Se recomienda mantener niveles de 100--200 200

ngng/ml /ml


�� Tacrolimus: Dosis 0.05Tacrolimus: Dosis 0.05-- 0.3 mg/0.3 mg/kgdíakgdía / 2 dosis / 2 dosis

al día. al día.

�� Ansiedad, confusión, cefalea, temblores, Ansiedad, confusión, cefalea, temblores,

síndrome de Cushing, Diabetes mellitus, síndrome de Cushing, Diabetes mellitus, síndrome de Cushing, Diabetes mellitus, síndrome de Cushing, Diabetes mellitus,

pensamientos anormales, Alteraciones pensamientos anormales, Alteraciones

gastrointestinales, ictericia daño hepático, daño gastrointestinales, ictericia daño hepático, daño

renal.renal.

Conclusiones.Conclusiones.

�� Patología renal frecuente en pediatría.Patología renal frecuente en pediatría.

�� Edad pico de presentación pico es 2 a 3 años Edad pico de presentación pico es 2 a 3 años

�� Edad de presentación es Edad de presentación es muy importantemuy importante

�� Las recaídas son frecuentes 7 de cada 10 Las recaídas son frecuentes 7 de cada 10

recaen.recaen.

�� Referir nefrólogo corticoReferir nefrólogo cortico--resistenteresistente

síndrome nefrótico secundario. síndrome nefrótico secundario.

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