HEPATITIS ALCOHÓLICA - unav. · PDF fileRevisar el tratamiento de la hepatitis...
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BIBLIOGRAFÍA 1. Casanova J, Bataller R. Alcoholic hepatitis: Prognosis and treatment. Gastroenterol Hepatol 2014 2. Mathurin P, Moreno C et al . Early Liver Transplantation for Severe Alcoholic Hepatitis. New England Journal of Medicine 2011 3. Donckier V, Lucidi V, et al. Ethical considerations regarding early liver transplantation in patients with severe alcoholic hepatitis not responding to medical therapy. Journal of Hepatology 2014 La hepatitis alcohólica (HA) es un tipo de fallo hepático agudo que se produce frecuentemente en pacientes que presentan abuso crónico de alcohol y en sus formas severas conlleva un pésimo pronóstico. El tratamiento de elección para las formas más severas son la prednisolona y la pentoxifilina, pero muchos pacientes no responden y siguen presentando un pronóstico muy desfavorable con una supervivencia que en muchas ocasiones no supera los tres meses desde el diagnóstico. Para estos pacientes, la única opción curativa sería realizar un trasplante hepático. No obstante, la mayoría de los programas exigen la demostración de un período de abstinencia de 6 meses y la aplicación de este criterio no es posible en los pacientes con HA por la propia naturaleza del cuadro. En este contexto, el trasplante hepático precoz se presenta como una alternativa terapéutica muy atractiva, aunque no menos controvertida. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS 1. Revisar el tratamiento de la hepatitis alcohólica aguda 2. Determinar si el trasplante hepático precoz mejora la supervivencia de los pacientes con HA severa que no responden al tratamiento médico con corticosteroides mediante revisión de la literatura. 3. Analizar los aspectos éticos implicados en el mismo. Partiendo de un caso clínico real, se ha realizado una revisión de la literatura publicada acerca del manejo de la HA aguda. MATERIALES Y MÉTODOS HEPATITIS ALCOHÓLICA Autora: Andrea Hualde Algarra. Directora: Delia D’Avola. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra ANÁLISIS DE LAS DIFERENTES ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO El tratamiento de los pacientes con una HA grave consiste en una serie de medidas generales y específicas que deben aplicarse, al menos inicialmente, en régimen hospitalario. RESULTADOS Figura 1. Algoritmo para el manejo de los pacientes con HA La supervivencia a los 6 meses del grupo de pacientes que se trasplantaron fue de 77,8%, mientras que la del grupo control fue de 23,8%. La mayoría de las muertes de los pacientes del grupo control ocurrieron en los 2 primeros meses. En este período no se observaron recaídas en el consumo de alcohol. > 32 ≤ 32 Iniciar Prednisolona 40 mg al día Continuar tratamiento de soporte ≥ 0,45 Suspender corticoides. Considerar trasplante < 0,45 Continuar 4 semanas (28 días) 1 semana NO RESPUESTA Calcular MDF Calcular Lille score Figura 2. Resultados del trasplante hepático en la HA aguda P. Mathurin et al 2011) Abstinencia del alcohol Soporte nutricional Tratamiento médico ‐ Corticoides (Prednisolona) ‐ Pentoxifilina Soporte nutricional MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECÍFICAS DISCUSIÓN El debate sobre el trasplante en la hepatitis alcohólica continúa abierto. Pese a los buenos resultados, el punto central de controversia es el hecho de que se estén asignando los escasos recursos de trasplante a pacientes que no han demostrado la capacidad de ejercer un control sobre su enfermedad. El alto riesgo de muerte inminente en estos pacientes implica la necesidad de considerar todo el abanico de posibilidades terapéuticas, incluyendo el trasplante hepático, en pacientes seleccionados. Los pacientes con HA grave sin respuesta a tratamiento suponen menos del 2% del total y menos del 3% de trasplantes realizados, lo que viene a diluir el problema “ético-moral”. La duración de la abstinencia no es un buen factor predictivo de las recaídas en el alcoholismo. TRASPLANTE HEPÁTICO Para los pacientes con HA aguda que no responden al tratamiento médico la única opción curativa es realizar un trasplante hepático. No obstante, estos pacientes presentan una mortalidad del 70% a los 6 meses, el mismo tiempo que, en general, deben permanecer sin consumir alcohol antes de considerar el trasplante como una alternativa terapéutica para ellos. En los últimos años están apareciendo publicaciones que muestran resultados favorables del trasplante hepático precoz en pacientes altamente seleccionados. En el estudio de Mathurin et al.se incluyeron un total de 26 pacientes con HA aguda severa (Maddrey ≥32) que no respondieron al tratamiento con corticoides (Lille score ≥0,45 ) Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo a los siguientes criterios: 1. Ausencia de episodios previos de HA aguda 2. Existencia de un soporte familiar adecuado 3. Ausencia de comorbilidad 4. Compromiso del paciente para evitar la recaída y favorecer la adhesión al tratamiento. CASO CLÍNICO Paciente cirrótica de 57 años procedente de Portugal que ingresa en la CUN el 19 de Abril de 2010 para estudio de ictericia y primera descompensación ascítico- edematosa. Nunca ha presentado episodios previos de sangrado digestivo o encefalopatía. En la analítica al ingreso destaca la presencia de anemia macrocítica, leucocitosis con neutrofilia, hiperbilirrubinemia, elevación de enzimas hepáticas, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. Con los hallazgos clínicos y analíticos se diagnóstica de una cirrosis estadio Child-Pugh C10, MELD 19. Se descarta trombosis portal y lesiones focales con una ecografía doppler hepática. Se realiza una paracentesis diagnóstica que sugiere la presencia de ascitis secundaria a hipertensión portal. A través de una biopsia hepática, se confirma la existencia de hepatitis aguda alcohólica sobre cirrosis enólica. Con el diagnóstico de hepatitis alcohólica aguda severa (Maddrey > 32) se decide iniciar tratamiento con Metilprednisona 16 mg/día y Pentoxifilina 400 mg/8 horas. Tras esta primera descompensación, la paciente es dada de alta el 4 de Mayo de 2010. La respuesta al tratamiento esteroideo no es satisfactoria (Lille > 0,45). Ante el mal pronóstico de su enfermedad, se plantea el trasplante hepático de donante vivo como tratamiento definitivo. La paciente decide mantener una actitud expectante y regresa a su país de origen, en donde fallece a los 2 meses, antes de ser trasplantada. CONCLUSIONES La HA severa continúa siendo un reto clínico Se está demostrando la eficacia del trasplante hepático precoz en la mejora de la supervivencia de los pacientes con HA aguda que no han respondido al tratamiento médico. Se observa un bajo porcentaje de recaídas en el hábito alcohólico.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Casanova J, Bataller R. Alcoholic hepatitis: Prognosis and treatment. Gastroenterol Hepatol 2014
2. Mathurin P, Moreno C et al . Early Liver Transplantation for Severe Alcoholic Hepatitis. New England Journal of Medicine 2011
3. Donckier V, Lucidi V, et al. Ethical considerations regarding early liver transplantation in patients with severe alcoholic hepatitis not responding to medical therapy. Journal of Hepatology 2014
La hepatitis alcohólica (HA) es un tipo de fallo hepático agudo que se producefrecuentemente en pacientes que presentan abuso crónico de alcohol y en susformas severas conlleva un pésimo pronóstico.
El tratamiento de elección para las formas más severas son la prednisolona y lapentoxifilina, pero muchos pacientes no responden y siguen presentando unpronóstico muy desfavorable con una supervivencia que en muchas ocasiones nosupera los tres meses desde el diagnóstico.
Para estos pacientes, la única opción curativa sería realizar un trasplante hepático.No obstante, la mayoría de los programas exigen la demostración de un período deabstinencia de 6 meses y la aplicación de este criterio no es posible en los pacientescon HA por la propia naturaleza del cuadro. En este contexto, el trasplante hepáticoprecoz se presenta como una alternativa terapéutica muy atractiva, aunque nomenos controvertida.
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS1. Revisar el tratamiento de la hepatitis alcohólica aguda2. Determinar si el trasplante hepático precoz mejora la supervivencia de los
pacientes con HA severa que no responden al tratamiento médico concorticosteroides mediante revisión de la literatura.
3. Analizar los aspectos éticos implicados en el mismo.
Partiendo de un caso clínico real, se ha realizado una revisión de la literaturapublicada acerca del manejo de la HA aguda.
MATERIALES Y MÉTODOS
HEPATITIS ALCOHÓLICA
Autora: Andrea Hualde Algarra. Directora: Delia D’Avola.
Facultad de Medicina. Universidad de Navarra
ANÁLISIS DE LAS DIFERENTES ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con una HA grave consiste en una serie de medidas generales y específicas que deben aplicarse, al menos inicialmente, en régimen hospitalario.
RESULTADOS
Figura 1. Algoritmo para el manejo de los pacientes con HA
La supervivencia a los 6 mesesdel grupo de pacientes que setrasplantaron fue de 77,8%,mientras que la del grupocontrol fue de 23,8%. La mayoríade las muertes de los pacientesdel grupo control ocurrieron enlos 2 primeros meses. En esteperíodo no se observaronrecaídas en el consumo dealcohol.
> 32
≤ 32
Iniciar Prednisolona 40 mg al día
Continuar tratamiento de
soporte
≥ 0,45
Suspender corticoides. Considerar trasplante
< 0,45Continuar 4 semanas
(28 días)
1 semana NO RESPUESTA
Calcular MDF
Calcular Lille score
Figura 2. Resultados del trasplante hepático en la HA agudaP. Mathurin et al 2011)
Abstinencia del alcohol Soporte nutricional
Tratamiento médico‐ Corticoides (Prednisolona)‐ Pentoxifilina
Soporte nutricional
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECÍFICAS
DISCUSIÓNEl debate sobre el trasplante en la hepatitis alcohólicacontinúa abierto. Pese a los buenos resultados, el puntocentral de controversia es el hecho de que se esténasignando los escasos recursos de trasplante a pacientesque no han demostrado la capacidad de ejercer un controlsobre su enfermedad.
El alto riesgo de muerte inminente en estos pacientesimplica la necesidad de considerar todo el abanico deposibilidades terapéuticas, incluyendo el trasplantehepático, en pacientes seleccionados.
Los pacientes con HA grave sin respuesta a tratamiento suponen menos del 2% del total y
menos del 3% de trasplantes realizados, lo que viene a diluir el problema “ético-moral”.
La duración de la abstinencia no es un buen factor predictivo de las recaídas en el alcoholismo.
TRASPLANTE HEPÁTICOPara los pacientes con HA aguda que no responden altratamiento médico la única opción curativa es realizar untrasplante hepático. No obstante, estos pacientes presentanuna mortalidad del 70% a los 6 meses, el mismo tiempo que,en general, deben permanecer sin consumir alcohol antes deconsiderar el trasplante como una alternativa terapéutica paraellos. En los últimos años están apareciendo publicaciones quemuestran resultados favorables del trasplante hepático precozen pacientes altamente seleccionados.
En el estudio de Mathurin et al.se incluyeron un total de 26pacientes con HA aguda severa (Maddrey ≥32) que norespondieron al tratamiento con corticoides (Lille score ≥0,45 ) Lospacientes fueron seleccionados de acuerdo a los siguientescriterios:
1. Ausencia de episodios previos de HA aguda2. Existencia de un soporte familiar adecuado3. Ausencia de comorbilidad4. Compromiso del paciente para evitar la recaída y favorecer la
adhesión al tratamiento.
CASO CLÍNICO
Paciente cirrótica de 57 años procedente de Portugal que ingresa en la CUN el 19 deAbril de 2010 para estudio de ictericia y primera descompensación ascítico-edematosa. Nunca ha presentado episodios previos de sangrado digestivo oencefalopatía. En la analítica al ingreso destaca la presencia de anemia macrocítica,leucocitosis con neutrofilia, hiperbilirrubinemia, elevación de enzimas hepáticas,hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. Con los hallazgos clínicos y analíticosse diagnóstica de una cirrosis estadio Child-Pugh C10, MELD 19. Se descartatrombosis portal y lesiones focales con una ecografía doppler hepática. Se realiza unaparacentesis diagnóstica que sugiere la presencia de ascitis secundaria a hipertensiónportal. A través de una biopsia hepática, se confirma la existencia de hepatitis agudaalcohólica sobre cirrosis enólica. Con el diagnóstico de hepatitis alcohólica agudasevera (Maddrey > 32) se decide iniciar tratamiento con Metilprednisona 16 mg/día yPentoxifilina 400 mg/8 horas. Tras esta primera descompensación, la paciente esdada de alta el 4 de Mayo de 2010. La respuesta al tratamiento esteroideo no essatisfactoria (Lille > 0,45). Ante el mal pronóstico de su enfermedad, se plantea eltrasplante hepático de donante vivo como tratamiento definitivo. La paciente decidemantener una actitud expectante y regresa a su país de origen, en donde fallece a los2 meses, antes de ser trasplantada.
CONCLUSIONES
La HA severa continúa siendo un reto clínico
Se está demostrando la eficacia del trasplantehepático precoz en la mejora de la supervivenciade los pacientes con HA aguda que no hanrespondido al tratamiento médico.
Se observa un bajo porcentaje de recaídas en elhábito alcohólico.
