Risk management nelle malattie Risk management nelle malattie cerebrovascolari e altri cerebrovascolari e altri sanguinamenti intracranici….sanguinamenti intracranici….

• L’ictus è l’improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, che dura più di 24 ore, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale: l’insulto vascolare può essere ischemico (trombotico o embolico) o emorragico.

• La causa emorragica rappresenta circa il 20%. Più comunemente come emorragia intracerebrale che come subaracnoidea (ESA), questa esordisce spesso in maniera sfumata esclusivamente con cefalea e rigor nucalis con assente o incompleto deficit focali o della vigilanza.

• Altre cause di “emorragia cerebrale”……Altre cause di “emorragia cerebrale”……

Risk management nelle malattie Risk management nelle malattie cerebrovascolaricerebrovascolari

Ictus emorragico

Il 20% degli ictus è di natura emorragica.

• Emorragia intracerebrale

L’ictus in tal caso è dovuto a ematoma intraparenchimale, solitamente da sanguinamento di piccole arterie in pazienti affetti da ipertensione arteriosa, ma può verificarsi anche in presenza di: diatesi emorragica, malformazioni vascolari, assunzione di sostanze d’abuso (cocaina, amfetamina). L’emorragia intracerebrale è gravata da morbilità e mortalità più elevate di quelle dell’ictus ischemico, ed è generalmente associata a un grado di compromissione della coscienza più severo con cefalea, nausea e vomito.

• Emorragia subaracnoidea

La principale causa di ESA è la rottura di un aneurisma, ma il sangue si può raccogliere negli spazi subaracnoidei anche per rottura di una malformazione artero-venosa o come conseguenza di diatesi emorragica, trauma e assunzione di sostanze d’abuso. L’esordio è brusco, caratterizzato da cefalea violenta, riferita come la peggiore mai sperimentata, ed è spesso accompagnata da segni di irritazione meningea.

Caratteristiche ClinicheCaratteristiche Cliniche• Il sintomo guidaIl sintomo guida suggestivo di ESA è una suggestivo di ESA è una cefalea cefalea

severa, diffusa a esordio improvviso o severa, diffusa a esordio improvviso o rapidamente crescenterapidamente crescente

• Alri sintomi, Alri sintomi, presenti con o senza cefaleapresenti con o senza cefalea, sono: , sono: vomito (75%), riduzione della coscienza(67%), vomito (75%), riduzione della coscienza(67%), disturbi neurologici focali (15%), emorragie disturbi neurologici focali (15%), emorragie intraoculari (14%), crisi epilettiche (7%), delirio (1%), intraoculari (14%), crisi epilettiche (7%), delirio (1%), dolore radicolare o precordiale (spinal subarachnoid dolore radicolare o precordiale (spinal subarachnoid haemorrhage), severa ipertensione, segni ECG che haemorrhage), severa ipertensione, segni ECG che possono mimare quelli di un IMA.possono mimare quelli di un IMA.

Easily Missed? Subarachnoid HaemorrhageEasily Missed? Subarachnoid HaemorrhageGraeme J. Hankey; Mark R. NelsonGraeme J. Hankey; Mark R. Nelson Department of Neurology, Department of Neurology, Royal Perth Hospital, AustraliaRoyal Perth Hospital, AustraliaPublished 21 August 2009Published 21 August 2009

L’ESA spontanea (non traumatica) L’ESA spontanea (non traumatica) corrisponde al 5% degli strokes, spesso corrisponde al 5% degli strokes, spesso in persone giovani. La causa più in persone giovani. La causa più comune è la rottura di un aneurismacomune è la rottura di un aneurisma

L’incidenza della ESA è circa 7/100.000 L’incidenza della ESA è circa 7/100.000 persone/annopersone/anno

Un MDB con 2000 pazienti potrebbe vedere Un MDB con 2000 pazienti potrebbe vedere un caso di ESA ogni 7 anniun caso di ESA ogni 7 anni

L’ESA può essere misconoscuta nel 20-L’ESA può essere misconoscuta nel 20-50% di pazienti alla prima presentazione50% di pazienti alla prima presentazione

La mancata diagnosi comporta il rischio di La mancata diagnosi comporta il rischio di risanguinamento nel 15% il primo giorno risanguinamento nel 15% il primo giorno e nel 40% dei casi nelle 4 settimane e nel 40% dei casi nelle 4 settimane successive successive

Easily Missed? Subarachnoid HaemorrhageEasily Missed? Subarachnoid HaemorrhageGraeme J. Hankey; Mark R. NelsonGraeme J. Hankey; Mark R. Nelson Department of Neurology, Department of Neurology, Royal Perth Hospital, AustraliaRoyal Perth Hospital, AustraliaPublished 21 August 2009Published 21 August 2009

1.1. Case ScenarioCase Scenario

Una donna di 45 anni, nota per avere attacchi di emicrania, si reca Una donna di 45 anni, nota per avere attacchi di emicrania, si reca dal propro medico alle ore 20 di venerdì sera. dal propro medico alle ore 20 di venerdì sera.

Riferisce di avere un attacco di cefalea ma questa volta più forte del Riferisce di avere un attacco di cefalea ma questa volta più forte del solito, insorto in regione occipitale ma poi diffuso al tutto il capo con solito, insorto in regione occipitale ma poi diffuso al tutto il capo con 1 episodio di vomito. 1 episodio di vomito.

Lei stessa chiede un analgesico “forte” ed un antiemetico così da Lei stessa chiede un analgesico “forte” ed un antiemetico così da poter andare a casa a letto.poter andare a casa a letto.

Tc dell’encefalo che mostra iperdensità simmetrica dovuta sangue fesco raccolto negli spazi subaracnoidei delle fessure interemisferiche e delle cisterne della base (freccia blu) e dilatazione dei corni temporali dei ventricoli laterali indicante idrocefalo (freccia bianca)

Angio TC che mostra larga massa di 2.5 cm che comprime il tronco e il pavimento Angio TC che mostra larga massa di 2.5 cm che comprime il tronco e il pavimento del 3 ventricolo dovuto a aneurisma dell’apice dell’arteria basilaredel 3 ventricolo dovuto a aneurisma dell’apice dell’arteria basilare

Hankey, G. J et al. BMJ 2009;339:b2874

Delayed Diagnosis of Intracranial Aneurysms: Confounding Factors in Clinical Delayed Diagnosis of Intracranial Aneurysms: Confounding Factors in Clinical Presentation and the Influence of Misdiagnosis on Outcome Presentation and the Influence of Misdiagnosis on Outcome

Departments of Neurosurgery and Neurology, Louisiana State University Health Departments of Neurosurgery and Neurology, Louisiana State University Health Sciences CenterSciences Center

Published: 02/06/2002Published: 02/06/2002

• L’emorragia subaracnoidea colpisce 28.000 persone/anno negli USA ed è L’emorragia subaracnoidea colpisce 28.000 persone/anno negli USA ed è causa di morte o disabilità permanente nei 2/3 dei casi.causa di morte o disabilità permanente nei 2/3 dei casi.

• Molti pazienti hanno sintomi precedenti la rottura ma questi Molti pazienti hanno sintomi precedenti la rottura ma questi nonnon sono sono spesso riconosciutispesso riconosciuti

• Studio retrospettivo di 270 casi; in 40 significativo ritardo nella diagnosi (età Studio retrospettivo di 270 casi; in 40 significativo ritardo nella diagnosi (età media dei pazienti 47 anni)media dei pazienti 47 anni)

• La cefalea è stata descritta come improvvisa, inusuale e severa, associata a La cefalea è stata descritta come improvvisa, inusuale e severa, associata a nausea, vomito, vertigine, diplopia, sincope o dolore nucale. nausea, vomito, vertigine, diplopia, sincope o dolore nucale.

• Ogni paziente è stato rimandato a casa con diagnosi di “ emicrania, sinusite, Ogni paziente è stato rimandato a casa con diagnosi di “ emicrania, sinusite, cefalea muscolotensiva, cervicoartrosi, crisi ipertensiva” e con trattamento cefalea muscolotensiva, cervicoartrosi, crisi ipertensiva” e con trattamento sintomatico. sintomatico.

• In 5 casi la TC è stata eseguita senza rilevare anormalitàIn 5 casi la TC è stata eseguita senza rilevare anormalità

Lo stato neurologico al secondo accesso influenza l’outcome e il Lo stato neurologico al secondo accesso influenza l’outcome e il grado di disabilità residuagrado di disabilità residua

Missed Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage Missed Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage in the Emergency Departmentin the Emergency Department

Institute for Clinical Evaluative Sciences Institute for Clinical Evaluative Sciences (Toronto) (Toronto)

Stroke. 2007Stroke. 2007

• Studiati gli accessi agli ED dello stato dell’Ontario Studiati gli accessi agli ED dello stato dell’Ontario (Canada) di 3 anni ( 2002 – 2005)(Canada) di 3 anni ( 2002 – 2005)

• La diagnosi di ESA è stata definita come La diagnosi di ESA è stata definita come “mancata” se era stata effettuata una visita di PS “mancata” se era stata effettuata una visita di PS nei 14 gg precedenti con sintomi correlabilinei 14 gg precedenti con sintomi correlabili

• Dei 1507 pazienti con diagnosi di ESA il Dei 1507 pazienti con diagnosi di ESA il 5.4%5.4% aveva una diagnosi mancata (81 pazienti)aveva una diagnosi mancata (81 pazienti)

Il rischio era maggiore con i pazienti sintomi Il rischio era maggiore con i pazienti sintomi minori, in ospedali non di insegnamentominori, in ospedali non di insegnamento

Il rischio non correla con il numero di ESA viste per Il rischio non correla con il numero di ESA viste per anno in quell’ospedale o la disponibilità della TCanno in quell’ospedale o la disponibilità della TC

2. Case scenario 2. Case scenario

• Una donna di 69 anni si reca al PS alle Una donna di 69 anni si reca al PS alle ore 10.40 del mattino riferendo ore 10.40 del mattino riferendo riacutizzazione di dolori cervicali, riacutizzazione di dolori cervicali,

• Assegnato codice VERDE al triageAssegnato codice VERDE al triage

• Alla visita riferisce osteoporosi, artrosi Alla visita riferisce osteoporosi, artrosi poli-distrettuale, cervico-artrosi, ulcera poli-distrettuale, cervico-artrosi, ulcera gastroduodenale. All’EO dolore alla gastroduodenale. All’EO dolore alla digitopressione sui mm del collo digitopressione sui mm del collo all’inserzione prossimale con contrattura all’inserzione prossimale con contrattura antalgica.antalgica.

• Trattata con FANS, decontratturanti Trattata con FANS, decontratturanti muscolari e ranitidina e.v.muscolari e ranitidina e.v.

• viene dimessa dopo 4 ore dall’ingresso viene dimessa dopo 4 ore dall’ingresso con parziale risoluzione della con parziale risoluzione della sintomatologiasintomatologia

ALTRE AUSE DI EMORRAGIA INTRACRANICA

• Torna in PS dopo 24 ore, alle ore 12,30 lamentando Torna in PS dopo 24 ore, alle ore 12,30 lamentando analoga sintomatologia del giorno precedente. analoga sintomatologia del giorno precedente.

• Richiesta consulenza dell’ortopedico che consiglia Richiesta consulenza dell’ortopedico che consiglia prosecuzione dei FANS e collare cervicale morbido prosecuzione dei FANS e collare cervicale morbido per 7 gg e Tachidol 1 c ogni 8 oreper 7 gg e Tachidol 1 c ogni 8 ore

• Dimessa dopo circa 1 ora.Dimessa dopo circa 1 ora.

• Torna in PS dopo 48 ore con ambulanza e Torna in PS dopo 48 ore con ambulanza e richiesta del medico di base per “vomito e cefalea richiesta del medico di base per “vomito e cefalea frantale refrattari alla TD (Tachidol e Toradol)”frantale refrattari alla TD (Tachidol e Toradol)”

• Alla visita presenta rallentamento psicomotorio e Alla visita presenta rallentamento psicomotorio e assopimento, non deficit di lato, pupille assopimento, non deficit di lato, pupille isocoriche.isocoriche.

• Eseguita TC cerebraleEseguita TC cerebrale

Ematoma Ematoma sottodurale sottodurale subacuto bilaterale subacuto bilaterale con componente con componente fluida che fluida che comprime gli comprime gli emisferi cerebrali emisferi cerebrali ed effetto massa ed effetto massa sui ventricoli sui ventricoli lateralilaterali

• Trasferita in NCh dove viene sottoposta a Trasferita in NCh dove viene sottoposta a svuotamento degli ematomi e drenaggio svuotamento degli ematomi e drenaggio sottodurale a sxsottodurale a sx

• Dopo 3 gg nuovo intervento per Dopo 3 gg nuovo intervento per persistenza ematoma a dx e persistenza ematoma a dx e posizionamento drenaggio a dxposizionamento drenaggio a dx

• Dimessa in 9° giornataDimessa in 9° giornata

3. Case scenario3. Case scenario

donna anni 24donna anni 24

Si presenta in PS alle ore 5.43 del Si presenta in PS alle ore 5.43 del mattino riferendo di avere avuto una mattino riferendo di avere avuto una breve perdita di coscienza dopo essersi breve perdita di coscienza dopo essersi svegliata ed essersi recata in bagno per svegliata ed essersi recata in bagno per epigastralgia,vomito e diarrea. epigastralgia,vomito e diarrea.

Riferisce di avere fatto uso di Froben nei Riferisce di avere fatto uso di Froben nei gg precedenti per dolore cervicale. gg precedenti per dolore cervicale.

All’EO Vigile, cosciente, vengono eseguiti All’EO Vigile, cosciente, vengono eseguiti es ematochimci, ECG, terapia con es ematochimci, ECG, terapia con esopral, spasmex, plasil ev, osservazione esopral, spasmex, plasil ev, osservazione clinica per 2 ore. Dimessa alle ore 7.54 clinica per 2 ore. Dimessa alle ore 7.54 con diagnosi di sincope vaso vagale, con diagnosi di sincope vaso vagale, virosi gastrointestinale.virosi gastrointestinale.

Alle ore 19 della stessa giornata, nella quale ha svolto normali Alle ore 19 della stessa giornata, nella quale ha svolto normali attività, viene chiamata ambulanza e assegnato codice rosso attività, viene chiamata ambulanza e assegnato codice rosso per nuova sincope. per nuova sincope.

Il medico esegue sul posto valutazione neurologica (GCS 15, Il medico esegue sul posto valutazione neurologica (GCS 15, non deficit di lato) valutazione parametri vitali e conferma la non deficit di lato) valutazione parametri vitali e conferma la diagnosi di episodio sincopale neuromediato in concomitante diagnosi di episodio sincopale neuromediato in concomitante sindrome gastroenteritica e lascia la paziente a domiciliosindrome gastroenteritica e lascia la paziente a domicilio

Il medico sapeva di non avere posti letto Il medico sapeva di non avere posti letto disponibili!!!disponibili!!!

Alle ore 21 del giorno successivo (dopo 24 ore) Alle ore 21 del giorno successivo (dopo 24 ore) torna in PS per riferita cefalea nucale e torna in PS per riferita cefalea nucale e febbricola, riferita sincope dai parenti che la pz febbricola, riferita sincope dai parenti che la pz nega.nega.

Trattenuta in OBI con infusione di chetoprofene ev Trattenuta in OBI con infusione di chetoprofene ev e rocefin 1 gr. riposa fino al mattino successivo.e rocefin 1 gr. riposa fino al mattino successivo.

Durante la visita alle ore 9 circa, riferisce di essere Durante la visita alle ore 9 circa, riferisce di essere in periodo di stress per esami di concorso. in periodo di stress per esami di concorso. Riferisce cefalee e cervicalgie dovute alla Riferisce cefalee e cervicalgie dovute alla postura dello studio. postura dello studio. Lamenta che i parenti Lamenta che i parenti esagerano nell’apprensioneesagerano nell’apprensione..

Nel passaggio dal clino all’ortostatismo breve (2 o Nel passaggio dal clino all’ortostatismo breve (2 o 3 sec) crisi tonico clonica parziale dell’arto 3 sec) crisi tonico clonica parziale dell’arto inferiore dx. inferiore dx.

Nell’ipotesi di epilessia all’esordio viene inviata in Nell’ipotesi di epilessia all’esordio viene inviata in ambulatorio di neurofisiologia per eseguire ambulatorio di neurofisiologia per eseguire EEG.EEG.

Prima dell’esame il neurologo assiste ad altra Prima dell’esame il neurologo assiste ad altra brevissima crisi tonico clonica parzialebrevissima crisi tonico clonica parziale

Inviata a TC

Trasferimento in NCHTrasferimento in NCH

• Operata dopo 5 gg di degenza previa esecuzione Operata dopo 5 gg di degenza previa esecuzione di angio TC, angio RMN e panangiografia cerebrale di angio TC, angio RMN e panangiografia cerebrale con asportazione di voluminoso con asportazione di voluminoso angioma angioma cavernoso con sanguinamento perifericocavernoso con sanguinamento periferico..

• Intervento in condizioni di veglia, con monitoraggio Intervento in condizioni di veglia, con monitoraggio neurofisiologico, neuropsicologico e neurofisiologico, neuropsicologico e neurolinguistico.neurolinguistico.

• Dimessa in 10 giornata dopo intervento senza esiti Dimessa in 10 giornata dopo intervento senza esiti neurologicineurologici

PS azienda PS azienda

USLUSL20072007 20082008

ESAESA 77 1111

Emorragia Emorragia cerebralecerebrale

5252 5454

AccessiAccessi 91.88291.882 93.43393.433

Diagnosi nei 6 PS/PPI USL

Non per colpaNon per colpa Del sistemaDel sistema Capacità/Capacità/ConoscenzeConoscenze

Confuse, imprecise o fuorvianti informazioni dal paziente

Condizioni ambientali (setting) che favoriscono errore

Carenza di conoscenze

Travisamento deliberato di malattia (simulazione)

Errore di laboratorio (preanalitico, analitico, postanalitico)

Incompleta raccolta dei dati

Disordine di somatizzazione Errore dei report (referti) di precedenti patologici

Interpretazione errata di test

Factitious disorder/ Münchausen syndrome

Ritardi o prolungamento nei tempi diagnostici

Risposte automatiche o frettolose o a “buon senso”

Carenza di informazioni mediche disponibili su una nuova malattia

Indisponibilità dei servizi

Rifiuto del paziente di test diagnostici/ procedure/consulenze

Impossibilità di follow-up (osservazione)

Presenza silente di patologia concomitante

Tintinalli's Emergency MedicineTable 312-4 Categorie di errori diagnostici in DE

Efficacia della terapiatrombolitica

• L’attivatore tissutale del plasminogeno (rtPA) è stato approvato dalla FDA nel 1996 dopo la pubblicazione dell’ormai famoso trial clinico randomizzato condotto dal National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)

A regional system of stroke care provides thrombolytic outcomes comparable with the NINDS stroke trial

Marian P. LaMonte

Annals of Emergency Medicine - Volume 54, Issue 3 (September 2009)

Emergency Medicine Network of the Maryland Emergency Medicine Network of the Maryland Brain Attack Center Brain Attack Center

• Il network di cui si parla, interessa un’estesa area geografica che si estende per più di 240 Km che comprende oltre 50 ospedali.

• Lo stroke care system di questo network può essere attivato dal Medico d’urgenza (EP), da ognuno degli ospedali regionali che propone il paziente per il trattamento fibrinolitico, attivando così il Brain Attack Team che provvede in tempi rapidi alla valutazione in collaborazione con il dipartimento d’urgenza (ED).

• I pazienti potenzialmente candidati alla fibrinolisi vengono centralizzati allo stroke center dell’Università del Maryland per le cure, benché l’inizio della fibrinolisi potrebbe essere effettuata presso il Presidio periferico in accordo alle caratteristiche di presentazione del paziente, in merito al tempo d’insorgenza dei sintomi, alla competenza clinica del EP.

Quanti pazienti potremmo Quanti pazienti potremmo trattare trattare in Italia?in Italia? Incidenza ictus ischemico in Italia: Incidenza ictus ischemico in Italia:

circa 134.000 nuovi casi/annocirca 134.000 nuovi casi/anno

Pazienti che giungono entro le 3 ore: Pazienti che giungono entro le 3 ore: circa 30% del totale circa 30% del totale = 40.000/anno = 40.000/anno

Pazienti trattabili con tromboliticoPazienti trattabili con trombolitico circa 25% dei giunti entro 3 ore circa 25% dei giunti entro 3 ore = 10.000/anno= 10.000/anno ovvero circa 53/300.000 ovvero circa 53/300.000 cittadini cittadini

Pazienti trattabili/anno per RegionePazienti trattabili/anno per Regione assumendo come valido per ciascuna Regioneassumendo come valido per ciascuna Regione il calcolo su base nazionale, proporzionato allail calcolo su base nazionale, proporzionato alla

popolazione della singola Regionepopolazione della singola Regione

NOME CENTRO DI RIFERIMENTONOME CENTRO DI RIFERIMENTO DataDataattivazione attivazione

Pz trattatiPz trattati1/1/20031/1/200305/10/200905/10/2009

Pz. trattati Pz. trattati 1/1/2008 1/1/2008

05/10/200905/10/2009 (ultimi 21 (ultimi 21

mesi)mesi)

EMILIA ROMAGNAEMILIA ROMAGNA

1-Az. Universitaria Parma1-Az. Universitaria Parma 13/10/200813/10/2008 66 66

2-Osp.di Reggio Emilia2-Osp.di Reggio Emilia 25/10/2003 25/10/2003 (!!!)(!!!)

173173 6363

3-Arcispedale S. Anna 3-Arcispedale S. Anna FerraraFerrara

17/10/200517/10/2005 9595 5252

4-Osp. G.B. Morgagni Pierantoni 4-Osp. G.B. Morgagni Pierantoni ForlìForlì

07/01/200807/01/2008 1616 1616

5-Nuovo Osp. Civile S.Agostino 5-Nuovo Osp. Civile S.Agostino Estense ModenaEstense Modena

23/03/200523/03/2005 142142 9191

6-Presidio Osp. Piacenza6-Presidio Osp. Piacenza 04/02/200804/02/2008 5959 2727

7-Az. Osp.- Universitaria 7-Az. Osp.- Universitaria Sant’Orsola-Malpigli BolognaSant’Orsola-Malpigli Bologna

13/09/200713/09/2007 2626 2525

8-Osp. Maggiore di Bologna8-Osp. Maggiore di Bologna 19/06/200719/06/2007 6262 5656

9-Az. Osp. Ravenna9-Az. Osp. Ravenna 02/02/200702/02/2007 66 44

10-Osp.Degli Infermi di Rimini10-Osp.Degli Infermi di Rimini 26/11/200726/11/2007 66 66

11-Az. Osp. Fidenza Parma11-Az. Osp. Fidenza Parma 04/12/200804/12/2008 33 22

TotaleTotale 594594 347 (28,3%)347 (28,3%)

Pz. trattabili/anno: Pz. trattabili/anno: 700 in Regione Emilia 700 in Regione Emilia RomagnaRomagna

Courmayeur 6 giugno 2008

Remenber: good medicine is Remenber: good medicine is good law good law (ATLS course manual (ATLS course manual ))

Il medico non deve avere Il medico non deve avere paura della legge quando paura della legge quando esercita con diligenza, esercita con diligenza, attenzione e prudenza attenzione e prudenza durante i procedimenti durante i procedimenti diagnostici e terapeuticidiagnostici e terapeutici