Le malattie cardiovascolari - unisalute.it · Le principali malattie croniche non trasmissibili...
Transcript of Le malattie cardiovascolari - unisalute.it · Le principali malattie croniche non trasmissibili...
Stefano Urbinati
Presidente ANMCO Emilia Romagna
Direttore UOC Cardiologia
Ospedale Bellaria
Bologna
Simposio
Le principali malattie croniche
non trasmissibili (MCNT)
Le malattie
cardiovascolari
Disability – WHO Estimates
Lower respiratory infections 1
Perinatal period 2
Diarrhoeal diseases 3
Unipolar major depression 4
Ischemic heart disease 5
Cerebrovascular disease 6
Tuberculosis 7
Measles 8
Road traffic accidents 9
Congenital abnormalities 10
Malaria 11
Chronic obstructive lung ds. 12
War 16
Violence 19
HIV 28
1990 1 Ischemic heart disease
2 Unipolar major depression
3 Road traffic accidents
4 Cerebrovascular disease
5 Chronic obstructive lung ds.
6 Lower respiratory infections
7 Tuberculosis
8 War
9 Diarrhoeal diseases
10 HIV
11 Perinatal period
12 Violence
13 Congenital abnormalities
24 Malaria
25 Measles
2020
-45000
-30000
-15000
0
42.927
decessi in meno
FR peggiorati +3 %
Obesità (aumentata) + 0.6 %
Diabete (aumentato) + 2.2 %
FR migliorati - 58 %
Abitudine al fumo - 3.7 %
Colesterolemia Totale -23.4 %
Pressione Arteriosa -25.0 %
Attività Fisica - 5.8 %
Trattamenti - 40 %
Trattamenti IMA - 4.9 %
Prevenzione Secondaria - 6.1 %
Scompenso cardiaco -13.7 %
Angina nella comunità - 8.7 %
CABG & PTCA - 1.1 %
Angina Inst: Aspirina etc - 1.0 %
Terapie Ipertensione - 1.5 %
Statine prevenzione prim. - 2.7 %
1980
L. Palmieri, et al. Am J Public Health 2009
2000
Andamento della mortalità CV in Italia: anni 1980 - 2000
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Health Examination Survey 2008-2012
Age class (years)
MEN 34-74 years
Cardiovascular diseases
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Health Examination Survey 2008-2012
Age class (years)
WOMEN 34-74 years
Cardiovascular diseases
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Health Examination Survey 2008-2012
MEN 34-74 years
Myocardial infarction
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Health Examination Survey 2008-2012
WOMEN 34-74 years
Age class (years)
Myocardial infarction
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Health Examination Survey 2008-2012
MEN 34-74 years
Cerebrovascular events
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Health Examination Survey 2008-2012
Age class (years)
WOMEN 34-74 years
Cerebrovascular events
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Health Examination Survey 2008-2012
Age class (years)
MEN 34-74 years
CABG surgery or rivascularization
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Health Examination Survey 2008-2012
Age class (years)
WOMEN 34-74 years
JACC 2012; 60: 1876-84
A fronte di un più largo uso della rivascolarizzazione coronarica in USA,
la mortalità cardiovascolare in USA e Canada è la stessa.
Krumholtz et al. JAMA 2009; 302 (7):767
…2015 6.0% 8.0 % 14.0%
Mortality In-Hospital Discharge to 30-d
30-d
1995 14.6% 4.3 % 18.9%
2006 10.1% 6.0 % 16.1%
Reduction in Acute Myocardial Infarction
Mortality in the United States
Mortality rates in 2.755.370 patients
Progetto RER post-SCA - 2009
mortalità / reospedalizzazione
dopo la dimissione
a 30 gg a 90 gg a 180 gg
mortalità 174 (1.8%) 415 (4.3%) 671 (7%)
re-
ospedalizzazione
884 (9.2%) 1527 (15.9%) 1969 (20.5%)
Urbinati, ANMCO 2011
Aterosclerosi e infiammazione della parete arteriosa Hansson GK. N Engl J Med. 2005; 352:1685-1695
Arteria coronaria
C-LDL Endotelio
Ritenzione Modificazione
Attivazione
Uptake
Accumulo di colesterolo
Macrofago
G. Rioufol et al., Circulation 2002; 106: 804-8
Angiographic and intravascolar ultrasound
images of multiple unstable coronary lesions
culprit lesion
other plaque ruptures
Carotid
plaques
Stable CAD
44 pts (%)
Stable
CAD+DM
38 pts (%)
Unstable
CAD
82 pts (%)
p
1 vs 2 2 vs 3
Complicated
lesions 4 (9) 12 (33) 46 (56) .007 .023
Smooth
lesions 9 (20) 11 (28) 15 (18) .299 .139
Calcific
lesions 31 (70) 15 (39) 21 (26) .009 .081
Urbinati S et al, Eur Heart J 2004
Simultaneous activation of coronary and carotid plaques
in pts with acute coronary syndrome
Quindi occorre investire
di più sulla
prevenzione secondaria
promuovendone
una sua strutturazione
in percorsi multiprofessionali
… a volte può sembrare velleitario
pensare di
modificare le abitudini di vita di una persona,
considerato che queste appartengono
al suo vissuto, al suo ambiente familiare
e sociale, alle sue convinzioni,
al suo modo di interpretare
la vita e i rapporti umani …
Perché i programmi di prevenzione
spesso non funzionano?
I programmi di prevenzione secondaria vengono
troppo spesso concepiti come interventi “fissi”
Per cambiare un comportamento non è sufficiente
che il paziente abbia l’informazione sulla sua
pericolosità
Clark AM, MacIntyre PD, Cruickshank J 2007
Nei pz con IMA
prevalenza più alta
(p< 0.0001)
di
Stress casa-lavoro
Stress finanziario
Eventi stressanti
Depressione
“gli stressati”
Più giovani
Più pesanti
Più fumatori
Reddito più alto,
elevata scolarità
Stress finanziario,
due o più eventi
stressanti,
depressione
Il programma deve essere individualizzato
Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità
Supporto psico-comportamentale
Programma specifico per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica
Gestione delle comorbidità e delle complicanze
Esercizio (endurance-resistenza-misto specifico per masse muscolari)
Il pz anziano
Il programma deve essere individualizzato
Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità
Supporto psico-comportamentale
Programma specifico per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica
Gestione delle comorbidità e delle complicanze
Training fisico (endurance-resistenza-misto specifico per masse muscolari)
Il pz giovane
Ho PM et al. Arch Int Med 2006; 166:1842-1846
Discontinuation of Evidence-Based Therapies after
Acute Myocardial Infarction
0
25
50
75
100
0 3 6 9 12
Months of Follow-up
Pa
tie
nts
(%
)
Aspirin Statins
Beta-blocker
• Independent Predictors of Therapy
Discontinuation
• Older age (≥70 years)
• Lower socio-economic status
• Female sex
• No PCI during the index admission
• Presence of major comorbidities
1521 patients discharged after AMI
Progetto RER post-SCA - 2009 pz con > 1 prescrizione entro 180 gg
0-30 gg 31-90 gg 91-180 gg
ASA 93%
(n=7946)
73%
(n=5909)
71%
(n=5819)
Betabloccanti 83%
(n=7092)
70%
(n=5679)
66%
(n=5383)
Statine 79%
(n=6758)
70%
(n=5681)
69%
(n=5645)
Ace-i 61%
(n=5203)
54%
(n=4417)
53%
(n= 4383)
Clopidogrel 58%
(n=4955)
50%
(n=4040)
48%
(n=3954)
Urbinati S, ANMCO 2011
- 31% - 30% - 21%
COMPONENTI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA PER CORONAROPATICI
STABILIZZAZIONE CLINICA E STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA
PROGRAMMA INDIVIDUALIZZATO PER LA RIPRESA DELLA PROPRIA ATTIVITA’ FISICA - LAVORATIVA - SOCIALE - FAMILIARE
PROGRAMMA STRUTTURATO DI PREVENZIONE SECONDARIA
GESTIONE DELLE COMPLICANZE E DELLE COMORBIDITA’
Training fisico supervised
Supporto psico-somportamentale
Astensione dal fumo
Counseling dietetico
Calo ponderale e controllo del diabete
Controllo ansia-depressione e gestione dello stress
Prescrizione attività fisica
Cardiac Rehabilitation after MI
in the community
- In the Olmstead County in 2000 almost the 50% of
the pts partecipated in cardiac rehabilitation after MI
Partecipation in cardiac rehabilitation was independently
associated with decrease mortality and recurrent MI, and
its protective effect was stronger in more recent years
Witt BJ et al, Mayo Clinic, JACC 2004, september 1
November 25, 2013 42
Il progetto F.R.E.S.C.O.
Fumo nella Regione Emilia Romagna nelle
Sindromi Coronariche dopo Ospedalizzazione
Proposta di prevenzione “appropriata” e
“sostenibile” per pazienti ad alto rischio
1. “Counseling” per tutti
2. Accesso a percorsi definiti per pz selezionati
3. Riabilitazione cardiologica per
pz complessi con comorbidità
Urbinati S et al. Area Prevenzione ANMCO G Ital Cardiol 2008
Greco C et al. Commissione ANMCO-GICR, G Ital Cardiol 2011
L’altra grande emergenza
cardiovascolare
è quella relativa
alla gestione del paziente cronico
con scompenso cardiaco
Heart failure background
The increase of the average life span and the
increase of the survival rate after acute
cardiovascular events may explain the high incidence
of heart failure in the western countries.
The prevalence of heart failure in the whole
population is about 2%.
Ezekowitz et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:13
Declining MI mortality and increasing
HF incidence in
elderly after first MI
- Old age
- Comorbidities (renal failure, COPD, diabetes,
other degenerative disease, atrial
fibrillation, etc)
- Reduction of exercise tolerance
- Social isolation
- Psycological and cognitive disturbances
Findings of patients with HF
The “therapeutic success” in HF patients is measured
by
- improvement of the quality of life
- reduction of readmissions
Our main goal should be to improve adherence to
drug treatments and lifestyle recommendations.
How to measure
the therapeutic success?
0
20
40
60
57.9 %
19.1%
Readmissions HF total
The main findings of a “Disease management
programme” are
- a strong educational support, addressed to pts and
caregivers, performed by trained HF nurses
- a tight monitoring of clinical parameters (such as
body weight, HR and BP) and symptoms
The early identification of worsening HF allows a prompt
modification of treatments avoiding readmissions in
many cases.
Disease management programmes
(DMPs)
Progetto BO.SCO. Bologna. Scompenso cardiaco
9 Ospedali
10 Medicine Int.
3 Cardiologie
2 Geriatrie
Progetto
Bologna - Scompenso Cardiaco
Fase Ospedaliera
Progetto
Bologna - Scompenso Cardiaco
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
R01
R02
R03
R04
R05
R06
R07
R08
R09
R10
R11
R12
R13
R14
R15
IDENTIFICAZIONE FATTORE PRECIPITANTE
Media
71%
Target
70%
Progetto BO.SCO. Bologna. Scompenso cardiaco
Cardiologia Distretto San Lazzaro (3 Cardiologi – Visite
ambulatoriali programmate e 7gg, domiciliari)
Ambulatorio Cardiologico - Ospedale di Loiano
Infermieri Distretto San Lazzaro (Domiciliari e Territoriali)
MMG (59 organizzati in 3 NCP)
Cardiologia Ospedale Bellaria (Visite urgenti 24h e 7gg, Amb.
Scompenso, Laboratorio di diagnostica non invasiva, N. Verde,
Day Hospital)
Distretto (San Lazzaro)
Attori coinvolti