RESCUE THERAPY FOR UPPER GI VARICEAL POST-BANDING BLEEDING THE PLACE FOR TIPS

Centro Hospitalar Lisboa Norte - HSM Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia

Director: Prof. Doutor J. Velosa

Marques da Costa, P.; Carvalha S.; Lopes J.; Coimbra, E.; Gonçalves. A; Baldaia, C.; Valente A.; Palma; R.

AJS, masculino, 49 anos, leucodérmico. Vigilante nocturno

Identificação:

Antecedentes Pessoais:

Motivo de Admissão:

Hematoquézias e melenas

CASO CLÍNICO

Cirrose Hepática c/ Hipertensão Portal

• Child-Pugh B (8pts); MELD 9 pts; ECOG 0

Co-infecção VIH1

• Sob TARV há 13 anos. Seguido em consulta D. Infecciosas H. Curry Cabral

Infecção Crónica VHB + VHD

• DNA - VHB log < 13

Infecção passada a VHC

• RNA –VHC não detectável

Toxicodependência inativa

CASO CLÍNICO

Internamento recente na unidade de Hepatologia

• Rotura de varizes submetida a LEVE (colocação de 9 elásticos)

História actual

• 12 horas pós-alta: melenas, sem instabilidade hemodinâmica.

• Na manhã seguinte mantém melenas + 2 episódios de hematoquézias

• Sem equivalentes anginosos, sem hematemeses ou outra sintomatologia.

Serviço de Urgência - CHLN

• Episódio presenciado de hematoquézia

• ENG – sem sangue.

• Toque rectal – dedo de luva com sangue “vivo”.

Serviço de Urgência

CASO CLÍNICO

• Consciente, orientado. GCS 15. Sem EPS

• TA: 109/52 mmHg

• FC: 89 bpm, rítmico.

• ACP sem alterações

• Abdómen: globoso, ascite moderada, sem reacção peritoenal.

• Memb inf: sem edemas ou TVP

Exame Objectivo

ANÁLISES ALTA D1

Hb (g/dL) 9,5 7,8

Leucócitos (cel/L) 2210 6370

Neut (%) 66 66

PCR (mg/dl) 1,93 1,2

Creat (mg/dl) 0,6 0.8

Ureia (mg/dl) 29 57

AST / ALT (U/L) 68 / 69 58 / 70

Bil Total (mg/dl) 0,8 0,5

FA / gGT (U/L) 163 / 254 / 200

Albumina (g/dl) 3,5 1,8

IBP + Somatostatina IV

CASO CLÍNICO

• Novo episódio de hematoquézia + Hematemese

• TA: 76/40 mmHg FC:112 bpm 500 NaCl 0,9% + 500 Gel.

• 1ª EDA – abundante quantidade de sangue no esófago + hematemese profusa

EOT / VMI 2 UCE

2ª EDA

Unidade de Técnicas de Gastrenterologia

Serviço de Urgência

• 2ª EDA

• Hemorragia em várias escaras de LEVE.

• Abundante quantidade de sangue no esófago e lúmen gástrico

• Varizes gástricas GOV 1 e GOV 2

CASO CLÍNICO

• 2ª EDA

• Hemorragia em várias escaras de LEVE.

• Abundante quantidade de sangue no esófago e lúmen gástrico

• Varizes gástricas GOV 1 e GOV 2

CASO CLÍNICO

Cianoacrilato + lipiodol » 6 injecções de 0,5cc

• 2ª EDA

• Hemorragia em várias escaras de LEVE.

• Abundante quantidade de sangue no esófago e lúmen gástrico

• Varizes gástricas GOV 1 e GOV 2

CASO CLÍNICO

Polidocanol 1% - 30 cc

CASO CLÍNICO

Admitido na UCIGEH

• CHOQUE HEMORRÁGICO

• TA: 55/30 mmHg no final do procedimento

• 4 UCE (6 no total) + 2 PFC + 6 gr Fibrinogénio + 1 pool plaquetas

• Iniciou noradrenalina a 33 mcg/min » boa resposta tensional

• AB: Ceftriaxona 2gr/d

• SNG: com vestígios de sangue.

9,5

7,8

5,1

8,6 8,6 8,5 9,2

0

2

4

6

8

10

Alta SUC D1 - 01:47 D1 - 08:00 D2 D3 D4

Hg (g/dl) Hemoglobina

6 UCE

CASO CLÍNICO

TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT- TIPS

HVPG = 21 mmHg

Pporta = 30 mmHg PVCI = 9 mmHg

CASO CLÍNICO

TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC - TIPS

CASO CLÍNICO

Transjugular Intrahepatic Portosystemic - TIPS

Pporta = 23 mmHg PVCI = 16 mmHg

HVPG = 7 mmHg

↓ 30%

CASO CLÍNICO

• RESOLUÇÃO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA

• Hemoglobina estável

• Drenagem gástrica biliosa

9,5

7,8

5,1

8,6 8,6 8,5 9,2 8,8 8,5 8,1 8,2 8,5 8,6 9,1 8,6 8,1 8,3

0

2

4

6

8

10

Alta SUC D1 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14

Hg (g/dl) Hemoglobina

TIPS

CASO CLÍNICO

• D13 - Extubação programada

• D3 - Aumento dos Parâmetros inflamatórios

• Meropenem + Daptomicina + Fluconazol » suspeita de TIPSite

• Pneumonia Noscomial

• D14 - Remoção de drenagem torácica

• D15 - UCIGEH

• Transferência para internamento da gastrenterologia

• Alta

• D4 - Pneumotórax hipertensivo

Existia indicação para TIPS precoce neste doente?

PERGUNTAS QUE SUSCITA ESTE CASO….

Roberto de Franchis et al Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752

Roberto de Franchis et al Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 762–768 763

Existia indicação para TIPS precoce neste doente?

PERGUNTAS QUE SUSCITA ESTE CASO….

Roberto de Franchis et al Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 762–768 763

FALÊNCIA DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA RE-BLEEDING

FALÊNCIA DO CONTROLO DE HEMORRAGIA ?

García-Pagán et al.; Journal of Hepatology 2013 vol. 58 j 45–50

3. Existia indicação para TIPS precoce neste doente?

PERGUNTAS QUE SUSCITA ESTE CASO….