Hipertensão arterialHipertensão arterialHipertensão arterialHipertensão arterial

Ana Cristina Simões e SilvaAna Cristina Simões e Silva

Universidade Federal de Minas GeraisUniversidade Federal de Minas GeraisFaculdade de Medicina - Departamento de PediatriaFaculdade de Medicina - Departamento de Pediatria

Unidade de Nefrologia Pediátrica Unidade de Nefrologia Pediátrica Sociedade Mineira de Hipertensão Sociedade Mineira de Hipertensão

abril / 2009abril / 2009

Estudos epidemiológicosEstudos epidemiológicos•Estudo de St Louis, Muscatine, Dallas, Bogalusa,Estudo de St Louis, Muscatine, Dallas, Bogalusa,Pittsburgh, Houston, South Carolina, Iowa, Providence, Pittsburgh, Houston, South Carolina, Iowa, Providence, Minnesota, NIH, NHANES; Minnesota, NIH, NHANES; •Task Force (1977, 1987, 1996, 2004);Task Force (1977, 1987, 1996, 2004);•Rosner et al (1993);Rosner et al (1993);•Estudos europeus, norte-americanos, nacionais. Estudos europeus, norte-americanos, nacionais.

Prevalência - 1 a 5 %Prevalência - 1 a 5 %

Valores de normalidadeValores de normalidade

Estudos EpidemiológicosEstudos Epidemiológicos

A hipertensão arterial pode ser definida como A hipertensão arterial pode ser definida como

uma elevação não transitória da pressão arterial acima uma elevação não transitória da pressão arterial acima

de valores que são considerados normais conforme de valores que são considerados normais conforme

idade, sexo e estatura.idade, sexo e estatura.

Para que uma criança e um adolescente sejam Para que uma criança e um adolescente sejam

considerados hipertensos, sua pressão arterial considerados hipertensos, sua pressão arterial

sistólica e/ ou diastólica deve estar acima do sistólica e/ ou diastólica deve estar acima do percentil percentil

9595 em pelo menos três medidas sucessivas, feitas pelo em pelo menos três medidas sucessivas, feitas pelo

mesmo examinador, em visitas diferentes, utilizando mesmo examinador, em visitas diferentes, utilizando

equipamento e técnica adequados. equipamento e técnica adequados.

Em adolescentes, valores pressóricos acima ou Em adolescentes, valores pressóricos acima ou

iguais a iguais a 120 x 80 mmHg120 x 80 mmHg são considerados pré- são considerados pré-

hipertensivos.hipertensivos.

Definição de Hipertensão ArterialDefinição de Hipertensão Arterial

PERCENTIL < 90PERCENTIL < 90

PERCENTIL de 90 a 95PERCENTIL de 90 a 95

PERCENTIL de 95 a 99 +PERCENTIL de 95 a 99 +5 mmHg5 mmHg

PERCENTIL > 99 + PERCENTIL > 99 + 5 mmHg5 mmHg

PRESSÃO ARTERIAL NORMALPRESSÃO ARTERIAL NORMAL

PRÉ - HIPERTENSÃOPRÉ - HIPERTENSÃO

HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1

HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2

Classificação da Pressão ArterialClassificação da Pressão Arterial

Aspectos EtiopatogenéticosAspectos Etiopatogenéticos

Origem genética da hipertensãoOrigem genética da hipertensão

Alteração renal e hipertensãoAlteração renal e hipertensão

Teoria da programação fetalTeoria da programação fetal

Obesidade e hipertensãoObesidade e hipertensão

Sal e hipertensãoSal e hipertensão

Distúrbios do sono e hipertensãoDistúrbios do sono e hipertensão

Genética da hipertensãoGenética da hipertensão

Aspectos EtiopatogenéticosAspectos Etiopatogenéticos

AFERENTE EFERENTE

Hipertensão intraglomerularHipertensão intraglomerular

Vasoconstrição + Vasoconstrição + exarcebadaexarcebada

Pressão de filtraçãoPressão de filtração

ProteinúriaProteinúria

Ativação do SRA localAtivação do SRA local

Agentes Agentes proinflamatóriosproinflamatórios DEPOSIÇÃO DE MATRIZDEPOSIÇÃO DE MATRIZ

FIBROSE INTERSTICIALFIBROSE INTERSTICIAL

GLOMERULOESCLEROSEGLOMERULOESCLEROSE

AT1AT1 AT2AT2

Ação antiproliferativa e Ação antiproliferativa e anti fibróticaanti fibrótica

Hipertensão Hipertensão

Perda da Perda da capacidade de capacidade de autoregulaçãoautoregulação

Ang IIAng II

Simões e Silva & Pinheiro. Rev Bras Hipertens, 11(3): 188-192, 2004

Interação genética-ambiente-doençaInteração genética-ambiente-doença

Aspectos EtiopatogenéticosAspectos Etiopatogenéticos

Programação fetalProgramação fetal

Programação fetalProgramação fetal

Aspectos EtiopatogenéticosAspectos Etiopatogenéticos

CIUR e adaptação hemodinâmicaCIUR e adaptação hemodinâmica

Aumento da pós carga e da pressão diastólica final de Aumento da pós carga e da pressão diastólica final de enchimento ventricular; enchimento ventricular;

Diminuição das complacências arterial e cardíaca;Diminuição das complacências arterial e cardíaca;

Alterações hemodinâmicas adaptativas do feto Alterações hemodinâmicas adaptativas do feto antecedem o CIUR.antecedem o CIUR.

Peso ao nascimento e sensibilidade ao salPeso ao nascimento e sensibilidade ao sal

Obesidade e hipertensãoObesidade e hipertensão

Obesidade e hipertensãoObesidade e hipertensão

Torrance et al

Sal e hipertensãoSal e hipertensão

Sal e hipertensãoSal e hipertensão

Aspectos EtiopatogenéticosAspectos Etiopatogenéticos

Neural

Pressãoarterial

Pressãoarterial

Fatores ambientais

Fatores genéticos

Humoral

Local

Órgãosefetores

Débito cardíaco

Resistência vascular periférica

Volume sangüíneo

Mecanismosde controle

Simões e Silva AC. Current Pediatric Reviews. 2006; Simões e Silva AC. Current Pediatric Reviews. 2006; 2: 209-2232: 209-223

Simões e Silva AC. Current Pediatric Reviews. 2006; Simões e Silva AC. Current Pediatric Reviews. 2006; 2: 209-2232: 209-223

Regulação da Pressão ArterialRegulação da Pressão Arterial

Volume-dependenteVolume-dependente

Renina-dependenteRenina-dependente

Por excessoPor excessode catecolaminasde catecolaminas

Por excessoPor excessode corticosteróidesde corticosteróides

Insuficiência renal crônicaInsuficiência renal crônicaDoenças endócrinasDoenças endócrinasHipertensão essencialHipertensão essencialHipertensão transitória da GNDAHipertensão transitória da GNDA

Doenças do parênquima renalDoenças do parênquima renalDoenças renovascularesDoenças renovascularesInsuficiência renal crônicaInsuficiência renal crônicaCoarctação de aortaCoarctação de aortaTumores renaisTumores renais

FeocromocitomaFeocromocitomaNeuroblastomaNeuroblastoma

Hiperplasia adrenal congênitaHiperplasia adrenal congênitaSíndrome de CushingSíndrome de CushingHiperaldosteronismoHiperaldosteronismo

Fisiopatologia da Hipertensão ArterialFisiopatologia da Hipertensão Arterial

Simões e Silva AC et al.

A abordagem da hipertensão arterial consiste A abordagem da hipertensão arterial consiste

em:em: Estabelecer a causa da hipertensão arterialEstabelecer a causa da hipertensão arterial Avaliar acometimento de órgãos-alvo Avaliar acometimento de órgãos-alvo

(coração, olhos, rins e SNC)(coração, olhos, rins e SNC) Detectar a presença de outros fatores de Detectar a presença de outros fatores de

risco do SCVrisco do SCV

Meios utilizados:Meios utilizados: Dados de anamnese (HMA, HP e HF, Dados de anamnese (HMA, HP e HF,

hábitos)hábitos) Exame físico detalhado (fundo de olho)Exame físico detalhado (fundo de olho) Exames complementaresExames complementares

Abordagem da Hipertensão ArterialAbordagem da Hipertensão Arterial

Abordagem da Hipertensão ArterialAbordagem da Hipertensão Arterial

Simões e Silva AC et al.

Abordagem da Hipertensão ArterialAbordagem da Hipertensão Arterial

Simões e Silva AC et al.

Abordagem da Hipertensão ArterialAbordagem da Hipertensão Arterial

Simões e Silva AC et al.

Medidas Primária (n=33)

Secundária (n=187)

Valor de p

Peso (kg) 31,83 ± 16,32

23,99 ± 14,44

0,0052

Percentil de peso

65,53 ± 32,89

38,64 ± 31,96

0,0003

Faixas de percentil de peso

< 10: 6,06%10-90: 60,60%> 90: 33,33%

< 10: 27,27%10-90: 63,10%>90: 9,62%

0,0004

Escore z do peso

0,62 ± 1,27 - 0,54 ± 1,38

0,0002

Hipertensão Primária X Secundária

Hipertensão Primária X SecundáriaMedidas Primária Secundária Valor p

IMC 19,15 ± 3,29 17,03 ± 2,53 0,0002

Percentil de IMC

70,06 ± 30,91 49,57 ± 33,82 0,0001

Classificação de Cole para o IMC

Baixo IMC: 0%

Eutrófico: 58%

Sobrepeso/ obesidade: 42%

Baixo IMC: 10%

Eutrófico: 70,50%

Sobrepeso/ obesidade: 19,50%

0,0075

Hipertensão Arterial Primária

42%

58%

sintomáticos

assintomáticos

Hipertensão Primária X Secundária

Hipertensão Arterial Secundária

93%

7%

sintomáticos

assintomáticos

Hipertensão Arterial Primária

76%

24%História familiarpositiva

História familiarnegativa

Hipertensão Arterial Secundária

44%

56%

História familiarpositiva

História familiarnegativa

020

4060

80100120

140160

180200

Ao diagnóstico No último controle

Ritm

o de

filt

raçã

o g

lom

eru

lar

Primária SecundáriaEtiologia:

Hipertensão Primária X Secundária

Hipertensão Primária X Secundária

Presença de sobrepeso/obesidade ao diagnóstico eleva em 3,30 vezes a chance de hipertensão primária.

A ausência de sintomas eleva a chance de hipertensão primária em 18,87 vezes.

História familiar positiva para hipertensão arterial eleva a chance em 3,03 vezes de hipertensão primária.

A cada aumento de 0,25 mg/dl (ex: 0,25 para 0,5) na dosagem da creatinina do paciente, diminui-se em 2,69 vezes a chance de hipertensão primária.

Abordagem da Hipertensão Arterial

O tratamento da hipertensão arterial deve ser O tratamento da hipertensão arterial deve ser

individualizado, levando em conta a etiologia e/ ou os individualizado, levando em conta a etiologia e/ ou os

mecanismos envolvidos no aumento da PA. Outros mecanismos envolvidos no aumento da PA. Outros

fatores importantes são:fatores importantes são:• Níveis pressóricos ao diagnósticoNíveis pressóricos ao diagnóstico• Presença ou ausência de sinais e sintomas Presença ou ausência de sinais e sintomas

associadosassociados• Idade da criança ao diagnósticoIdade da criança ao diagnóstico• Se a hipertensão arterial é transitória ou Se a hipertensão arterial é transitória ou

persistentepersistente• Presença ou ausência de acometimento de órgãos-Presença ou ausência de acometimento de órgãos-

alvoalvo• Forma inicial de apresentação clínicaForma inicial de apresentação clínica• Suspeita clínica da etiologia da hipertensãoSuspeita clínica da etiologia da hipertensão• Condições sócio-econômicas e culturais do paciente, Condições sócio-econômicas e culturais do paciente,

da comunidade e da instituiçãoda comunidade e da instituição

Abordagem Terapêutica

• Redução de pesoRedução de peso

• Atividade físicaAtividade física

• Restrição de sódioRestrição de sódio

• Aumento da ingestão de potássio e cálcioAumento da ingestão de potássio e cálcio

• Evitar o consumo de álcoolEvitar o consumo de álcool

• Abandonar o tabagismoAbandonar o tabagismo

• Controle de dislipidemias e do diabetesControle de dislipidemias e do diabetes

• Evitar drogas que aumentem a PAEvitar drogas que aumentem a PA

Mudança de estilo de vida

Tratamento farmacológico

• Indicações Indicações

•O objetivo é reduzir a PA para níveis inferiores ao percentil 95O objetivo é reduzir a PA para níveis inferiores ao percentil 95

• Deve ser utilizado o menor número de drogas possível, comDeve ser utilizado o menor número de drogas possível, com

a posologia mais confortável. Drogas aceitáveis incluem: IECA,a posologia mais confortável. Drogas aceitáveis incluem: IECA,

ARAT1, BCC, beta-bloqueadores e diuréticosARAT1, BCC, beta-bloqueadores e diuréticos

• Quando mais de uma droga for necessária, devem ser usadosQuando mais de uma droga for necessária, devem ser usados

medicamentos com diferentes mecanismos de açãomedicamentos com diferentes mecanismos de ação

• Deve-se pensar em associar outro medicamento quando a Deve-se pensar em associar outro medicamento quando a

droga em uso atingir doses mais elevadasdroga em uso atingir doses mais elevadas

Hipertensão primáriaHipertensão primária Hipertensão secundária a doença renalHipertensão secundária a doença renal

Indicações:Indicações:

• Hipertensão de etiologia não definida Hipertensão de etiologia não definida

•Hipertensão volume-dependenteHipertensão volume-dependente

• Doença renovascularDoença renovascular

• Hipertensão pós-transplante renalHipertensão pós-transplante renal

• Doença renal crônicaDoença renal crônica

Contra-indicações:Contra-indicações:

• lnsuficiência cardíaca gravelnsuficiência cardíaca grave

• GravidezGravidez

Bloqueadores de canais de cálcioBloqueadores de canais de cálcio

Indicações específicas:Indicações específicas:

• Nefropatia diabéticaNefropatia diabética

• GlomerulopatiasGlomerulopatias

• Rins com cicatrizesRins com cicatrizes

• Hipertensão associada a acometimento cardíacoHipertensão associada a acometimento cardíaco

Contra-indicações:Contra-indicações:

• Estenose de artéria renal, principalmente se bilateralEstenose de artéria renal, principalmente se bilateral

• GravidezGravidez

• Coarctação de aortaCoarctação de aorta

Bloqueadores do SRABloqueadores do SRA

Weber KT. N Engl J Med, Vol. 345, No.23, 2001Weber KT. N Engl J Med, Vol. 345, No.23, 2001

Inibidores da ECAInibidores da ECA

Antagonistas de receptores ATAntagonistas de receptores AT11

Zaman MA, Oparil S, Calhoun DA. Nature, Vol.1, 2002Zaman MA, Oparil S, Calhoun DA. Nature, Vol.1, 2002

Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98

Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98

Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 (6): 734-739(6): 734-739

Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 (6): 734-739(6): 734-739

Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 (6): 734-739(6): 734-739

Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 (6): 734-739(6): 734-739

A hipertensão arterial não é uma doença A hipertensão arterial não é uma doença exclusiva de adultos, podendo ocorrer em exclusiva de adultos, podendo ocorrer em qualquer faixa etária.qualquer faixa etária.

É fundamental a medida da pressão arterial É fundamental a medida da pressão arterial em crianças nas consultas pediátricas de em crianças nas consultas pediátricas de rotina.rotina.

A abordagem da hipertensão pediátrica A abordagem da hipertensão pediátrica sempre inclui sua confirmação, investigação sempre inclui sua confirmação, investigação diagnóstica e terapêutica de mudança de diagnóstica e terapêutica de mudança de estilo de vida.estilo de vida.

Assumem grande importância as pesquisas Assumem grande importância as pesquisas sobre a fisiopatologia da doença e sobre sobre a fisiopatologia da doença e sobre novas estratégias terapêuticas.novas estratégias terapêuticas.

Conclusão