PRIMER CASO CLINICO DE EINA II

UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGIA INTEGRADA

DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

HISTORIA CLINICA

OPERADOR: Mayerlin Alarcón Haro

PACIENTE: Alexandra Montes Ugarte

RESPONSABLE: Dra. Carmen Quintana

TUTORA: Dra. Rita Salcedo

AÑO: 4 Año – 7 Semestre

2012

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Historia Clínica: 25087

Paciente: Alexandra Montes Ugarte

Edad: 6 años y 11 meses

Operador: Mayerlin Alarcón Haro

Fecha: 070512

Fecha:

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA

PACIENTE: ALEXANDRA MONTES UGARTE

TIPO: NIÑO

EDAD: 6 AÑOS Y 11 MESES

GENERO: FEMENINO

OPERADOR: MAYERLIN ALARCON HARO

TUTOR: RITA SALCEDO






Fecha: 070512

Fecha:

RIESGO SISTEMICO:

SIN APARENTE RIESGO

CONTROLES ENTRADA INTERMEDIO SALIDA FIRMA DEL TUTOR

FECHA 09/04/12

RIESGO ESTOMATOLOGICO

ALTO

CONDUCTA (UNMSM)

COLABORADOR






Fecha: 070512

Fecha:

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

I.-ANAMNESIS

1.-FILIACIÓN

Nombres del paciente: Alexandra Monte Ugarte

Apelativo: Alexa

Fecha de nacimiento: 21/05/2005

Lugar: Callao

Procedencia: Lima, Los Olivos


Género: Femenino

Número de hermanos: 3

Grado de instrucción: Primaria

Domicilio: Jr igualdad 7851 URB PRO

Distrito: Los Olivos

Telf./mail:

Informante: Susana Ugarte N.

Relación con el paciente: Madre

Teléfono: 959442065

En caso de urgencia llamar: Susana Ugarte N.

Teléfono: 959442065

Médico tratante: ------

Teléfono: ------






Fecha: 070512

Fecha:

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Dolor Tratamiento Integral Tratamiento específico Otros

Paciente presenta dolor en una pieza del lado izquierdo superior, hace más de

un 6 meses

RELATO DE LA ENFERMEDAD (Operador): el paciente presenta dolor en una

pieza del lado superior izquierdo. Es un dolor espontaneo, que se produce después

de cepillarse o ingerir alimentos fríos

3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de :

Câncer: No

Asma: No

Alergias: No

VIH: No

Diabetes: No

Tuberculosis: No

Epilepsia: No

Otros: Sí

Cuál: HTA

Parentesco: abuelos paternos y maternos






Fecha: 070512

Fecha:

3.2-ANTECEDENTES PERSONALES:

Tipo de paciente: Niño

3.2.1 .FISIOLÓGICOS

3.2.1.a. PRENATALES: De la madre durante la gestación… Edad:

La madre tomó vitaminas durante la gestación: Sí

Calcio: Sí

Ácido fólico: Sí

Fierro: Sí

Antibióticos: No

Hemorragias: NO

Rubeola: No

ETS: No

Otros: ----

3.2 .1.b.TRANSNATALES Del parto: Natural

Nacimiento: Normal

Cesárea: No

Presento anomalías al nacer: No

3.2.1. c POSTNATALES

ALIMENTACIÓN: Lactancia:

Materna: 0 a 6 meses

Formula: 6 meses a 12 meses

No uso edulcorante

Mastica bien: Sí

Ingiere alimentos licuados: No

Necesita agua para pasar los alimentos: No






Fecha: 070512

Fecha:

3.2.2.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

Respiratoria: No

Hematológica: No

Anemia: No

Diabetes: No

Renal: No

Dermatológica: No

Fiebrereumática: No

Neurológica: No

Hepática: No

Enf. Virales: No

Parotoditis: No

Varicela: sí

Sarampión: No

Rubeola: No

GEH: No

Epilepsia: No

¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento médico alguna vez?: No

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS.

No, Ninguno

PRESENTA TODAS SUS VACUNAS COMPLETAS






Fecha: 070512

Fecha:

3.2.3 -DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO.

TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES

Caries: Sí

Exodoncias: Sí

Traumatismos: Sí, cuando tenía dos años se cayó de la

motocicleta con su papa, tiene una cicatriz en el lado izquierdo del

labio superior

Uso flúor: Sí, qué tipo: Gel

Otros: Sí

Experiencia: Buena

Motivo: tratamiento integral

3.2.4 HÁBITOS

De higiene oral

Se cepilla los dientes?:Sí

Cuantas veces al día: 2 veces al día

Usa pasta dental:sí

Hilo dental: no

Supervisado al cepillarse: No

Enjuagatorios: Sí

Nocivos

Succión labial: No

Interpone la lengua: No

Se muerde el labio: No

Se muerde las uñas: sí

Rechinan los dientes: no

Succiona el dedo: no

Respira por la boca: no






Fecha: 070512

Fecha:

¿Usó chupón? :no

Inicio, frecuencia, duración, intensidad: onicofagia, empezó desde que

tenía 5 años, se come las uñas cada vez que está nerviosa o en época de

exámenes

3.2.5 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM)

A. DEL NIÑO

El paciente es colaborador y extrovertido

B. DE LOS PADRES

Los padres determinan límites

Pacinete

Evaluación del Docente Firma Fecha

Interpretación y resumen: Paciente de género femenino de 6 años y 11 meses que

viene a la consulta por un tratamiento integral y debido a presencia de dolor en

una pieza dentaria. Presenta antecedentes familiares de HTA. La gestación se llevó

a término, fue parto natural, no presentó complicaciones. La lactancia materna fue

hasta los seis meses y con formula después hasta cumplir el año.

Paciente sin antecedentes de enfermedad sistémica, que presenta el hábito de

comerse las uñas. Es colaboradora y extrovertida. Se cepilla los dientes dos veces al

día y usa enjuagatorios.

Paciente sin riesgo al tratamiento odontológico






Fecha: 070512

Fecha:

II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL

1. ECTOSCOPÍA

Peso: 21 Kg. Talla: 1.16 m Temperatura: 37ºC

P. A: 90/ 60 mmHg F.C:98 x minuto F.R: 30 .x minuto

Locomoción

Piel y Anexos: Tejido celular subcutáneo bien distribuido, tez trigueña y tersa, bien hidratada.

Cabello delgado, color oscuro, delgado y abundante

2. EXAMEN CLINICO REGIONAL

2.1 EXTRAORAL

Cráneo : Braquicéfalo Mesocéfalo Dolicocéfalo

Cara : Braquifacial Mesofacial Dolicofacial

Perfil (A-P) : Cóncavo Recto Convexo

Facies : Simétrico Asimétrica

Respiración : Nasal Bucal Mixta

Ganglios Submaxilares Cervicales Retroauriculares

A.T.M. : Apertura: Normal Limitada Crujidos

2.2 INTRAORAL

Labios: Delgados, bien irrigados e hidratados

Carrillos: Textura normal, sin presencia de la línea alba

Frenillos: Frenillo lingual y labial único y de inserción central

Paladar Duro: Profundo, ojival, con rugas palatinas prominentes

Paladar Blando: Irrigado, con una coloración ligeramente pálida

Orofaringe: Úvula única y móvil e inserción central

Lengua: Con ligera saburra, papilas prominentes

Piso de boca: frenillo único, lengua móvil, carúnculas prominentes

Gíngiva: Sin presencia de inflamación o sangrado

Encía libre: forma y contorneado normal, sin presencia de pigmentaciones






Fecha: 070512

Fecha:

Encía adherida: coloración ligeramente pálida

Saliva: fluida, sin presencia de adenopatías aparente

2.3 DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

PIEZA 64: cavidad en cara ocluso distal. Dolor al frío, y al curetaje. Pulpitis

reversible

PIEZA 65: restauración estética con filtración en cara ocluso palatina.

Asintomática a la percusión y al frío

PIEZA 74: Restauración estética con filtración en ocluso distal. Asintomática a

la percusión y al frío

PIEZA 85: Restauración estética con filtración en cara ocluso vestibular. Dolor

al curetaje. Pulpitis reversible

2.3.1 ANALISIS DE OCLUSION EN LAS ETAPAS DE LA DENTICION

DENTICIÓN MIXTA: Segunda Etapa

DENTICIÓN PERMANENTE:

Relación Molar Derecha Clase II

Angle Izquierda Clase I

RELACIONES DENTARIAS EN AMBAS ETAPAS

Relación Canina Derecha Clase III

Izquierda Clase III

Relación incisal:

Over bite: 0%

Overjet: 2mm

Línea Media: Desviada. Hacia la izquierda






Fecha: 070512

Fecha:

R R

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 4I 31 32 33

34

35 36 37 38

R R

R R

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72

73 74 75

RR R

ODONTOGRAMA DE INGRESO

DENTICIÓN PERMANENTE






Fecha: 070512

Fecha:

1. INDICE DE GREEN Y VERMILLION

Superior Inferior

M I M M I M Total I Total M Promedio

3 2 3 2 2 2 4 10 2.3

BUENO REGULAR MALO

0.0 a 0.6 0.7 a 1.8 1.9 a 3

INDICE DE PLACA BLANDA (MINSA)

5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Panorámica Telerradiografía lateral Póstero anterior Periapical Bite wing Oclusal Fotografías Modelos de estudio Otros

RIESGOS PARA EL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

Del estado de salud general : Sin aparente riesgo

Riesgo Estomatológico: Alto

Docente Dr. (a) ___________________ Firma ___________Fecha _________

3ªFACTOR PARA DETERMINAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO

Diagnóstico Presuntivo: Paciente con presencia de cavidades, presencia de dolor en algunas piezas, presencia de

remanentes radiculares y restauraciones con filtraciones






Fecha: 070512

Fecha:

CONSENTIMIENTO INFORMADOPARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS

Yo, Cristina Isabel Haro, padre o apoderado del menor Alexandra Montes

Ugarte, domiciliado/a en Jr. igualdad 7851 URB PRO, autorizo al estudiante

Mayerlin Alarcón Haro, con Código Nº 09050001, para que realice el

tratamiento odontológico propuesto bajo la supervisión del docente

odontopediatra asignado por la Facultad de Odontología UNMSM.

He sido informado que el diagnóstico es fosas y surcos profundos no

retentivos en zona de molares deciduas y permanentes, por lo que el

tratamiento consistirá en, IHO, profilaxis, fluorización, restauraciones con

resina, pulpotomia, RPD, extracciones

Los beneficios del procedimiento son prevenir la presencia de caries en

dichas piezas, cuya anatomía las hace propensas a retener alimentos, y mi

negación al tratamiento traería como consecuencias caries o problemas

pulpares

He comprendido todas las explicaciones que me han dado en forma

exhaustiva y explícita en un lenguaje claro y sencillo, lo que me ha permitido

realizar preguntas y observaciones así como conocer todas las indicaciones

y recomendaciones asignadas para el tratamiento propuesto. Se me ha

explicado que existe la posibilidad de revocar este consentimiento en

cualquier momento del tratamiento, asumiendo las consecuencias de

cualquier naturaleza que de ello pudieran derivarse. También he sido

informado que la documentación obtenida para el diagnóstico, antes, durante

y post-tratamiento podría ser utilizada y difundida para fines estrictamente

científicos.

Por todo ello y estando de acuerdo con lo anteriormente expuesto doy mi

autorización y CONSENTIMIENTO para iniciar el tratamiento propuesto.






Fecha: 070512

Fecha:

_________________________ ____________

Firma del paciente ó responsable legal DNI

________________ _________________ ____________

Operador Firma Código

___________________ __________________ ________

Docente Firma COP

Ciudad Universitaria, 07 de 05 del 2012






Fecha: 070512

Fecha:

MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del paciente: Alexandra Montes Ugarte Edad: 6 años y 11 meses

Nombre del padre/ madre/ tutor: Susana Ugarte

I.-Información clínica:

Talla: 21kg FR: 30 x min Pulso: 98 xmin Presión Arterial: 90/60 mmHg

Peso: 1.16m

Presenta alguna enfermedad? Si ( ) No (X)

Cual(es) (son): Ninguna

II.-Información de la conducta del paciente:

Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica

Odontológica:

Colaboradora, extrovertida, curiosa, atenta

III.- Clasificación de conducta (Wright)

DEL NIÑO

Colaborador potencial Colaborador No Colaborador

DE LOS PADRES

Castigan Determinan límites Sobreprotegen Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica:

1º cita: decir, mostrar y hacer

2º cita: decir, mostrar y hacer

3º cita: decir, mostrar y hacer, y refuerzo positivo

X

X






Fecha: 070512

Fecha:

¿Se modificó positivamente la conducta del niño? Si (X) No ( )

¿Requiere sedación Consciente? Si ( ) No(X)

Explique el motivo: --------

Transferencia para la sedación consciente a: -----------

Firma del Docente……………………………….

Fecha: 07 / 05 / 12






Fecha: 070512

Fecha:

III. EXAMENES AUXILIARES

MODELOS DE ESTUDIO






Fecha: 070512

Fecha:






Fecha: 070512

Fecha:

ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN

MIXTA

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over bite: 0%

PLANO SAGITAL

Over jet: 2mm

Relación molar:

Derecha Izquierda

( ) Clase I (X) Clase I

(X)Clase II ( ) Clase II

( ) Clase III ( ) Clase III

( ) Recto ( ) Recto

(X) Esc. mesial (X)Esc. mesial

( ) Esc. Distal ( ) Esc. distal

Relación canina

Derecha Izquierda

( ) Clase I ( ) Clase I

( ) Clase II ( ) Clase II

(X) Clase III (X) Clase III

Plano de oclusión Curva de Spee ( ) SI (X) NO

( ) Normal ( ) Normal

(X) Irregular ( ) Acentuada

( ) Invertida






Fecha: 070512

Fecha:

PLANO TRANSVERSAL

Línea media: ( ) coincidente ( ) desv. Der.mm (X) desv. Izq: 2mm

Mordida cruzada posterior: NO

II- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCO FORMA DE ARCO

(X)Ovoidea

( )Triangular

( )Cuadrática

( )Ovoidea

( )Triangular

(X )Cuadrática

FORMA DEL PALADAR INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL

(X)Profundo

( )Mediano

( )Plano

(X) Normal

( ) Corto

INSERCIÓN DE FRENILLOS INSERCIÓN DE FRENILLOS

Labial Labial

(X)alto

( )medio

( ) bajo

( )alto

(X )medio

( ) bajo

Laterales Laterales

( )alto

(X)medio

( )bajo

( )no registrable

( )alto

(X)medio

( )bajo

( ) no registrable






Fecha: 070512

Fecha:

TRASTORNOS DE DESARROLLO

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Ninguno Ninguno

FACETAS DE DESGASTE

FACETAS DE DESGASTE

Pzs. Pzs.

GIROVERSIONES GIROVERSIONES

I. Distoversión. pzas. I. Distoversión. pzas.

II. Mesioversión pzas. II. Mesioversión pzas.

III. Palatoversión pzas. III. Palatoversión pzas. 32, 42

IV.Vestibuloversión pzas. IV.Vestibuloversión pzas. 33, 43

V. Supraversión pzas. V. Supraversión pzas.

VI.Infraversión pzas. VI.Infraversión pzas.

Combinaciones Combinaciones

SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS DIASTEMAS

SI (X ) NO ( ) SI ( ) NO (X)

APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO

SI ( ) NO (X ) SI (X ) NO ( )






Fecha: 070512

Fecha:

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente clase II de Angle

Con desviación de la línea media hacia el lado izquierdo

Con presencia de apiñamiento en el sector antero inferior

Vestíbulo versión de caninos inferiores

Con diastemas en el maxilar

FIRMA DEL

DOCENTE________________________FECHA________________






Fecha: 070512

Fecha:

ANALISIS DE MOYERS

Maxilar superior Izquierda Derecha

Espacio que queda después de

alineamiento de 1 y 2

NO REGISTABLE NO REGISTABLE

Tamaño calculado de 3 +4+5 tabla

Espacio que queda para el ajuste molar

Maxilar inferior Izquierda Derecha

Espacio que queda después de

alineamiento de 1 y 2

24 24

Tamaño calculado de 3 +4+5 tabla

22.1 22.1

Espacio que queda para el ajuste molar

1.9 1.9 3.8






Fecha: 070512

Fecha:

ANALISIS FOTOGRAFICO

EXTRAORAL

ANALISIS FRONTAL

Línea media

No hay desviación de la línea

media

Cinco Anchos Oculares

Discrepancia en los cinco anchos

oculares

Tres Tercios

Discrepancia en los tres tercios

INTERPRETACION Y RESUMEN

Existe asimetría en tercios y en

anchos oculares, pero existe

simetría facial, cuando dividimos el

rostro en la mitad. No hay

proporción de tercios en foto de

perfil, tampoco en los 2/3.

Presenta crecimiento vertical

ANALISIS DE PERFIL

Tres Tercios

No hay proporción en los 3 tercios

Dos Tercios Inferiores

Ambos tercios no presentan

armonía, el porcentaje nasion -

subnasal es 49% y subnasal –

mentoniano es 51%

Tercio Inferior

Las porciones se presentan de

forma casi armónica, ya que se

encuentran subnasal – límite

inferior del labio superior 1/3 y

límite superior del labio superior al

mentoniano 2/3

-------------------------

Firma del docente

Fecha: / /






Fecha: 070512

Fecha:

ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN


Carillos rosados, claros, humectados

Frenillo labial superior de inserción alta. Frenillos laterales superiores de

inserción media

Frenillo labial inferior de inserción media. Frenillos laterales inferiores de inserción

media

Encía libre rosada clara, lisa, brillosa. Encía adherida rosada

Dentición mixta. Dientes antero superior y antero inferiores con presencia de flor de lis.

Pieza 11 y 21 en proceso de erupción extra alveolar. Pieza 32 y 42 lingualizadas. Over

jet: 2mm. Over bite: 0%. Línea media desviada a la izquierda: 2 mm.

FIRMA DEL DOCENTE________________

FECHA____________






Fecha: 070512

Fecha:


FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR


Pieza 16: caries en cara palatina

Pieza 64: caries en cara ocluso palatina

Pieza 65: caries en cara ocluso palatina

Pieza 26: caries en cara palatina

Paladar profundo, ojival, color rosado

Rugas palatinas prominentes

Paladar blando color pálido

FIRMA DEL DOCENTE________________ FECHA____________






Fecha: 070512

Fecha:


FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR


Pieza 36: caries en cara vestibular

Pieza 75: caries en cara ocluso distal

Pieza 84: remanente radicular

Pieza 85: caries en cara ocluso vestibular

Pieza 46: caries en cara vestibular

Carúnculas prominentes. Frenillo de inserción normal. Apiñamiento dentario en sector

antero inferior. Lingualización de piezas 32 y 42. Arco trapezoidal

FIRMA DEL DOCENTE________________ FECHA____________






Fecha: 070512

Fecha:

EXAMENES RADIOGRAFICOS

RADIOGRAFIA PANORAMICA

Senos maxilares de características normales

Tabique nasal sin desviaciones

Cóndilo en buena posición, sin fracturas de la ATM

Piezas 17, 15,14, 13, 12, 22, 23, 24, 25, 27, 37, 35, 34, 33,43, 44, 45, 47 de

evolución intraósea

Piezas 16, 55, 54, 53, 11, 21, 62, 63, 64, 65, 26, 36, 75, 74, 73, 31, 32, 41, 42,

83, 84, 85, 46 de evolución extraósea

Ausencia de cripta ósea en piezas 18, 28, 38, 48

Imagen radiolucida en 55, 64, 65, 74, 75, 85






Fecha: 070512

Fecha:

Pieza 18: ausencia de cripta ósea

Pieza 17: estadio 6 de Nolla
































Fecha: 070512

Fecha:










Fecha: 070512

Fecha:

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES

Imagen radiolúcida en pieza 64, con pérdida de hueso

Imagen radiolúcida en pieza 65, ocluso distal, con aparente compromiso de

pulpa

Imagen radiolúcida en pieza 85, distal con aparente compromiso de pulpa






Fecha: 070512

Fecha:

Imagen radiolúcida en pieza 74, distal






Fecha: 070512

Fecha:

ASESORAMIENTO DIETETICO

FICHA DIETÉTICA

Historia Clínica: 25087 Ficha dietética

Paciente: Alexandra Montes Ugarte Edad: 6 años, 11 m

Operador: Mayerlin Alarcón Haro Fecha : 07/05/12

ALIMENTO

HORA

1ª D I A

2º D I A

3º DIA

4º DIA

DESAYUNO

7:00 a 7:20 am

Jugo de papaya, vaso de leche sin azúcar, pan con queso

Jugo de piña, vaso de leche sin azúcar, pan con aceituna

Jugo de papaya, vaso de leche sin azúcar, pan con mermelada

Jugo de plátano, vaso de leche sin azúcar, pan con mantequilla

EXTRAS

10:00 a 10:30 am

Mandarina, pan con queso, agua

Plátano, pan con aceituna, agua

Manzana, pan con mermelada, agua

Mandarina, pan con mantequilla, agua

ALMUERZO

1:00 a 1:40 pm

Ensalada de verduras con pollo a la plancha con arroz, refresco de chicha

Puré de carne con asado de res y arroz, refresco de maracuyá

Lentejitas con pescado a la plancha y arroz, refresco de chicha

Papa dorada con guiso de pavita y arroz, refresco de maracuyá

EXTRAS

4:00 pm Vaso de leche sin azúcar, pan con jamonada

Vaso de leche sin azúcar, pan con mermelada

Vaso de leche sin azúcar, pan con mantequilla

Vaso de leche sin azúcar, pan con jamonada

CENA

7:00 a 7:40 pm

Ensalada de verduras con pollo a la plancha con arroz

Puré de carne con asado de res y arroz,

Lentejitas con pescado a la plancha y arroz

Papa dorada con guiso de pavita y arroz,






Fecha: 070512

Fecha:

EXTRAS

9:00 pm Vaso de leche sin azúcar

Vaso de leche sin azúcar



TOTAL FINAL =

+ 6 + 6 + 6 + 6






Fecha: 070512

Fecha:

ALIMENTO (FORMA)

1º D Ì A

2º D Ì A

3º DÌA

4º DÌA

TOTAL DIARIO

SÓLIDOS

mandarina plátano manzana Mandarina 4

LIQUIDOS

Jugo de papaya Leche (3) Refresco de chicha

Jugo de piña Leche (3) Refresco de maracuya

Jugo de papaya Leche (3) Refresco de chicha

Jugo de plátano Leche (3) Refresco de maracuya

12

TOTAL (S + L)

4 4 4 4 TOTAL FINAL 16

TOTAL Sólidos + Líquidos = 16 : 4 = 4

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =

R.E

Hia. Clìnica : 25087 Ficha dietética nº 001

Paciente: Alexandra Montes Ugarte Edad : 6 años 11 m

Operador : Mayerlin Alarcón Haro Fecha: 07/05/12

4






Fecha: 070512

Fecha:

Hia Clinica N° :

Paciente

Operador:

Fecha

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Alexandra Montes

Ugarte, de 6 años y 11 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo

de verduras y frutas bajas en azúcar y disminuir el consumo de refrescos con

alto contenido de azúcar reemplazándolos por bebidas menos cariogenicas

con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

VºBº Docente ______________ Firma Operador ________________________

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Hia Clínica N°

Paciente

Operador

Fecha: FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Alexandra Montes

Ugarte, de 6 años y 11 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo

de verduras y frutas bajas en azúcar y disminuir el consumo de refrescos con

alto contenido de azúcar reemplazándolos por bebidas menos cariogenicas

con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

V°Bº Docente: ___________ Firma Operador : __________________ :






Fecha: 070512

Fecha:






Fecha: 070512

Fecha:

RIESGO ESTOMATOLOGICO

SALUD GENERAL

Sin aparentes antecedentes

IHO SIMPLIFICADO

Índice de higiene oral: 46.73%

Riesgo alto

DIETA

Promedio de exposiciones en dieta: 4

Riesgo moderado

EXAMEN CLINICO (ACTIVIDAD DE CARIES)

8 piezas con caries dental

Riesgo alto

TOTAL DE RIESGO:

RIESGO ALTO






Fecha: 070512

Fecha:

IV. DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO: Del Estado de salud estomatológico:

De tejidos blandos: Gingivitis asociada a placa dental localizada

De tejidos duros :

Caries dental:

Lesión cariosa irreversible superficial

(De esmalte)

Pieza 16(p)

Pieza 26(p)

Pieza 36(v)

Pieza 46(v)

Pieza 75(OM)

Lesión cariosa irreversible profunda:

Pulpitis reversible pieza 65



Necrosis pulpar: Pulpitis irreversible pieza 64

Remanente radicular pieza 84

Oclusión: (ORTODONCIA)

1. Riesgo estomatológico: Alto

2. Displasia miofuncional:

Paciente niña en crecimiento de 6 años y 11 meses, sexo femenino

Presenta hábito de onicofagia

Presenta incompetencia labial

Proporción adecuada de tercio inferior, con un perfil convexo en esta

zona






Fecha: 070512

Fecha:

No existe sonrisa gingival

3. Displasia esquelética:

Mesocéfalo, con simetría facial y perfil total ligeramente convexo

Ligera tendencia al crecimiento vertical

4. Displasia dentoalveolar:

Maloclusión clase II de Angle primera división

Dentición mixta fase II

Línea media desviada hacia la izquierda, 2 mm

Forma de arco:

Superior: ovoidal

Inferior: cuadrangular

5. Dentario:

Palatinoversión: 32, 42

Vestibuloversión: 33 y 43

Diastemas: 11 y 21

Apilamiento: 31, 32, 41, 42

OBJETIVO DE TTO ORTODONTICO

Inmediatos:

Corregir el hábito de onicofagia

Corregir la palatinoversión de incisivos laterales inferiores y vestibuloversión de

caninos inferiores

Corregir la falta de espacio

Mediatos:

Mantener el espacio post extracción de piezas dentarias, bandas y ANSA

Y un expansor en maxilar inferior

Corregir la clase II de Angle subdivisión I






Fecha: 070512

Fecha:

PLAN DE TRATAMIENTO-FASES

Acondicionamiento:

Extracción de piezas 64 y 84

Educativo-preventiva:

Enseñar técnica de cepillado

IHO

Profilaxis

Aplicar flúor a la entrada y salida:

Fluorización: Flúor gel acidulado

Tratamiento:

Restauración con resina en piezas: 16(p), 26(p), 36(v), 46(v), 75(OM)

Y sellantes por caras oclusales de piezas: 16(o), 26 (o), 36 (o), 46 (o)

Pulpotomía en pieza 65, y después del tratamiento se colocara corona de acero

Pulpotomia en pieza 85, y después del tratamiento se colocara corona de acero

RPD en pieza 74 con ionómero de vidrio

Remover hábito de onicofagia

Banda y Ansa 8 (mantener el espacio después de la extracción de las piezas

64 y 84)

Expansor en el maxilar inferior

Mantenimiento:

Modificar la dieta

IHO

Profilaxis

Fluorización cada dos meses

Hacer controles por lo menos dos veces al año.






Fecha: 070512

Fecha:

EINA I Odontopediatría 2011 FICHA DE PRODUCCIÓN Y EVALUACIÓN DIARIA.

Paciente: Alexandra Montes Ugarte Edad: 6 años y 11 meses Operador. Mayerlin Alarcón Haro Tutor: Dra.Rita Salcedo

Fecha Área Clínica

PROCEDIMIENTO REALIZADO Docente Revisor

Obs.






Fecha: 070512

Fecha:

PRIMER CASO CLINICO DE EINA II

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