Pediatria Integral XVI 5

7/27/2019 Pediatria Integral XVI 5

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rganode expresin de la Sociedad Espaola de PediatraExtrahospitalaria y Atencin Primaria

PediatraIntegral VOLUMEN XVI

NMERO 5JUNIO 2012

CURSOV

Programa de Formacin Continuadaen Pediatra Extrahospitalaria

SumarioEditorial

Anemias en la infancia y adolescencia.Clasificacin y diagnstico

Prpuras. Trombocitopenia inmune primaria

Regreso a las Bases

Investigar en Atencin Primaria

Secretara virtual

Interpretacin del hemograma y pruebas de coagulacin

Caso clnico MIR. Haz tu diagnsticoLactante con dificultad respiratoria

Trabajo en grupo (equipo multicntrico)

J.C. Silva Rico

A. Hernndez Merino

A. Fierro Urturi

M. Melo Valls, T. Murciano Carrillo

M. Garca San Prudencio,B. Fernndez-Marcote Martnez,

V. Sanz Santiago, E. Caedo Villarroya

A. Bercedo Sanz

Anemias microcticas. Anemia ferropnica

Anemias hemolticas en la infancia

Fisiopatologa y trastornos de la coagulacinhereditarios ms frecuentes

Brjula para Educadores

El Rincn del Residente

Noticias

L.C. Blesa Baviera

H. Gonzlez Garca

A. Cervera Bravo

J.A. Marina

El entorno familiar

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Official publication of the Spanish Society of Community Pediatrics and Primary Care

Pediatra Integral VOLUME XVI

NUMBER 5

JUNE 2012

COURSE V

Continuing Education Programin Community Pediatrics

Summary Editorial

Anemias in childhood and adolescence.Classification and diagnosis

Purpuras. Primary immune thrombocytopenia

Return to the Fundamentals

Research in Primary Care

Virtual secretary

Interpretation of hemogram andcoagulation tests

Clinical Case-Residents: make your diagnosisInfant with respiratory distress

Work in group (multicentric team)

J.C. Silva Rico

A. Hernndez Merino

A. Fierro Urturi

M. Melo Valls, T. Murciano Carrillo

M. Garca San Prudencio,B. Fernndez-Marcote Martnez,

V. Sanz Santiago, E. Caedo Villarroya

A. Bercedo Sanz

Microcytic anemias. Iron deficiency anemia

Hemolytic anemias in childhood

Pathophysiology and the most frequenthereditary coagulation disorders

Compass for Educators

The Residents Corner

News

L.C. Blesa Baviera

H. Gonzlez Garca

A. Cervera Bravo

J.A. MarinaThe family setting

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D esde que en octubre del ao pasado los socios de laSEPEAP me confaron las tareas de la Secretara Gene-ral, uno de mis principales objetivos ha sido adaptarlaa los nuevos tiempos incorporando las nuevas tecnologas,sabiendo que la tecnologa no es en s el fn, sino el medioentre la sociedad del conocimiento y el desarrollo universal.En este caso, entre los socios y su sociedad.

La secretara virtual de la SEPEAP es una herramientadiseada para mejorar la gestin de la base de datos delos socios. Su accesibilidad, desde cualquier ordenador co-nectado a Internet y en todo momento, har ms cil lacomunicacin de los socios y permitir una actualizacinpermanente de los datos, cumpliendo as con la Ley Org-nica 1/2002, de 22 de marzo, reguladora del Derecho deAsociacin (Fig. 1).

Un sistema de permisos de acceso permite defnir clara-mente di erentes perfles de usuario, quedando garantizadala privacidad de los datos de acuerdo a la normativa legalvigente. La secretara virtual acilita la obtencin de listadoscon diversos fltros que, en cumplimiento del art. 5 de la Ley15/1999, los datos recogidos se incorporan a un fchero, cuyafnalidad es la gestin de la Sociedad, el envo de in ormacina los socios y cuantas acciones se lleven a cabo de acuerdocon los objetivos estatutarios de la SEPEAP.

Tras varios meses de trabajo, se ha diseado la nuevasecretara virtual de SEPEAP, cuya prxima puesta en un-

cionamiento permitir acceder a la base de datos de socios,

de orma individualizada, para verifcar y hacer las actua-lizaciones necesarias de los datos personales relacionadascon altas y bajas, cambios de domicilio, correo electrnico,situacin pro esional, jubilaciones, domiciliacin bancariade los recibos, etc. Los datos pueden ser actualizados encualquier momento, bien por el propio socio o bien porla secretara tcnica, cuando reciba una notifcacin de sussocios (Fig. 2).

Para acceder a la secretara virtual, es necesario entraren la pgina web de la SEPEAP, http://www.sepeap.org/, eidentifcarse en su rea de acceso de socios, con un usuario yuna contrasea individual, que le permiten acceder a su perflo fcha de usuario, donde puede visualizar y modifcar susdatos, que de este modo se actualizarn permanentemente

(Figs. 2 y 3).

Juan Carlos Silva RicoSecretario General de la SEPEAP

353PEDIATRA INTEGRAL

Editorial

SECRETARA VIRTUAL

Por qu esta magnfca tecnologa cientfca,que ahorra trabajo y nos hace la vida mscil, nos aporta tan poca elicidad? Larepuesta es esta, simplemente: porque anno hemos aprendido a usarla con tino.Albert Einstein (1879-1955)

Figura 1.


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EDITORIAL

PEDIATRA INTEGRAL354

Este proyecto es un primer paso hacia una nueva ormade relacin con nuestros socios, que permita, a travs de un

rea de acceso restringido en nuestra pgina web, incorpoprximamente nuevos servicios y vas de comunicacin ptodos los asociados, que aciliten su mayor participacin la Sociedad.

No quisiera terminar este editorial sin agradecer su coboracin a la Junta Directiva de la SEPEAP por su apoyoa rontar este proyecto de cambio. Al Director de la pgina wy a su web mster Jos Miguel Goslbez, que han diseel sistema. Y a la secretara tcnica del Grupo Pacfco y, men especial, a Lorena Cayuela que ha colaborado y serre erente de su seguimiento y desarrollo.

Figura 2.

Figura 3.


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Introduccin y defnicin(1-3) La anemia se defne como una re-duccin de la concentracin dela hemoglobina o de la masa glo-bal de hemates en la sangre peri ricapor debajo de los niveles consideradosnormales para una determinada edad,sexo y altura sobre el nivel del mar. Enla prctica, el diagnstico de anemia seestablece tras la comprobacin de la dis-

minucin de los niveles de la hemoglo-

bina y/o el hematcrito por debajo de-2 desviaciones estndar (DE): Hemoglobina (Hb).La concentra-

cin de este pigmento eritrocitariose expresa en gramos (g) por 100mL (dl) de sangre completa.

Hematcrito (Hcto).Es la raccindel volumen de la masa eritrocitariarespecto del volumen sanguneo to-

tal. Se expresa como un porcentaje.

Anemias en la in ancia yadolescencia. Clasifcaciny diagnstico

A. Hernndez MerinoPediatra. Centro de Salud La Rivota. Servicio Madrileo de Salud. Alcorcn, Madrid

357PEDIATRA INTEGRAL

ResumenLa anemia se dene como una reduccin de laconcentracin de la hemoglobina por debajo de losniveles considerados normales. Es el resultado deuna disminucin de la produccin o bien de unadestruccin acelerada de hemates, que caracterizao acompaa a un buen nmero de entidadespatolgicas. Con frecuencia, las manifestacionesclnicas son inespeccas. El diagnstico comienzacon un hemograma, el frotis de sangre perifrica ylos parmetros bioqumicos relativos al metabolismodel hierro. El tratamiento depende de la causa yde la patologa concreta. Se revisa el acercamientodiagnstico general del nio con anemia, dejando delado la anemia ferropnica que se trata con detalle enotro texto. Se propone un enfoque diagnstico basadoen un algoritmo a partir de los datos hematolgicosbsicos. Finalmente, se aporta un breve listado dereferencias bibliogrcas bsicas.

Abstract Anemia is dened as a reduction in hemoglobin concentration below normal levels. It is the result of decreasedproduction or accelerated destruction of red blood cells that characterizes or accompanies a number of pathological conditions. Often the clinical manifestations are nonspecic. Diagnosis begins with a complete blood count, peripheral blood smear and biochemical parameters related to iron metabolism.Treatment depends on the cause and specic pathology.We review the childs overall diagnostic approach to anemia, apart from iron deciency anemia which is treated in detail in another text. We propose a diagnostic approach based on an algorithm from the basic hematologic data. Finally, it provides a short list of basic references.

Palabras clave: Anemia; Ferropenia; Prevencin; Diagnstico; Tratamiento.Key words: Anemia; Iron deciency; Prevention; Diagnosis; Treatment.

Pediatr Integral 2012; XVI(5): 357-365

Las anemias se denen por la reduc-cin de la concentracin de la hemoglobinay/o el hematcrito. Las manifestaciones cl-nicas pueden ser inespeccas. El diagns-tico precoz y el tratamiento son crucialespara evitar o paliar las consecuencias alargo plazo sobre los principales rganos ysistemas del organismo.


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ANEMIAS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO


Los valores normales de la Hb y delHcto muestran amplias variaciones f-siolgicas en uncin de la edad, sexo(Tabla I), raza y altura sobre el nivel del

mar(4)

: Edad:las ci ras de Hb son mximas(16,5-18,5 g/dl) en el recin naci-do y en los primeros das de vida,pueden descender hasta 9-10 g/dlentre los 2 y 6 meses, se mantienenen ci ras de 12-13,5 g/dl entre los 2y 6 aos de edad y llegan a 14-14,5g/dl en la pubertad.

Sexo:la in uencia del sexo en lasci ras de Hb se hace evidente al lle-gar a la pubertad. En esta edad, lasecrecin de testosterona induce unincremento de la masa eritrocitariay, por consiguiente, las ci ras nor-males de Hb son ms elevadas en elvarn que en la mujer. En los adultosse consideran normales ci ras de 13-16 g/dl en mujeres y 14-17 g/dLen varones (11,15-15,15 y 13,01-17,13 g/dl, respectivamente, segnC. Sandoval en UpToDate, 2012).

Raza:en los nios negros puedenobservarse ci ras normales conaproximadamente 0,5 g/dl menos

que en los de raza blanca o asiticosde nivel socioeconmico similar.

Altura sobre el nivel del mar:cuan-to mayor es la altura sobre el nivel

del mar, menor es el contenido enoxgeno del aire, ya que la hipoxiaes un potente estmulo para la he-matopoyesis. Los valores de la Hbse incrementan en la medida que elindividuo se ubica a mayor alturasobre el nivel del mar.Las anemias no son una entidad

especfca, sino una consecuencia deun proceso patolgico subyacente demuy variables causas y naturaleza. Glo-balmente, constituyen un motivo deconsulta recuente en la consulta pe-ditrica.

En este captulo, se revisan los con-ceptos generales de las anemias, exclu-yendo las anemias erropnicas (el tipode anemia ms recuente en nuestromedio) que se tratan con detalle enotro artculo. La identifcacin tempranade los signos clnicos y alteraciones delaboratorio caractersticos de cada unode los tipos de anemia permitirn esta-blecer un diagnstico y el tratamientoadecuado de orma precoz.

Eritropoyesis. Visin global(1)

La eritropoyesis etal comienza a las3-4 semanas de gestacin en el senoendodrmico; posteriormente, se iniciatambin en el hgado, que se mantienecomo rgano hemopoytico principalhasta 1-2 semanas despus del naci-miento. Hacia el 4 mes de gestacinse incorpora la mdula sea a la hema-topoyesis, que ser el principal lugar deproduccin de clulas hemticas a partirdel nacimiento; desde ese momento, lahemopoyesis disminuye drsticamentehasta alcanzar niveles mnimos de Hba las 6-9 semanas de edad, recupern-dose posteriormente hasta los nivelesnormales.

La ormacin de hemates necesita elaporte continuado de aminocidos, hie-rro, ciertas vitaminas y otros oligoele-mentos. Diversos actores reguladores(principalmente, la saturacin de oxge-no de la sangre) actan sobre las clulaperitubulares de los riones dedicadas a

Hb (g/dl) Hcto (%) Hemates (millones/l) VCM () HCM (pg) CHCM (g/dl) Edad Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE Nacimiento* 16,5 13,5 51 42 4,7 3,9 108 98 34 31 33 30

1-3 das 18,5 14,5 56 45 5,3 4,0 108 95 34 31 33 29

1 semana 17,5 13,5 54 42 5,1 3,9 107 88 34 28 33 28

2 semanas 16,5 12,5 51 39 4,9 3,6 105 86 34 28 33 28

1 mes 14,0 10,0 43 31 4,2 3,0 104 85 34 28 33 29

2 meses 11,5 9,0 35 28 3,8 2,7 96 77 30 26 33 29

3-6 meses 11,5 9,5 35 29 3,8 3,1 91 74 30 25 33 30

6-24 meses 12,0 10,5 36 33 4,5 3,7 78 70 27 23 33 30

2-6 aos 12,5 11,5 40 35 4,6 3,9 81 75 27 24 34 31

6-12 aos 13,5 11,5 40 35 4,6 4,0 86 77 29 25 34 31

12-18 aosMujer 14,0 12,0 41 36 4,6 4,1 90 78 30 25 34 31Varn 14,5 13,0 43 37 4,9 4,5 88 78 30 25 34 31

*Sangre de cordn. CHCM: concentracin de la hemoglobina corpuspular media; DE: desviacin estndar; Hb: hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuspular media; Hcto: hematcrito; VCM: volumen corpuspular medio. Adaptado de: Nathan DG, Oski FA. Hematology of Infancy and Childhood. 4th ed. Philadelphia: PA WB Saunders; 1993. p. 352 y The Harriet Lane Handbook. St Louis: Mosby; 1993. p. 231.

Tabla I. Valores hematolgicos normales en nios y adolescentes en sangre perifrica

La produccin y recambio siolgicosde los hemates es el resultado de un com-plejo equilibrio en el que intervienen diver-

sos aparatos y sistemas orgnicos.


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la sntesis y liberacin de eritopoyetina(EPO), y esta hormona lo hace sobrelos precursores hemticos de la mdulasea que, inalmente, dan lugar a los

hemates maduros.La uncin principal de los hema-tes es el transporte (a travs de la Hb)del oxgeno desde los pulmones a lostejidos y del CO2 desde estos de regresohasta los pulmones.

Los hemates circulan aproximada-mente durante algo ms de 100 dasantes de ser secuestrados y destruidosen el bazo. Los componentes de la he-moglobina inician entonces un procesode reutilizacin por los sistemas orgni-cos. Las alteraciones del tamao y ormade los hemates pueden comprometersu vida media.

Las anemias pueden ser el resultadode disbalances en estos procesos, tantopor dfcit en la produccin, como porun exceso de destruccin o prdida dehemates, o ambos.

La hemoglobina(1)

La hemoglobina (Hb) es una pro-tena compleja constituida por gruposhemque contienen hierro y una porcinprotenica, la globina. La molcula dela Hb es un tetrmero ormado por dospares de cadenas polipeptdicas, cadauna de las cuales tiene unido un grupohem;las cadenas polipeptdicas son qu-micamente di erentes. La interaccin di-nmica de estos elementos confere a laHb propiedades especfcas y exclusivaspara el transporte reversible del oxgeno.

Se reconocen 3 tipos de hemoglo-bina: la Hb etal (Hb F) y las Hb deladulto (A y A2). En los cromosomas 11y 16, se encuentran los genes que regu-lan la sntesis de la Hb. A partir de los6-12 meses de edad, slo quedan trazasde Hb F y la relacin entre las Hb A yA2 permanecer ya estable alrededor de30/1 a lo largo de toda la vida.

Clasifcacin de las anemias

Las anemias se pueden catalogar endos grandes categoras: Trastornos como consecuencia de

una incapacidad para producir he-

mates de orma y cantidad adecua-das (p. ej., depresin de la mdulasea).

Trastornos resultantes de la destruc-cin incrementada (hemlisis) oprdida de hemates (hemorragia).

Clasicacin siopatolgica(5)Desde este punto de vista, las ane-

mias pueden clasifcarse segn la res-puesta reticulocitaria: anemias regene-rativas y arregenerativas. El recuento dereticulocitos re eja el estado de activi-dad de la mdula sea y proporcionauna gua inicial til para el estudio yclasifcacin de las anemias. Los valoresnormales de los reticulocitos en sangreperi rica se sitan en torno al 0,5-1%en los primeros meses de vida y el 1,5%despus, y ya de orma estable, durantetoda la vida. En lasanemias regenerativas se ob-

serva una respuesta reticulocitariaelevada, lo cual indica incrementode la regeneracin medular, comosucede en las anemias hemolticasy en las anemias por hemorragia.

Lasanemias no regenerativas sonaquellas que cursan con respuestareticulocitaria baja y traducen laexistencia de una mdula sea hipo/inactiva. En este grupo se encuen-tran la gran mayora de las anemiascrnicas. Los mecanismos patogni-cos en este grupo de entidades sonmuy variados e incluyen, principal-mente, cuatro categoras: a) altera-cin en la sntesis de hemoglobina;b) alteracin de la eritropoyesis; c)anemias secundarias a diversas en-ermedades sistmicas; y d) estmu-lo eritropoytico ajustado a un nivelms bajo. Son las siguientes: Alteracin en la sntesis de he-

moglobina. La alteracin msrecuente en este grupo es la

anemia por defciencia de hierro. Alteracin de la eritropoyesis.

La eritropoyesis depende delestmulo adecuado de la mdulasea, de la integridad anatmi-ca y uncional de sta y de ladisposicin de los sustratos qu-

micos necesarios para la sntesis

de los componentes de los he-mates. Pueden incluirse en estegrupo las anemias crnicas pordefciencia de olatos, observada

en el nio malnutrido, las ane-mias secundarias a la infltracinneoplsica de la mdula sea, lasanemias aplsicas hereditarias yadquiridas, las aplasias selecti-vas de la serie roja hereditariasy adquiridas y las en ermedadespor depsito (en ermedades deGaucher, Tay-Sacks, Nieman-Picky otras).

Anemias secundarias a diversasen ermedades sistmicas. Enestos casos pueden intervenirdi erentes mecanismos patog-nicos, entre los que se incluyenlos siguientes: a) en ermedadesin ecciosas crnicas; b) anemiassecundarias a en ermedades delcolgeno: lupus eritematoso sis-tmico, artritis reumatoide juve-nil, dermatomiositis y en erme-dad mixta del tejido conectivo; c)anemia de la insufciencia renalcrnica; y d) anemia observadaen los tumores slidos y en otrasneoplasias no hematolgicas.

Estmulo eritropoytico ajusta-do a un nivel ms bajo. En esteltimo grupo, se incluyen lasanemias crnicas arregenerati-vas secundarias a una alteracinen el estmulo eritropoytico enque el nivel de hemoglobina seajusta a un nivel metablico msbajo, como se observa en el hi-potiroidismo, en la desnutricingrave y en la hipo uncin de lahipfsis anterior.

Ambas categoras no se excluyenmutuamente sino que, en algunos pa-cientes, pueden coexistir ms de unactor o mecanismo de produccin dela anemia.

Clasicacin morfolgica(5)Esta se basa en los valores de los

ndices eritrocitarios, entre los que seincluyen: el volumen corpuscular me-dio (VCM), la hemoglobina corpuscularmedia (HCM) y la concentracin de he-moglobina corpuscular media (CHCM).Se reconocen tres categoras generales:anemia microctica, macroctica y nor-

moctica (Tabla II):

La hemoglobina es la protena encarga-da del transporte de oxgeno a los tejidos.

Las anemias pueden clasicarse segncriterios siopatolgicos o morfolgicos. Laaproximacin diagnstica a un nio conanemia debe contemplar ambos tipos decriterios de forma complementaria.


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en las escleras. Los episodios hemo-lticos que ocurren exclusivamenteen algn varn de la amilia puedere ejar la presencia de un trastorno

hereditario ligado al sexo (comodefciencia de glucosa-6-P-D). Episodios anteriores de anemia:

pacientes con hemoglobinopataspueden haber recibido tratamientosprevios con hierro por diagnsticoserrneos de erropenia.

Sntomas indicadores de hemorragiadigestiva: cambios de color de lasheces y sntomas gastrointestinales.

En ermedades previas o concomitan-tes, sobre todo in ecciones y las debase in amatoria.

Exposicin a rmacos o txicos:rmacos (antibiticos, antiin la-

matorios, anticomiciales), hierbas yproductos homeopticos, agua connitratos, oxidantes, productos conplomo, etc.

Dieta: debe indagarse, sobre todo, laingesta de dietas pobres en hierro,as como la cantidad y el tipo deleche que se usa.

Historia neonatal: edad gestacional,grupo sanguneo (del paciente y desu madre), antecedentes de prdidashemticas y anemia neonatal e hi-perbilirrubinemia.

Desarrollo psicomotor: algunos tras-tornos metablicos renen anemiamegaloblstica y retraso del desarro-llo psicomotor.

Antecedentes amiliares, raza: datoscomo anemia, ictericia, esplenome-galia, litiasis biliar, colecistectoma,pueden orientar hacia anemias he-molticas hereditarias. Las hemoglo-binopatas y enzimopatas muestranuna incidencia, particularmente alta,en algunos grupos raciales.

Manifestaciones clnicasLa sintomatologa producida por la

anemia es consecuencia de la hipoxiay de la tolerancia individual derivadade la capacidad de adaptacin cardio-circulatoria, que est relacionada, a suvez, con la rapidez de instauracin dela anemia, su intensidad y las demandasde oxgeno del paciente.

Las mani estaciones clnicas de lasanemias, en muchas ocasiones, soninespec icas; tambin, con recuen-

cia, son discretas y de di cil reconoci-

miento, sobre todo cuando la anemiaes moderada y se desarrolla de ormalenta. En todo caso, dependen de laintensidad y duracin de la anemia,

as como del trastorno de ondo queacompaa o causa dicha anemia. Lapalidez de piel y mucosas solo se haceevidente cuando la ci ra de Hb baja delos 7-8 g/dl.

Anemia causada por hemorragia: Aguda. Los sntomas corresponden

a los de la hipovolemia provocadapor la hemorragia aguda; si sta esimportante, puede llegar a un shockhipovolmico con: hipotensin, ta-quicardia, palidez, mala per usinperi rica y a ectacin del nivel deconciencia.

Crnica. Los sntomas son inespecf-cos y, a veces, di ciles de reconocer:atiga, irritabilidad y palidez.Anemia causada por hemlisis:

sta puede ser aguda o crnica y deintensidad de leve a grave. Adems delo indicado en el apartado anterior,puede acompaarse de ictericia (porla liberacin aumentada de bilirrubinacon el metabolismo de la Hb), hepa-toesplenomegalia (como re lejo delhiperesplenismo y el incremento de laproduccin extramedular de hemates)y, en casos graves, hasta insufcienciacardiaca congestiva.

La anemia crnica podra tenerrepercusiones sobre el desarrollo psi-comotor y capacidad de aprendizajesegn la intensidad y duracin, sobretodo cuando orma parte de un cuadrode malnutricin (anemia erropnica),aunque en general recuperable una vezsalvada la carencia de nutrientes.

Exploracin fsicaDebe prestarse atencin especial-

mente a la piel, ojos, boca, acies, trax,manos y abdomen. La palidez cutnea(en conjuntivas, palmas de las manosy lecho ungueal) es un dato especfcopero poco sensible; tambin la taquicar-dia, como mani estacin de gravedad.La ictericia y la hepatoesplenomega-lia, caractersticas de la hemlisis, son,igualmente, datos especfcos pero conrelativamente escasa sensibilidad.

En la tabla III, se expone la capaci-dad de una serie de signos sicos paraorientar hacia una causa determinada

de anemia.

Estudios complementarios

Es importante hacer un plantea-miento razonado de cada paciente ye ectuar un uso efciente de las pruebascomplementarias.

Las pruebas de laboratorio debencomenzar por unhemograma com-pleto y el examen del rotis de sangreperi rica. Con los primeros datos ob-tenidos, puede iniciarse el diagnsticodi erencial (Fig. 1).

Es imprescindible contar con un ex-haustivo examen delrotis de sangreperi rica. El tamao y la mor ologade los hemates pueden ser primordialespara identifcar trastornos, como drepa-nocitosis (clulas alci ormes), es ero-citosis (es erocitos), hemoglobinopatas(clulas en diana), hemlisis (cuerposde Heinz), etc.

Entre los ndices eritrocitarios, ade-ms de lo citado antes, destacar el RDW(red cell distribution widtho ADE [am-plitud de distribucin eritrocitaria] enespaol) que es una medida de la va-riabilidad (anisocitosis) del tamao delos hemates y que, como en el VCM, losvalores normales (


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hemates de cada paciente, mediante larmula expresada en la fgura 1. Losvalores normales delndice de pro-duccin reticulocitaria (IPR) se sitanentre 2 y 3 (un valor 3 sugiere unaanemia regenerativa, y un valor


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en ermedades inmunitarias, inmuno-defciencias, tumores y rmacos.

Este tipo de anemias se puedenpresentar en dos ormas clnicas ms omenos caractersticas. Una, la ms re-cuente, es una orma aguda, episdica,relacionada con in ecciones, que res-ponde bien a los corticoides sistmicosy se recupera de orma completa, por logeneral. La otra es una orma crnica yprolongada con respuesta desigual a loscorticoides y cierta mortalidad asociada.

Bibliogra aLos asteriscos re lejan el inters del artculo ajuicio del autor.1.*** Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,

Stanton BF. Nelson. Tratado de Pediatra.18 edicin. McGraw-Hill-Interamerica-na; 2009.

2.*** Sandoval C. Approach to the child withanemia. UpToDate v. 20.2. [Actual i-zado el 06/07/2011; consultado el20/02/2012]. Disponible en: www.uptodate.com

3.** De Muga Dria ME. Anemia en Pediatra.En: Bras i Marquillas J, de la Flor i Br JE, eds. Pediatra en Atencin Primaria. 2edicin. Barcelona: Masson, SA; 2005. p.611-6.

4. Nathan, DG, Oski, FA. Hematology o In ancy and Childhood. 4th ed. Philadel-phia, PA: WB Saunders; 1993. p. 352 andThe Harriet Lane Handbook. St. Louis:Mosby; 1993. p. 231.

5. Hernndez Merino A. Anemias en lain ancia. Pediatr Integral. 2008; 12(5):445-56.

6.** Sevilla Navarro J. Abordaje de la ane-mia microctica; nuevas herramientasdiagnsticas. En: AEPap, ed. 7 Curso

de Actualizacin en Pediatra 2010.Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p.239-9.

7. Fernndez Garca N, AguirrezabalagaGonzlez B. Anemias en la in ancia. Anemia erropnica. Bol Pediatr. 2006; 46:311-7.

Bibliografa recomendada Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB

Stanton BF. Nelson. Tratado de Pediatra18 edicin. McGraw-Hill-Interamerica-na; 2009.

Texto clsico en Pediatra. Tambin en el tema dlas anemias o rece una descripcin pormenori-zada de los temas relacionados con las anemiaen la poblacin in antil. Se trata cada tema concierto detalle y pueden encontrarse explicacionedetalladas de la fsiopatologa de la hemopoyesiy las hemoglobinas. Sandoval C. Approach to the child with

anemia. UpToDate v. 20.2. [Actual i-

Anemia Hb, IPR, VCM, CHCM

Respuesta inadecuada: IPR < 2 Respuesta adecuada: IPR 3

Microctica, hipocrmica Normoctica, normocrmica Macroctica Trastornos hemolticos Dcit de hierro: Enfermedad inamatoria Dcit de vitamina B12: Hemoglobinopatas: Hb SS,

Prdida sangunea crnica: Anemia perniciosa S-C, S-betatalasemiacrnica Infeccin Reseccin ileal Enzimopatas:

Dieta inadecuada Enfermedad vascular Vegetarianismo estricto Dcit de G6PD Intolerancia a PLV del colgeno Alteraciones transporte Dcit de PK Menstruacin Enfermedad intestinal intestinal Membranopata:

Talasemia: inamatoria Dcit congnito de Esferocitosis congnita Beta: mayor, menor Prdida de sangre reciente transcobalamina Eliptocitosis Alfa: menor Insuciencia renal crnica Dcit de folato: Factores extrnsecos:

Enfermedad inamatoria Eritroblastopenia transitoria Malnutricin CID, SHU, PTTcrnica de la infancia Malabsorcin Quemaduras

Dcit de cobre Aplasia/hipoplasia de la MO Antimetabolitos Abetalipoproteinemia Anemia sideroblstica Infeccin por VIH Hemlisis crnica Enf. de Wilson Intoxicacin por Sndrome hemofagoctico Fenitona Dcit de vit. E

aluminio, plomo () Cotrimoxazol Anemia hemoltica inmunitaria Otras Hipotiroidismo

Hepatopata crnica Sndrome de Down Sndrome de Lesch-Nyhan Insuciencia de MO:

Mielodisplasia Anemia de Fanconi Anemia aplsica Sndrome de Blackfan-Diamond Sndrome de Pearson

Drogas: Alcohol Zidovudina

CHCM: concentracin de Hb corpuspular media; CID: coagulacin intravascular diseminada; G6PD: glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa; Hb:hemoglobina; IPR: ndice de produccin reticulocitaria; MO: mdula sea; PK: piruvato-kinasa; PLV: protenas de leche de vaca; PTT: prpura trombtica trombocitopnica; SHU: sndrome hemoltico urmico; VCM: volumen corpuspular medio.Adaptado de: Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, et al. Nelson. Essentials of Pediatrics. 5 ed. Filadela: Elsevier/Saunders; 2006. p. 694.

Tabla IV. Algoritmo


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ANEMIAS MICROCTICAS. ANEMIA FERROPNICA

Anemia de las enfermedades crnicas

Suele aparecer 1-2 meses despusde iniciarse la causa. Pese a la diversi-dad causal y al mecanismo patognicomulti actorial, las alteraciones son simi-lares, mediadas por citoquinas in ama-torias(1,2): Disminucin de la vida media del

hemate. Falta de accesibilidad al hierro (Fe)

por aumento en la sntesis de hep-cidina, que provoca una disminu-cin de la absorcin intestinal y unadifcultad en la liberacin por losdepsitos tisulares.

Insufciencia relativa de la mdulasea, asociada a una respuesta dis-minuida a la eritropoyetina (EPO);en las ne ropatas, el actor principales la disminucin en la produccinde EPO.La AEC es, en general, normoc-

tica y normocrmica, con amplitudde distribucin del eritrocito (ADE)normal, aunque, en ocasiones, puedeencontrarse una discreta microcitosis ehipocroma, por lo que la clasifcamostambin dentro de este grupo de A ;los reticulocitos son normales o bajos.Generalmente, los reactantes, como VSGy PCR, estn elevados. El tratamiento(2) es el de la en ermedad de base y nodebe administrarse Fe u otros hema-tnicos a no ser que se demuestre sudefciencia concomitante. Hay que va-lorar individualmente la administracinde EPO recombinante humana (en estecaso, administrar con Fe), sobre todo enlos pacientes renales o neoplsicos. Lastrans usiones rara vez estn indicadas.

Intoxicacin por Pb (saturnismo)

La va de sntesis del hem cuenta con

enzimas sensibles a los e ectos inhibi-

dores del Pb, especialmente la erroque-latasa, ltima enzima de esta va, porlo que no permite la quelacin del Fenecesaria para la ormacin del grupo

hem y se produce un acmulo de proto-porfrina eritrocitaria. La concentracinsangunea de Pb 10 g/dl implica unriesgo que necesita tratamiento, aunqueexiste una considerable variabilidad in-terindividual(2). La sintomatologa varia-r en uncin del grado de intoxicacin,pero es sobre todo digestiva inespecf-ca y del sistema nervioso central (SNC)(alteraciones cognitivas y comporta-mentales, en ocasiones irreversibles, yaquellas derivadas del edema cerebral:ce alea, letargo, convulsiones y coma).El tratamiento consiste en medidas pre-ventivas para evitar ingestas adicionalesy armacolgico quelante para las in-toxicaciones ms graves.

Anemias sideroblsticas

La alteracin en la sntesis del hemconduce a la retencin de Fe en las mi-tocondrias, apareciendo en la mdulasea eritrocitos nucleados con grnu-los de Fe perinucleares conocidos comosideroblastos en anillo, distintos a lossideroblastos [precursores eritroides congrnulos de erritina (Ft) citoplasmti-cos di usos]. Producen unos hematesmicrocticos e hipocromos mezcladoscon eritrocitos normales, lo que se tra-duce en una ADE elevada; la sideremia yel ndice de saturacin de la trans errina(IST ) estn elevados(2).

Talasemias

Ms recuentes en el Mediterrneo, rica, Oriente Medio y Sudeste Asi-tico. Existen dos bloques multignicos:cadenas, , y en el cromosoma11, y cadenas y en el cromosoma16. Hablamos de al a-talasemias cuandoa ecta a la cadena , y de beta-talasemiascuando la cadena es la a ectada. La

Hb es un tetrmero ormado por dos

pares de cadenas polipeptdicas llama-das globinas, cada una de ellas unida aun grupo hem protoporfrina unida aun tomo de Fe central. Existen seis

tipos de globinas ( , , ,, y) que,al combinarse, dan lugar a las distintasHb: Hb del adulto: Hb A ( 22) y Hb A2 ( 22); Hb etal: Hb F ( 2 2); Hb Bart( 4); Hb H (4); y Hb embrionarias: HbGower-1 (22), Hb Gower-2 ( 22) yHb Portland (2 2). Las-talasemias semanifestan intratero o al nacimiento,pues la Hb F est ormada por cadenas ,mientras que las-talasemias se mani-estarn ms tarde, cuando la Hb F hayadescendido y la Hb A sea mayoritaria (alos 2-4 meses de edad)(1). Los eritrocitospresentan una vida media acortada(3). Eltratamiento consiste en suplementos deolato [5 mg/da (d), en das alternos],posible esplenectoma y trans usiones enlos casos ms graves con adicin dequelantes del Fe si son repetidas parapaliar la hemosiderosis secundaria, ytrasplante de mdula sea curativo enlos casos homocigotos severos(2).

Alfa-talasemiasPueden identifcarse neonatalmente

por la presencia de Hb Bart (4) al naci-miento, pero en edades posteriores y enlos casos leves la electro oresis de Hb esnormal. Existen 4 genes de la globina y 4 enotipos de-talasemia delecional,adems de algunas mutaciones no dele-cionales, de las que la ms recuente eslaConstant Spring ( CS), que comportamayor gravedad. Delecin de 1 gen (- / ): porta-

dor asintomtico. Delecin de 2 genes (- /- , --/

): rasgo -talasmico, asinto-mticos.

Delecin de 3 genes (--/- ) o en-ermedad de Hb H (4): A e hi-pocroma, hemoltica crnica, conaumento de los reticulocitos, desdeel nacimiento; deteccin de Hb Hen la electro oresis.

Delecin de 4 genes o -talasemiahomocigota, con intensa anemiaintrauterina e hidropesa etal aso-ciada.

Beta-talasemiasLa cadena est codifcada por dos

genes, conocindose ms de 200 mu-

taciones, la mayora raras. Las perso-

Aparece como complicacin de proce-sos infecciosos y/o inamatorios agudos ycrnicos, en los procesos neoplsicos y ensituaciones de dao tisular extenso (gran-des quemados, fracturas mltiples)(1).

Muy raras en los nios, de gravedadvariable, se deben a trastornos hereditarioso adquiridos frmacos, alcohol o procesosmielodisplsicos en la sntesis del hem.

El Pb es un txico ambiental con diver-sas fuentes de exposicin, variables segnlos pases, y variados efectos deletreospor su unin a enzimas, incluidas algunasimplicadas en la sntesis del hem, su com-petitividad con el calcio y la afectacin deldesarrollo cerebral.

Trastorno gentico que produce unadisminucin (x+) o ausencia (x0) de la sn-tesis de una o varias cadenas de globina yacmulo concomitante de otras.


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nas heterocigotas, con una mutaciny un alelo normal (0/ o +/ ),tienen el llamado rasgo-talasmico, -talasemia mnima o minor o-talasemia heterocigota; las personashomocigotas presentan la-talasemiamaior o anemia de Cooley cuando las2 mutaciones son graves (0/ 0), yhablamos de-talasemia intermediacuando las 2 son moderadas (+/ +)o 1 grave y 1 moderada (0/ +), o biense combina con otra hemoglobinopatacomo la Hb S (rasgo alci orme) (S/0) o la Hb E (E/0). Aunque existeuna asociacin entre gentica y clnica segn el grado de anemia se clasifcanclnicamente como rasgo, mnima, me-nor, intermedia y mayor, la clasifca-cin gentica no defne necesariamenteel enotipo y el grado de anemia nosiempre permite predecir su clasifca-cin gentica(1,2). Al existir un excesode cadenas se orman tetrmeros dela misma ( 4), ormando inclusionesque acortan la vida media eritrocita-ria al interaccionar con la membrana.Tambin, existir un aumento de lascadenas y , que se traducir en unaelevacin de la Hb A2 y la Hb F, res-pectivamente. La anemia, de menor omayor gravedad, es microctica e hi-pocroma, con ADE y metabolismo delFe normales. La electro oresis de Hbmuestra elevacin de Hb A2 y Hb F ydisminucin de Hb A (tanto ms baja

cuanto ms grave es la-talasemia).

Otras talasemiasEl trastorno gentico, generalmente

heterocigtico, a ecta a otras cadenasconjuntamente (-talasemia y -talasemia, dada su distribucin cromo-smica) o aisladamente (-talasemia y-talasemia). Varan desde la normali-dad ( -talasemia) a una A leve-mode-rada (-talasemia y-talasemia),con patrn variable en la electro ore-sis de Hb (-talasemia: aumento deHb F con Hb A2 normal o baja;-talasemia y-talasemia: disminucinde Hb F;-talasemia: ausencia de HbA2)(2,3).

OtrasDeciencia de cobre (Cu)

Prcticamente exclusiva de pacien-tes con nutricin parenteral completaprolongada con aporte de iciente deCu. Adems de A , asocia leucopeniay alteraciones seas, se con irma porceruloplasmina y cupremia bajas y secorrige aportando Cu.

Algunas hemoglobinopatascualitativas

La Hb C y la Hb E son variantesgenticas cualitativas de Hb, productode la alteracin en la estructura (y noen la cantidad) de las globinas. Cuandoson heterocigticas (Hb AC, Hb AE) sonasintomticas, pero si son homocig-ticas (Hb CC o Hb EE) pueden cursar

con A leve.

Diagnstico diferencial de las anemiasmicrocticas

El rasgo beta-talasmico presentaalteracin caracterstica de la electro oresis de Hb (elevacin de Hb A2 y/o deHb F), parmetros rricos normales,Hb poco disminuida, aumento del n-mero de hemates y VCM bajo, desproporcionadamente bajo para la ci ra deHb. El rasgo al a-talasmico compartelos hallazgos anteriores salvo la electrooresis de Hb generalmente normal, porlo que es un diagnstico de exclusin(puede confrmarse por tcnicas mo-leculares). Existen unos ndices eritrocitarios (Mentzer y England-Frazer, loms conocidos) de cil aplicacin, quepermiten di erenciar, aunque con sensi-bilidad y especifcidad no excelentes(5),entre erropenia y rasgo talasmico; noson tiles si coexisten ambas situacio-nes. En la intoxicacin por Pb, ademde unas protoporfrinas eritrocitariasmuy elevadas, se observa un punteadobasflo eritrocitario caracterstico y unaci ra elevada de plumbemia. La AEC enormoctica o ligeramente microctica,con sideremia e IST normales o bajospero, a di erencia de la AF, la Ft srica

al igual que otros reactantes, como VSG

VCM ADE Ft ISTf CTFH PEL RsTf Otros Ferropenia F de M >13

I de E-F +Enfermedad crnica N / N N / N / N / N N VSG y PCR

Enfermedad crnica con ferropenia N / N / N / N / RsTf/Ft N /

Intoxicacin por plomo N N N N N Plumbemia

Anemia sideroblstica /N / N / N N Sideroblastos en anillo

Rasgo beta-talasmico N N N N N / F de M




o PCR, est normal o elevada, la trans-errina (T ) es baja, el receptor de T ensuero (RsT ) presenta valores normalesy la capacidad total de fjacin del Fe

(CTFH) no aumenta. Cuando coexistecon AF el RsT puede estar elevado, yes de utilidad la medicin del cocienteRsT /Ft, que est aumentado (en la AFest muy elevado y en la AEC est nor-mal o disminuido).

Anemia erropnicaIntroduccin

Las principales unciones del Fe sonfjar reversiblemente el oxgeno para sutransporte o almacenamiento, as comoaceptar y liberar electrones para gene-rar uentes inmediatas de energa(6). Laerropenia (FP) consiste en la defcien-cia de los depsitos sistmicos de Fe y,dada la participacin del Fe en diversasunciones biolgicas, producir e ectosnocivos, especialmente en la in ancia.Si esta situacin se agrava o se mantie-ne en el tiempo, se desarrollar AF, conmayor repercusin clnica. Es la en er-medad hematolgica ms recuente dela in ancia.

Recuerdo siolgico del metabolismodel hierro

IngestaContienen Fe una gran variedad derutos secos, semillas, legumbres, ver-duras y rutas, lo que constituye el Fevegetal o no hem (90%). El Fe hem oanimal (10%) se encuentra, sobre todo,en carnes rojas, hgado y yema de hue-vo, pero tambin en pescados y otrascarnes. La leche de vaca (LV) y la demujer (LM) son relativamente pobresen contenido rrico (0,5-1 mg/L). Lasrmulas adaptadas de inicio enriqueci-das en Fe (todas las presentes en nuestro

pas) poseen 7-9 mg/L, y una canti-

dad algo superior las de continuacin, 10-13 mg/L(1).

Absorcin enterocitaria

Alrededor del 10% del presente enlos alimentos, en orma de complejosrricos (Fe no hem: erroso o divalen-te y rrico o trivalente) en torno a un3-8% y como parte del grupo hem (Hby mioglobina) entre un 10-25%, pueseste ltimo se absorbe mucho mejor. ElFe de la LM se absorbe 2-3 veces mejorque el contenido en la LV. La acidez gs-trica o la accin de una errirreductasapresente en el borde en cepillo del en-terocito reduce la orma rrica (Fe+++)a errosa (Fe++), con absorcin poste-rior, predominante a nivel duodenal,mediante la protena transportadora deiones metlicos divalentes (DMT1)(6).En el interior del enterocito se oxida yse une a la apo erritina para ormar Ft.Factores que aumentan la absorcin: au-mento de la ingesta de Fe, orma errosa,sustancias reductoras en la dieta, comola vitamina C, hipoxia tisular, aumentode la eritropoyesis y reduccin de lasreservas sistmicas de Fe. Factores quedisminuyen la absorcin: presencia enla dieta de sustancias que orman sa-les insolubles con el mismo ( itatos,oxalatos, tanatos, os atos, carbonatos,cidos biliares), de metales divalentesque poseen el mismo mecanismo de ab-sorcin (cinc, cobre, cadmio, cobalto,manganeso, plomo), la administracinde inhibidores de la acidez gstrica oquelantes y la sobrecarga rrica(8).

Paso a la sangre, transporteplasmtico y captacin celular

La Ft enterocitaria se reduce nueva-mente en el polo vascular a orma erro-sa y apo erritina por accin de una e-rrioxidasa llamada he aestina. La ormaerrosa pasa a la sangre mediante otraprotena transmembrana, la erroporti-na, y se une en su mayor parte a una be-taglobulina, la T , aunque una pequeaproporcin est unida a la apo erritinapara constituir la erritina srica. Cadamolcula de T posee dos sitios activosde unin para el Fe; en condiciones nor-males, slo estn ocupados un tercio delos sitios disponibles. Se conoce un in-hibidor de la erroportina, la hepcidina,de origen heptico, que evitara la sali-

da plasmtica del Fe. Existe un receptor

especfco en las membranas celulares,el receptor de la T , que permite la in-corporacin del Fe al interior celular(6).

Distribucin 0,1-0,2 % en plasma: Fe srico. 65-70% en hemates y eritroblastos

maduros: Fe hemoglobnico (1 g deHb = 3,5 mg de Fe).

5-10% en msculos: Fe mioglobnico. 1-3% en el interior celular: Fe enzi-

mtico. 22-30% en las clulas del sistema

retculo-endotelial (SRE) y precur-sores medulares: Fe de depsito, enorma de erritina y hemosiderina.

PrdidasPor heces, orina y piel, undamen-

talmente por descamacin celular, noregulables. Se calcula en unos 0,3-0,5mg/d en el nio.

Ciclo endgenoLos hemates poseen una vida media

aproximada de 120 das, al cabo de loscuales son retirados de la circulacin porlas clulas del sistema retculo-endotelial(SRE). Cada da se renuevan alrededordel 1% de los eritrocitos circulantes. ElFe liberado es almacenado en los dep-sitos rricos del SRE o pasa al plasmadonde se une a la T , siendo de estas dosuentes desde donde se reutiliza por loseritroblastos.

Particularidades en la infanciaEl eto recibe el Fe a travs de la pla-

centa de manera activa, incluso en situa-ciones de carencia materna. Las reservasacumuladas intratero y en las primerassemanas de vida, como consecuenciadel descenso de las altas ci ras de Hbneonatales, cubren los requerimientosdel recin nacido sano a trmino duran-te los primeros 6 meses. El recin nacidoposee aproximadamente 0,5 g de Fe,mientras que el adulto alrededor de 3-5g, lo que implica que el crecimiento delnio precisa absorber diariamente unacantidad aproximada de 0,5-0,8 mg/dque, unida a la que precisa para contra-rrestar las pequeas prdidas producidaspor la descamacin celular y las hemo-rragias, hace que las necesidades diariasde absorcin de Fe sean de 0,8-1 mg.Si la absorcin estimada es del 10%, la

dieta diaria debe aportar unos 10 mg de

La AF es la anemia producida porel fracaso de la funcin hematopoyticamedular en la sntesis de Hb debido a lacarencia de Fe.

El mecanismo principal para la regu-lacin de la homeostasis del Fe es el gra-do de absorcin intestinal, inuido por elestado frrico del organismo, el contenidodiettico, el transporte entre los rganos yla utilizacin tisular de Fe(7).


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Fe(2). En la adolescente rtil, se aadenunas prdidas menstruales de 0,5-1,5mg/d (promedio, 20 mg/mes).

Epidemiologa

Estudios en pases desarrolladoshan mostrado un considerable descen-so en las ltimas dcadas, atribuido a lamejora de la nutricin y de programaspreventivos. En los pases subdesarrolla-dos, la recuencia es 2-4 veces superior.Los estudios en Europa varan entre un9-34% de FP y un 3-8% de AF en niosentre 1-2 aos, en uncin de condicio-nantes socioeconmicos de las pobla-

ciones estudiadas, tales como edad de

introduccin de la LV, uso de rmulassuplementadas en Fe y disponibilidad dealimentos ricos en Fe. En 2001, se publi-c un subestudio del Euro-Growth(9) re-erente al estatus rrico determinado ala edad de 12 meses en 533 nios sanosde 10 pases, que mostr un 7,2% de FPy un 2,3% de AF. En 2002, en Navarra,con una muestra de 94 lactantes, unestudio de prevalencia(10) encontr un9,6% de FP y un 4,3% de AF. En edadesposteriores, la prevalencia es menor (2-5% de FP y 4-6 meses), con introduccin precoz de la LV, con alimentacin basadapredominantemente en leche no suplementada y harinas, con dieta vegetariana o en los casos debaja ingesta; desarrollarn ferropenia una vez agotados los depsitos (periodo crtico 9-24 mesesde edad, tras agotar los presentes al nacimiento)

3. Disminucin de la absorcin:Trastornos de la digestin: brosis qustica, pancreatopatas, hepatopatas Trastornos de la absorcin: enfermedad celaca, alergia gastrointestinal (destacando la producidapor las protenas de la LV), parasitosis intestinal, gastrectoma, enfermedad inamatoriaintestinal crnica, ciruga con disminucin de la supercie absortiva (sndrome de intestinocorto), interaccin con otros metales (intoxicacin por plomo), con medicamentos (anticidos,inhibidores de la bomba de protones) o con sustancias de la dietaFerropenia: por s misma produce atroa vellositaria intestinal, que agrava el procesoOtros: linfangiectasia intestinal

4. Alteracin del transporte o metabolismo del Fe:Primaria: raras, como en la atransferrinemia congnita o alteraciones en la sntesis del hemSecundaria: hipotransferrinemias secundarias a nefrosis, malnutricin o hepatopata

Aumento de las 1. Crecimiento: periodos crticos, los primeros dos aos de vida y la adolescencia, donde lanecesidades aceleracin del crecimiento es mxima

2. Infecciones: por derivacin del Fe hacia el sistema inmunitario3. Enfermedades crnicas: por mecanismos varios que pueden incluir la inaccesibilidad de los

precursores hematopoyticos al Fe, la peor respuesta medular a la eritropoyetina, el acortamientode la vida eritrocitaria y/o las alteraciones en la digestin-absorcin

4. Entrenamiento deportivo intenso

Aumento de las 1. Perinatales: transfusin feto-materna y feto-fetal, hemorragias placentarias, ligadura precoz delprdidas-hemorragias cordn umbilical, hemorragia umbilical, exanguinotransfusin o extracciones sanguneas mltiples

2. Digestivas: por lesiones anatmicas (varices, hernia de hiato, lceras, infeccin porHelicobacter pylori,divertculo de Meckel, tumores, plipos, duplicacin, telangiectasias, angiomas, prpurade Schnlein-Henoch, hemorroides, colitis, iletis, parsitos), gastritis medicamentosas (AINEs,corticoides), alergias alimentarias o ingesta excesiva de LV

3. Respiratorias: epistaxis, hemoptisis, hemosiderosis pulmonar, sndrome de Goodpasture4. Urogenitales: hematurias, hemosiderinurias, proteinurias con prdida de transferrina o meno-metrorragia (en el caso de las mujeres adolescentes, se unen las prdidas menstruales a lasmayores demandas de esta poca de mximo crecimiento)

Tabla II. Etiopatogenia

La prevalencia es mayor en lactantes yen mujeres adolescentes. Las diferenciasentre distintos mbitos dependern prin-cipalmente de condicionantes socioecon-micos relacionados con la alimentacin.

La infancia tiene un riesgo elevado deferropenia debido, fundamentalmente, asus limitadas fuentes dietticas de Fe y alas necesidades incrementadas del mismopor su crecimiento.

Tres situaciones progresivas en el d-cit de hierro: ferropenia latente, ferropeniasin anemia (o ferropenia maniesta) y ane-mia ferropnica.




Fe, con mayor a ectacin de los datosanalticos bioqumicos, aunque sina ectacin del hemograma, y aparicinde sintomatologa atribuible al dfcit

de las enzimas tisulares que contienenFe, pero sin clnica de anemia; y 3)anemia erropnica:mayor a ectacinde las anomalas previas y alteracioneshematolgicas propias, as como sinto-matologa de anemia.

Los sntomas iniciales de la caren-cia rrica a ectan undamentalmentea las unciones cerebral, digestiva einmunolgica, mejorando todas ellascuando se corrige la FP. Algunas de lasmani estaciones clnicas, sobre todo lasrelacionadas con el SNC, guardan rela-cin con la uncin del Fe en determi-nadas reacciones enzimticas, como lasllevadas a cabo por la monoaminooxi-dasa, las catalasas, las peroxidasas y loscitocromos. Algunos de los e ectos alargo plazo sobre el SNC, en ocasionespersistentes incluso tras la correccinde la defciencia de Fe, y sugeridos porestudios experimentales en animales,tendran relacin con alteraciones en elneurometabolismo, la mielinizacin y launcin de los neurotransmisores du-rante la etapa de desarrollo cerebral(11).Una de las consecuencias, entre otrasalteraciones neurobiolgicas, sera ladisminucin en la velocidad de con-duccin visual y auditiva(6). La fsiopa-tologa derivada de la disminucin deHb es comn a otras anemias.

Clnica

Ferropenia

Repercusin sobre el SNC: irritabi-lidad, dfcit de atencin, difcultadde aprendizaje y disminucin delrendimiento. Si sucede en pocastempranas, estudios realizados(12,13) apuntan a una alteracin en su ma-duracin, con a ectacin de la un-cin cognitiva, motora y conduc-tual; dependiendo de la intensidady duracin de la erropenia y de laedad a la que se produzca, algunostrastornos podrn ser irreversibles,incluso tras la correccin del df-

cit.

Alteraciones dermatolgicas: peloralo y escaso, uas quebradizas,coiloniquia (en orma de cuchara),xerosis y descamacin cutnea.

Pica: trastorno de la conducta ali-mentaria, consistente en la inges-tin de sustancias no nutritivas,como tierra (geo agia) o hielo(pago agia), de patogenia desco-nocida.

Alteraciones digestivas: anorexia(quizs la ms precoz), queilitisangular, glositis, hipoclorhidria yatrofa vellositaria.

Alteraciones inmunolgicas: a ectana la quimiotaxis y la uncin bac-tericida de los neutrflos y a otrasormas de respuesta inmunitaria. Enuncin de los datos epidemiolgi-cos disponibles, no puede concluirseactualmente si avorece o difcultalas in ecciones, pues los patgenostambin precisan de Fe.

Alteraciones en la termorregulacin:menor respuesta adaptativa al ro.

Relacin con el trastorno por dfcitde atencin con hiperactividad, conel sndrome de las piernas inquie-tas, con alteraciones del sueo y conpausas de apnea.

Anemia Palidez, taquicardia, soplo cardaco

sistlico, dilatacin cardaca. Astenia y atigabilidad excesiva. Predisposicin al accidente cerebral

vascular(stroke)en la in ancia: la AFes 10 veces ms recuente en estosnios que en controles, y est pre-sente en ms de la mitad de estosnios sin otra en ermedad subya-cente(14).

Diagnstico

Se produce una sucesin de aconte-cimientos bioqumicos y hematolgicoscon orme progresa la defciencia de Fe,

que culmina en la AF(8)

.

1. Disminucin de los depsitos hsti-cos de Fe: hemosiderina en la m-dula sea y Ft en suero.

2. Descenso de la sideremia.

3. Aumento de la T srica y de la CTFHen el suero, con descenso del IST .4. Acmulo de protoporfrinas eritro-

citarias libres (PEL), re ejo del pasolimitante en la sntesis de Hb, ascen-so del RsT y descenso del contenidode Hb reticulocitaria (CHr)(15), quetraducen la situacin de eritropoye-sis erropnica.

5. Microcitosis e hipocroma: dismi-nucin del tamao de los hemates(VCM) y del contenido de Hb porhemate (Hb corpuscular media,HCM), respectivamente.

6. De ormacin de los eritrocitos, conpoiquilocitosis (hemates con ormadiversa) y aumento de la ADE.

7. El recuento absoluto de reticulo-citos est descendido (aunque elporcentaje relativo respecto al totalde hemates puede ser normal e in-cluso elevado); en grados severos,aparecen eritroblastos (hematesnucleados) en sangre peri rica.Otros hallazgos presentes en la AF

consisten en: Alteraciones de la serie plaquetar,

con recuento leucocitario normal:trombocitosis ocasional por pro-bable aumento de la eritropoyetina(similitud con la trombopoyetina),aunque en ocasiones puede aparecertrombocitopenia leve.

Hipercelularidad de la mdula seapor hiperplasia eritroide, con nor-malidad de las series blanca y pla-quetar; las tinciones rricas en lasclulas reticulares medulares sonnegativas, como exponente de laausencia de depsitos en estas c-lulas.El diagnstico puede resultar en oca-

siones complejo debido a la subptimasensibilidad y especifcidad de los pa-rmetros evaluados y a la relativa arbi-trariedad de los lmites de normalidad.El diagnstico tradicional de FP se basaen una estrategia costosa, pues es nece-sario combinar varias determinacionesbioqumicas para aumentar la especifci-dad, no exenta de error, que incluye undescenso de la sideremia, del IST y dela Ft, y un aumento de la CTFH; mien-

tras que, el diagnstico de AF aade las

Manifestaciones derivadas de la ferro-penia y de la anemia. A destacar los efectossobre la maduracin cerebral del nio.

Ante la presencia de sintomatologasugestiva, por la pertenencia a grupos deriesgo o como hallazgo casual al realizarlapor otro motivo, una analtica sanguneanos conrmar el diagnstico. La determi-nacin de Ft srica constituye, en general,el parmetro aislado accesible en AtencinPrimaria (AP) a fecha actual ms fiablepara valorar los depsitos de Fe.


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alteraciones hematolgicas. La sideremiaes muy uctuante, con amplio rango denormalidad que, adems, desciende enlos procesos in ecciosos e in amatorios.La Ft re leja de manera idedigna losdepsitos de Fe, pero con los inconve-nientes de su variabilidad biolgica y desu comportamiento como reactante dease aguda. Ms recientemente, se hanaadido el aumento de las PEL y delRsT (16), que no se alteran en los pro-cesos in ecciosos o in amatorios, perosu complejidad tcnica y los valoresvariables entre laboratorios limitan suuso, as como los ndices reticulocita-rios, especialmente el descenso del CHr,aunque slo disponible en algunos con-tadores celulares. El RsT se origina porescisin proteoltica del receptor espec-fco situado en la superfcie de todas lasclulas del organismo a excepcin de los

eritrocitos maduros, siendo su concen-

tracin proporcional a la de ste, cuyaexpresin est en relacin directa conlos requerimientos de Fe intracelular.

Adems de los datos de laboratorio(Tabla III), la existencia de una causademostrable de carencia de Fe y la res-puesta positiva a la erroterapia apoyanclaramente el diagnstico de AF. El diag-nstico di erencial se debe realizar conotras entidades que cursan con anemiamicroctica e hipocrmica, undamen-talmente con el rasgo talasmico, perotambin con la intoxicacin por Pb yla AEC.

Tratamiento

EtiolgicoSupresin del actor casual conocido

o sospechado siempre que sea posible:correccin de los errores nutriciona-

les, eliminacin de la lesin anatmicasangrante, etc. En ocasiones, no corre-giremos el dfcit si no tratamos inicial-mente la causa.

DietticoEn cualquier caso, pero especial-

mente si la etiologa es nutricional,debe aumentarse el aporte de Fe die-ttico, undamentalmente a travs delincremento de alimentos de origenanimal ricos en Fe. Una dieta rica enFe consistir en la ingesta de carne,pescado y/o huevos 1-2 veces al da,el consumo de cereales ortifcados enFe con el desayuno y/o merienda, latoma pre erente de rutos ctricos comopostre y el condimento con limn, ascomo limitada a 500 ml de productoslcteos, exenta en ca y t, y evitandoel exceso de leguminosas y verduras qudifculten la absorcin de Fe. En los ca-sos de hipersensibilidad a la protena dela LV, sta debe suprimirse o sustituirsepor una rmula apropiada.

FarmacolgicoDe eleccin la va oral (Tabla IV)

Las sales errosas (gluconato, lactatoumarato y, especialmente, sul ato) seabsorben mejor y son ms baratas. Salvsituaciones especfcas, no se consigueningn benefcio adicional signifcativode administrarlo junto a otros hematni-cos ( lico, B12, etc.), pero s puede serrecomendable administrarlo con vita-mina C o zumos de rutas ricos en ellaLa dosis diaria recomendada de Fe elemental (equivalente al 20% del sul atoerroso) es de 3-5 mg/kg/d, segn gra-vedad, tolerancia y respuesta, divididaen 1-3 tomas. Los e ectos secundariosgastrointestinales (pigmentacin gingi-val o dental, anorexia, nuseas, vmitosgastritis, heces oscuras, estreimiento odiarrea) son relativamente recuentes.Aunque la administracin en ayunas aumenta su absorcin, los e ectos adversospueden hacer recomendable adminis-trarlo durante las comidas. Las sales rricas se administran con alimentos ysuelen tener mejor sabor; hay que tenerpresente que por la posible presencia de

ovoalbmina o casena en su composi-

Parmetro Valor Ferritina srica 2,5-3 mg/Ld

Protoporrina eritrocitaria libre >70-80 g/dl de eritrocitos

Hemoglobina (Hb)




cin pueden estar contraindicadas enalgunos pacientes.

El Fe parenteral, excepcional en AP,se reserva exclusivamente para casos demalabsorcin-malnutricin severa, deintolerancia oral o de incumplimientoteraputico, pues la respuesta al mis-mo no suele ser ms rpida y presen-ta una mayor toxicidad (a destacar eldolor intenso y la pigmentacin per-manente en la zona de administracinintramuscular, y reacciones alrgicasen la va endovenosa). En el caso delFe sacarosa(6,17), la dosis total se calculamediante la siguiente rmula: Fe (mg)= [peso (kg) x (Hb deseada [g/dl]

Hb inicial [g/dl])] x 2,4 + depsito

de Fe (mg); depsito de Fe: si 35 kg = 500mg. La dosis total es repartida en dosiscada 2 das (0,15 ml [= 3 mg Fe]/kg,diluido en in usin intravenosa lenta,dosis mxima 200 mg/d, no ms de 3por semana).

Si el diagnstico y el tratamiento soncorrectos, existir una mejora medularrpida, en 24-48 horas, y una mejo-ra hematolgica en sangre peri rica,con respuesta reticulocitaria, mxima alos 3-7 das, que propicia un dimorfs-mo en la poblacin de hemates (unaantigua microctica e hipocroma, otranueva de caractersticas normales), y un

aumento progresivo de la Hb (mnimo

de 1 g/dl al mes). La Hb suele nor-malizarse en 1-2 meses de tratamiento,pero debe continuarse la erroterapia alas mismas dosis durante 2-3 meses mspara rellenar los depsitos. La respuestaes tan evidente que su ausencia debe ha-cer replantearnos el diagnstico y/o tra-tamiento. Las causas de AF re ractaria altratamiento con Fe son: 1) diagnsticoincorrecto, sobre todo con otros tiposde anemia hipocrmica y microctica;2) en ermedad intercurrente-concomi-tante que disminuye su absorcin y/outilizacin (por ejemplo, en ermedadcelaca); 3) prdidas mantenidas de san-gre oculta; 4) errores dietticos persis-

tentes (por ejemplo, alto consumo de

Compuesto Nombre comercial Presentacin Hierro elemento por unidad

Sales ferrosas (Fe++) oralesGlicina sulfato Ferbisol 50 cpsulas 568 mg 100 mg

Ferro sanolGlutaferro gotas 25 ml gotas (1 ml = 25 gotas); 170 mg/ml 1 ml = 30 mg; 1 gota = 1,2 mg

Gluconato Losferron 30 comprimidos efervescentes 695 mg 80 mg

Lactato Cromatonbic ferro 30 viales bebibles 300 mg 37,5 mg

Sulfato Fer in sol 30 ml gotas (1 ml = 25 gotas) 1 ml = 25 mg; 1 gota = 1 mgFero gradumet 30 comprimidos 525 mg 106 mgTardyferon 30 grgeas 256 mg 80 mg

Sales frricas (Fe+++) oralesFerrimanitol ovoalbmina Ferroprotina 30 sobres granulado 300 mg 40 mg

15 sobres granulado 600 mg 80 mg15-30 ampollas bebibles 100 mg/10 ml 20 mg

Kylor 30 sobres granulado 300 mg 40 mgProfer 15 sobres granulado 600 mg 80 mg

Ferrocolinato Podertonic nios 20 sobres bebibles 500 mg/5 ml 56 mgPodertonic adultos 20 ampollas bebibles 1 g/10 ml 112 mg

Succinil-caseinato Ferplex 20 viales bebibles 800 mg/15 ml 40 mgFerrocurLactoferrina

Hierro parenteralCarboximaltosa Ferinject 5 viales IV 10 ml 500 mg

1 ml = 50 mg

Dextrano Cosmofer 5 ampollas IV o IM 2 ml 100 mg1 ml = 50 mg

Gluconato Ferlecit 1 ampolla IV 5 ml 62,5 mg1 ml = 12,5 mg

Polimaltosa Intrafer 5 ampollas IM 2 ml 100 mg1 ml = 50 mg

Sacarosa Venofer 5 ampollas IV 5 ml 100 mgFeriv 1 ml = 20 mgNormon EFG

Tabla IV. Presentaciones comerciales de hierro en monoterapia, vas oral y parenteral


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LV); y 5) incorrecta administracin delFe, lo ms recuente ( rmula galnicade Fe poco absorbible, rechazo de lamedicacin por sus e ectos secundarios,in radosifcacin, etc.).

Hay que evitar los tratamientos inade-cuados, pues el aporte de Fe presentaposibles e ectos adversos y acarrea unosriesgos(6) todava por determinar: de-bido a su potencial oxidativo, puedecontribuir a la generacin de radicaleslibres, con actividad proin amatoria yposible aumento uturo de la incidenciade aterognesis o de cncer; un excesodel aporte puede inter erir con la absor-cin de otros micronutrientes, como elcinc, y, en diversos estudios en niossanos con depsitos adecuados, se haobservado un retraso en los incrementosde peso y/o talla; por otra parte, la ma-yor biodisponibilidad del Fe a los pat-genos puede avorecer la reactivacin oprogresin de ciertas in ecciones, comola malaria u otras. Pese a que algunos deestos hechos son controvertidos, sin da-tos concluyentes al respecto y de escasamagnitud, indican una alerta sobre laausencia de inocuidad de la erroterapia.

SustitutivoSlo en casos severos hospitalarios

con signos de dis uncin cardaca o in-

eccin concomitante, mediante trans-

usin lenta de concentrado de hemates(+/- urosemida) a dosis de 2-3 ml/kg.

Prevencin

Recomendaciones nutricionales ge-nerales(1,4,6,7): LM exclusiva 4-6 meses,uso de rmulas lcteas ortifcadas enFe para los lactantes no amamantados,uso de cereales suplementados conFe a partir de los 4-6 meses de edad,asegurar ingesta de alimentos ricos enFe hem y vitamina C a partir de los 6meses, no usar rmulas no enrique-cidas en Fe y LV antes del ao de edady evitar el exceso de productos lcteos(>500 ml/d) o de alimentos ricos ensustancias que difculten la absorcin deFe. A nivel obsttr ico, es una prcticauniversal la suplementacin con erro-terapia oral a la mujer gestante, de laque se benefciar el uturo recin na-cido al evitar los estados de erropeniamaterna, y es recomendable la ligaduradel cordn umbilical tras 2-3 minutosdesde el nacimiento.

Suplementacin de Fe medicinal

para algunos grupos de riesgo(4,7)

(Ta-

bla V): para el grupo perinatal se reco-mienda erroterapia oral a dosis de 2-4mg/kg/d desde el primer-segundo mesen los prematuros (mayor dosis cuanta

menor edad gestacional o peso al naci-miento), y desde el cuarto-sexto mesen el resto del grupo, durante al menos3 meses o hasta el ao de edad; para elgrupo del lactante, dosis de 1 mg/kg/da partir del cuarto-sexto mes, hasta quese corrijan las situaciones nutricionaleadversas. La dosis total diaria no sobrepasar los 15 mg y hay que tener encuenta lo aportado por la alimentacinal calcular la dosis a suplementar.

La suplementacin universal con Fea edades tempranas, adems del e ectopreventivo rente a la AF posterior, hamostrado ciertos benefcios en el desa-rrollo cerebral en algunos estudios, peroestos datos son todava inconsistentespara convertirlos en una recomendaciny conllevara unos riesgos comentadosen el apartado previo; actualmente, enpases de nuestro entorno, slo se reco-mienda la prevencin a los grupos deriesgo(7). Otro aspecto controvertido se-ra la indicacin o no de una analtica dedespistaje a una edad determinada: de lamisma orma expresada anteriormente,estara indicada en aquellos grupos deriesgo ya re eridos, tanto para indicarla suplementacin como para controlarla duracin de la misma, pero no deuna manera universal. Estas indicacionepodran no ser las mismas para pobla-ciones con prevalencias ms elevadas dFP-AF(4,18).

Funcin del pediatra deAtencin Primaria

El pediatra de AP es el encargado dellevar a cabo las medidas preventivastanto de las recomendaciones nutricio-nales a toda la poblacin como de lasuplementacin armacolgica en losgrupos de riesgo re eridos. Deber estaratento a solicitar un despistaje analticoen todas las condiciones en que puedaexistir un compromiso del estatus rri-co, realizar un diagnstico di erencialbsico en las anemias microcticas de-tectadas y, si se confrma la FP-AF, ade-ms de diagnosticar y corregir las causaque la han producido, tratarla adecuada-mente hasta su normalizacin. En casode AF re ractaria, una vez descartada

las causas solucionables desde AP, o s

Grupo perinatal Prematuros Pequeos para la edad gestacional

Gestaciones mltiples Hemorragias tero-placentarias Hemorragias neonatales Mltiples extracciones analticas Ferropenia materna severa

Grupo del lactante Lactancia materna exclusiva >6 meses Frmula de inicio no enriquecida con Fe

exclusiva >6 meses Introduccin precoz de leche de vaca

Grupo de mayores de un ao Dietas desequilibradas: hipocalricas, ingestaexcesiva de lcteos, vegetarianas

Hemorragias intensas o recurrentes,

especialmente adolescentes mujeres conprdidas menstruales abundantes Actividad deportiva intensa Infecciones frecuentes Tratamiento prolongado con corticoides orales

o antiinamatorios

Tabla V. Grupos de riesgo

Recomendaciones nutricionales paratodos y suplementacin con Fe y/o despis-taje analtico en nios con determinadosantecedentes o condiciones que les hacenpropensos al dcit frrico.




presentan otras patologas, se valorarremitir para seguimiento especializado.

Bibliogra aLos asteriscos re lejan el inters del artculo ajuicio del autor.1.** Arias MA. Anemias en la in ancia y otros

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Bibliografa recomendada Arias MA. Anemias en la in ancia y otros

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Captulo excelente sobre anemias especialmentedirigido al pediatra de Atencin Primaria. Monteagudo E, Ferrer B. Defciencia de

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Completa y actualizada revisin sobre la anemiaerropnica.

Moris A, Dalmau J, Comit de Nutricinde la AEP. Importancia de la erropenia enel nio pequeo: repercusiones y preven-cin. An Pediatr. 2011; 74: 415.e1-415.e10.

Puesta al da de las consecuencias y de los aspec-tos nutricionales y preventivos de la erropenia. Mateos ME, de la Cruz J, Lpez E, Valds

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Revisin de los aspectos diagnsticos en la e-rropenia, aboga por la realizacin del CHr juntoa los parmetros hematolgicos, sin precisar losparmetros bioqumicos. Lozo B, Beard J, Connor J, Felt B, Geor-

gie M, Schallert T. Long-lasting neuraland behavioral e ects o iron defciencyin in ancy. Nutr Rev. 2006; 64: S34-S43.

Exhaustivo anlisis de las consecuencias de laerropenia en el desarrollo cerebral, explicandosus posibles mecanismos.


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Adolescente mujer de 12 aos, etnia sudamericana, me-narquia desde los 11 aos y medio, consulta por menstrua-ciones abundantes y prolongadas (frmula menstrual 10-12das/30 das) desde el inicio de la menarquia, adems dereferir mareos ocasionales y cefalea. En la exploracin seaprecia palidez cutneo-mucosa, sin otros hallazgos relevan-tes. No antecedentes personales o familiares de inters. Dosaos antes, se le haba realizado una analtica1 general alvenir con su familia inmigrante a nuestro pas, con resultadosnormales, incluida Hb = 12,3 g/dl. En analtica2 se conrmaanemia microctica-hipocroma severa con Hb: 6,7 g/dl, VCM:63 y HCM: 17,6 pg, y ferropenia marcada, con resto den-tro de la normalidad. Se pauta ferroterapia con ferroglicinasulfato 100 mg/da en dosis nica oral, consejos dietticosy derivacin ginecolgica.

Un mes despus se comprueba mejora clnica (remisinde la cefalea y los mareos) y analtica3 (Hb: 9,4 g/dl); por loque se decide continuar con misma ferroterapia durante 3meses ms. Valorada por gineclogo, no se aprecian hallazgospatolgicos, incluida ecografa ginecolgica normal, por loque no considera preciso tratamiento etiolgico.

En control analtico4

tras un mes sin ferroterapia, se objetivaempeoramiento (Hb: 7,2 g/dl), por lo que se reinicia mismaferroterapia previa; sin embargo, en un nuevo control analtico5 un mes despus, slo se aprecia una leve mejora (Hb: 7,7 g/dl).Aunque la anemia es clnicamente bien tolerada, dadas la ane-mia ferropnica refractaria y la persistencia de su hipermenorrea,se cursa propuesta para valoracin hospitalaria especializada.

Unos das antes de su citacin en consulta externa pre-senta empeoramiento de sus prdidas ginecolgicas y au-mento de la sintomatologa clnica, acudiendo a urgenciashospitalarias6, donde se comprueba cierta inestabilidad he-modinmica y Hb: 4,2 g/dl, por lo que se decidi ingresohospitalario, transfusin de concentrado de hemates y conti-nuacin de la ferroterapia oral. Revalorada ginecolgicamente,se decide instaurar tratamiento hormonal oral (Progyluton:11 das valerato de estradiol 2 mg solo, 10 das unido a nor-gestrel 0,5 mg, 7 das descanso); alta hospitalaria con Hb:8 g/dl. Dos meses tras el ingreso hospitalario, se encuentraasintomtica, con normalizacin de ciclo menstrual (5 das/28das) y cifra de Hb: 9 g/dl7, y en nuevo control analtico8 3meses despus del anterior se objetiva Hb: 10,5 g/dl.

Caso clnico

Tiempo (en meses -24 0 +1 +5 +6 +8 +11 +14 desde consulta) 1 2 3 4 5 6 7 8 Parmetro

Hemoglobina (g/dl) 12,3 6,7 9,4 7,2 7,7 4,2 9 10,5Hematocrito (%) 39 24 33 28 31 15 30 33N hemates (x 106 /mm3) 4,9 3,8 4,7 4,34 5,01 2,3 4,52 5,27VCM () 78 63 70 64 62 64 66 62HCM (pg) 24,9 17,6 20,1 17 15 18 20 20ADE 14 15 21 18,6 21,2 20,4 24,7Sideremia (g/dL) 31 10 12 7 12 10 17Transferrina (mg/dl) 453 387 440 411 383ISTf (%) 1,25 2,3 3,5Ferritina (ng/ml) 76 7 6 6 6 18 8




Anemia microctica

Anamnesis, exploracin, hemograma, ferritina, reactantes

FerritinaReactantes NF de M > 13

E-F +

Causa probablede ferropenia;

respuesta favorableferroterapia

Anemia ferropnica

Ferritina NReactantes NF de M < 12

de E-F

Electroforesis deHb alterada

Talasemia

Intoxicacinpor plomo

Anemiasideroblstica

No encuadrableen anteriores

Completar estudio y/o derivar hematlogo

PlumbemiaPEL

Sideroblastosen anillo

Ferritina N-Reactantes N-

Trastorno conocidoo probable

Anemia de lasenfermedades crnicas

Otras

N: normal; F de M: factor de Mentzer; de E-F: ndice de England-Frazer; Hb: hemoglobina.


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Introduccin. Sndromehemoltico en la in ancia(1-4) En las anemias hemolticas, seproduce una reduccin de lavida media de los hemates por

destruccin eritrocitaria anormalmen-te elevada (hemlisis). La mdula sea

intenta compensarla aumentando la

produccin eritroide, respuesta media-da por la eritropoyetina. Como conse-cuencia, aumenta el porcentaje de reti-culocitos en sangre peri rica (>2%) yse elevan los ndices reticulocitarios. L

bilirrubina no conjugada aumenta por

Anemias hemolticasen la in ancia

H. Gonzlez GarcaUnidad de Hemato-Oncologa Infantil. Hospital Clnico Universitario. Valladolid

378 PEDIATRA INTEGRAL

ResumenLa base siopatolgica de las anemias hemolticas esla disminucin de la vida media del hemate, entoncesla mdula sea incrementa la produccin de eritrocitosy, como consecuencia, el recuento de reticulocitosen sangre perifrica excede del 2%. Los procesoshemolticos pueden medirse directamente determinandola supervivencia del eritrocito o indirectamentepor el aumento de productos metablicos de lahemlisis (bilirrubina indirecta), incremento delacticodeshidrogenasa y reduccin de haptoglobina. Lasanemias hemolticas pueden clasicarse en intrnsecas(congnitas) y extrnsecas (adquiridas). Las anemiashemolticas congnitas se originan como consecuenciade anomalas hereditarias de las estructuras delhemate, como la membrana, hemoglobina o enzimaseritrocitarias, e incluyen: la esferocitosis hereditaria,la enfermedad de clulas falciformes, las talasemias ylas deciencias de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa ypiruvato cinasa. Las anemias hemolticas adquiridas sonel resultado de fuerzas o agentes que, por mecanismosinmunitario, qumico o fsico, daan el eritrocito. Estasincluyen: las anemias hemolticas autoinmunes, laanemia microangioptica, quemaduras graves y algunosagentes oxidantes.

Abstract The basic pathophysiology of the hemolytic anemias is a reduced erythrocyte lifespan, then the bone marrow increases its output of erythrocytes and as a result the reticulocyte count often exceeds 2 percent. A hemolytic process can be measured directly by determining erythrocyte survival or indirectly via the presence of increased levels of the metabolic products of hemolysis (increased indirect bilirubin), increased lactate dehydrogenase and reduced haptoglobin. The hemolytic disorders may be classied in intrinsic (congenital) and extrinsic (acquired). Congenital hemolytic anemias result from inherited abnormalities of the erythrocyte membrane, hemoglobin, or intracellular red cell enzymes, and include conditions such as hereditary spherocytosis, sickle cell disease and thalassemia,and glucose-6-phosphate dehydrogenase and pyruvate kinase deciencies. Acquired hemolytic anemias result from forces or agents that immunologically, chemically,or physically damage the erythrocyte. These include autoimmune hemolytic anemias, microangiopathic anemia, severely burned and certain oxidant agents.

Palabras clave: Anemia; Anemia hemoltica; Infancia; Hemlisis.Key words: Anemia; Hemolytic anemia; Childhood; Hemolysis.

Pediatr Integral 2012; XVI(5): 378-386

La hemlisis puede ser crnica, de pre-dominio extravascular, o aguda, de predo-minio intravascular.



ANEMIAS HEMOLTICAS EN LA INFANCIA

incremento del catabolismo del hemo.Adems, se produce disminucin de lahaptoglobina (al a-globulina que se fjaa las protenas de la hemoglobina) al

ser rpidamente depurada por el sistemamononuclear agoctico (SMF) sobre-pasndose la capacidad heptica en lasntesis.

Las mani estaciones clnicas y ana-lticas dependen de la cuanta y veloci-dad de la destruccin y del lugar pre-dominante donde ocurre la hemlisis(Tabla I).

En la hemlisis crnica,la destruc-cin de los eritrocitos es, predomi-nantemente, extravascular. Tiene lugaren el SMF del bazo, hgado y mdulasea, como en condiciones fsiolgicas.La hemoglobina es degradada, dandolugar a bilirrubina, hierro y amino-cidos. Si la hemlisis es ligera, puedeser asintomtica. Si es intensa, cursacon palidez por la anemia, ictericiamoderada y esplenomegalia. Evolu-tivamente, pueden aparecer diversasmani estaciones dependiendo de laintensidad del proceso: litiasis biliarpor hipercatabolismo hemoglobnicocrnico, crisis de aplasia inducidas porin eccin por parvovirus B19, de or-midades craneo aciales y de huesos lar-gos por expansin del espacio medularseo, hemocromatosis por aumento deabsorcin del hierro sumado al de lastrans usiones, anemia megaloblsticapor aumento del consumo de olatos,hiperesplenismo con pancitopenia e in-ecciones graves por grmenes encap-sulados. Analticamente, se aprecia laanemia normoctica con reticulocitosisy elevacin de la bilirrubina indirectay de la lactatodeshidrogenasa (LDH).Cuando exista alteracin en la mor o-loga eritrocitaria caracterstica, serorientadora del diagnstico. En la ori-na, puede aparecer coluria por aumentode urobilingeno, pero no aparecen nibilirrubina ni hemoglobina.

La hemlisis agudase produce enel interior de los vasos sanguneos. Sila cantidad de hemoglobina liberadasupera la capacidad de ijacin de lahaptoglobina, la hemoglobina librerestante atraviesa los glomrulos, escatabolizada por las clulas tubularesy el hierro resultante se incorpora a lasprotenas de depsito ( erritina y he-

mosiderina). La presencia de hemosi-

derina en la orina indica que existe unaconsiderable cantidad de hemoglobinalibre circulante que se ha fltrado en elrin. Cuando se supera la capacidadde absorcin de las clulas tubularesaparece hemoglobinuria. La existen-cia de hemoglobinuria es un signo dehemlisis intravascular intensa. Clni-camente, se caracteriza por:palidez,subictericia, taquicardia, debilidad,hipotensin y orina muy oscura. Enlos exmenes analticos, se evidenciananemia aguda, normoctica con reti-culocitosis menos intensa que en lahemlisis crnica, ligera hiperbilirru-binemia no conjugada, disminucinintensa de la haptoglobina y elevacinde la LDH. En la orina, se identi icahemosiderina y hemoglobina.

Clasifcacin de las anemiashemolticas(5,6)

De acuerdo con su etiologa, lasanemias hemolticas se clasi ican encongnitas (intrnsecas) y adquiridas

(extrnsecas) (Tabla II).

Anemias hemolticas congnitasAnemias hemolticas congnitaspor alteracin de la membrana delhemate(1,2,7,8)

La membrana del hemate est orma-da por una doble capa os olipdica y lasprotenas integrales y estructurales queconstituyen el citoesqueleto (Fig. 1). Losde ectos en la composicin protenica dela membrana producen desacoplamien-to entre la bicapa lipdica y el esqueleto,acarreando laprdida de la orma del he-mate,se reduce su de ormabilidad parael paso por reas de la microcirculacindel bazo y unamayor permeabilidad acationes.Todo esto condiciona una re-duccin de la vida del eritrocito.

En la tabla III, se resumen los genesque codifcan las principales protenasde membrana y las en ermedades asocia-

das a sus correspondientes alteraciones.

Extravascular Intravascular (hemlisis crnica) (hemlisis aguda)

Caractersticas clnicas Puede ser asintomtica Palidez agudaPalidez crnica TaquicardiaIctericia moderada HipotensinEsplenomegalia crnica SubictericiaSobrecarga frrica Orina negraLitiasis biliarCrisis aplsicasColuria leve

Analtica sanguneaIntensidad de la anemia Leve o moderada Grave(concentraciones de Hb) (6-11 g/dl) (


37/81



Esferocitosis hereditaria La es erocitosis hereditaria (EH) es

la anemia hemoltica congnita msrecuente en nuestro pas. La mxima

recuencia se encuentra en los pases denorte de Europa (1 por 5.000 habitan-tes). La herencia es autosmica domi-nante en el 75% de los casos y recesiven el 25%. Los de ectos moleculares mrecuentes son las mutaciones en los ge-nes que codifcan la sntesis de laankirina (mas del 50% de casos) (Tabla III).

La ausencia de interacciones adecuadas del esqueleto del hemate con prdi-da progresiva de elementos de las capalipdicas pormicrovesiculacindan lu-gar a la orma es eroctica (prdida derea de superfcie sin perder volumen).

Clnicamente la EH puede mani es-tarse con una gravedad muy variable. Lopacientes a ectados pueden permanecerasintomticos, sin anemia, con hem-lisis mnima, detectndose con motivode estudios amiliares o tras presentaruna litiasis biliar en la edad adulta( or-mas leves).La orma ms recuente depresentacin se detecta en los primerosaos de vida con anemia, esplenome-galia e ictericia que, ocasionalmenterequiere alguna trans usin( ormas moderadas).Muy poco recuentes sonlos pacientes con anemia y hemlisisgraves, con requerimientos trans usio-nales recuentes( ormas graves).Lasormas sintomticas pueden debutar enel periodo neonatal como en ermedadhemoltica no inmune. Puesto que enel recin nacido con EH las pruebas deragilidad osmtica y el examen mor o-lgico a menudo no son concluyentes,se aconseja realizar seguimiento, estudioamiliar y evaluacin posterior de losnios con antecedente de hiperbilirru-binemia y anemia neonatal no inmune.

En la evolucin de los pacientes conEH, la anemia puede intensi icarse yagravarse por varios motivos. Debido aaumento de actividad de la mdula sealos nios con EH son muy susceptiblea lascrisis aplsicas,sobre todo desen-cadenadas por la in eccin por parvovi-rus y a lascrisis hemolticas asociadas aotras in ecciones vricas. En el curso dela en ermedad, la mitad de los pacientesno esplenectomizados su renlitiasis bi-liar (clculos de bilirrubinato clcico).

En la analtica de los pacientes sin-

tomticos, las tasas de hemoglobina

Congnitas Trastornos de la membrana eritrocitaria Esferocitosis EliptocitosisTrastornos enzimticos Dcit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Dcit de piruvato cinasaAlteraciones en la hemoglobina Mutaciones que afectan a la sntesis de cadenas de globina (sndromes

talasmicos) Mutaciones estructurales (hemoglobinas anmalas)

Adquiridas Inmunes Autoinmunes. Por anticuerpos calientes o fros Isoinmune. Enfermedad hemoltica del recin nacido Por medicamentosMecnicas: anemias hemolticas microangiopticas Sndrome hemoltico-urmico Prpura trombtica trombocitopnica Sndrome de Kasaback-Merrit Vlvula cardiaca articial Coagulacin intravascular diseminadaInfecciosas MalariaTxicas Agentes oxidantes Arsnico

Agentes fsicos Quemaduras graves

Tabla II. Clasicacin de las anemias hemolticas. Las causas congnitas ointrnsecas derivan de alteraciones en estructuras o funciones propias del hemate(membrana, metabolismo y molcula de hemoglobina) y las adquiridas, dealteraciones extrnsecas

Figura 1. Representacin esquemtica de la membrana eritrocitaria. Lasprotenas integralesde la membrana (banda 3, las glucoforinas A, B, C, D y E, estomatina y protenas de antgenos del Rh y grupos sanguneos) atraviesan la capa lipdica. Lasprotenas estructurales del ci-toesqueleto recubren la supercie interna(espectrina, actina, protena 4.1, ankirina, protena 4.2 y p55, adducina, dematina, actina, tropomiosina y tropomodulina).Las interaccioneshorizontales y verticales entre las protenas son imprescindibles para el mantenimiento de la

estructura de la membrana. (En: Kliegman: Nelson. Textbook of Pediatrics. 19th ed; 2011).




suelen oscilar entre 6 y 10 g/dl. El vo-lumen corpuscular medio es normal,pero la concentracin de hemoglobinacorpuscular media suele estar aumen-tada. En el rotis sanguneo, se apre-cian es erocitos. La ragilidad osmticaest aumentada. Puede completarse eldiagnstico mediante el estudio de lasprotenas de membrana de los hema-tes y el diagnstico molecular de lasmutaciones genticas, en laboratoriosespecializados.

La esplenectoma, por va laparosc-pica, est indicada en las ormas mode-radas y graves de la en ermedad. Elimi-na la anemia y la amenaza de las crisisaplsicas, reduce la tasa de reticulocitosy previene los clculos biliares. Se acon-seja realizarla siempre en nios mayoresde tres aos y, si es posible, despus delos 5 a 9 aos. Antes de la ciruga, seadministran vacunas rente a grmenesencapsulados y despus proflaxis conpenicilina hasta la edad adulta. Los ries-gos y complicaciones de la esplenecto-ma incluyen las in ecciones graves y latendencia a la en ermedad tromboem-blica por la trombocitosis y otros ac-tores. Hasta la esplenectoma, los niospued

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