ACCIDENTES EN PEDIATRÍA

• Acontecimiento no premeditado, que produce daño o lesión reconocible o visible, corporal o mental.

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que mueren, en todo el mundo, aproximadamente 100 niños cada hora a causa de lesiones, de las cuales el 90% son no intencionales

• En México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT, 2012) documentó que, el 10.9% de los niños había sufrido algún accidente no fatal en el último año, con una mayor frecuencia en hombres que en mujeres (6.6 y 4.3%, respectivamente).

“TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO”

• Más común y serio de los accidentes graves• Principal causa de muerte en la población

pediátrica

• Cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica.

Factores predisponentes

• Caídas• Accidentes automovilísticos• Traumatismo obstétrico

Clasificación

• Lesión cerebral• Lesión del cráneo• Lesión vascular

Lesión cerebral

• Conmoción: Pérdida transitoria del estado de alerta, menor de 10 min., sin déficit neurológico

• Contusión: Pérdida del estado de alerta mayor a 10 min., con déficit neurológico

• Laceración: perdida de la continuidad del tejido cerebral

Lesión ósea

• Bóveda: Lineal, conminuta, hundida• Base: Desplazada y no desplazada• Mixtas

Lesión vascular

• Hematoma subgaleal: debajo de la galea aponeurótica y por encima del periostio “Chipote”

• Cefalohematoma: debajo del periostio

• Hematoma epidural: Entre la tabla interna del cráneo y la duramadre

• Hematoma subdural: entre la corteza cerebral y la duramadre

• Hemorragia intraparenquimatosa

Síntomas• Perdida del estado de alerta• Crisis convulsivas• Cefalea• Coma• Triada de Cushing

(hipertensión arterial, bradicardia y alteraciones en el patrón respiratorio)

• Fontanela tensa• Edema de papila• Vomito en proyectil• Pupilas anisocóricas

Signos de fractura en la base del cráneo

• Hemotímpano• “ojos de mapache”• Fuga de líquido

cefalorraquídeo por nariz u oídos

• Signo de Battle

Hernia cerebral

• Protrusión de un compartimiento craneal a otro a consecuencia de una expansión rápida de la presión intracraneal a través del foramen magnum del hueso occipital

Decorticación• La persona está rígida con los brazos flexionados,

los puños cerrados y las piernas derechas. • Los brazos están doblados hacia adentro y hacia

el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho.

Descerebración• Postura corporal anormal que implica

mantener extendidos los brazos y las piernas, los dedos de los pies apuntando hacia abajo y la cabeza y el cuello arqueados hacia atrás.

• Los músculos se tensionan y se mantienen rígidos.

Exámenes

• Laboratorio: Biometría hemática completa• Gabinete: Rx de cráneo AP y lateral, TAC

Tratamiento

• Puede requerir cirugía intracraneal• Sedación• Manitol 0.25 mg a 1gr IV cada 6 hrs• Phenobarbital 5-20 mg/kg• Hipotermia sistémica

Protocolo de actuación

• Primer paso en todo niño es garantizar la vía aérea, cualquier otra actuación es secundaria a esta prioridad.

• Movilización de la columna cervical y movilización en bloque.

Se diferencia en dos grupos, en función que sean mayores o menores de 2 años

• En ambos se determina el riesgo de lesión cerebral (alto, medio y moderado)

• Se establece la necesidad de pruebas de imagen

Menores de 2 años

• Grupo de alto riesgo– Glasgow <8– Fontanela con aumento de tensión– Convulsión postraumática– Irritabilidad marcada y persistente– Fractura de cráneo– Perdida del conocimiento – Vómitos >2Realizar TAC con urgencia y consultar al neurocirujano

• Grupo de riesgo intermedio II– Si el mecanismo accidental es de alta energía

(colisión vehículo a alta velocidad, caída de más de 50cm, impacto sobre superficie dura, con objeto)

– Sospecha de fractura por presencia de cefalohematoma

Realizar radiografía de cráneo y observar en hospital mínimo 6 horas

• Grupo de riesgo intermedio I– Vómitos < 3– Perdida de conciencia menor a un minuto– Letargia e irritabilidad previas– FracturaRealizar TAC, observación 24-48 horas

• Grupo de bajo riesgo– Si el mecanismo ha sido de baja energía (caída de

menos de 50cm)– Paciente asintomático– Observación domiciliaria durante 48 horas

Mayores de 2 años

• Bajo riesgo de lesión intracraneal– Glasgow de 14-15– Sin antecedentes de pérdida de conciencia– No vómitosObservación durante 48 horas se puede dar de alta

• Riesgo intermedio– TCE moderado– Más de 1 episodio de vómitos– Amnesia postraumática– Cefalea intensa– Accidente de tráfico o bicicletaRealizar Tac, ingresar a unidad de observación

• Alto riesgo– Glasgow menor a 8– Fractura– Lesión penetrante– Convulsión postraumáticaRealizar Tac y trasladar a UCI, mantener vía aérea,

ventilación, administrar medicamentos

Cuidados de enfermería

• Mantener la PIC en el rango deseado• Evitar la hipoxia: Establecer adecuado soporte

ventilatorio• Cabeza en posición neutra y ligeramente

elevada (30%)• Analgesia y sedación• Control térmico

• Control de líquidos• Cuidados de herida quirúrgica• Aspiración de secreciones• Vigilancia continua del estado de conciencia• Gasometría arterial• Medición estricta de signos vitales

“CRÁNEO HIPERTENSIVO”

• Es la suma de las presiones que ejercen, encéfalo, sangre y LCR en su interacción con un continente rígido como lo es el cráneo

• Los valores de PIC en condiciones normales oscilan en un rango muy pequeño

• (por sobre los 15mmg de mercurio es patológico)

• La PIC por sí misma no constituye un parámetro de importancia si no se la evalúa con la tensión arterial media (TAM), dado que la diferencia entre estos da como resultado la presión de perfusión cerebral (PPC), parámetro por el cual se puede inferir el flujo sanguíneo cerebral.

• PPC= PAM – PIC NORMAL 60 A 150 mmHg

Causas

• Hidrocefalia• Hemorragias y hematomas• Procesos expansivos• Obstrucción de grandes venas

Cuadro clínico en lactantes

• Aumento de perimetro cefalico• Irritabilidad• Letargia• Retardo en el desarrollo psicomotor• Alteraciones en la mirada conjugada• Ojos en “sol poniente”

Cuadro clínico en niños mayores

• Cefalea intensa• Vomito en proyectil• Alteraciones en el comportamiento• Edema de papila

Signos y síntomas

• Triada de inicio: cefalea, vómitos y edema de papila• Bradicardia• Hipertensión arterial• Alteración del patrón respiratorio• Vómitos• Cefalea progresiva• Cefalea con horario matutino que alivia al levantarse• Fontanela abombada• Perímetro cefálico aumentado

Diagnóstico

• Escala de Glasgow• Rx de cráneo• TAC y RM• Encefalograma• Eco-doppler

Tratamiento general

• Posición de la cabeza (30-45°)• Adecuada ventilación (produce una reducción

de la presión de CO2 en sangre y con una consecuente vasoconstricción

Tratamiento especifico

• Hipotermia• Craniectomía descompresiva• Sedación: Etomidato 0,15 mg/kg

Cuidados de enfermería• Vigilar PIC• Control respiratorio• Paciente en decúbito supino con cabecera elevada a 30 grados• Control térmico• Vigilar presión arterial• Control estricto de líquidos• Limitar movimiento• Valoración y control de los drenajes• Curación de herida• Manejo de coma barbitúrico

“CONVULSIONES”

• Descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia

Tipos de crisis

Ausencias Corta duración, no pasan de 20 seg., se detiene la actividad motora

Tónicas Contracciones musculares sostenidas, duración de segundos a minutos, posturas en extensión o flexión

Clónicas Sacudidas bruscas y rítmicas, duración de segundos a minutos

Tónico-clónicas Inicio súbito con pérdida de conciencia, con fenómenos vegetativos como midriasis, sudoración y taquicardia

Atónicas Pérdida súbita y brusca del tono muscular, de corta duración, se produce caída abrupta del individuo, con la producción de heridas

Fase tonica• La persona rápidamente pierde la consciencia

al tiempo que los músculos esqueléticos se contraen súbitamente

• La fase tónica generalmente es la más corta de la convulsión, con una duración de algunos segundos.

Fase clónica• Los músculos de la persona empiezan a contraerse

y relajarse rápidamente, causando la convulsión.• La persona puede enrollarse en posición fetal para

luego extenderse mientras la convulsión se generaliza. Los ojos generalmente se mueven hacia arriba o se cierran y hay una contracción sostenida de la mandíbula.

Clasificación

• Sintomáticas o secundarias: traumatismos, fiebre, etc.

• Idiopático: sin estímulo conocido (epilepsia)

Causas

• Epilepsia• Lesión o trauma en la cabeza• Infección (meningitis)• Tumor cerebral• Accidente cerebrovascular• Fiebre • Drogas

Diagnóstico

• TAC de cabeza o RM• Punción lumbar• Pruebas sanguíneas• Electroencefalograma

Tratamiento

• Protocolo• 0-5 min: Posición adecuada, vía aérea

permeable, acceso vía IV, Diazepam rectal o IV– IV 0,3 mg/kg/dosis– Rectal 0,5-0,75 mg/kg/dosis

• 5-10 min: corregir posible hipoglucemia, segunda dosis de Diazepam rectal o IV

• 10-20 min: repetir Diazepam IV si persiste crisis a los 5 min de la 1ª dosis.

Cuidados de enfermería

• No despertar después de la convulsión• Colocar al paciente sobre plano duro y resistente para

evitar traumatismos• Observar y anotar las características de la crisis: tipo,

tiempo de duración, lado de inicio, relajación de esfínteres

• Proteger al paciente de lesiones (barreras laterales)• Administrar oxígeno• Canalizar vía intravenosa periférica• Vigilar encefalograma

• Control estricto de líquidos

• Valorar colocación de sonda vesical

• No colocar nada entre los dientes de la víctima durante un ataque

• No se debe tratar de detener las convulsiones, la persona no puede controlarse

• No se debe administrar nada por vía oral hasta que hayan cesado las convulsiones