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Organizzare lo screening della strongiloidosi: soggetti autoctoni, immigrati e pazienti a rischio di strongiloidosi disseminata Novella Scattolo Chiara Postiglione Zeno Bisoffi
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Organizzare lo screening
della strongiloidosi:
soggetti autoctoni,
immigrati e pazienti a rischio di
strongiloidosi disseminata
Novella Scattolo Chiara Postiglione
Zeno Bisoffi
Life cycle of Strongyloides stercoralis
Greaves D et al. BMJ 2013;347:bmj.f4610
©2013 by British Medical Journal Publishing Group
Acute Strongyloidiasis: A Rarity.
Chronic Strongyloidiasis: A Time Bomb! Eric Caumes MD, Jay S. Keystone MD 2011; 18(2):71–72
Given the difficulties encountered in diagnosing strongyloidiasis, the severity of complicated disease, and the efficiency and safety of albendazole and ivermectin, most authors now recommend that presumptive treatment should be considered in patients who are potentially at risk for severe strongyloidiasis on a routine basis with or without screening or if screening is not possible.
Una bomba a orologeria…
Sospetto Clinico
Prurito diffuso
Disturbi respiratori (asma, tosse ricorrente..)
Dolori addominali, turbe dell’alvo
eosinofilia primitiva o idiopatica; eosinofilia secondaria:
Malattie allergiche o atopiche
Asma, rinite allergica, pneumopatie professionali, orticaria, eczema,dermatite atopica, allergia al latte, reazioni allergiche da farmaci
Infezioni parassitarie Trichinosi, larva migrans viscerale, tricuriasi, ascaridiosi, strongiloidosi,
anchilostomiasi, schistosomiasi, infezione da Pneumocystis carinii
Infezioni non parassitarie Aspergillosi, brucellosi, malattia da graffio di gatto, coccidioidomicosi acuta,
mononucleosi infettiva, malattie da micobatteri, scarlattina
Neoplasie Carcinomi e sarcomi (polmone, pancreas, colon, cervice uterina, ovaio),
malattia di Hodgkin, linfoma non Hodgkin
Malattie mieloproliferative Leucemia eosinofila
Sindromi di infiltrati polmonari con eosinofilia
sindrome di Löffler, polmonite eosinofila cronica, sindrome di Churg-Strauss
Affezioni della pelle Dermatiti erpetiformi, psoriasi, pemfigo, connettiviti, vasculiti o malattie
granulomatose artrite reumatoide, sarcoidosi, sclerodermia,
Malattie immuni Malattia del rigetto verso l’ospite (graft-vs-host disease), immunodeficienze
Disordini endocrini Insufficienza surrenalica
Altre cause Cirrosi, radioterapia, dialisi peritoneale
EOSINOFILIA Cause
EOSINOFILIA Pazienti afferenti al Laboratorio ULSS 20 nel 2014
1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre 4 trimestre MEDIA
Pazienti da 0 a 20 anni
n° pazienti ≥ 500/mcl 3 4 1 2
n° pazienti 14 14 31 17
% 21,4% 28,5% 3,2% 11,8% 16,2%
Pazienti da 21 a 60 anni
n° pazienti ≥ 500/mcl 4 6 3 4
n° pazienti 132 124 133 123
% 3,0% 4,8% 2,3% 3,3% 3,4%
Pazienti > di 60 anni
n° pazienti ≥ 500/mcl 9 7 10 4
n° pazienti 172 168 184 155
% 5,2% 4,2% 5,4% 2,6% 4,4%
Pazienti esterni totali 323 306 347 295
EOSINOFILIA • La percentuale dei positivi aumenta all’aumentare del
numero di eosinofili (p < 0.001).
Risultati Generali Popolazione Autoctona
Casi 8.5%
Controlli 1.1% La positività differisce per centro di reclutamento ovvero dipende dalla zona
La positività dei controlli è uniforme e bassa
Risultati Generali Popolazione Autoctona
Casi 8.5%
Controlli 1.1% La positività differisce per centro di reclutamento ovvero dipende dalla zona
La positività dei controlli è uniforme e bassa
Risultati Generali Popolazione Autoctona
Casi 8.5%
Controlli 1.1% La positività differisce per centro di reclutamento ovvero dipende dalla zona
La positività dei controlli è uniforme e bassa
Risultati Generali Popolazione Autoctona
Casi 8.5%
Controlli 1.1% La positività differisce per centro di reclutamento ovvero dipende dalla zona
La positività dei controlli è uniforme e bassa
Risultati Generali Età
La % di positivi aumenta con l’età ma:
• 1947 – 1951 molto bassa
• Cluster nati in guerra e post guerra (1937- 1946) circa 8%
• Cluster ante guerra 12% (nati prima del 1936)
Se non c’è EOSINOFILIA la % di positività è bassa e uguale per tutte le età.
Screening della strongiloidosi cronica nella popolazione autoctona
WHY
WHEN
HOW
TO WHOM
SEMPRE • in soggetti nati prima del 1952 con
sintomi • in soggetti con eosinofilia >500/µl
(anche se asintomatici)
Quando fare lo screening?
INDISPENSABILE il coinvolgimento del medico di famiglia
• Progetto pilota con medici sentinella?
• “Approfittare” di altri screening gratuiti o
vaccinazioni? • Proporre screening gratuito da programmare
presso più vicino centro prelievi?
Come fare lo screening?
Come fare lo screening?
Proporre screening gratuito agganciandosi agli screening regionali:
• anagrafe regionale con inviti alla popolazione eleggibile • inviti distribuiti da mmg • prelievo presso più vicino centro prelievi • fase analitica in due/tre laboratori (organizzare
trasporti) • referto edito da ogni laboratorio per mmg con invito a
trattamento • trattamento con ivermectina presso mmg / trattamento
presso due/tre centri
Come fare lo screening?
Diagnosi:
• Emocromo con formula a tutti i soggetti di età compatibile
• sierologia per pazienti con eosinofili >500/µl
• Migliaia di casi attesi nella popolazione geriatrica delle regioni studiate
• Numero difficilmente stimabile di morti (evitabili), ma decessi rilevati ogni anno (in massima parte non pubblicati)
• Molti più decessi probabilmente non diagnosticati (quadro aspecifico, sepsi…)
Screening di popolazione
pazienti ULSS 20
• Attesi 400.000 pazienti/anno
• di cui 200.000 nati prima 1952
• 4 % della popolazione nata prima del 1951 presenta eosinofilia (8.000 pazienti)
• 8,5 % ha strongyloides (680 pazienti)
Risultati – positività per S. stercoralis
1.2%
9.8%
1.1%
8.5%
1.7%
16.8%
1.0%
1.4%
1.1%
1.4%
1.4%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Eos < 500 Eos ≥ 500 Eos < 500 Eos ≥ 500 Eos < 500 Eos ≥ 500
Intero campione Italiani Stranieri
Dubbi
Positivi
Stranieri con eosinofilia Prevalenza strongiloidosi in relazione all’area di
provenienza
CARATTERISTICHE DELLA PRESENZA IMMIGRATA IN ITALIA: (2013)
Popolazione straniera 4.922.085 (8,1% della popolazione totale)
Paesi di provenienza: 196 Aree continentali di origine:
Europa: 52,8% Africa: 20,9% Asia: 18,3% America: 7,9%
FONTE: ISTAT, Ministero dell’Interno, MIUR
CARATTERISTICHE DELLA PRESENZA IMMIGRATA IN VENETO: (2013)
Popolazione straniera 514.592 (10,4% della popolazione totale)
Aree continentali di origine:
Europa: 56,9% Africa: 22,4% Asia: 17,3% America: 3,5%
Europa Africa
Asia
America
FONTE: ISTAT, Ministero dell’Interno, MIUR
• Migliaia di casi attesi nella popolazione immigrata dalle zone endemiche
• Screenare tutti i nuovi arrivi?...
positivi tra i controlli 1,7%
positivi tra i soggetti con eosinofilia 16,8%
Screening di popolazione?
Quando fare lo screening
In soggetti provenienti da paesi a clima temperato (nord Africa, Africa sub-sahariana, Asia,
America centro-meridionale) con eosinofilia >500/µl (anche se asintomatici)
DALLA PRIMAVERA 2014… E’ stato effettuato screening parassitologico a immigrati di nuovo arrivo in Italia, di cui 215 provenienti dall’Africa sub-sahariana Sui 215 africani 43 (20%) sono risultati positivi allo schistosoma Dei soggetti provenienti dal Mali 31 su 94 erano postivi per schistosoma (33%)
Come fare lo screening
- INDISPENSABILE il coinvolgimento del medico di famiglia per gli stranieri già presenti sul nostro territorio - Coinvolgimento dei Centri di accoglienza che indirizzano gli stranieri di nuovo arrivo ai primi screening sanitari - Emocromo cf a tutti i soggetti provenienti da aree endemiche e sierologia per quelli con eosinofili >500/µl)
Immunodepressione
iperinfestazione HS
disseminazione DS
Case fatality rate: 50-86%
Segarra Newnham. Annals of Pharmacotherapy 2007
Caumes E. Journal of Travel Medicine 2011
Buonfrate D. et al. BMC Infect Dis. 2013
Screening della strongiloidosi cronica nei soggetti a rischio di immunosoppressione
Severe strongyloidiasis: a systematic review of case reports io
Buonfrate D. BMC Infectious Diseasea 2013
• Trattamento con steroidi nel 67%
• Mortalità nel 62.7 %
• Tutti i pazienti che non hanno ricevuto terapia sono morti
Suggerimenti:
• evitare diagnosi ritardate
• eosinofilia solo nel 22 %
• diagnosi con l’esame diretto dei campioni biologici
Severe strongyloidiasis: a systematic review of case reports io
Buonfrate D. BMC Infectious Diseasea 2013
• Trattamento con steroidi nel 67%
• Mortalità nel 62.7 %
• Tutti i pazienti che non hanno ricevuto terapia sono morti
Suggerimenti:
• evitare diagnosi ritardate
• eosinofilia solo nel 22 %
• diagnosi con l’esame diretto dei campioni biologici
We know enough to call for action now
Necessità di trattare il paziente cronico
Necessità di valutare i pazienti a rischio con test sierologici prima di cortisone/chemioterapia/trapianto
• Anziani
• Viaggiatori (Africa sub-Sahariana/Asia/America Latina)
Severe strongyloidiasis: a systematic review of case reports io
Buonfrate D. BMC Infectious Diseasea 2013
Trattamento di elezione: Ivermectina
- Minor tasso di mortalità dopo una singola dose (47%)
- Farmaco più diffuso
- inserito nella lista dei farmaci essenziali da OMS che ha raccomandato la sua disponibilità ovunque
- Antielmintico sintetico, interferisce con i canali del cloro, dà iperpolarizzazione dei neuroni e morte per paralisi negli elminti
- Non passa la barriera ematoencefalica nell’uomo
- Dose 200 ug/kg ripetuta dopo due settimane
Nel mondo
• Strongiloidosi 30 – 100 milioni di individui affetti
• 740 milioni di individui infestati dai vermi
Strongyloides hyperinfection io
Greaves D. et al. BMJ 2013
Trattamento con immunosoppressori
Trattamento con cortisone
HIV
Riceventi trapianto
- incontrollata proliferazione e disseminazione delle larve a polmone fegato e cervello
- sepsi sistemica
- febbre emottisi, infiltrati polmonari, ileo paralitico, setticemia
- eosinofilia spesso assente
- larve nei fluidi biologici
Terapia
- Trattamento antibiotico per Gram negativi, supporto d’organo, ivermectina
- Esame microscopico delle feci usato per valutare l’efficacia terapeutica
- Dosi giornaliere di ivermectina fino a due settimane dopo l’ultimo campione di feci negativo
1. Soggetti candidati per qualsiasi motivo a terapia corticosteroide e/o immunosoppressiva
2. Pazienti oncologici - ematologici
3. Pazienti HIV
4. Candidati a trapianto
NB: importanza crescente dei farmaci “biologici” (>> anti-TNF) in varie specialità.
Fondamentale coinvolgimento specialisti (reumatologi, ematologi, gastroenterologi…)
Categorie a rischio
Nelle categorie a rischio
TUTTI
i soggetti con presupposto epidemiologico (autoctoni “anziani” e immigrati di qualsiasi età)
devono effettuare lo screening
anche in assenza di eosinofilia
Categorie a rischio
Come effettuare lo screening
Bassa sensibilità
Esame diretto delle feci
Esame coproparassitologico con concentrazione
Coltura in agar
Sierologia
Elevata sensibilità
Come effettuare lo screening
Sierologia (obbligatoria):
+ Coltura in agar o RT-PCR su feci (obbligatoria se immunodepressione, consigliata in tutti gli altri casi)
Sensitivity and specificity of serologic methods (COHEMI
retrospective study on 399 crio preserved serum samples)
test All groups
Sensitivity Specificity
NIE-ELISA 69,23 86,62
NIE-LIPS 83,85 99,63
IFAT 94,62 87,36
IVD-ELISA* 92,31 97,4
Bordier-ELISA* 90,77 94,05
* Commercially available Bisoffi Z et Al. Plos Neglect Trop Dis 2014
Monitoraggio del trattamento
Il titolo anticorpale tende a diminuire nel corso dei mesi in caso di successo terapeutico, e deve essere usato, assieme ai test fecali (coltura e/o RT-PCR) per documentare l’avvenuta eliminazione del parassita.
Buonfrate D. et al., Plos Neglect Trop Dis 2015
Monitoraggio del trattamento
Metodiche dirette insufficienti
Eradicazione documentata da:
• coprocoltura e/o RT-PCR negative, più
• IFAT (diminuzione di almeno due titoli)
oppure
• ELISA (OD almeno dimezzata)
PUNTI CHIAVE
Per molti Paesi mancano dati affidabili
Gli studi sono troppo eterogenei per metodi diagnostici e popolazione
Servono più dati
Necessità di metodi standardizzati per svolgere le indagini (disegno dello studio, la popolazione, strumenti diagnostici)
