Tumores de ovario I Dr. Montiel

Introducción

Una de las principales preocupaciones con respecto al cáncer de ovario es que casi siempre se tiene un pronóstico tardío, y esto es debido principalmente a que no existe una prueba de tamizaje como con el cáncer de cérvix. El cáncer tiende a ser más común en la premenarca y en la postmenopausia, por lo que se dice que una paciente en estas etapas con una masa anexial tiene cáncer hasta no demostrarse lo contrario.

Aunque este no es el cáncer más frecuente en Costa rica, al ir disminuyendo la incidencia del de mama o el de cérvix, por el tamizaje, el de ovario va adquiriendo importancia.

Es el quinto tipo de cáncer en frecuencia en USA y la quinta causa de muerte por cáncer. Se reportan 25 000 casos nuevos por año y 15 000 muertes debido al diagnóstico tardío La incidencia y la mortalidad varían entre las diferentes poblaciones. Por ejemplo, en Japón hay menor

incidencia que en Suecia y Estados Unidos. Además en Japón hay una mortalidad muy baja. Es de mayor incidencia en las mujeres de raza blanca.

Etiología:

No se conoce una causa específica, pero se han propuesto varias teorías:

Ovulación incesante Es la principal teoría. Un folículo que comienza teniendo alrededor de 15 células (folículo primordial), cuando se convierte en un

folículo preovulatorio o de Graaf tiene alrededor de 70 millones de células. Toda esta gran proliferación celular sucede en 14 días más o menos, por lo que se da una gran mitosis, y este proceso de trauma – reparación que se repite constantemente podría desviar la multiplicación celular normal.

Debido a esto tienen un riesgo disminuido de desarrollar cáncer de ovario las pacientes que tienen: Anovulación crónica Multiparidad Factores protectores debido al largo periodo de anovulación Lactancia prolongada ACO (>5 años)

Tratamiento de infertilidad

En pacientes que han tenido tratamiento de infertilidad tienen un aumento leve, principalmente asociado a disfunción de ovulación con el citrato de clomifeno por más de 12 ciclos, con el cual hay hasta 4 ovulaciones por mes.

Poliquistosis ovárica

En pacientes con poliquistosis ovárica (PCO), que tienen anovulación crónica, se observa un riesgo aumentado de hasta 2.5 veces para cáncer de ovario. En este grupo de pacientes no se ha hecho bien la correlación entre anovulación y riesgo, pero en estos casos habría que considerar otros factores como el tratamiento.

Dieta

Se ha propuesto la relación principalmente con la ingesta de grasas animales y de alcohol con el aumento de riesgo de cáncer de ovario.

Talco

Hace varios años se había hecho la correlación con el uso de talco, principalmente porque la mujer usaba mucho la aplicación de este en los genitales, pero actualmente se sabe que no.

Anormalidades cromosómicas

Como el Síndrome de Turner asociado a mayor riesgo de disgerminoma y gonadoblastoma.

Genética

En cuanto a la herencia, se dice que la incidencia desde el punto de vista genético o la relación genética no pasa del 10%. Sin embargo, hay que considerar que una paciente que tiene 2 o más familiares de primer grado con cáncer, la posibilidad de padecerlo es muy alta (70%) y si además a esa paciente se le detecta un oncogén como BRCA1 o 2, con más razón se pensaría que puede padecerlo. La relación genética por sí misma es baja, pero cuando se establece un antecedente claro, es muy importante. Hay líneas directas que si se saben que tienen ese riesgo, por ejemplo:

el síndrome de Lynch el síndrome de cáncer ovario-mama

Estos están asociados a los oncogenes que son BRCA1 en cromosoma 17 y el BRCA2 en cr 13.

El BRCA1 tiene una incidencia aproximada en USA de 1: 800 con mayor incidencia en los judíos ortodoxos pelirrojos.

El BRCA1 y 2 se han encontrado en cerca del 50% de la población que tiene un aumento de la incidencia de cáncer. Además están asociados a otros tipos de cáncer como el de colon, mama y endometrio.

Actualmente se están haciendo estudios a nivel molecular para mejorar dos aspectos, para dx temprano y para el tratamiento, porque prácticamente los métodos para el tx de ca de ovario son: la quimioterapia y la cirugía. Estos son:

Pérdidas alélicas y mutaciones P53 Activación de HER2 / neu.

Clasificación

GRUPO 1: Tumores epiteliales

Son de epitelio celómico Son la mayoría de los tumores de ovario. (90% de todos los Ca de ovario) > 90% se dan en la postmenopausia. 85% tiene extensión extraovárica al momento del diagnóstico. El grado histológico es un factor independiente incluso del estadiaje.

o Hay una correlación pronostica entre el grado histológico y la sobrevida. El pronóstico varía entre un tumor diferenciado, uno mal diferenciado y uno indiferenciado. Esta correlación es independiente del estadio.

Dentro de este grupo tenemos:

Adenocarcinoma seroso

Es el más frecuente de este grupo y por tanto es el más frecuente de todos. Hasta un 50% Son bastante grandes. Generalmente vamos a encontrar tumores de >15 cm. 85% extensión extraovárica al momento del diagnóstico.

Se detectan en etapa tardía generalmente. Por ser tumores grandes y de crecimiento rápido, vamos a encontrar frecuentemente zonas de necrosis y de

hemorragia. Es frecuente que sean bilaterales. Se dividen en: bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados. Cuando son bien diferenciados tienen una estructura similar al epitelio de la trompa. Una característica que se dice que es patognomónica es la presencia de cuerpos de Psammoma. En algunos casos, especialmente en los indiferenciados, los tumores toman tinciones específicas que se

pueden usar para el diagnóstico como la tinción para CA-125 (inmunohistoquímica).

Adenocarcinoma mucinoso

Es el segundo en frecuencia de los epiteliales. A diferencia del seroso, es infrecuente su bilateralidad. (< 10%) Son tumores muy grandes, probablemente los más grandes de todos los tumores de ovario. Son masas que

pueden van de 20-25 cm y pueden llegar a ser de hasta 40 cm, hasta llenar todo el abdomen. Histológicamente tienen un epitelio similar al del endocérvix, con múltiples quistes que están llenos de

mucina. En algunos casos, las células pueden asemejar a la mucosa intestinal. Tienen mayor incidencia de ruptura y pueden provocar un pseudomixoma peritoneal (es el borderline), el

moco se sale y genera una reacción peritoneal (abdomen agudo) y un síndrome adherencial.

Adenocarcinoma endometrioide

Su incidencia es mucho más baja que los dos anteriores. Las células se parecen al endometrio, por lo que se asocian a endometriosis en ovario. Frecuentemente es bilateral. (30-50%) 30% tienen un cáncer de endometrio concomitante.

Carcinoma de células claras

Este tumor tiene similitud con el riñón, por esto también es llamado carcinoma mesonefroide. Es poco frecuente y no es de gran tamaño. Es muy agresivo.

Cuerpo de Psammoma

Se asocia con un síndrome de hipercalcemia con hiperpirexia. A veces se necesita hacer una diferenciación con un mucinoso y para esto se usa la reacción de ácido periódico

de Schiff (PAS). Histológicamente tienen crecimientos como “racimos de uvas” con células “en tachuela”. No forma papilas.

Tumor de Brenner

Este es el que tiene el peor pronóstico de todos. Responden muy mal a la quimioterapia. Es el menos frecuente de los epiteliales. Tienen células transicionales. Células similares al epitelio uretro-vesical. El diagnóstico es especialmente tardío porque al no crecer mucho, no da sintomatología tempranamente.

GRUPO 2: Tumores de células germinales

Incidencia más alta entre los 10-30 años, con un 20% de incidencia. Tienen buen pronóstico, porque son muy sensibles tanto a la radiación como a la quimioterapia. Tienen marcadores tumorales como la alfafetoproteína (AFP) y HCG.

Dentro de estos tenemos:

Disgerminoma

Es el más frecuente de este grupo. Representa por lo menos un tercio de los tumores germinales. Su equivalente histológico masculino es el seminoma. Es muy radiosensible y tiene muy buen pronóstico. La gran mayoría son unilaterales. Es principalmente sólido. Puede producir HCG, pero no siempre. Es el cáncer de ovario más asociado al embarazo Histológicamente parece un corte de testículo. Con infiltrado linfocitico.

Tumores del seno endodérmico

Se les llama también tumores del saco vitelino. Tienen un crecimiento rápido Se asocian a diferencia del disgerminoma a gran tamaño y zonas de necrosis y hemorragia. De hecho, una de

las presentaciones de estos tumores es un abdomen agudo por ruptura del tumor producida por el crecimiento tan rápido, que genera una hemorragia, la cual provoca irritación peritoneal.

Produce AFP

Histológicamente presentan una característica importante, que son los cuerpos de Schiller-Duval (son patognomónicas) y células epiteliales primitivas.

Teratoma inmaduro

Es relativamente frecuente dentro de los tumores germinales. (20%) Contraparte maligna del quiste dermoide. Generalmente es unilateral con un quiste dermoide en el otro ovario. Producen AFP. Presentan tejidos derivados de las tres capas germinales. Entre más tejido neuronal inmaduro tenga, más agresivo por ser más indiferenciado.

Carcinoma embrional

Es un tumor raro. Es el menos frecuente. A veces se encuentra con otro tipo de tumores. Con frecuencia presenta producción de AFP y de HCG. A veces tienen similitud con el sinciciotrofoblasto. Histológicamente tiene capas solidas de células poligonales.

Coriocarcinoma

Es poco frecuente. No está relacionado con el coriocarcinoma del embarazo ni con el embarazo molar. Hay una elevación de HCG (usado como marcador), pero no es tanta como con el coriocarcinoma gestacional. Tienen muchas zonas de hemorragia y necrosis. Son tumores de crecimiento rápido.

Gonadoblastoma

Muy raro. Es más frecuente en adolescencia o tercera década. Se asocia a un desarrollo gonadal anormal en presencia de cromosoma Y, como en el Sx de feminización

testicular. A estas pacientes se les recomienda quitar el ovario por el riesgo de este tipo de tumor. Histológicamente se observan nidos de células germinales.

GRUPO 3: Tumores derivados del estroma gonadal especializado

Generalmente asociados a hiperestrogenismo o hiperandrogenismo Tienen buen pronóstico.

Tumor de la granulosa

Es el tipo más común de este grupo. Producen hiperestrogenismo por lo que se asocian con:

Precocidad sexual Hiperplasia endometrial en post menopausia.

Son tumores predominantemente sólidos, muy celulares. Su característica histológica más importante son los cuerpos de Call-Exner (cuerpos con forma de rueda de

carreta). Otra característica distintica son las células con núcleo en “grano de café”.

Tecoma y tumor de Sertoli/Leydig

Tienen una producción básicamente androgénica

Inhandroblastoma:

Puede producir tanto estrógenos como andrógenos.

GRUPO 4: Tumores metastásicos

En algunas poblaciones puede llegar hasta un 20%. Pero en general se habla que son el 10% de todos los tumores de ovario.

La mayoría de las veces son bilaterales. Los más comunes en hacer metástasis son de mama, endometrio, estómago y colon.

Tumor de Krukenberg

Tumor que proviene de cualquier parte del sistema digestivo. Los más frecuentes en Costa Rica serían de estómago y de colon con metástasis a ovario.

Son tumores muy grandes con células en anillo de sello. Frecuentemente bilaterales.

GRUPO 5: Tumores epiteliales Borderline

Es un tumor que no es benigno ni maligno, es “intermedio”. Los hallazgos histológicos son intermedios entre un tumor completamente benigno y un tumor claramente maligno.

Antes se les conocía como cistadenomas proliferativos porque no tenía características definidas. En general tienen buen pronóstico. En algunos casos se ha visto recurrencias después del tratamiento. Solo vienen de los epiteliales, de ningún otro grupo. El más común es el seroso, seguido del mucinoso y luego el endometrioide. Histológicamente tiene: pérdida de estratificación del epitelio, formación de papilas microscópicas, atipias,

pleomorfismos, actividad mitótica, pero no hay invasión estromal (característica más importante porque los diferencia de los malignos).