Dengue y Malaria Dr. Monge

DengueEl dengue esta constituido por un virus ARN flaviviridae y hay 4 tipos dengue 1,2,3 y 4Hay cuatro tipos de virus transmitidos por un mosquitoEl vector principal durante mucho tiempo fue el Aedes aegypti, en los últimos años ha aparecido otro vector muy importante, el Aedes albopictus. Es interesante que estos dos están relacionados con otras enfermedades como Chikungunya y Fiebre amarilla. Por lo menos con Chikungunya, ya nuestro país tiene varios casos y podría ser que hasta se tengan las dos enfermedades juntas. Uno de los problemas de esto, es que si usted tiene Dengue 1 hace inmunidad contra dengue 1, NO contra el 2, 3 ó 4 pero si por casualidad tiene una segunda infección, existe una mayor respuesta inmunológica, lo que te lleva a lo que conocemos como dengue hemorrágico o dengue con shock grave. (En casos excepcionales una segunda infección causa una fiebre hemorrágica con shock grave)Hoy en día se clasifican nada mas, en el dengue clásico, que es el cuadro agudo, y en el dengue grave, que es cuando hay problemas de hemorragia o shockAquí vemos al Aedes aegypti y A. albopictus (significa bufanda blanca), ambos tienen las patillas atigradas, les dicen

mosquito tigre, arriba parecen un arpa y tienen una línea amarilla Pregunta: ¿Cuándo le da el shock hemorrágico es por tipo diferente?R/ si a uno le da dengue, uno adquiere resistencia para el resto de la vida para ese dengue, como si lo vacunaran, si lo pica el mismo serotipo no hace nada, pero no da resistencia por ejemplo para el 2,3,4 entonces si pica la segunda vez otro dengue, puede causarte una respuesta inmunológica excesiva que es lo que nos lleva a lo que llamamos dengue grave. Lo veremos mas adelante.

Esto es lo que ha pasado, antes de 1980, en verde era donde se presentaba, en África del este, Asia, Japón y vean como se extendió probablemente traído por vía aérea. En nuestro país por ahí del año 2005 ya se demuestra su presencia. Así que el dengue es transmitido por ambos Aedes, igual que el Chikungunya, la fiebre amarilla también. Por suerte no la tenemos en Costa Rica, pero a uno le exigen vacunación cuando va al Amazonas Colombia, Perú, el ministerio de Salud (MS) exige la vacuna

Por si alguno va a viajar a esas zonas del sur, la vacuna vale como 50.000 colones y le dan un carné porque sino el MS luego no lo deja entrar.

Anécdota: No todo el mundo en Colombia está vacunado y un profesor que había venido a hablar, lo han detenido varias veces La vacuna dura 10 añosDilema de la vacuna que tuvimos en clase: en inmuno vimos que no es necesario volver a poner la vacuna, en lo que estamos de acuerdo es que después de los 60 años no se vacuna, (mejor así se ahorra 50.000)

Casos , serotipos y defunciones por dengue

Costa Rica 1993 - 2015*

Años Casos Casos DGrave Serotipos Defunciones1993 4612 0 1 01994 13929 0 1,3 01995 5137 1 1,3 11996 2309 2 1,3 11997 14421 8 1,3 21998 2628 0 1,3 01999 6041 117 2 22000 4908 5 1,3 02001 9464 37 2 02002 12251 27 1,2 02003 19703 69 1,2 02004 9408 11 1,2 02005 37798 52 1 22006 12052 76 1,2 02007 26504 318 1,2 82008 8212 65 1,2 22009 7214 8 1,2,3 02010 31484 21 1,2,3 42011 13838 74 1,2,3 02012 22243 54 1,2,3 02013 49993 220 1,2,3 12014 10859 4 1,2,3 02015 1098 0 1,2,3 0Total 326.106 1.169 1,2,3 23Fuente: Dirección Vigilancia de la Salud e INCIENSA* A la semana epidemiológica 17Este es el panorama en Costa Rica, hasta 1993 no habían casos en el país. El Dr. hizo el servicio social en 1982 y tuvo la oportunidad de ver un caso en Golfito. El Dr. Jiménez que era internista ahí tuvo un caso de un paciente que era Ruso y venía de Panamá y cuando llegó a Golfito presentó un cuadro de fiebre y hemorragia, era un cuadro complicado, probablemente adquirió varios serotipos. Ese era un caso importado y ni siquiera había dengue en el curriculum de medicina. Nosotros recibimos varias clases actualmente de dengue, pero en esa época, con costos había algo llamado dengue cunado le hablaban de fiebres hemorrágicas.Resulta que en el año 93 aparecen los primeros casos y es la epidemia, que se ha mantenido, hubo varias condiciones, una era del vector, el vector se pudo controlar mucho tiempo porque aquí había algo llamado Lucha de Control de la Malaria, era un grupo del ministerio de Salud que se encargaba de fumigar, y entonces habían zonas en el Pacifico y Atlántico, donde se fumigaban las casas para control de Anopheles pero también servía para el Aedes,

[En el 86, el que quedo de presidente fue Oscar Arias Sánchez y ofreció 80.000 viviendas para personas de bajo recurso, todos decían que no lo iba a lograr. Cuando al año 90 vino un nuevo presidente, tenía que prometer algo importante, porque la campaña de vivienda familiar fue muy exitosa, entonces ofreció unos paquetes de alimentación familiar, un bono para las familias de bajo recursos, pero para lograrlo había que ir a repartirlo y a diferencia del presidente anterior, tuvo que usar recurso humano. Uno de los recursos humanos que utilizó fue el de los miembros de la Lucha para el Control de la Malaria y en el año 90 se vino para abajo el control de los vectores, al pueblo le dejó secuelas]El Dr. Lostalo reporta por ahí del 92, un aumento de Aedes aegypti en la zona de Chacarita, Puntarenas Entonces ya tenemos el vector, solo faltaba que nos trajeran el virus, y vino por las grandes inmigraciones de nicaragüenses, trajeron el dengue de NicaraguaSi ven las zonas que siguen teniendo mas dengue son Chacarita, Nicoya

Entonces aparecen los casos, inicialmente fue solo el primer serotipo, y es el que ha persistido y probablemente alguno de aquí en la clase haya tenido el serotipo 1, lo que pasa es que tienes el serotipo 1 haces inmunidad solo al serotipo 1Ahora el cuadro puede ser desde muy sintomático como la famosa quiebra huesos que llaman, hasta un cuadro prácticamente asintomático, como pasa en la mayoría de las enfermedades virales, lo que hace que mucha gente puede haber tenido el dengue 1 sin que se haya dado cuanta

Cómo se hace el dx? Van a ver que lo que tenemos es un cuadro característico febril con síntomas constitucionales y la única forma de saber si es dengue, es con la serología, realmente al aparecer los primeros casos lo que se manda es para ver si tiene con anticuerpos contra dengue o por PCR para ver si hay antigenemia por el dengue 1La cosa radica en que por ahí del 94 aparece el dengue 3 y en los últimos momentos tenemos el 2.Entonces lo que pasa es que si ustedes tuvieron dengue 1, fue asintomático o sintomático y aparece el dengue 2 ó 3 no tiene inmunidad contra esa, pero alguna gente puede desarrollar una respuesta exagerada que básicamente va a hacer que nos comportemos con pérdida de líquidos, como un shock hipovolémico.Vean que ya para el 95 aparecen los primeros casos de lo que llamaban shock por dengue. Sobretodo porque el serotipo era el 2 que hacia mas probable el dengue.Y vean que l problema son las defunciones, a tal grado que en el 2007 hubo una gran cantidad de casos graves y defunciones.El problema es que a veces, por ejemplo en la segunda administración de Oscar Arias, en el 2006 pareció que se estaban disminuyendo los casos y volvieron a aparecer a tal radio que fue preocupante el2013 donde CR tuvo 50.000 casos, el país mas cercano a eso fue Honduras y ellos solo tuvieron 20.000. entonces significa que no hemos podido controlar al vector, significa que las poblaciones a veces bajan la guardia y el problema de eso radica en que aumenta la probabilidad de que aparezcan casos graves.Ese año solo hubo un muerto, porque hemos ido aprendiendo cómo tratar el dengue grave, fundamentalmente en la condiciono de que es un shock hipovolémico por perdida de volumen, que dura unas 48h, que es transitorio, que si lo logramos controlar, el paciente sale. Claro que esto preocupó, el Dr. trabaja con el Chikungunya y preocupa que en el 2014 apareció el Chikungunya, la preocupación era que pasara como en Republica Dominicana, que llegaron a tener 200.000 casos de Chikungunya, que produce mucho compromiso articular, mucha discapacidad, que aunque no tiene los riesgos de mortalidad del dengue, es muy preocupante, por suerte el año pasado los casos disminuyeron y esto es hasta abril de este añoEntonces la condición, es que nos vamos a exponer, cuando empiezan las lluvias, en mayo, empieza a aumentar la población de mosqueros, entonces es muy importante el control de vectores, que son todas las aguas estancadas, ese es uno de los problemas a los que nos vamos a enfrentar. Aparte vean algunas de las características:

El A. Aegypti se reproduce cerca de los asentamientos humanos, aprovechando el agua estancada en botes, jarras, neumáticos etc. y pica de día.

A diferencia del Anopheles, aunque esto esta variando con el cambio climático, el Anopheles no sube por arriba de los 800msnm, el Aedes llega a 1000-1100msnm, San José esta mas o menos a 1000 msnm, por lo cual, poblaciones como La Carpio o los demás pueden ser sentibles, sobretodo las poblaciones de mas bajo nivel educativo tienen menor control de los sitios. De crecimientos

Zonas como el sur de USA y Europa. Con el Chikungunya hay casos reportados en el norte de Italia y Francia y se ha encontrado Aedes aegypti hasta en estados muy al norte del trópico, en esas zonas con probabilidades y los gringos están muy preocupados porque no solo puede ingresar el Aedes aegyptiAparte de eso, también viene un problema, hay otro virus que se transmitía por otros mosquitos como el Culex pero los últimos tiempos se ha adaptado al A.aegypti entonces existe la posibilidad, por ejemplo, en Perú que se da por Aedes

Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti Normalmente ocurre lo siguienteLlega un mosquito, se alimenta de una persona, durante el periodo de viremia que son 5 días se incuba dentro del mosquito y cuando este pica a otra persona, hay un proceso de incubación del virus en el paciente que mas o menos vemos unos 8 días de incubación, hasta que aparece la viremia que nos da las manifestaciones de la enfermedad,Así que se incuba de 3-7 días y después aparece el proceso, es muy relacionado a la respuesta innata con FNT IL6, donde tenemos un paciente con cefalea, fiebre dolores muy intensos tipo quiebra huesos (dolor retro orbitario, de espalda, mialgias extensas) asociado a un exantema maculopapular y Adenopatías, inyección conjuntival, ese es el cuadro florido.Si uno se pone a ver es un cuadro que puede dar cualquier virus

¿Cómo sabemos que es dengue? Aparece después de que empiezan las lluvias, en zonas de Aedes aegypti y haciéndole la antigenemia

La viremia desaparece en un promedio de cinco días Leucopenia, trombocitopenia ELISA IgM Antigenemia por ELISA o PCR

Entonces lo que hago es hacer ELISA por IgM o Antigenemia por ELISA o PCR, se mandan las pruebas al INCIENSA, lo que pasa es que como vimos, no vamos a poder hacerle la prueba a los 50.000 casos, llega un momento en que se decide que todo lo demás que aparezca en una zona, ya no se le hace antigenemia y se decide que sea un dengue. Son casos que por epidemiología son dengue, pero puede que se estén sobre o sub estimando, porque también hay muchos casos que van a tener el virus y no van a hacer las manifestaciones clínicas

Cuando tuvimos 50000 pacientes, solo hubo 1 muerto mientras que en Honduras que tuvieron 20.000 casos murieron casi 20¿Cuál es la diferencia? El control y sobre todo el mejo terapéutico del dengue graveNosotros vamos a estar en un EBAIS y tenemos que a los primeros 5 días de la enfermedad, lo único que podemos detectar por ELISA es alguna partícula del virus o por PCR después de los 5 días, de hecho los AC aparecen después de los 5 días, al puro inicio no temes AC, lo que pasa es que muchas muestras se mandan hay un protocolo para hacerle un PCR

Evolución normal• Días 1-2:

– Fiebre > 38 ° C– Leucograma y plaquetas

normales.• Día 3:

– Descenso brusco de la temperatura

– Leucopenia todos, Plaquetopenia algunos

• Días 4-5: – Clínica mialgias-artralgias

desap. – Evidente leuco y

plaquetopenia– Días 6-7: – Normaliza Leucograma y

plaquetas.A. Entonces el primer y segundo día el

paciente tiene fiebre >38 básicamente, dolores y Leucograma normal.

B. Día 3, este día es muy importante, es el momento mas critico, si es el dengue 1 no hay problema, pero si es un paciente con su segundo dengue puede ser que comience el problema grave. Entonces aquí es donde nos preocupa mas y el monitoreo debe ser mas cercano, porque es cuando el caso grave aparece, sobre todo en pacientes donde bruscamente disminuye la temperatura, hay leucopenia o plaquetopenia (algunos); nos puede llamar la atención de que estamos frente a un caso de dengue grave

Si no ocurre esoC. Entre el 4-5 día desaparece todoD. Y al 6to día esta bien

Normalmente es eso, el cuadro febril, al tercer día es el momento critico en que el paciente podría seguir con un dengue clásico o entrar en las complicaciones de un dengue grave, porque el tercer día es cuando se da el desarrollo inmunológico que nos va a llevar al problema. El problema es que tenemos el virus en los macrófagos y vean como induce o activa cuelas T, macrófagos e induce una serie de mediadores inflamatorios y ahí tiene la proteína NS1. ¿Qué es lo que pasa? Que algunas de estas moléculas pueden unirse al glicocálix de la célula endotelial y producir una permeabilidad de estas, lo que hace que salga el liquido. El Dr. Daniel Pizarro dice que esto es como si fuera una diarrea pero para adentro, entonces se deshidrataría, aumentarían las concentraciones de leucocitos, también hay destrucción de plaquetas, por eso la plaquetopenia, y eso nos lleva a un cuadro de Shock en donde tenemos por la plaquetopenia, el cuadro hemorrágico.

Esa plaquetopenia dura 48 horas entonces por eso es que cuando manejamos un dengue, hay que monitorizarlo todos los días, pero sobre todo el tercer día, es cuando debe monitorizarse mejor el Leucograma, plaquetas, presión arterial, hematocrito, para tratar de que el paciente no entre en un dengue de carácter grave o hemorrágico

Entonces vamos a tener una fase febril, una fase critica y una fase de convalecencia

¿Cuándo tenemos en dengue grave?Por ejemplo cuando hemos tenido un serotipo 1 y nos aparece un serotipo 2 en un paciente.

La combinación mas grave es serotipo 2 después de serotipo 1El 3 tiene probabilidades, pero es mas frecuente el 2 que lo tenemos desde un tiempo Entonces los pacientes hacen perdida de liquido con hemoconcentración, trombocitopenia, mas o menos ocurre al tercer día, lo cual lo lleva a un estado de shock

Infección por virus del dengue en el contexto de una exposición previa a otro serotipo Secuencia de la infección:

Serotipo 1 seguido del serotipo 2 El serotipo 2 es el más peligroso

Trombocitopenia Hemoconcentración 2 – 5 días luego del comienzo de la fiebre típica Estado de shock (1 – 2 días)

Prueba del torniqueteHay una prueba que se hace, alguna gente la ha eliminado un poquito, es la prueba del torniqueteFue desarrollada por la gente de la OPS, está escrita y básicamente es que uno llega, agarra el manguito, lo infla mas o menos a un intermedio entre la PAS y PAD, lo deja 5 minutos. Y si aparecen 20 ó mas plaquetas por pulgada, es positiva¿Por qué a alguna gente no le gusta? Porque es muy poco sensible, en los pacientes que hacen dengue grave 50% tiene la prueba negativa, pero si apareciera positiva, es una cosa que le puede ayudar a uno y es fácil de hacerla

Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos

Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2

Estas petequias son espontaneas, tenemos con esto un dengue clasico y la probabilidad de que se haga un dengue grave con extrvasacion y hemorragia

Criterios de AlarmaCuando tenemos un paciente con dengue lo tenemos que monitorizar, todos los días debe ir al consultorio, tiene uno que interrogarlo, explorarlo, tomarle la presión arterial y hacerle un hemograma todos los días, para ver que no tengamos el problema de hipotensión o shock hipovolemico.Eso no lo hacemos para Cikungunya, en este caso, mas bien, si lo llevan a la clínica como hacian los dominicanos y alrededor de la clínica estaba el Aedes aegypti entonces los pacientes que estaban por otras cosas se enfermaban, son experiencias de los Dominicanos, que vieron que mas bien cuando las gentes iban a las clínicas por Chikungunya, eran picados por mosquitos. Alrededor de las clinicas tenian poco control de los vectores

Tratamiento del dengue clásico Uso sintomático. Uso de antipiréticos, vemos al paciente, le damos acetaminofén Puede que la aspirina de síndrome de Reye No usar AAS para evitar el síndrome de Reye y complicaciones

hemostáticas Rehidratación oral para reemplazar las pérdidas por vómitos y fiebre Atenta monitorización de pacientes con sospecha de dengue hemorrágico o shock séptico por dengue.

Lo monitorizamos, para tratar de evitar el dengue grave. Entonces todos los días le tomamos el pulso. Acuérdense que el primer signo de hipotensión es la taquicardia, la tensión arterial, vemos perfusión tisular, diereis y hematocrito, Hacemos un hemograma

Cuidado anticipado de soporte pueden reducir la mortalidad entre 50 y 100%. Monitoreo clínico del pulso, presión arterial, perfusión tisular, diuresis y hematocrito Para evaluar el uso de sueros endovenosos. Un aumento del hematocrito mayor del 20% (Ej. de35% a 42%) indica una pérdida significativa de

volumen intravascular y la necesidad urgente de líquidos endovenosos. Entonces en ese momento nosotros vemos que es grave, se interna y lo fundamental es maneja la deshidratación, la hipotensión o el shock hipovolémico y entonces lo que se hace es usar líquidos

Suero salino se administra para mantener la circulación y para prevenir el desarrollo de shock El estado de shock necesita intervención rápida con soluciones cristaloides o coloides. Los que se han usado son los cristaloides, suero salino, mantenemos al paciente con buen volumen plasmático.

Algunos casos se dan coloides y en algunos casos plasma o sangre total En caso necesario usar plasma o sangre total

¿Cuánto dura todo este proceso de permeabilidad del endotelio? 48 horas, por eso, si a las 48 horas el paciente ha sobrevivido, el otro problema que tendríamos seria mas bien sobre hidratarlo, entonces hay que estar vigilando. Debido a que la integridad vascular se restaura espontáneamente en 48 horas, la sobre hidratación con edema de pulmón subsecuente es un riesgo.

Con esta estrategia en Costa Rica, de 50.000 pacientes, solo tuvimos 1 muerto hace dos años. Esta estrategia es gracias a un grupo de trabajo que tiene la CCSS y el MS y a las ideas del Dr. Pizarro, que ya pensionado y todo, sigue trabajando y que fue de los que desarrollaron la terapia de rehidratación oral en los 60’s y 70’s con la OMS. El famoso suero oral, es producto de sus investigaciones, el decía “Pablito, esto es una diarrea pero pa dentro”, perdemos volumen pero hacia el intersticio, entonces lo que tenemos que hacer es rescatar el volumen

En caso de hemorragia significativa Sangre total Plaquetas Plasma fresco

Heparina solo en el caso de signos claros de CID Transfusiones preventivas pueden ser peligrosas y deben evitarse. Procedimientos invasivos deben minimizarse para evitar complicaciones hemorrágicas.

Acuérdense que no hay antiviralesEn el tratamiento para reponer, se pueden usar otras cosas como plasma o si hay complicaciones esos pacientes es muy frecuente que pueden tener CID, hay que manejarlo como tal

Tratamiento para terminar con la replicación viral pueden ser beneficiosos. Antivirales podaran ser, pero no hay experiencia

Sin embargo la viremia usualmente esta en descenso al tiempo de presentarse el paciente al medico , cuando ya empieza el cuadro la viremia viene hacia abajo

Se han utilizado muchas cosas como gamma globulina, metil prednisona, anti TNF, pero como cosas anecdóticas: Gamma globulina intravenosa ha sido usada empíricamente, pero no se han encontrado beneficios en estudios

controlados. Altas dosis de metilprednisolona (30 mg/kg), para reducir la permeabilidad vascular, han sido beneficiosas en

estudios controlados Tratamiento con medicamentos anti-TNF han aumentado la sobrevida en un modelo letal de dengue murino.

Prevención del dengue Programas de control del A. aegypti. Y el problemas es que vean que para el año 2014, fallaron esos controles.

Ustedes han visto que a penas empieza la temporada empiezan los anuncios del dengue y todo eso, entonces la población a veces baja la guardia. Nosotros en los EBAIS o clínicas debemos hacer énfasis en eso, en las escuelas, en la casa de uno

Anécdota. El Dr. Trabajaba con el comité olímpico y en unos juegos centroamericanos en san pedro sula y cuando llegaron, eran unas casas de bien social y estaba la pila estancada llena de larvas

Vigilancia del vector el MS tiene un grupo especializado de gente que sabe de mosquito La fumigación es inútil por una razón, mata a los adultos pero no a las larvas, cuando ustedes ven a veces pasan

lugares con eso, tiene su importancia pero si no se controlan aguas estancadas sigue habiendo probabilidad de dengue. La fumigación es considerada inútil, pero en casas selladas, los insecticidas pueden ser efectivos.

En una casa por ejemplo, si se controla eso, se podría fumigar las zonas de mucho mosquito, como en marzo de este año que apareció mucho mosquito, empezando las lluvias. Sobre todo Culex

La vacunación todavía no se ha logrado desarrollar No se dispone actualmente de vacuna eficaz Existe una vacuna tetravalente en fase de desarrollo, pero no se espera disponer de ella en los próximos

5-10 años Los viajeros deben ser advertidos de protegerse con el uso de repelentes de mosquitos y el uso de

insecticidas en el interior de sus habitaciones. Y en caso de que vayan a visitar zonas donde hay mosquitos, el uso de repelentes puede ser efectivo, y en el interior de las habitacionesEn Resumen: No hay vacuna, lo mas importante es la prevención, control de vectores, en caso de dengue, hacer el diagnostico, tx con ACT, reposo y la vigilancia estricta donde el tercer día es crucial. Si es un dengue grave, hay que internarlo, y básicamente es la reposición de líquidos y control con suero salino

Malaria• Es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium. • La malaria es trasmitida por la picadura de mosquitos del género

Anopheles infectados con Plasmodium

HistoriaCada vez es menos probable, pero hubo una época, cuando el Dr. Estaba estudiando medicina, tampoco le dieron clases de malaria, era un tema muy histórico, sin embargo recuerda que una vez fue a Alajuela y el microbiólogo le mostró una gota gruesa positiva y cuando fue residente en el HMX, tuvo dos casos, uno era una fiebre de origen desconocido que estaban estudiando en el Caldero y el San Juan y la iban a internar, pero se dieron cuenta de que pertenecía a la zona de atracción del Glorioso México y se la mandaron. El Dr. Pidió la gota gruesa y salió positiva por malaria. Después de eso hubo varios casos, el Dr. trabajo en el SEM de la Católica y hubo una época en Nicaragua de la guerra de los Contra y resultaba que había un convenio para tratara los heridos. Era muy sencillo, un Nicaragüense que les mandaban de la zona del frente sur que traía fiebre, era malaria hasta demostrar lo contrario, era epidemiológico, era una zona donde había Anopheles, donde había malaria entonces llegaba. Le hacían la gota gruesa y salía positiva, así el Dr. Trató a mas de 100 pacientes, la mayoría eran vivax, cuyo cuadro clínico era menos aparatoso y después de darles tx los mandaban a un albergue en Curridabat donde otro Dr. los seguía Con esas cosas hubo un renacer y van a ver, en Costa Rica por suerte se ven estadísticas, de como no nos enfrentamos a la Malaria En la católica, era muy sencillo, llamaban y decima que iba un paciente Nicaragüense con fiebregota gruesa, El que lo transmite es el Anopheles, pican las hembras porque estas necesitan la sangre para alimentar a sus huevos, los machos no necesitan picar, son mas vagos, estos sobre todo pican entre 6 pm y 12mn (los otros anteriores pican temprano en la mañana y en la tarde)

• La malaria ha infectado a los humanos por más de 50,000 años, y puede que haya sido un patógeno humano durante la historia entera de nuestra especie.

• Se encuentran referencias de las peculiares fiebres periódicas de la malaria desde 2700 a. C. en China.

Nos han acompañado desde hace mas de 50.000 años y ya los chinos hace 3.000 años hacen referencia a fiebres periódicas, que era una característica.Recuerden que los pacientes hacen fiebres terciarias o cuaternarias, lo cual se ha visto que no es tan cierto con el vivaxCon esos pacientes que venían de Nicaragua, tenían fiebre todos los días, no terciarios.Epidemiología

• La malaria es un problema global, que afecta más de 100 países. • Por año hay 400 millones de caso (Entre 300 y 500 millones de casos por año)• Mueren aproximadamente 1 millón de personas cada año.• La vasta mayoría de casos ocurren en niños menores de 5 años

Es una enfermedad muy frecuente, muy grave y mortal si no se trata a tiempo

Malaria en Costa Rica• 1925. Nuestro país por suerte no tiene eso. En Costa Rica para 1925, se reportaron

32.750 casos en una población de 520.776 pacientes era una tasa muy alta– 32.750 casos (población de 520.776)– Tasa de 125 por 1000 habitantes.

• 1940 a 1945– Paludismo llego a representar el 10% de la mortalidad general, de hecho variaba de acuerdo a aspectos

laborales, primero era en Limón, la zona Atlántica y luego se pazo al Pacifico central y sur. Porque fueron dejando las plantaciones de banano y ahí iban los mosquitos en las cajas

• 1957 hasta hoy se han notificado en Costa Rica 93.033 casos. Vean que en los últimos 50-55 años hemos tenido mas de 90.000 casos

• 2006 – Brote en el cantón de Matina Y el ultimo dato fue en Matina en el 2006– 2.903 casos

Áreas maláricasEste mosquito no sube de 800msnm, aunque se dice que el calentamiento global puede perimirlo, aunque es difícil. Cuando el Dr. Estuvo en Pavas, tuvo dos casos, uno era una fiebre de origen desconocido, el Dr., le pregunto si había estado en alguna parte, andaba en Guápiles, le hicieron la gota gruesa y salió positiva, tenia el aspecto epidemiológico y tenia el aspecto periódico, el otro caso supuestamente no salió de la meseta central, y en teoría la meseta central no debería haber. Es interesante porque a los gringos que mandaban del cuerpo de paz, los mandaban con tx antimaláricos y venían a SJ, donde no eran necesariosTodo lo que esté por debajo de 800msnm son estas zonas, puede cambiar si hay cambios climáticos, esto es fatal, en parte influimos nosotros, pero no todo es culpa de los seres humanos, hay épocas de hielo, deshielo

Evolución de la Malaria en Costa RicaEn los años 40’s cuando se traslada la compañía bananera hacia Quepos todavía, ahí se ven anuncian, luego se trasladó a GolfitoAhí se ve un pico en el 67,, en esa zona y después en la zona norte sobre todo asociado a la guerra tanto sandinistas contra Somoza como contras- sandinistas y el ultimo pico es el de Matina y vean que después nos vamos acercando al cero, la idea es ser un país libre de malaria

En 2006 vean que la zona de Matina es la que tiene el 60%Así que si hubiésemos estado en Matina, epidemiológicamente un cuadro febril La gran ventaja es que ya para el 2013, ya solo hay 6 casos en el país y en realidad en Matina si vemos del 2007 ya se logó controlar con vigilancia epidemiológica y un ben tx

Mecanismo de TransmisiónDe las 150 especies de plasmodium solo 4 infectan al hombre

P. falciparum p. vivax P. ovale P. malariae

El mas frecuente en nuestro país es el vivax, el falciparum también existe pero casi siempre es importado.De los casos del año pasado, que son como 4, hay uno en Guanacaste, y dos son de Africanos que migraron hacia aquí. Y falciparum el Dr. tuvo la oportunidad de atender uno, llegó un argentino a la Católica, que se había venido por tierra, pasó por Colombia y cuando llegó a Costa Rica hizo un cuadro febril, cunado hicieron la gota gruesa, que es el dx, (después se hace otra y se define que es) , el microbiólogo vio las características y era un falciparum, nunca había visto el Dr. Lo difícil que era, ese paciente tuvo compromiso de SNC, hacia el conteo de plasmodium y era altísimo, estuvo en la UTI, tuvieron que llamar al Dr. Villegas director de la OPS, que ayudo mucho y logró sobrevivir y uno se da cuenta de por qué se muere un millón de personas y el falciparum puede tener resistencia a los antimaláricos, y eso es un problema.Las dos especies más comunes son:

• P . falciparum – Tiene una distribución global, pero es más común en África– Es la especie más agresiva, causando la muerte principalmente por coma o por anemia. (hemolisis)– El mas comun

• P . vivax – Distribución mundial – Puede causar infecciones debilitantes y recurrentes, pero raramente mata. – Puede ser muy debilitante pero es mas factible tratar en un par de días

IMPORTANTE¿Cómo sucede?

Llega el mosquito, pica a la persona y el mosquito ha desarrollado glándulas salivales los esporozoitos ingresan y migran al hígado donde se reproducen y salen los merozoitos que son los que ingresan a los eritrocitos, forman el anillo , luego son trofozoitos, esquizonte y vuelven a salir merozoitos,Entonces el tratamiento se basa en destruir los merozoitos, los antipalúdicos tienen la propiedad de ingresar dentro de los eritrocitos y matar a los esporozoitosEsto es en forma asexualEn forma sexual: de gametocitos masculinos o femeninos que son los que la mosquita mete al picar, se reproducen en el epitelio intestinal del mosquito y ahí pasan a las glándulas salivales del mosquito y ahí se extiende el cicloHay una condición: Algunos desarrollan una forma que se llaman hipnozoitos, que quedan dormidos, eso lo hace el vivax, entonces normalmente este ciclo dura 3-4 días y por eso el momento de la hemolisis es el momento de la fiebrePero en el vivax estos hipnozoitos se quedan un tiempo, y al final puede que tengamos una fiebre continuaTambién esto puede tener una condición terapéutica importante, resulta que los antimaláricos destruyen los merozoitos pero no los hipnozoitos, entonces si uno solo da antimaláricos, podrían tener una reactivación de la malariaVemos los merozoitos donde están en el eritrocito produciendo la hemolisis que nos va a general las crisis febriles cada 2-3 días

Síntomas• La ruptura de eritrocitos, ocasiona repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o

tres días, seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad.

• Cefalea, mialgia, artralgia, malestar general, marcado decaimiento, trastornos digestivos, nauseas, vómitos y diarrea.

• Esplenomegalia, anemia con o sin trombocitopenia, hipoglucemia, disfunción renal o pulmonar y alteraciones neurológicas.

Febres cuaternarias con normalidad de los otros días, cuadros de cefalea, artralgia mialgia, malestar general, casos ya mas graves con esplenomegalia, o hepatomegalia como el niño de la fotoLuego entramos en todo lo que es la disfunción, pueden hacer CID, disfunción renal o pulmonar o alteraciones neurológicas, que es lo que termina matando al paciente

Diagnóstico• Demostrar las formas asexuales en extensiones de sangre periférica teñidas. Los merozoitos• La microscopía de luz de un frotis de sangre teñido con Giemsa se acepta como la prueba estándar.• Gota gruesa y fina pueden ser preparados y leídos inmediatamente por personal con experiencia La gota gruesa

concentra 40 veces más eritrocitos– Screening de una cantidad mayor de sangre para la búsqueda de parásitos. – Los eritrocitos se lisan durante el proceso de tinción, los parásitos se visualizan fuera del eritrocito.– Mas sensible

• La tinción gota fina se prepara con una menor cantidad de sangre y se utiliza para determinar la especie del Plasmodium

Se usa tinción de Giemsa y se usa gota gruesa o gota fina, la gota gruesa es mas concentrada en eritrocitos, entonces tiene la ventaja que es mas fácil de observarla, es un buen screening , los paracitos se ven fuera del eritrocito por hemolisis, es mucho mas sensible, el problema es que nuestro país tiene un problema, esto necesita experiencia y con el tiempo se ha ido perdiendo la experiencia. Si aquí tuviéramos la malaria tanto médicos como microbiólogos jóvenes, tendrían menos experiencia.Aun así si esta sale positiva, se hace una preparación fina en tinción de Giemsa, para diferenciar cada especie, si ven en los libros cada uno tiene diferentes formas tanto el esquizonte como los merozoitos, todos son diferentes de uno a otro, entonces esto permite identificarlos

Tratamiento• El empleo de repelentes es bastante efectivo. • Rociar el dormitorio a la noche con insecticidas• Evitar las actividades fuera de la vivienda durante la noche (sobre todo entre las 18:00 y 20:00 hs), cuando los

mosquitos transmisores son más abundantes y activos.

Si ustedes ven, el vivax que es lo que mas tenemos nosotros, y el falciparum si fuera sensible a Cloroquina, el tx se basaría en el uso de Cloroquina

Usamos Cloroquina, se usan 600mg la Cloroquina es de 300mg, se toma 2 tabletas, a las 6 horas después, se les da una tableta mas, eso es porque los antimaláricos tienen una T1/2 lábil, para llegar a los niveles necesito dar una dosis de carga, eso también ocurre cuando uno usa hidroxicloroquina

después de eso el día 2 y 3 le da una tableta de Cloroquina Entonces 3 tabletas el primer día 1 el segundo y 1 el tercero. Pero si es un vivax o un ovale, existe la probabilidad de recaída por la forma de hipnozoitos que están en el

hígado, entonces para evitar eso y para poder destruir los hipnozoitos damos Pimaquina 1 tableta diaria, durante 14 días,

TRATAMIENTO PREGUNTA DE EXAMEN 1Día:: 2tab Cloroquina STAT y una en 6h +1 Primaquina 2Día: 1 Cloroquina+ 1 Primaquina 3 Día: 1 Cloroquina+ 1 Primaquina De ahí en adelante hasta completar 14 días Primaquina

En caso de falciparum se puede utilizar eso o se puede usar solo Cloroquina, pero si tenemos resistencia, la cosa es mas compleja, porque tenemos que utilizar otros: mefloquina, pimetamina, etc., combinaciones de medicamentos Recordemos el caso de un paciente que tuvo el Dr. que estaba en coma y usaron piridina y otros como ciprofloxacina y otras cosas que mandaron los brasileños que tienen mucha mas experiencia. Lo importante es aprenderse las dosisAunque el objetivo es llegar a cero, hay un plazo malaria cero en Costa Rica, acordemos que ocurría en muchas zonas, Nueva Orleans teína mucha, la Florida tenia, Roma, si ustedes a veces van a roma, hacia la playa, donde esta el

aeropuerto, eran pantanos, de hecho los italianos fueron los que la llamaron “mal aire”, nosotros tenemos un país tropical, pero gracias a Dios nuestras condiciones sanitarias, hemos logrado llegar a cero malario, eso también preocupa porque también debemos llegar a cero en dengue, que nos falla solo que el Aedes es un poquito mas difícilCuadro Importante

¿Cuál es el principal problema de eso?Como distribuye el mundo entre los países que tiene resistencia a Cloroquina el falciparum y los que no la tienen, vean que Costa Rica esta entre los que puede haber sensibilidad En Argentina, Buenos Aires está a la par de un río, hay tanto mosquito, el Dr. fue y era una picazón de mosquitos, buenos aires, Uruguay tiene malaria, fiebre amarilla. Entonces vean que el paciente que vino de Argentina y pasó por todas esas zonas y llegó a Costa Rica, es muy probable que fuese un falciparum resistente. Sí fuera uno de nuestro país podríamos darle CloroquinaHabía un caso de Zimbabue y otro de Uganda, que a veces migración no sabe la gente que migra de esas zonas

Prevención• El empleo de repelentes es bastante efectivo. • Rociar el dormitorio a la noche con insecticidas• Evitar las actividades fuera de la vivienda durante la noche (sobre

todo entre las 18:00 y 20:00 hs), cuando los mosquitos transmisores son más abundantes y activos.

Entre 6 y 10 pm es cuando tiene mayor actividad la hembra del Anopheles entonces lo que hacían en la zona sur, la gente se metía a la casa, se ponía repelente, tenían mosquiteros. Aparte que los jardines y esas cosas estaban mejor cuidados