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PSICOSIS

Oscar Barquero Fernández 2014

Concepto de psicosis

• Corresponde a: • Alteraciones de la percepción, pensamientos

, afecto y conducta.

• Se ha descrito principalmente a través de la esquizofrenia. • Trastorno crónico degenerativo.

Concepto de Psicosis

• Así la enfermedad psicótica por “excelencia” es la esquizofrenia.

• A partir de ella se pueden comprender las demás enfermedades psicóticas.

Epidemiología de esquizofrenia

• La incidencia en general es de cerca del 1% de la población mundial.

• Distribución por sexo: • Más frecuente en hombres y por edad: ○El pico de edad en los hombres es de 15 a

25 años. ○Y mujeres de 25 a 35 años. Segundo pico

entre 40-45 años.

• En Mayores de 65 años la distribución por sexo es igual.

Epidemiología de esquizofrenia• Pobreza y aislamiento social son gatillos

que pueden ayudar a que se presente en individuos vulnerables: desventajas sociales.

• En países industrializados es más frecuente la aparición temprana en los hombres que en mujeres.

• La mortalidad es de 2 - 4 veces mayor que la población general.

Epidemiología de esquizofrenia

• El riesgo de suicidio aumenta con síntomas psicóticos severos, depresión, uso de sustancias, y eventos vitales adversos.

• El 80% de los esquizofrénicos tienen padres sin la enfermedad.

• Pero este aumenta si hay herencia: • 13% de riesgo si un padre padece. • 35-40% si los dos padres. • En gemelos monocigóticos es de 50% mientras bicigóticos

y hermanos, 9%. • El riesgo aumenta con el número de familiares.

Etiología

Etiología de esquizofrenia

• No bien aclarada.

• Se habla principalmente de factores genéticos y bioquímicos.

• Otros: • Factores obstétricos: daño cerebral asociado a hipoxia fetal, infección

viral durante el embarazo, incompatibilidad RH, preclampsia, anemia, diabetes, nacimiento en invierno. (Esquizofrenia de inicio temprano) El uso de sustancias también se asocia a la precipitación de síntomas.

• Factores psicológicos: dificultades de atención, funciones ejecutivas, o razonamiento o incluso emociones, madre esquizofrenizante.

• Factores sociales y ambientales: Aislamiento social, nacimiento urbano,

migración, eventos vitales estresantes.

• Uso de drogas (elemento gatillo)


• La idea de que la familia hace que se genere la esquizofrenia es controversial, y no está claro si las actitudes familiares hace que se genere esta.

• Se dice que la esquizofrenia cubre un rango heterogéneo de patologías, que tienen en común una vulnerabilidad biológica.

• Este factor biológico se ve como una base genética

importante, que conlleva a una vulnerabilidad que va a interactuar con otros factores de vulnerabilidad de tipo ambiental, físico, y psicológico.

• Las teorías bioquímicas hablan de que la esquizofrenia se da por la sobre producción de Dopamina, o por una hipersensibilidad de los receptores de esta a la misma.


• El modelo actual lo que habla es de una relación

estrés vulnerabilidad, donde hay personas con una vulnerabilidad que se enfrenta a un estrés dado y se da por tanto la enfermedad.

• Relaciona distintos niveles de vulnerabilidad determinados por la combinación de factores físicos, biológicos y sociales.

• Si la vulnerabilidad es mayor, se requerirán menores niveles de estrés para que la enfermedad se genere y viceversa.

Bases biológicas de la Esquizofrenia• Se sabe que el neurotransmisor DA juega un rol

importante en la hipótesis acerca de algunos aspectos de los síntomas de esquizofrenia discutidos previamente.

• Existen cuatro vías dopaminérgicas en el cerebro implicadas y que son: la vía mesolímbica, mesocortical, nigro-estriatal y tubero-infundibular.

Los síntomas se explican por su relación con los neurotransmisores y sus efectos

Y Tienen un lugar en el cerebro

Se han identificado fármacos con efectos sobre estos NT

La más observada: DA

• Se sabe que el neurotransmisor DA juega un rol

importante en la hipótesis acerca de algunos aspectos de los síntomas de esquizofrenia discutidos previamente. • Existen cuatro vías dopaminérgicas en el cerebro

implicadas y que son: la vía mesolímbica, mesocortical, nigro-estriatal y tubero-infundibular.

Vía DA mesolímbica y la Hipótesis de la DA para los síntomas positivos

• Se proyecta desde los cuerpos celulares

dopaminérgicos situados en el área tegmental ventral del tallo cerebral hasta las terminales axónicas en las áreas límbicas del cerebro, tales como el núcleo accumbeans.

• Esta área tiene una relevancia en las conductas emocionales, especialmente en lo que respecta a las alucinaciones auditivas pero también en ideas delirantes y trastornos del pensamiento.

Vía DA mesolímbica y la Hipótesis de la DA para los síntomas positivos

• Desde hace 25 años está conocido que drogas y

enfermedades que incrementan la DA pueden desencadenar o producir síntomas psicóticos positivos y por otro lado, drogas que disminuyen la DA pueden disminuir o parar los síntomas positivos. Fundamentalmente se han relacionado a los receptores D₂.

• La hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas juegan un rol importante en la agresividad y los síntomas hostiles.

Vía DA Mesocortical

• Los cuerpos celulares arrancan desde el área tegmental ventral del tallo cerebral, cerca de las células anteriores. Sin embargo las células mesocorticales se proyectan a áreas de la corteza cerebral, especialmente la corteza límbica.

• La función del área dopaminérgica mesocortical en la mediación de los síntomas negativos y cognitivos de la esquizofrenia es materia de debate

Vía DA Mesocortical

• El estado de déficit sugerido por los síntomas negativos, ciertamente implica baja actividad y aún burn out de los sistemas neuronales.

• Los procesos degenerativos en la vía dopaminérgica mesocortical puede explicar el deterioro progresivo de los síntomas en algunos pacientes esquizofrénicos.

• En este proceso el déficit puede ser primario o secundario a la inhibición por un exceso de SE en esta vía.

Vía DA Nigroestriatal

• Esta proyecta desde los cuerpos celulares DA en la sustancia nigra del tallo cerebral vía axonal terminando en el ganglio basal o estriatum. Es una parte del sistema extrapiramidal del S.NC. Controla los movimientos motores.

Vía DA nigroestratial

• Deficiencias de DA en esta vía provoca

trastornos del movimiento incluyendo Enf de Parkinson.

• La deficiencia de DA en el ganglio basal también puede producir Akaticia y distonía. La hiperactividad de DA en esta vía lleva a trastornos del movimiento tales como corea, disquinecia y tics.

Vía DA Tuberoinfundibular

• Las células dopaminérgicas que se proyectan del hipotálamo a la pituitaria anterior, se conocen como Vía DA Tuberoinfundibular.

• Normalmente estas neuronas están activas e inhiben la liberación de prolactina. Si el funcionamiento de las neuronas dopaminérgicas se interrumpe por lesiones o drogas, los niveles de prolactina pueden elevarse, asociándose galactorréa, amenorrea y disfunción sexual.

La Serotonina y la esquizofrenia

• Relacionada con aparición de síntomas positivos y negativos, por supuesta vía directa: • En Núc. Rafé, baja actividad de SE: ○ Sxs positivos.

• A nivel prefrontal : Aumento SE: ○ Sxs negativos.

• Esto por mecanismos de Up y down regulation.

La Serotonina y la esquizofrenia

• Porque tiene capaciadad: de regulación tónica dopaminérgica.

• Vía inerneurona GABA: Baja actividad de DA. ○ En Núcleo accubens. ○ En Corteza prefrontal.

• Su baja actividad en Núcleos del Rafé: ○ Desinhibe DA. Lo que provoca síntomas

positivos.

El Glutamato y la esquizofrenia

• Relacionado con mecanismos

reguladores de dopamina que vienen a ser deficientes.

• Aún no está claro cual de sus receptores causa la anomalía. • Metabotrópicos (proteínas G). • Ionotrópicos (NMDA, AMPA).

El Glutamato y la esquizofrenia

Neurodegeneración en esquizofrenia

• Relacionado con factores genéticos: • Predisposición a dañar vías. • Daño prenatal. • Toxinas. • Éxito toxicidad: ○ Daño NMDA.

• Exceso GLU.

Exito Toxicidad

Trastorno del neurodesarrollo

• Sinaptogénesis anormal. • Alteraciones en producción de BDNF. • Neuroregulina. • DISC I. • Disinhibina.

• Ellas mejoran transmisión y sinapsis. ○ Ej: Aumentan receptores AMPA

Trastorno del neurodesarrollo

• Así en la adolescencia se van a eliminar las sinapsis débiles y las fuertes se mantienen.

• Y débiles por: mala migración neuronal, pobre

estímulo de conexiones, etc.

• Estas conexiones pueden ser “importantes” y ligadas a precipitar síntomas de esquizofrenia.

Presentación ClínicaEsquizofrenia

Presentación

• El primer episodio puede darse abrupta o insidiosamente. • El pródromos puede ser de días a meses, pero el promedio es de 2 a 5

años. • Lo típico es que se antecede de un periodo prodómico de síntomas

tempranos de deterioro en desempeño funcional.

• Puede tener deterioro social, conducta peculiar y trastornos de la comunicación, higiene personal pobre y reducido interés y motivación. • Sienten que el mundo cambió, no ellos.

• Es seguido de síntomas positivos, a nivel de una fase aguda, ya una vez que pasó siguen los síntomas negativos.

• Puede manifestar además ansiedad, trastornos del sueño, irritabilidad, animo depresivo, pobre concentración, fatiga, trastornos de conducta y deterioro en funcionamiento social.

Presentación

• La prevalencia de síntomas negativos (déficit) es de 90% de los casos.

• El periodo de recuperación luego del primer episodio

de crisis, se extiende por los próximos 5 años y se conoce como el “curso temprano”, en el se reconoce si va a haber deterioro del paciente (“ el periodo crítico”).

• El 80% de los pacientes van a tener recaída en esto primeros 5 años.

• Antes de este hay un pródromos de no síntomas psicóticos, seguido de trastornos emocionales y francos síntomas psicóticos sobre un periodo de más de 4 semanas.

Síntomas

• Schneider: tipos específicos de ideas delirantes y alucinaciones.

• Bleuler: pensamiento fragmentado, incapacidad de relacionarse con el mundo exterior.

• Kraepelin: embotamiento emocional, abulia, pérdida de unidad interna.

Síntomas

• Muchos síntomas, todos presentes en algunas de sus manifestaciones, pero no en todas, del pensamiento, la emoción y las relaciones interpersonales • Una enfermedad multisistémica.

Síntomas

• Divididos en Positivos y Negativos:

• Engloban:

• Cambios de afecto. • Cambios de conducta. • Cambios en el pensamiento. • Cambios sensoperceptivos.

Síntomas

• Alucinaciones:

• Principalmente de tipo auditivo: voces que hablan entre sí, comentan lo que hace, amenazantes, etc. Vienen de cualquier parte.

• Visuales: son desde imágenes poco definidas o claras y terroríficas.

• Las táctiles son poco frecuentes y relacionadas con líquidos o polvos o tacto de entidades.

• Olfatorias: generalmente de putrefacción o herbales.

Síntomas

• Delirios:

• Persecución. • Referencia. • Erotomaníacos. • Grandiosidad. • Nihilista. • Difusión del pensamiento. • Bizarros de otros tipos.

Síntomas

• Desorganización del pensamiento: • Bloqueos. • Sobreproducción del pensamiento. • Perseverancia. • Ecolalia. • Circunstancialidad. • Disgregación. ○ Asociaciones laxas. ○ Ensalada de palabras.

• Neologismos.

Síntomas

• Conducta: • Ambivalencia. • Manierismos. • Estereotipias. • Ecopraxia. • Aumento de actividad motriz (vagabundeo). • Acopio. • Desinhibición sexual (hipersexualidad).

Síntomas

• Afecto: • Disforia. • Aplanamiento afectivo. • Afecto incongruente. ○ Risas inmotivadas.

• Labilidad. • A veces depresivo.

Síntomas

• Síntomas negativos:

• Posturas rígidas. • Flexibilidad cérea (catalepsia). • Obediencia automática. • Mutismo. • Pobreza del lenguaje. • Asocialidad. • Anhedonía. • Aplanamiento afectivo.

Síntomas

• Cognitivos: • Se ve en >90% casos. ○Dificultades de concentración. ○Limitación para construcción de pensamiento

lógico. ○Alteraciones de memoria. ○Limitación de la abstracción. ○Dificultad en el planeamiento de tareas. ○Pobre capacidad de resolución de problemas y

de flexibilización del pensamiento (ver opciones).

Los Subtipos de psicosis

Trastorno psicótico breve

Trastorno Psicótico Breve

• Es una alteración que comprende el inicio súbito de, por lo menos, que dura menos de un mes y tiene uno de los siguientes síntomas psicóticos positivos:

• Ideas delirantes. • Alucinaciones. • Lenguaje desorganizado. • Comportamiento catatónico o

desorganizado.


• Tipos:

• Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.

• Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.

• De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4

semanas del posparto.


• Criterios diagnósticos:

• A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes: • (1) ideas delirantes. • (2) alucinaciones. • (3) lenguaje desorganizado. • (4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

• B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.

• C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una enfermedad médica.

• Tratamiento:

• Antipsicóticos. • Psicoeducación. • Apoyo a red familiar.

Trastorno Esquizofreniforme


• Las características esenciales del trastorno esquizofreniforme son idénticas a las de la esquizofreniacon la excepción de: • La duración total de la enfermedad (al menos 1

mes, pero menos de 6 meses).

• No se requiere que exista deterioro de la actividad social o laboral durante alguna parte de la enfermedad (aunque puede haberlo).


• El diagnóstico de trastorno esquizofreniforme debe calificarse de “provisional”, ya que no hay seguridad de que el sujeto vaya a recuperarse de la alteración dentro del período de 6 meses.

• Si persiste más allá de los 6 meses, debe cambiarse el diagnóstico por el de esquizofrenia.


• La prevalencia/vida es 0,2 %. • La prevalencia/año del 0,1 %.

• Se dispone de poca información acerca del curso del trastorno esquizofreniforme. • Un tercio de los sujetos se recuperan dentro del

período de 6 meses y reciben el diagnóstico final de trastorno esquizofreniforme.

• Los dos tercios restantes evolucionan hacia un diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo.


• Tipos:

• Con características de buen pronóstico: indicadas por dos (o más) de los siguientes ítems:

• (1) inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual.

• (2) confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico. • (3) buena actividad social y laboral premórbida. • (4) ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos.

• Sin características de buen pronóstico (ausencia de las anteriores).


• Criterios diagnósticos

• A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.

• B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses.

• Especificar tipo.


• Tratamiento:

• Antipsicóticos. • Psicoeducación. • Apoyo a red familiar.

LA ESQUIZOFRENIA

Subtipos Tradicionales

• División de pacientes sobre la base de sus síntomas destacados

• Útil para la predicción

Pronóstico Función social y laboral Respuesta al tratamiento

DSM: Subtipos

• Paranoide • Desorganizada • Catatónica • Indiferenciada • Residual

CIE 10: Tipos de esquizofrenia

• Paranoide • Hebefrénica • Catatónica • Indiferenciada • Depresión post esquizofrénica • Esquizofrenia simple

Clasificación

• Esquizofrenia paranoide. • Esquizofrenia hebefrénica. • Esquizofrenia simple. • Esquizofrenia catatónica. • Esquizofrenia indiferenciada. • Esquizofrenia residual.

Clasificación

Clasificación

• Esquizofrenia paranoide. • Esquizofrenia hebefrénica. • Esquizofrenia simple. • Esquizofrenia catatónica. • Esquizofrenia indiferenciada. • Esquizofrenia residual.

Clasificación y diagnóstico

• Depende de las características clínicas, la predominancia de rasgos.

• Los criterios diagnósticos también son a base de la clínica.

• Criterios de Schneider son los básicos para su diagnóstico.


• Criterios de Schneider: • Eco, robo inserción y difusión del

pensamiento.

• Ideas delirantes de ser controlado, de influencia y pasividad, referidas al cuerpo, a pensamientos, acciones o sensaciones concretas.

• Voces alucinatorias que comentan la propia actividad.


• Otros síntomas:

• Interpolación o bloqueos del curso del pensamiento.

• Manifestaciones catatónicas: excitación, posturas características, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.

• Síntomas negativos: apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, incongruencia de la respuesta emocional.

• Cambio consistente y significativo de la cualidad general: pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, aislamiento social.


• A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

(1) ideas delirantes. (2) alucinaciones. (3) lenguaje desorganizado. (4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado (5) síntomas negativos.


• B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del

tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

• C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada.


• D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a:

1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor,

maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa.

2) si los episodios de alteración anímica han

aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.


• E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia.

• F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes.


• Clasificación del curso longitudinal:

• Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados).

• Especificar también si: • Con síntomas negativos acusados • Episódico sin síntomas residuales interepisódicos • Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período

de observación);

• Especificar también si: • Con síntomas negativos acusados

• Episodio único en remisión parcial; especificar también si: • Con síntomas negativos acusados • Episodio único en remisión total • Otro patrón o no especificado

• Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa


• Criterios para el diagnóstico Esquizofrenia Tipo paranoide

• Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: • A. Preocupación por una o más ideas delirantes o

alucinaciones auditivas frecuentes. • B. No hay lenguaje desorganizado, ni

comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

• Codificación del curso de la esquizofrenia.


• Criterios para esquizofrenia tipo simple (CIE-10)

• A. Desarrollo lento, progresivo, durante al menos un año de:

• Un cambio significativo y consistente de la calidad global de la conducta personal: pérdida de interés, falta de propósito, vacuidad, retraimiento, aislamiento social.

• Aparición gradual y progresiva de síntomas negativos: apatía, pobreza del discurso, hipo actividad, embotamiento afectivo, pasividad, pérdida de iniciativa y comunicación no verbal.


• B. No tiene datos de Esquizofrenia paranoide ni indiferenciada, alucinaciones ni delirios bien estructuradas.

• C. No datos de demencia.


• Criterios para el diagnóstico Esquizofrenia Tipo desorganizado

• Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:

• A. Predominan: (1) lenguaje desorganizado (2) comportamiento desorganizado (3) afectividad aplanada o inapropiada

• B. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico.


• Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia Tipo indiferenciado

• Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.



• Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia Tipo catatónico

• Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos tres de los siguientes síntomas:

(1) inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la

flexibilidad cérea) o estupor. (2) actividad motora excesiva (que aparentemente carece de

propósito y no está influida por estímulos externos). (3) negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a

todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo.

(4) peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas),movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas.

(5) ecolalia o ecopraxia



• Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia Tipo residual

• Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:

• A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

• B. Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada.

• Codificación del curso de la esquizofrenia .

Trastorno Esquizoafectivo


• Es un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto.

• Cumplen con los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.

• Un episodio del trastorno dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses.


• Los síntomas afectivos están presentes durante una parte “sustancial” del total de la duración de la enfermedad.

• Para cumplir los criterios para el trastorno esquizoafectivo, las características principales deben presentarse dentro de un único período continuo de enfermedad.


• Criterios para el diagnóstico

• A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.

• B. Durante el mismo período de enfermedad ha

habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.


• C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.

• D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia

• Codificación basada en tipo.


• La duración del episodio depresivo mayor debe ser de al menos 2 semanas; la duración de los episodios maníaco o mixto debe ser de al menos 1 semana.

• El episodio depresivo mayor debe incluir un humor depresivo franco (no es suficiente que se dé una clara disminución del interés o de la capacidad para el placer).

• La fase de la enfermedad en que sólo hay síntomas psicóticos se caracteriza por ideas delirantes o alucinaciones que duran al menos 2 semanas (pueden presentarse algunos síntomas afectivos, no muy acentuados).


• Puede haber pobre actividad laboral, retraimiento social, dificultades para el cuidado de sí mismo y un aumento del riesgo de suicidio.

• Los síntomas residuales y negativos son de menor gravedad y cronicidad que los que se ven en la esquizofrenia.

• Pueden tener mayor riesgo de presentar posteriormente episodios puros de trastornos del estado de ánimo o de esquizofrenia o de trastorno esquizofreniforme.

• Pueden presentar trastornos relacionados con el alcohol u otras

sustancias.

• El Trastorno Esquizoafectivo puede ir precedido por un trastorno esquizoide, esquizotípico, límite o paranoide de la personalidad.


• La prevalenca no está bien definida (es menor del 1%).

• La edad típica de comienzo es el inicio de la edad adulta.

• Existen datos de que hay un mayor riesgo para la esquizofrenia en los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con trastorno esquizoafectivo.

• Los familiares tienen un riesgo mayor de presentar trastornos del estado de ánimo.


• Características de buen pronóstico: • Inicio de síntomas psicóticos marcados dentro de las primeras 4

semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual.

• Confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico.

• Buena actividad social y laboral premórbida.

• Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio A).

• Durante el período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas, sin síntomas afectivos acusados (Criterio B).


• Subtipos:

• Tipo bipolar: Si forman parte del cuadro un episodio maníaco, un episodio depresivo mayor o un episodio mixto.

• Tipo depresivo: Si únicamente forman parte

del cuadro episodios depresivos mayores.


• Tratamiento: • Uso de antipsicóticos. • Reguladores del afecto.

• Los antidepresivos para los que son del tipo depresivo o en caso de tipo bipolar si hay episodio depresivo claro.

• Abordaje psicosocial. • Psicoeducación. • Fomentar mejoramiento de fuentes de apoyo

socio familiar.

Trastorno de Ideas Delirantes

Trastorno de ideas delirantes

• Se caracteriza por la presencia de una o más

ideas delirantes “plausibles” o no que persisten durante al menos 1 mes , en un individuo que aparenta funcionar “normalmente”. • La alucinaciones visuales o auditivas son raras y

escasas. Se ven más las olfatorias o táctiles. • Los síntomas afectivos son raros pero si hay son

breves en comparación con la duración total de los períodos delirantes.


• La actividad psicosocial es variable: • Algunos relativamente conservados. • Otros, con deterioro importante (actividad laboral escasa o nula y

aislamiento social).

• Cuando hay una actividad psicosocial pobre deriva directamente de las mismas creencias delirantes:

• Está convencido de que va a ser asesinado por «un mafioso» y deja su trabajo y no sale de la casa.

• Las ideas delirantes no extrañas se refieren a situaciones que es

posible que se den en la vida real: • Ser seguido, envenenado, infectado, amado en secreto o engañado por

el cónyuge o amante.


• Se pueden producir problemas sociales, conyugales o laborales como consecuencia de las ideas delirantes del trastorno delirante.

• Muchos sujetos con trastorno delirante desarrollan un estado de ánimo irritable o disfórico, que normalmente puede interpretarse como una reacción a sus creencias delirantes.

• Puede haber accesos de ira o comportamiento violento, en especial en los tipos persecutorio y celotípico.


• El sujeto puede entrar en comportamientos litigantes, que algunas veces conducen al envío de cientos de cartas de protesta al gobierno y a los funcionarios judiciales, y a muchas comparecencias en los tribunales.

• Pueden producirse problemas legales en los tipos erotomaníaco y celotípico.

• Los que tienen del tipo somático pueden verse sometidos a pruebas y exploraciones médicas innecesarias.


• Una característica habitual es la aparente normalidad de su comportamiento y de su aspecto cuando sus ideas delirantes no son cuestionadas o puestas en juego.


• Tipo erotomaníaco: • Que otra persona está enamorada del sujeto.

• Un amor romántico idealizado y una unión espiritual, más que a la atracción sexual.

• Frecuentemente, sobre la que recae esta idea ocupa un status más elevado .

• Son habituales los intentos por contactar con el objeto de la idea delirante , pero la idea se mantiene en secreto.

• La mayoría en población clínica son mujeres, y la mayoría de población forenses son varones.


• Tipo de grandiosidad: • La convicción de tener algún talento

extraordinario, o de haber hecho un descubrimiento importante.

• Menor frecuencia, que el sujeto tenga la idea de mantener una relación especial con alguien importante, o de ser una persona importante.

• Las ideas delirantes grandiosas pueden tener un contenido religioso.


• Tipo celotípico: • Idea de que el cónyuge o amante es infiel.

• Aparece sin ningún motivo y se basa en inferencias erróneas que se apoyan en pequeñas «pruebas» que son guardadas y utilizadas para justificar la idea delirante.

• Suele discutir con el cónyuge o amante e intenta intervenir en la infidelidad imaginada:

○ Limitando la libertad de movimientos del cónyuge, siguiéndole en secreto, investigando al supuesto amante o agrediendo al cónyuge.


• Tipo persecutorio:

• Creencia del sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado,seguido, envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, perseguido u obstruido en la obtención de sus metas a largo plazo.

• Pequeños hechos pueden ser exageradas y convertidas en el núcleo de un sistema delirante.

• Frecuentemente, el núcleo de la idea delirante es alguna injusticia que debe ser remediada mediante una acción legal (“paranoia querulante”).

• Los sujetos con ideas delirantes de persecución son a menudo resentidos e irritables y pueden reaccionar de forma violenta contra los que creen que les están haciendo daño.


• Tipo somático: • Las ideas delirantes somáticas pueden

presentarse de diversas formas:

○ Convicción de que emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina.

○ Que tiene una infestación por insectos en o dentro de la piel; que tiene un parásito interno.

○ Que algunas partes del cuerpo tienen evidentes malformaciones o son feas.

○ Que hay partes del cuerpoque no funcionan.


• Tipo mixto: • Cuando no hay ningún tema delirante que

predomine.

• Tipo no especificado: • Cuando la creencia delirante dominante no

puede ser determinada con claridad o cuando no está descrita en los tipos específicos autorreferenciales sin un componente importante de persecución o grandeza.


• Predisponen: • Los déficit auditivos. • Los estresores psicosociales graves. • El status socioeconómico bajo.

• Los episodios depresivos mayores se presentan con mayor frecuencia que en la población general.

• Por lo normal la depresión es relativamente leve y empieza tras el inicio de las creencias delirantes francas.

• Puede asociarse al trastorno obsesivo-compulsivo, al trastorno dismórfico y a los trastornos paranoide, esquizoide o por evitación de la personalidad.


• La edad de inicio del trastorno delirante es a mediados de la edad

adulta o algo después, pero puede aparecer a una edad más temprana.

• El tipo persecutorio es el subtipo más frecuente.

• El curso es muy variable.

• Suele ser crónico, especialmente en el tipo persecutorio, aunque a menudo se producen oscilaciones en cuanto a la intensidad de las creencias delirantes.

• Puede haber largos períodos de remisión, seguidos de recaídas. Puede remitir en unos pocos meses, a menudo sin recaídas.

• Se sugiere que el tipo celotípico puede tener un mejor pronóstico que el tipo persecutorio.


• El trastorno delirante es más frecuente en familiares de sujetos con esquizofrenia.

• Han encontrado una relación familiar entre el trastorno delirante y la esquizofrenia.

• Los trastornos paranoide y por evitación de la personalidad pueden ser especialmente frecuentes entre los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con trastorno delirante.


• Diagnóstico diferencial:

• Demencia. • Esquizofrenia. • Trastorno Paranoide de la personalidad. • Trastorno Psicótico Breve. • Trastorno Esquizofreniforme. • Trastornos afectivos con síntomas psicóticos

(TAB TDR).


• Criterios diagnósticos:

• A. Ideas delirantes de por lo menos 1 mes de duración.

• B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. • Puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas conel tema

delirante. • C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus

ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.

• D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.

• E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a enfermedad médica.

• Especificar tipo.


• Tratamiento:

• Antipsicóticos. • Antidepresivos (si es necesario). • Psicoeducación. • Apoyo a red familiar.

Diagnóstico diferencial

• Episodio Psicótico Breve:

• Alucinaciones, delirios, discurso y conductas

desorganizadas, de menos de un mes.

• Delirium:

• Tiene múltiples etiologías subyacentes, síntomas de alucinaciones, delirios, conducta desorganizada , con curso menor a 6 meses.


• Trastorno de ideas delirantes:

• Delirios no bizarros, poca alucinación y mejor adaptación al medio.

• Enfermedad médica:

• Algunas tienen síntomas similares a la esquizofrenia:

encefalopatía hepática, hipoglicemia, sífilis terciaria, trastornos hidroelectrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia).


• Trastorno Inducido por medicación:

• Son síntomas similares a esquizofrenia por: anticolinérgicos, ansiolíticos, digoxina, fenitoína, esteroides, narcóticos y cimetidina.

• Trastornos del afecto con síntomas psicóticos:

• Hay además de la psicosis síntomas concomitantes

en la mayoría de la duración de la crisis que cumplen criterios de manía, episodio mixto o episodio depresivo mayor.


• Trastorno Generalizado del Desarrollo:

• Es reconocido desde la infancia, hay conducta desorganizada pero carece de delirios o alucinaciones.

• Trastorno Psicótico no Identificado:

• Hay psicosis con delirios, alucinaciones, trastornos de conducta pero no llena criterios para esquizofrenia.


• Trastorno Esquizofreniforme:

• Se diferencia por ser menor a 6 meses pero no tiene alteración del funcionamiento.

• Trastorno de personalidad:

• Hay trastornos en la historia de crianza, déficits

interpersonales y cognitivos, es una forma estable y rígida de conducta, no hay psicosis.


• Psicosis inducida por sustancias:

• Delirios y alucinaciones en relación con el uso de la droga y/o su suspensión de la misma : • Anfetaminas. • Marihuana. • Alucinógenos. • Cocaína.

• Trastorno Esquizoafectivo:

• Criterios A de psicosis, además de criterios de manía, mixto,

depresión en un tiempo sustancial.

El proceso de Abordaje

Previo al Diagnóstico

• Recordar que se debe descartar: • Patologías de fondo que ocasionen psicosis. • Otras patologías psiquiátricas. • Posibles comorbilidades médicas o

quirúrgicas.

Previo al Diagnóstico

• Al valorar el paciente: • Exploración Neurológica. • TAC. • EEG. • EKG. • Laboratorios generales. • Tóxicos en Orina. • Descartar: infección, intoxicación

medicamentosa, otros dx de psicosis.

Comorbilidades a recordar

• Diabetes Mellitus. • Hipertensión Arterial. • Dislipidemia. • Trastornos del sueño. • Adicciones:

• Tabaquismo: ○ Además el alto tabaquismo se asocia a más

enfermedad física.

Tratamiento Farmacológico, Generalidades

• Recomendaciones iniciales: • Tratamiento temprano. • Manejar tempranamente familia y los aspectos socio-económicos (ocupacional). • Se debe usar antipsicótico, primeramente de tipo segunda generación.

• El tratamiento psicológico de elección es cognitivo conductual.

• El manejo de familia y de soporte es siempre necesario.

• Psicoeducación.

• Terapia ocupacional.

• Es importante controlar el uso de la medicación y además a controlar problemáticas de riesgo como diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, riesgo cardiovascular, hiperprolactinemia y el fumado


• Al escoger el antipsicótico:

• Debe tomarse en cuenta los potenciales

efectos adversos y si los tiene si son bien tolerados (riesgo beneficio).

• Si está bien con un antipsicótico típico no cambiar a un atípico.

• El uso de medicación de depósito es recomendable para cuando hay pobre adherencia a tratamiento.


• Refractariedad: falta de efecto adecuado de por al

menos 6-8 semanas con dosis adecuadas de al menos 2 antipsicóticos.

• Para manejar a los refractarios la droga de elección es la Clozapina y a esta se le puede adicionar un segundo antipsicótico si fuera necesario.

• Los antipsicóticos también tienen efecto sobre receptores de histamina, acetil colina, alfa adrenérgicos, serotonina. Así cambia el perfil de efectos secundarios.


• Antipsicóticos:

• Son la base de medicación contra la esquizofrenia, esto se debe a si efecto bloqueante que tienen sobre los receptores de dopamina, evitando así los efectos de los estado hiperdopaminérgico en la esquizofrenia.

• Los antipsicóticos son fármacos creados a mediados del siglo pasado y se dividen es dos tipos según su funcionamiento: • Típicos: bloquean receptores tipo D2 de dopamina

predominantemente. • Atípicos: Bloquean otros receptores dopaminérgicos (D3 D4)

además de importantes efectos en otros receptores: 5TH, H1, M1.

Los efectos buscados de los antipsicóticos

Afectivos

Depresión

Ansiedad

Agresión

Disforia

Activaciónpsicomotora

Cognitivos

Aprendizaje

Memoria

Atención

Función ejecutiva

Habilidades lingüísticas

Negativos

Afecto aplanado

Anhedonia

Abulia

Retraimiento social Alogia

Positivos

Alucinaciones

Delirios

Comportamiento extraño

Trastorno del pensamiento

Agitación

Los efectos buscados de los antipsicóticos• Los efectos se miden de acuerdo a

escalas de medición:

• BPRS. • PANSS: utilizada en CCSS.

• Cuando una persona ha mejorado, la medicación puede disminuirse hasta una dosis mínima efectiva (mantenimiento).

Intensidad de los síntomas

SINDROME POSITIVO (PANSS-P) A ML L M ML I EI

1. Delirios 1 2 3 4 5 6 7

2. Desorganización Conceptual 1 2 3 4 5 6 7

3. Comportamiento Alucinatorio 1 2 3 4 5 6 7

4. Excitación 1 2 3 4 5 6 7

5. Grandiosidad 1 2 3 4 5 6 7

6. Suspicacia o Perjuicio 1 2 3 4 5 6 7

7. Hostilidad 1 2 3 4 5 6 7

Puntuación total ______

Para cada síntoma, indique el grado de intensidad que corresponde al estado actual del usuario:

1. (A), Ausente 2. (ML), Muy Leve 3. (L), Leve 4. (M), Moderado

5. (MI), Moderadamente Importante 6. (I), Importante 7. (EI), Extremadamente

Importante

SINDROME NEGATIVO (PANSS-P)

1. Embotamiento Afectivo 1 2 3 4 5 6 7

2. Retraimiento Emocional 1 2 3 4 5 6 7

3. Contacto Pobre 1 2 3 4 5 6 7

4. Retraimiento Social 1 2 3 4 5 6 7

5. Dificultad en el Pensamiento Abstracto 1 2 3 4 5 6 7

6. Espontaneidad y Fluidez en la Conversación 1 2 3 4 5 6 7

7. Pensamiento Estéreotipado 1 2 3 4 5 6 7


Intensidad de los síntomas

SINTOMATOLOGIA GENERAL (PANSS-6) A ML L M MI I EI

1. Preocupaciones Somáticas 1 2 3 4 5 6 7

2. Ansiedad 1 2 3 4 5 6 7

3. Sentimiento de Culpa 1 2 3 4 5 6 7

4. Tensión 1 2 3 4 5 6 7

5.. Manierismos y Posturas 1 2 3 4 5 6 7

6. Depresión 1 2 3 4 5 6 7

7. Retardo Motor 1 2 3 4 5 6 7

8. Falta de Colaboración 1 2 3 4 5 6 7

9. Contenidos Inusuales de Pensamiento 1 2 3 4 5 6 7

10. Desorientación 1 2 3 4 5 6 7

11. Atención Deficiente 1 2 3 4 5 6 7

12. Alteración de Juicio e Introspección 1 2 3 4 5 6 7

13. Trastornos de Iniciación Voluntaria 1 2 3 4 5 6 7

14. Control Deficiente de los Impulsos 1 2 3 4 5 6 7

15. Preocupación 1 2 3 4 5 6 7

16. Evitación Social Activa 1 2 3 4 5 6 7


Sumatoria de resultados• PANSS – P = • PANSS – N = • PANSS – G =

• PUNTUACION GLOBAL= ________ • PUNTOS DE CORTE * ○ Puntuación Global < a 65

sintomáticamente leves ○ Puntuación Global entre 66 y 85

sintomáticamente moderados ○ Puntuación Global > a 86

sintomáticamente severos

TípicosAntipsicóticos

Antipsicóticos• Clorpromazina: • Largactil. • 25 y 100 mg. • Dosis: 200 a 800 mg/día • Bloquea D2, H1, M1. • T/2: 8-33h. • Indicaciones: Esquizofrenia aguda y crónica. Agitación, TAB, Psicosis por drogas. • Contraindicaciones: hipersensibilidad a fenotiazinas, discrasias sanguíneas,

hipotensión ortostática, uso concomitante de otros depresores del SNC, Insuficiencia renal o hepática, embarazo y lactancia, personas que requieren alto nivel de alerta.

• Efectos adversos: estreñimiento, hipotensión, boca seca, sedación, akatisia galactorrea, diskinesia tardía, aumento de peso extrapiramidalismo, SNM, impotencia.

Antipsicóticos • Trifluoperazina:

• Conocida como Stelazine.

• De 5mg VO. • Dosis de 15 a 20mg/día.

• Bloquea D2.

• Indicaciones: Esquizofrenia aguda y crónica, TAB, psicosis por drogas, trastorno esquizoafectivo.

• Contraindicaciones: hipersensibilidad a piperazinas, discrasias sanguíneas, hipotensión ortostática, uso concomitante de otros depresores del SNC, Insuficiencia renal o hepática, embarazo y lactancia, personas que requieren alto nivel de alerta.

• Efectos adversos: extrapiramidalismo, disquinesia tardía, akatisia, sedación, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática, impotencia.

Antipsicóticos• Flufenazina:

• Se encuentra como depósito (decanoato de anatensol).

• Es de 25 mg/ mL, se usa IM. • Dosis es de 25 a 100 mg/ 4 semanas.

• Se libera durante 2-4 semanas.

• Bloquea D2.

• Indicaciones: Esquizofrenia crónica, trastorno esquizoafectivo. • Contraindicaciones: hipersensibilidad a piperazinas, discrasias sanguíneas,

hipotensión ortostática, uso concomitante de otros depresores del SNC, Insuficiencia renal o hepática, embarazo y lactancia, personas que requieren alto nivel de alerta.

• Efectos adversos: extrapiramidalismo, disquinesia tardía, akatisia, sedación, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática.

Antipsicóticos • Tiotixeno

• Navane de 10 mg. • Dosis 10-60 mg/día

• Bloquea D2

• Indicaciones: Esquizofrenia crónica y aguda, otros estados psicóticos. • Contraindicaciones: hipersensibilidad, discrasias sanguíneas, hipotensión

ortostática, uso concomitante de otros depresores del SNC, Insuficiencia renal o hepática, embarazo y lactancia, personas que requieren alto nivel de alerta, menores de 12 años, epilepsia.

• Efectos adversos: extrapiramidalismo, disquinesia tardía, sedación, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática, impotencia.

Antipsicóticos • Haloperidol:

• Haldol.

• 5 mg VO IM, 2mg/mL en solución en gotas (20 gotas =1mL). • Dosis: 1-60 mg/día.

• Bloquea D2. • Indicaciones: Esquizofrenia aguda y crónica, TAB; Trastorno

Esquizoafectivo, Psicosis en general, • Contraindicaciones: hipersensibilidad a piperazinas, discrasias

sanguíneas, hipotensión ortostática, uso concomitante de otros depresores del SNC, Insuficiencia renal o hepática, embarazo y lactancia, personas que requieren alto nivel de alerta.

• Efectos adversos: extrapiramidalismo, disquinesia tardía, akatisia, aumento de peso, sedación, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática, impotencia.

Antipsicóticos• Perfenazina:

• Trilafón

• Tabletas 4mg. • Dosis 4-64 mg/día.

• Bloquea D2, H1, M1. • Indicaciones: Esquizofrenia aguda y crónica, TAB; Trastorno

Esquizoafectivo, Psicosis en general. • Contraindicaciones: hipersensibilidad a piperazinas, discrasias

sanguíneas, hipotensión ortostática, uso concomitante de otros depresores del SNC, Insuficiencia renal o hepática, embarazo y lactancia, personas que requieren alto nivel de alerta.

• Efectos adversos: extrapiramidalismo, disquinesia tardía, akatisia, sedación, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática. Impotencia.

Problemas: Neurolépticos clásicos

• Eficacia incompleta:

• Síntomas positivos: ○ 10-20% no responden al tratamiento. ○ 50% síntomas residuales.

• Eficacia mínima para otros síntomas :

○ Síntomas negativos. ○ Síntomas depresivos. ○ Disfunción cognitiva.

Efectos secundarios: Neurolépticos clásicos

• Parkinsonismo.

• Acatisia.

• Distonía.

• Disquinesia tardía.

AtípicosAntipsicóticos

Antipsicóticos• Clozapina:

• Leponex.

• 100 mg VO. • Dosis: 300-450 mg/día.

• Bloquea: receptores de serotonina 2A, D2, D3, D4, 5HT2c, 5HT1A, M1, H1, a1, a2.

• Indicaciones: Esquizofrenia refractaria. TAB resistente a tratamiento.

• Contraindicaciones: hipersensibilidad, discrasias sanguíneas (actual o antecedente), epilepsia rebelde al tratamiento, insuficiencia renal o hepática, cardiopatía.

• Reacciones adversas: discrasias sanguíneas, sialorrea, sedación, extrapiramidalismo, crisis convulsivas, taquicardia, incontinencia urinaria, estreñimiento, miocarditis, dislipidemia, aumento de peso, hiperglicemia.

• Único que se usa en embarazo.

Antipsicóticos• Clozapina:

• En el seguimiento de efectos adversos por leucopenia:

• Se controla con hemogramas semanales c/semana por 18 semanas y luego mensual de por vida.

• Control por enfermedades infecciosas. • Se deben controlar lípidos, peso, glicemia,

presión arteria.

Antipsicóticos• Valores a controlar:

• Leucocitos: 3500-3000. PMN:2000-1500. ○ Hemograma 2 veces por semana.

• Leucocitos: 2999-2000. PMN:1500-1000. ○ Hemograma diario, suspender clozapina.

• Se podría volver a utilizar el fármaco.

• Leucocitos: <1999. PMN: <1000. ○ Hemograma diario, suspender clozapina. ○ Manejo de hematología (litio).

• No más clozapina.

Antipsicóticos • Quetiapina:

• Seroquel 100 mg. • Dosis 400 mg - 800 mg por día.

• Bloquea D2, D1, Bloquea receptores de serotonina 2A, 5HT1A.

• Indicaciones: TAB, Esquizofrenia, Trastorno esquiazoafectivo. Otras psicosis.

• Contraindicaciones: Hipersensibilidad. • Efectos adversos: mareos, taquicardia, hipotensión

ortostática, diskinesia tardía, dislipidemia, sedación, aumento de peso, hiperglicemia.

Antipsicóticos• Ziprazidona

• Geodón 80mg VO. • Dosis: 40-200 mg/día.

• Bloquea: D2, Receptores de serotonina 2A, 5HT2C, 5HT 1A, 5HT1D.

• Indicaciones: Esquizofrenia aguda y crónica, Manía aguda, otras psicosis.

• Contraindicaciones: hipersensibilidad, QTc prolongado, arritmia.

• Efectos secundarios: mareos, sedación, hipotensión, arritmias, dislipidemia, hiperglicemia, somnolencia, hipotensión.

Antipsicóticos• Olanzapina

• Ziprexa

• 10 mg VO. • Dosis: 10-20 mg/día.

• Bloquea: D2, Receptores de serotonina 2A, 5HT2C. • Indicaciones: Esquizofrenia aguda y crónica, mantenimiento de

TAB, Manía Aguda, depresión bipolar, otras psicosis. • Contraindicaciones: Glaucoma ,hipersensibilidad, cardiopatía

descompensada. • Efectos secundarios: aumento de peso, hiperglicemia, arritmias,

dislipidemia, sedación, mareos, efectos anticolinérgicos, somnolencia, taquicardia, diskinesia tardía, hipotensión.

Antipsicóticos• Risperidona.

• Risperdal.

• 0.25, 0.5, 1, 2, 3 y 4 mg VO. • Depósito: 25-50 mg (c/2 semanas). • Dosis: 2-8 mg/día

• Bloquea: D2, Receptores de serotonina 2A. Es alfa antagonista. • Indicaciones: Esquizofrenia aguda y crónica, Manía aguda,

Depresión bipolar, mantenimiento de TAB, otras psicosis. • Contraindicaciones: hipersensibilidad. • Efectos secundarios: extrapiramidalismo, diskinesia tardía,

hiperprolactinemia, dislipidemia, aumento de peso, somnolencia, hipotensión.

Ventajas de los neurolépticos atípicos• Espectro terapéutico más amplio

• Eficacia terapéutica para: ○ síntomas positivos. ○ refractarios — residuales.

• Reducción, prevención: ○ síndrome (déficit) negativo. ○ sintomas depresivos. ○ déficit cognitivo.

Ventajas de los neurolépticos atípicos

• Sin (menos) efectos secundario:

• Objetivos: Efectos secundarios extrapiramidales agudos, DT.

• Subjetivos: Respuesta disfórica.

• Mejor aceptación para tomarlos, menos estigma. • Participación buena y temprana en programas de

rehabilitación psicosocial. • Mayor cumplimiento del tratamiento, menos recaídas/

hospitalizaciones. • Mayor nivel de reintegración, mejor calidad de vida.

Razones para cambiar a atípicos

• Respuesta inadecuada de síntomas positivos. • Síntomas negativos residuales. • Síntomas asociados al estado de ánimo (por ejemplo,

depresión). • Síntomas cognitivos residuales o resistentes. • Recaída pese al cumplimiento del tratamiento. • Incumplimiento debido a episodios negativos o efectos

secundarios. • Pedido del paciente o de los familiares.

Efectos secundarios de los atípicos

• Aumento de peso. • Hiperglicemia. • Dislipidemia. • Hiperporlactinemia. • Extrapiramidalismo. • Diskinesia tardía.

Síndrome Neuroléptico Maligno

• Complicación grave de los neurolépticos, sobre todo asociado al haloperidol.

• Otros Metoclopramida, Prometazina.

• Se da entre el 0,2 -0,5% de los pacientes tratados con antipsicóticos, principalmente en jóvene y entre los 30 días de inicio de tratamiento.

• Evoluciona en 1-2 días de tratamiento. • Mortalidad del 5-20%.

• Dx diferencial: hipertermia maligna, abstinencia al alcohol y fármacos. Parecido a parkinsonismo.

Síndrome Neuroléptico Maligno• Los síntomas son: • Los tres mayores o 2 mayores y 4 menores.

• Rigidez. • Hipertermia (41°C). • CPK elevada. • Alteración del estado mental (similar a catatonia). • Aumento de AST, ALT, DHL. • Labilidad en la presión arterial. • Disfunción autonómica. • Otras: taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica,

mioglobinuria

Síndrome Neuroléptico Maligno• Factores de riesgo:

• Deshidratación. • Malnutrición. • Alta temperatura ambiental. • Enfermedades médicas concomitantes. • Dosis altas de neurolépticos.

Síndrome Neuroléptico Maligno• Tratamiento:

• Monitor (EKG, %Sat O2, PA). • Retirada inmediata del fármaco:

neuroléptico, litio, anticolinérgicos. • Uso de antipiréticos. • Rehidratación. • Enfriamiento artificail. • Medidas para mantener la presión arterial. • Debe controlarse el potasio sérico.

Síndrome Neuroléptico Maligno• Se usa:

• Bromocriptina 2,5 mg/c8h VO se aumenta hasta 5-10mg/c8h.

• Dantrolene de 0,8 a 10 mg/kg/día. • Levodopa, amantadina, benzodiacepinas.

• Heparina subcutánea para evitar trombosis venosa.

• Generalmente el cuadro resuelve en 2-3 semanas.

• La mayoría se recupera por completo pero a veces quedan daño renal, embolia pulmonar (secuelas), síndrome cerebeloso crónico (secundario a hipertermia).

Cómo hacer el manejo farmacológico

Recomendaciones de APA

ESTRATEGIAS DE ABORDAJE NO

FARMACOLÓGICO

Abordaje familiar• Enfocado en:

• Manejo de los conflictos familiares. • Psicoeducación. • Mejora el apoyo y contención.

Abordaje familiar• La crítica excesiva y el sobre

involucramiento: relación con recaída.

• Por otro lado el cuidador principal con facilidad se quema:

• La psicoeducación da apoyo para ambas situaciones. ○ 24% de recaídas en familias con programa

familiar vs 64% en familias sin este.

Manejo psicológico• Relacionado con psicoeducación.

• Manejo de secuelas afectivas de las crisis.

• Control de impulsos y mejoría de conductas adaptativas.

Manejo psicológico• El modelo a utilizar con mayor validez:

• TCC

• Esta consiste en análisis de los pensamientos que están relacionados a formas habituales de pensamiento (estilos cognitivos). • Estos se relacionan a las reacciones

emocionales y respuestas conductuales.

Manejo psicológico• Con este se aprende a razonar acerca

de los síntomas y de tener control sobre ellos.

• El usuario puede ayudar a identificar síntomas de alarma.

Rehabilitación cognitiva• O también llamada remediación

cognitiva. • Se trabajo grupal o individualmente en:

• Memoria de trabajo. • Abstracción social. • Resolución de problemas.

Rehabilitación cognitiva• Así en modalidades grupales se pueden

crear grupos de trabajo que sean modeladores de cognición y conductas.

• Se asignan tareas en distintos grados de complejidad escalonadamente.

Rehabilitación cognitiva• Otra modalidad es mediante la

enseñanza de técnicas para resolver problemas: • Se trata de mejorar la flexibilidad cognitiva,

la memoria de trabajo y el planeamiento. • Se ejecuta por medio de ejercicios en papel

que se llevan cabo con supervisión y se sube de nivel escalonadamente.

Aprendizaje de Estrategias Adaptativas• Utilizado para mejorar:

• Adherencia al tratamiento. • Autocuidado. • Cuidado del espacio. • Fomentar actividades sociales y de ocio.

• Para ello se recurren a estrategias auxiliares como: • Señales de aviso, alarmas, calendarios con

programación de tareas.

Entrenamiento en habilidades sociales• Mejorando cognición puede mejorar

desempeño en espacios sociales:

• Velocidad psicomotora. • Atención. • Memoria. • Funciones ejecutivas.

Entrenamiento en habilidades sociales• Así por medio de técnicas grupales o

individuales se reaprende a manejarse en la comunidad y en espacios compartidos.

• También se trata de mejorar comunicación asertiva.

• Todo esto ayuda a disminuir recaídas, síntomas y mejorar funcionamiento social.

Manejo de adicciones• Del 20 al 75% de los esquizofrénicos tienen

alguna adicción.

• Las drogas se asocian a: • Pobre adherencia al tratamiento. • Más internamientos. • Más síntomas positivos. • Más problemas legales. • Vivienda inestable. • Peor desempeño ocupacional.

Manejo de adicciones• Se ha denotado éxito en abordajes

como: • Los 12 pasos (enfoque humanístico de ayuda

compartida). • Entrevista motivacional. • Terapia Cognitivo conductual. ○ Todo en adhesión a todos los demás manejos.

• Así mejora un 54% de los casos vs el 16% a los que no se les hace intervención.

Manejo de adicciones

Rehabilitación laboral• Aumentará:

• Autoestima. • Independencia. • Adaptación social.

• En esquizofrenia solo 10-20% pueden obtener empleo.

Rehabilitación laboral• Relacionada con estimular las vías

relacionadas con lo síntomas de deterioro: cognición, negativos.

• Se pretende reinsertar al paciente en la dinámica social/laboral mientras se estimula por medio del trabajo.

Rehabilitación laboral• Educación prevocacional o

entrenamientos básicos han tenido pocos resultados. (20% de éxito).

• «Empleos de apoyo», han sido más efectivos ( 50% de éxito). • Dependen de políticas de estado y de

empresas: modelo de inclusión.

Pronóstico• Generalmente se había visto pesimistamente. • Hay varias diferencias de presentación, prolongación y

recuperación.

• Cerca del 10 al 15% no tendrán más episodios esquizofrénicos. La mayoría van a tener nuevos episodios y 10-15% van a tener una psicosis severa crónica.

• Solo el 10% no llegan a tener deterioro. Los factores que influyen en esto no son bien conocidos.

• El pronóstico varía si:

• Tiene un programa de tratamiento que no sea solo medicación. • Hay acceso temprano a tratamiento en estadios tempranos y se asocia a

recaídas en los dos años subsiguientes a la crisis. • Hay mejores condiciones económicas y sociales. • Ser mujer.

Pronóstico

• Factores Protectores:

• Historia familiar de trastornos afectivos. • Ausencia de historia familiar de esquizofrenia. • Buen funcionamiento premórbido social y

académico • IQ alto. • Estar casado. • Inicio tardío. • Primer episodio asociado a situaciones

estresantes.

Pronóstico• Factores protectores:

• Menos episodios previos (número y duración). • Un patrón fasico de episodios y remisiones. • Comorbilidad mínima. • Subtipo paranoide. • Síntomas predominantes de tipo positivos y no

desorganizado. • El curso se influye por factores culturales y

sociales en los países en desarrollo.

En 1° nivel de atención• El médico general

• Podrá identificar los factores de riesgo para que una persona haga un primer brote de psicosis.

• Síntomas prodrómicos e historia que asocie a

posibilidad de psicosis.

• Hacer una aproximación inicial al diagnóstico sindrómico e iniciar el proceso de diferenciación diagnóstica.

En 1° nivel de atención• Referirá a psiquiatría para el manejo

inicial de la crisis. • Recibirá al paciente de vuelta (compensado). ○ Para manejo en la comunidad.

• Podrá educar a la familia en cuanto al

trastorno y monitoreo de síntomas.

En 1° nivel de atención• Dará seguimiento a las comorbilidades.

• Observará la adecuada tolerancia de fármacos, el apego al tratamiento.

• También aparición de comorbilidades y signos de alerta de las mismas.

En 1° nivel de atención• Dará apoyo a las intervenciones no

farmacológicas:

• Psicoeducación. • Estimular a procesos de rehabilitación

cognitiva y reinserción social. • Verificar estado de adicciones e intervenir

motivacionalmente.

En 1° nivel de atención• Si se observan síntomas de recaída: • Preguntarse por uso de sustancias,

inefectividad o incumplimiento de tratamiento. • Si hay riesgo para sí mismo o terceros. • Conducta de difícil manejo. • O si hay pobre apoyo.

• Referir de nuevo a psiquiatría.

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