Masas anexiales GINECOLOGIA

MASAS ANEXIALESVALENTINA ZULUAGA

VALENTINA LOPEZ SANZ

Estructura aumentada de tamaño en los anexos uterinos, que puede ser palpada en el examen bimanual o visualizada en imágenes.

This figure shows the ovary, fallopian tube, and follicles (cysts).Reproduced with permission from: Anatomical Chart Company, General Anatomy. Copyright ©2008 Anatomical Chart Company.

Graphic 77045 Version 4.0

Histología

Some epithelial ovarian carcinomas may originate in the fallopian tube epithelium.Graphic 72286 Version 6.0

NULIPARIDAD HISTORIA DE ESTERILIDAD

ANT. DE ENDOMETRIOSIS MENOPAUSIA

http://www.sar.org.ar/web/docs/consensos/consenso_masa_anexial.pdf

EdadLocalización anatómica

Estado reproductivo

DOLOR PELVICO

SANGRADO

FIEBRE

FLUJO VAGINAL

EXAMEN FISICO

• Signos vitales

• Tacto bimanual

• especuloscopia

Examen abdominal

• Distención

• Ascitis

• masa

masa

• Malignidad: sólida , irregular o fija o asociada con nodularidad

Bilateralidad

Tumores epiteliales: CA 125 (Estadio I

elevado en el 50%) CA 19,9 (tumores

mucinosos)

Edad de la paciente:

Joven tumores germinales Pos-menopáusicas epiteliales

AscitisAntecedentes

familiares de cáncer de mama, ovario y

colon

Masas fijas o sólidas

Marcadores tumorales elevado:

Tumores germinales: AFP,

BHCG y LDH

ECOGRAFIA

• Utilizada para identificar y caracterizar las masas anexiales.

• La ecografía transvaginal (ETV) evaluación de masas pélvicaspor resolución del transductor, campo de visión limitado

Criterios de malignidad

• Masa sólida heterogénea

• Presencia de proyecciones papilares en una lesión quística

• Presencia de tabiques gruesos (> 3 mm), irregulares y/o convergentes

Sospecha de malignidad

• Tamaño superior 5-10cm • Contenido heterogeno refringente• Presencia de tabiques, appilas o partes solidas en el

interior • Liquido en cantidad moderada en fondo de saco o ascitis• Multilocularidad• Bajo indice de resistencia doppler <0,4• Alto indice pulsatilidad >1

G.Muto Michael. Approach to the patient with an adnexal mass. May 04.2016. Avaible from: Up to date.

• Determina el flujo vascular presente en la lesión y el patrón de onda espectral.

• Evalúa el grado de resistencia arterial en la misma (masa hipervascularizada o flujo vascular en proyecciones papilares).

• Eleccion, estudio de extension

• Caracterizacion de tumoracion, tamaño, afectacion local

Tc

•Caracterizacion de lesiones

•Extension local del tumor

• Implantaciones tumorales heopatica o subdiafragmaticas

•Resolución de problemas cuando hay una masa anexialecográficamente indeterminada.

RMN

• Ca 125 glicop+ expresada por tumores de celulas epiteliales

• CEA parece elevarse en tipo mucinoso

• Alfa fetoproteina asocidao tumores de seno endodermico y carcinoma embrionarios de tipo germinal

Marcadores tumorales


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASAS ANEXIALES

MASAS DEL TRACTO GINECOLÓGICO

La etiología probable de una masa anexial difiere según la edad y el estado

reproductivo. Esto se debe a que algunas masas son estimuladas por las hormonas

reproductivas.

masa pélvica en recién nacido

Quiste fisiológico estimulación

hormonal en el útero materno

Dx diferencial de una masa intraabdominal

fetos o neonatos

trastornos del tractogenitourinariogastrointestinal

período neonatal y la pubertad, los

quistes fisiológicos son poco frecuentes

debido a la estimulación ovárica

disminuye

menarquia y 18 años desarrollo

tanto de los quistes simples y complejas

bastante común

Tumores de ovario benignos y malignos representan el 1 %

de todos los tumores en niños y

adolescentes

La mayoría de las masas ováricas son neoplasias benignas

o fisiológicas; menos

del 5 %de los cánceres de ovario

El cáncer de ovario común en mujeres

≤25 años

los tumores de células germinales

Los tumores de células germinales mitad y dos tercios de los tumores de

ovario en niñas <18 años

niñas menores 9 años , 80 % de los tumores de ovario

son malignos.

Premenopáusicas

Masas anexiales estimuladas por las

hormonas reproductivas

-Quistes funcionales fisiológicos

-Quistes del cuerpo luteo

-Theca del quiste luteína

-ovarios poliquísticos

Endometrioma

leiomioma uterino

Neoplasias benignas teratomas maduros y

cistoadenomas.

FASE OVULATORIA

QUISTES FOLICULARES

La ruptura no se produce y el folículo sigue creciendo

lisa, de paredes delgadas, y unilocular en la ecografía

Los quistes simples <3 cm de diámetro se consideran quistes

fisiológicos Imagen tridimensional ecografía transvaginal del ovario izquierdo

contiene un folículo dominante normal. El folículo es redonda, contiene un líquido claro, y está rodeado por tejido ovárico normal. La

flecha gruesa está apuntando al quiste folicular en una dimensión

QUISTE CUERPO LÚTEO

el cuerpo lúteo no involuciona y sigue ampliándose después de la

ovulación

paredes gruesas y amarillas

Cualquier tipo puede llegar a ser hemorrágico Power Doppler describe el único vaso periférico que se

observa típicamente en un quiste de cuerpo lúteo. El quiste tiene bordes festoneados y puede tener ecos internos,

hemorragia, o un coágulo de sangre.

QUISTE LATINIZANTE(TECA)

Se forman como resultado de la sobreestimulación de los altos

niveles de hCG

asintomáticos,puede ocurrir virilizaciónmaterna, hiperemesis gravídica,

preeclampsia o disfunción tiroidea.

Los quistes gradualmente se resuelven semanas a meses

OVARIOS POLIQUÍSTICOS

Agrandamiento de los ovarios con múltiples pequeños quistes

foliculares

Raramente se presentan con una masa anexial.

presencia de 12 folículos en cada ovario medir de 2 a 9 mm y /

o aumento del volumen de ovario > 10 ml,

Imagen tridimensional ecografía transvaginal de un ovario poliquístico. Hay características típicas presentes, incluyendo múltiples (> 10) pequeños folículos periféricos <1 cm de diámetro ( "collar de perlas" signo). También hay típicamente aumentó estroma central, y el volumen

general del ovario se incrementa hasta más de 10 cc

RELACIONADA CON EL EMBARAZO

LUTEOMA

masa ovárica no neoplásica cuerpo lúteo que es sólido más

que quístico

involucionan espontáneamente después del parto o se tratan adecuadamente mediante un

abordaje quirúrgico

El diagnóstico debe ser sospechado en presencia de una masa anexial sólida y hirsutismo

maternal o virilización

QUISTE CUERPO LUTEO

EMBARAZO ECTÓPICO

Presentan como una masa anexial apreciados en el examen

pélvico o un ultrasonido

Los signos y síntomas sugestivos historia de un periodo menstrual, dolor abdominopélvica y sangrado

vaginal.

ENDOMETRIOMA

causa benigna de una masa anexial derivada del crecimiento del ectópica

del tejido endometrial progresivamente invagina la corteza ovárica

El aspecto ecográfico de un endometrioma es a menudo descrito

como conteniendo "vidrio esmerilado" ecos internos.

ESTIMULADO POR LAS HORMONAS REPRODUCTIVAS

imagen de ultrasonido transvaginal de endometrioma que contiene ecos internos homogéneos, que parecen "vidrio

molido". Ovárica signo de media luna presentes

17% - 44% de las pacientes con endometriosis

Representan el 35% de los quistes ováricos benignos y son los principales responsables de la dispareunia y el dolor pélvico

Factores de riesgo

• Aparición de la menarquía y la duración del ciclo menstrual

• Historia familiar (genetica)• Imc

Canis M, Bourdel N, Botschorishvili R, Rabischong B, Gremeau A, Mage G, et al. Patología del endometrio: Endometrioma ovárico. EMC - Ginecología-Obstetricia [serial on the Internet]. (2015, June 1), [cited February 10, 2017]; 511-15. Available from: ScienceDirect

3. El tejido endometrial podía ser diseminado del útero a sitios distantes a través de los canales linfáticos o hematogenos.

2. Metaplasia postula una transformación del epitelio peritoneal en epitelio endometrial por un mecanismo aún desconocido ( células pluri-potenciales del epitelio celómico) El aumento de los estrógenos o las infecciones inducen a la transformación de las células peritoneales o de los ovarios maduros en células del endometrio durante la pubertad

1. Presencia de las glándulas endometriales por medio de un flujo menstrual retrogrado por las trompas uterinas hacia el peritoneo, asociado a un defecto de la respuesta inmune para eliminar los residuos menstruales peritoneales.


Laparoscopia gold estandar visualización (sensibilidad del 97% y una especificidad del 95%)Confirmacion histologica

• Quistes anecoicos

• Quistes con ecos difusos hipoecoicos de características sólidas.

• Lesiones líquidas

• Uni o multilocular con tabiques delgados o gruesos

Ecografia

• Tto hormonal Tratamiento

medico

• Quirurgico

• Guiado por ecografía Drenaje


LEIMIOMA

Benigna, origen del músculo liso, que normalmente se deriva del útero, pero también

se pueden encontrar en el ligamento ancho

Dependiendo del tamaño y la ubicación del leiomioma, los pacientes a menudo

presentan quejas de presión en la pelvis, el dolor, la menorragia, y / o dismenorrea

sintomáticos

aproximadamente el 30-40% por ciento de las mujeres en edad reproductiva

INFECCIOSO O INFLAMATORIO

ABSCESO TUBO-OVÁRICO

masa inflamatoria que involucra la trompa de Falopio, ovarios, y, ocasionalmente,

otros órganos pélvicos

Dolor abdominopélvica, fiebre, secreción cervical purulenta y dolor con la

movilización cervical en asociación con una masa anexial TOA.

Factores de riesgo

• Múltiples parejas sexuales

• Edad 15 a 25 años

• Historia previa de EPI

• Dolor

• Fiebre

• EscalofríosClinica

• Abdomen agudo

• Signos de sepsis

• Poco frecuente Ruptura

• CH leucocitosis

• PCR positiva

• VSG elevada Laboratorios

• Masas multiloculares complejas

• Estas masas parecen contener líquido manchado

• Ecos internos restos inflamatorios

Ecografia

• Ruptura del absceso se sospecha debido a un hallazgo de un abdomen agudo o de signos de sepsis.

• Asociado con neoplasia ginecológica

Tratamiento quirurgico o

medico


HIDROSALPINX

colección de cualquiera de las secreciones o pus en trompas

Debe sospechar cuando una estructura quística dilatada,

tubular se ve adyacente al ovario

Contenido luminal varían de serosa (hidrosalpinx) a la sangre

(hematosalpinx) o pus (piosalpinx)

a ecografía transvaginal imagen tridimensional de un hidrosalpinx. Características que sugieren esta

entidad incluyen una masa quística adyacente al ovario intacto normal, tabiques incompletos, y la

masa es de forma tubular.

NEOPLASIAS BENIGNAS

Las neoplasias ováricas y tubáricas pueden surgir de las células madre, que suelen dar lugar al epitelio superficial, epitelio de las

trompas de Falopio, células germinales o Las células del estroma del cordón sexual

cistoadenomaTumor

brenner

Teratoma quistico maduro

• Ca de ovario tercero en frecuencia• Primera causa de muerte por cancer• 1 cada 79mujeres lo poseen • Supervivencia a los 5 años estadios precoces 90% y

avanzados 18%• Máxima frecuencia entre 65-80 años


CISTOADENOMA SEROSO O MUCINOSO

Paredes delgadas, uni o multilocular, y varían en tamaño de 5 a <20 cm

son asintomáticos y descubren por casualidad en el examen pélvico o

con ultrasonido

causar presión o dolor, hinchazón y los síntomas urinarios y se puede

presentar con torsión ovárica.

Tumores epiteliales 75%

Serosos- mucinosos-endometrioides- de celulas claras – tumor de brenner

60-80% + frecuentes Quistes llenos de liquido seroso

Bilaterales

Cuerpos de psamoma

Malignizan 3 veces mas que el mucinoso


TERATOMA QUÍSTICO MADURO

células germinales y es la neoplasia más común de ovario en la segunda y tercera décadas

de la vida

pueden contener elementos diferenciados a todas las capas de

células germinales

imagen de ultrasonido transvaginal de un teratoma benigno que cuenta con contenidos heterogéneos,

superficie exterior lisa. La flecha indica las líneas que son de pelo. Hay porciones hiperecoicas y ecos

homogéneos (mucina)

Tumores de células germinales

Teratoma-disgerminoma –tumor del seno endodermico-coriocarcinoma – carcinoma embrionario – gonodoblastoma

Tumoración mas frecuente Mayoria benignos

Constituido por tejido bien diferenciado maligno excepcionalmente

Tejido de las tres capas embrionarias

Predominio ectodremico


• Ausencia de sintomatología

• Crecimiento lento

• Aumento de perímetro abdominal (tumor o ascitis)

• Dolor abdominal- menstruación prolongada

• Estadios avanzados (sindrome constitucional)

• Malignidad


ENDOSALPINGIOSIS

presencia de glándulas quísticas ectópicas, fuera de la trompa de Falopio, que están revestidas con

epitelio ciliado tipo tubo de Falopio

puede ocurrir en órganos pélvicos, incluyendo ovarios, serosa trompa de Falopio, serosa uterina, miometrio o

peritoneo pélvico. en la vejiga ,ganglio linfático retroperitoneal o axilar

El ultrasonido transvaginal mostró formaciones quísticas en las áreas de la trompa derecha de

Falopio (A) y úteros fundus (B). El diámetro máximo de los quistes era de 7,5 cm. presentación

laparoscópica de la masa quística (C); útero (frontal) con el tubo de la derecha y de la pared abdominal

derecha (de fondo).

QUISTES PARAOVÁRICOS / PARATUBALES Y NEOPLASIAS TUBÁRICAS y DE LIGAMENTO

ANCHO

Neoplasias derivadas de la trompa de Falopio o ligamento ancho son raros

Los hallazgos más comunes ,los quistes simples que se originan a partir de los restos de paramesonéfrico o conductos mesonéfricos

Un quiste hidatídico de Morgagni está unido a las fimbrias de las trompas y contiene líquido seroso rodeado por una pared translúcida

son más comunes en mujeres pre o posmenopáusica

Asintomáticos parecen simples en la ecografía, y son <10 cm de diámetro, se necesita ninguna intervención, sintomáticos dolor

pélvico unilateral

NEOPLASIAS MALIGNAS

La incidencia de neoplasias malignas ováricas oscila entre el 6 y el 11 %

La mayoría de las neoplasias ováricas primarias se derivan de células epiteliales, aunque también pueden surgir de otros tipos ,células

germinales, cordón sexual-estroma y tipos de células mixtas

Los tumores de células germinales son el segundo tipo más común de tumor de ovario en las mujeres menores de 30 años de edad

mujeres posmenopáusicas son benignos ,la incidencia de cáncer de ovario aumenta con la edad; al menos 30 % en las mujeres mayores de

50 años son malignas

NEOPLÁSIA

NEOPLASIA EPITLIALES

común cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el

peritoneo, que representan el 90 %

Después de los 60 años de edad

Carcinoma seroso de alto grado 70 al 80 %

El carcinoma endometrioide 10%

carcinomas de células claras 10%

carcinoma mucinoso 3 %

carcinoma seroso de bajo grado <5 %

Subtipos

Tumores de células germinales

se derivan de células germinales primordiales de ovario

comprenden aproximadamente 20 a 25 % tumores de ovario general, pero representan sólo aproximadamente el 5 % por ciento de todos los

tumores de ovario malignos

surgen principalmente en mujeres jóvenes entre 10 y 30 años de edad y representan el 70%

tumor de células germinales más común en mujeres posmenopáusicas es la degeneración maligna de un teratoma

TUMORES DEL CORDÓN SEXUAL Y ESTROMA

Se desarrollan a partir de la población de células en división que normalmente daría lugar a células que rodean a los

oocitos

son raras, que comprenden sólo el 1,2 por ciento de todos los cánceres ováricos primarios (neoplasias malignas)

La edad media al momento del diagnóstico es de aproximadamente 50 años

Los quistes ováricos simplesson comunes en las

mujeres posmenopáusicas

se resuelven espontáneamente pero

requieren vigilancia para detectar la malignidad.

características complejas o se acompaña de un

nivel de marcador tumoral elevado

requierecirugía

MASAS NO GINECOLÓGICAS

Enfermedad metastásica

Absceso Abdominopélvico

Masas del tracto urinario

COMPLICACIONES

Quiste ovárico

hemorrágico

Quiste ovárico roto

Torsión

Anexial

Emergencia ginecologica 15% de las masas anexiales intervenidas. Afecta a mujeres de todas edades, (80% en

edad reproductiva). 90% benignos >5cm aumenta probabilidad

Rotacion

• Ligamento suspensorio del ovario

• Ligamento propio del ovario

Compresionde vasos ovaricos

• Flujo venoso, arterial y linfatico

Edema de ovario

•Compresionvascular

•Isquemia

•Necrosis

•Hemorragia


El dolor pélvico crescendo subito (90%)

Masa anexial

Náuseas y vómitos (47-70 %)

Fiebre (2 a 20%)

Sangrado de tracto genital (4%)

CH: anemia y leucocitosis

Ecografía

RMN

TC

ovario que es redondeada y ampliada (edema y congestión vascular )

Masa ovárica

Apariencia heterogénea del estroma ovárico

Pequeños folículos periféricos múltiples ( "collar de perlas")

Ubicación anormal de los ovarios

La disminución o ausencia de flujo Doppler en el ovario


Quirurgico

Detorsion vs salpingooforectomia

Viabilidad

Conservar


Ovulación • Ruptura de

vasos de foliculo de graaf

Acumulacionde sangre

• Fondo de saco

• Periovarico


Manejo de una masa anexial

Localización,etiología de la masa y de las características

del paciente

1. cirugía

se sospecha

malignidad

riesgos asociados

con la masa (por ejemplo,

torsión, infección)

masa es sintomática

La masa puede ser biopsiada

o resecada

. Para las masas ováricas, se puede realizar una ooforectomía o una cistectomía ovárica

2.Vigilancia continua

sospecha de malignidad es

baja

no se ha excluido

completamente

ultrasonidos pélvicos en serie

y / o medición de marcadores

tumorales

Biomarcadores Tumorales-Antígeno de cáncer 125 (CA 125), - Proteína humana epidídimo

(HE4), - Panel OVA1, el riesgo de

malignidad- Algoritmo (ROMA), y el índice

de riesgo de malignidad (RMI)

3.Manejo

Etiología de la masa es benigna

no hay otras indicaciones

para cirugía o vigilancia

no se necesita más seguimiento

La evaluación del riesgo

Presencia de masa por Ecografía transvaginal

Morfología de ultrasonido asociado con neoplasia maligna incluye

Alto riesgo : Características de malignidad, es decir, sólido, nodular, tabiques gruesos

intermedio : No anecoica y / o unilocular, pero sin características de malignidad (ej: una masa

con tabiques delgados o ecos de bajo nivel)

Bajo riesgo : El líquido unilocular anecoico , quistes con paredes delgadas

Alto riesgo :cirugía para las mujeres con una masa con características asociadas con la malignidad

Intermedio / bajo riesgo : Muchas masas relacionados con la función reproductiva ocurren en mujeres premenopáusicas

Las excepciones a esto son las mujeres con un suero muy elevada CA 125 (carcinoma epitelial ) o aquellos en los que se sospecha

una célula germinal o tumor del estroma del cordón sexual.

sospechas suficientes de malignidad justifica una ecografía o evaluación

quirúrgica

premenopáusicas

Alto riesgo :Las mujeres con una masa de alto riesgo requieren exploración quirúrgica

intermedio : se manejan basándose en los niveles de marcadores tumorales coexistentes, los factores

de riesgo y los síntomas

Bajo riesgo : Para la mayoría de las mujeres con un quiste ovárica unecular y ningún otro hallazgo sugerente de malignidad, sugerimos vigilancia

posmenopáusicas

Si se sospecha una masa anexial maligna Abordaje inicial preferentemente por laparotomía. Laparoscopía reservado para pacientes seleccionadas Frecuente rotura de la masa anexial Citorreduccion primaria Cirugia secundaria Quimioterapia

Manejo expectante 1-2% de las masas anexiales son malignas Indicación para cirugía inicio del segundo trimestre para disminuir las

complicaciones durante el embarazo en curso Embarazo no contraindicación para el empleo de la laparoscopía como vía de

acceso

Criterios intervención quirúrgica

• Persistencia + tamaño mayor de 5 cm.

• Sospecha de malignidad (tumor más frecuente de celulas germinales o bajo potencial de malignidad)

• 3. Tamaño suficiente que pueda producir complicación(rotura o torsión), o dificultades obstétricas (tumor pre-vio).

Consenso Intersociedades: Consenso Nacional Intersociedades sobre Cáncer Epitelial de Ovario -estadios avanzados- y Tumores No Epiteliales de Ovario. Junio de 2014. Revista Argentina De Radiología [serial on the Internet]. (2016, July 1), [cited February 10, 2017]; 80219-233. Available from: ScienceDirect

Biopsia• Edad• Antecedentes generales y ginecológicos• Cirugías previas• Tumores preexistentes• Marcadores tumorales séricos• Presencia de ascitis (estudio diferido del líquido)

Informe anatomopatologico

Benigno - Maligno – Diferido

Epitelial - no epitelial

Sospecha de metástasis ovárica de tumor primario

Macroscopia

soluciones de continuidad Micropapilas

Zonas irregulares

Laparoscopia

Raspado y extendido citológico(corte por congelación)

Examen visual (superficie externa e interna)

1.Muto, M. Approach to the patient with an adnexal mass. uptodate.2.Muto,M. Management of an adnexal mass. Uptodate3. Patel,M .Ultrasound differentiation of benign versus malignant adnexalmasse.uptodate

Masas anexiales GINECOLOGIA

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