FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE...

FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

DISCIPLINA DE GINECOLOGIA

FUNFARME/FAMERP

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

ANATOMIA DO SISTEMA GENITAL FEMININO

APARELHO DE SUSTENTAÇÃO

DIAFRAGMA UROGENITAL

NETTER

DIAFRAGMA PÉLVICONETTER

M. BULBOCAVERNOSO M. ISQUIOCAVERNOSO

M. TRANSVERSO SUPERFICIAL DO PERÍNEO

M. TRANSVERSO PROFUNDO DO PERÍNEO

M. PUBOCOCCÍGEO

M. ISQUIOCOCCÍGEO

M. ELEVADOR DO ÂNUS

M. COCCÍGEO

M. PIRIFORME

M. OBTURADOR INTERNO


DEFINIÇÕES

- INCONTINÊNCIA DE URINA: é a perda involuntária de urina que determina desconforto social ou higiênico, podendo ser demonstrável de modo objetivo

- INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO: sintoma, sinal e uma condição clínica

SINTOMA: manifestação de perda involuntária de urina, quando a paciente exerce esforço físico

SINAL: observação da perda de urina através da uretra mediante súbito aumento da pressão intra-abdominal

CONDIÇÃO: perda involuntária de urina, quando a pressão intravesical exceder a pressão uretral máxima, desde que na ausência de atividade do músculo detrusor

FEBRASGO, 2000; HALBE, 2000


DEFINIÇÕES

- INCONTINÊNCIA POR TRANSBORDAMENTO (OVERFLOW): perda involuntária de urina quando a pressão intravesical excede a pressão uretral máxima

- INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA: perda involuntária de urina associada ao imperioso desejo de urinar



FATORES DETERMINANTES

- PÓS-MENOPAUSA: diminuição estrogênio

- MULTIPARIDADE E PARTOS MAL ASSISTIDOS: injúrias neuromusculares, ocasionando alterações nos elementos de suporte das estruturas pélvicas

- ANORMALIDADE CONGÊNITA: espinha bífida, distrofia muscular

- PROLAPSO GENITAL

- OBESIDADE: não há evidências de atuar como fator etiológico, pode levar a dificuldade da técnica cirúrgica



DIAGNÓSTICO

- ANAMNESE

- EXAME FÍSICO GERAL

- EXAME GINECOLÓGICO

- PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR



DIAGNÓSTICO

- Idade da paciente: climatério

ANAMNESE

- Uso de drogas de ação bloqueadora alfa-adrenérgica (metildopa)

- Presença de neuropatias centrais ou periféricas

- Perda de urina relacionada a esforço, tosse ou movimento


- Antecedentes obstétricos


DIAGNÓSTICO

- Verificar a presença ou não: prolapsos e tumores genitais

EXAME GINECOLÓGICO

- Visualização direta da saída de urina pelo meato uretral: decúbito dorsal e/ou na posição ereta:

Manobra de Valsalva

Pad-test: gaze (peso prévio) junto ao meato uretral externo e solicitar para a paciente fazer esforço, depois retirar a gaze e pesar novamente



DIAGNÓSTICO

EXAME GINECOLÓGICO

- AVALIAR:

TÔNUS ANAL

SENSIBILIDADE PERINEAL

REFLEXO ANOCUTÂNEO

* Neuropatias podem comprometer a inervação do assoalho pélvico

REFLEXO BULBO-CAVERNOSO



DIAGNÓSTICO

EXAME GINECOLÓGICO

REFLEXO ANALESTIMULAÇÃO DA PORÇÃO LATERAL DO ÂNUS DETERMINANDO CONTRAÇÃO DO ESFÍNCTER ANAL

REFLEXO DO CLÍTORIS:ESTIMULAÇÃO DO CLÍTORIS DETERMINANDO CONTRAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO


- AVALIAR:

TÔNUS ANAL

SENSIBILIDADE PERINEAL

REFLEXO ANOCUTÂNEO

* Neuropatias podem comprometer a inervação do assoalho pélvico


DIAGNÓSTICO

- SEDIMENTO URINÁRIO E UROCULTURA: a infecção urinária pode simular a disfunção uretrovesical

PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR



DIAGNÓSTICO


- TESTE DA ELEVAÇÃO DO COLO VESICAL VESICAL (TESTE DE BONNEY): - Esvaziamento vesical

- Sonda de Foley 12 (uretra)

- Inflar o balão e tracionar a sonda em direção à sínfise púbica (mobilidade do colo vesical)

- Infusão de soro fisiológico à temperatura ambiente - Paciente informa a primeira sensação de micção (250 ml) e de plenitude vesical (400 ml)

- Esvaziar um pouco a bexiga

- Retirar a sonda de Foley e solicitar para a paciente fazer esforço (tosse)

- Se ocorrer perda de urina, elevar a junção uretrovesical com o dedo indicador e médio (evitar compressão da uretra)

- Não ocorrendo perda de urina: TESTE POSITIVO FEBRASGO, 2000; HALBE, 2000 TESTE DE BONNEY


DIAGNÓSTICO

- TESTE DO COTONETE (Q TIP TEST): avaliação do desvio rotacional do colo vesical para trás e para baixo da sínfise púbica, aferido em graus, mediante esforço físico

- Introdução do cotonete na uretra

- Transferidor

- Manobra de Valsalva

- Resultado Normal: desvio da rotação não ultrapassar 10 a 15 graus


FEBRASGO, 2000; HALBE, 2000 Q TIP TEST


DIAGNÓSTICO

- URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL COM CORRENTINHA


PUBE

AIU< 450

AUVP< 1100

- ANGULO DE INCLINAÇÃO URETRAL (AIU): < 45 0

- ANGULO URETROVESICAL POSTERIOR (AUVP): < 110 0

CLASSIFICAÇÃO GREEN:

- TIPO I: AIU: conservado (< 45 0)

AUVP: > 110 0

- TIPO II: AIU: > 45 0

AUVP: > 110 0



DIAGNÓSTICO

- ULTRASSOM: avaliação do colo vesical com a paciente deitada ou, sentada ou ereta, com manobra de valsalva e sem esforço


- AVALIAÇÃO URODINÂMICA



CONDUTAQUEIXA DE PERDA URINÁRIA(ANAMNESE/EXAME FÍSICO/URINA/UROCULTURA)

EXAME GINECOLÓGICO/PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR

INSTABILIDADEDETRUSOR

TRATAMENTO CLÍNICO(ANTICOLINÉRGICO)

REAVALIAR1 MÊS

INALTERADO

AUMENTO DOSE

INALTERADO

MUDANÇA DA DROGA

CURA

PROGRESSIVADA DROGA

CURA

IUE CONFIRMADAAUSÊNCIA DE CONTRAÇÕESNÃO INIBIDAS DO DETRUSOR

PACIENTE COM DUG

TRATAMENTO CIRÚRGICO

1a OPÇÃO: RECIDIVAS OU OBESAS: PROLAPSO UTERINO:COLPOFIXAÇÃO ou VIA COMBINADA MANCHESTERRETROPÚBICA (STAMEY-PEREIRA)

PACIENTE COMPEQUENA DUG

MENACME MENOPAUSA

ESTROGENIOTERAPIA

PERSISTE APENAS A QUEIXA DE IUE

IUE CONFIRMADAPRESENÇA DE CONTRAÇÕESNÃO INIBIDAS DO DETRUSOR

TRATAMENTOCLÍNICO(IMIPRAMINA)

CURA SINTOMAS: PROGRESSIVAMEDICAÇÃO

EXURODINÂMICONORMAL

QUEIXA COMPATÍVELIUE



TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

- EXERCÍCIOS DO ASSOALHO PÉLVICO (KEGEL)

- ELETROESTIMULAÇÃO

- REEDUCAÇÃO VESICAL

- PESSÁRIOS (DISPOSITIVOS INTRA-VAGINAIS)

- MEDICAMENTOS: - Estrogênios

- Agonistas alfa-adrenérgicos

FEBRASGO, 2000; HALBE, 2000 PESSÁRIOS


TRATAMENTO CIRÚRGICO

- URETROPEXIA VAGINAL: técnica de Kelly-Kennedy

- URETROPEXIA RETROPÚBICA: técnica de Marshall-Marchetti-Krantz e Burch

- VIA COMBINADA (via vaginal e retropúbica): técnica de Stamey e Pereyra

- INJEÇÕES PARAURETRIAS: Teflon


CIRURGIA DE KELLY- KENNEDYTRATAMENTO CIRÚRGICO



TRATAMENTO CIRÚRGICOTÉCNICA DE BURCH


TRATAMENTO CIRÚRGICOTÉCNICA DE MARSHALL- MARCHETTI-KRANTZ

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