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ISUOG Guidelines Spanish Translations

The lnternational Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) 122 Freston Road London W1 O 6TR United Kingdom

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Current as of 5 February 2015

In dice

Guas Prcticas de ISUOG en Espaol

1. ISUOG Recomendaciones del Comite de Educacin para el entrenamiento besico de ultrasonido en ginecologia y obstetricia

2. Guas Praticas ISUOG (actualizacin) Tamizaje ultrasonogra fico. Evaluacin del corazn fetal.

3. Gua Practica ISUOG: Uso de la ecografa Doppler en obstetricia

4. Gua Practica ISUOG: Sean Ultrasonografico del Primer Trim estre

5. Gua Practica para la realizacin de una ecografa de rutina del segundo trimester

6. Evaluacon ultrasonografica del sistema nervioso central: guas para realizar del "examen basico" y "neurosonograma fetal"

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ISUO .org GUIDELINES ISUOG

RECOMENDACIONES DEL COMITE DE EDUCACION PARA EL ENTRENAMIENTO BASICO DE ULTRASONIDO EN

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Traducido del ingls o/ espaol de Dra. Luvia tvonne Sanchez de Matute

La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecologa y Obstetricia (ISUOG) es una organizacin que promueve la prctica correcta, enseanza e investigacin en el rea de la imagenologia para la salud de la mujer. El ultrasonido es considerado como el mtodo de eleccin de primera lnea en el campo de la salud para la mujer. Esto es muy simple debido a su tcnica precisa y segura, ponindola al alcance de pases desarrollados y subdesarrollados. La ultrasonografa es utilizada tanto como una herramienta diagnstica ante la presencia de sintomatologa clnica como tambin para el rastreo de determinadas patologas. La precisin de la ultrasonografa est ligada a varios factores tcnicos que incluyen a la paciente y la mquina con que se trabaje. Sin embargo depende en primer lugar de las habilidades del operador para poder obtener e interpretar las imgenes. La enseanza y el entrenamiento de los profesionales de la salud que estn realizando ultrasonografa es crucial. La visin de ISUOG a travs de su comit de educacin es, que el entrenamiento sistemt ico en la ecografa puede aumentar la eficiencia durante el proceso de aprendizaje. Esta revisin (1) de las recomendaciones para el entrenamiento basico en ultrasonografa en obstetricia y ginecologa se ofrece como una gua para las instituciones naciona les responsables de establecer criterios y requisitos para la educacin y entrenamiento en ultrasonografa y as poder evaluar la capacidad y destrezas del estudiante. Por lo tanto, deben ser consideradas como recomendaciones educativas para proporcionar un enfoque basado en el consenso para la formacin en ultrasonido aplicado en obstetricia y ginecologa. Si bien reflejan lo que ISUOG actualmente considera como la mejor prctica, no se pretende establecer como una norma legal y estandarizada, porque algunas desviaciones de la misma, son inevitables, dependiendo de las circunstancias individuales y los recursos disponibles. Las pautas y recomendaciones aprobadas pueden ser distribuidas libremente con el permiso de ISUOG (info@isuog.org).

AUDIENCIA

1

Las personas realizando ultrasonografa en ginecologa y obstetricia varan; en algunos pases los ultrasonidos son realizados principalmente, por mdicos entrenados como gineclogos, obstetras o radilogos, en otros pases la mayora de los ultrasonidos son realizados por tcnicos, songrafos y parteras. Idealmente, en cada pas las entidades responsables de sentar los niveles de competencia en ultrasonografa en ginecologa y obstetricia deben determinar que tipo de formato ser utilizado para el entrenamiento terico y prctico (por ejemplo, entrenamiento a nivel local, cursos en lnea, diplomados de organizaciones existentes y escuelas de ultrasonido localmente reconocidas) al igual que el mtodo elegido para evaluar a los estudiantes. Sin importar el formato seleccionado, la enseanza impartida debe de ser supervisada localmente por un especialista con experiencia asegurndose de llenar los requisitos establecidos por estas recomendaciones. Pueden existir diferencias entre los componentes del entrenamiento terico y prctico, ya que los estudiantes no tienen que lograr en la prctica todo lo aprendido en teora . El estudiante debe entender que hay diferentes niveles de destreza por lo que un hallazgo anormal en un sonograma bsico puede conducir a una referencia a otro nivel, un especialista para que realice una evaluacin mas exhausta. Nosotros esperamos que los estudiantes tengan conocimientos bsicos sobre las siguientes reas: anatoma plvica femenina, embriologa, dismorfologia, gentica y la fisiopatologa del embarazo.

APRENDIENDO ULTRASONIDO EN TRES PASOS

La enseanza formal del ultrasonido bsico debe de incluir tres pasos: entrenamiento terico, entrenamiento prctico y evaluacin.

Paso 1: Teora

El estudiante debe de participar en un curso bsico de ultrasonografa, ya sea en forma de clases magistrales o usando mdulos de aprendizaje en lnea. Ambos debern de ser complementados utilizando libros de texto, artculos cientficos o materiales audiovisuales. Las guas de ISUOG debern de formar parte de la educacin terica en los diferentes aspectos de la ginecologa y obstetricia .

Paso 2: Prctica

Bajo la supervisin formal, el estudiante debe aprender a realizar un examen ultrasonografico, documentarlo y hacer el reporte de los hallazgos. Este paso debe incluir la realizacin de un libro de registro de imgenes y/o una auditora para documentar que el examen de ultrasonido se realiz y se inform de una manera estandarizada.

Paso 3: Evaluacin

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El estudiante deber ser evaluado para demostrar los conocimientos tericos adqui ridos y se recomienda una evaluacin prctica de las tcnicas aprendidas en el paso 1 y 2.

CURRICULUM DE ENTRENAMIENTO TEORICO

Las bases del diagnstico ultrasonografico en obstetricia y ginecologa debern ser explicadas de manera comprensiva durante el entrenamiento terico. Aspectos ultrasonograficos especficos de la obstetricia y ginecologa debern de ser presentados por separado. Es esencial hacer nfasis en la necesidad de contar con el consentimiento verbal de cada paciente al informarle sobre los objetivos del estudio, especialmente si se realizar por la va vaginal. Por razones mdico-legales hay pases que exigen la presencia de otra persona en la habitacin al momento de realizar el estudio.

Principios fsicos bsicos

Debern de ser cubiertos los principios bsicos de los siguientes temas:

Acstica Efectos en el tejido durante el uso de ondas continuas y de pulso: biolgicas, trmicas y

no trmicas (mecnicas) Seguridad en el diagnstico ultrasonografico y conocimiento de los principios de ALARA,

incluyendo una familiarizacin con los lineamientos establecidos por ISUOG sobre seguridad

Tecnologa del transductor Escala de gris en ultrasonido 2D y procesamiento (escala de grises, compensacin de la

ganancia de tiempo, ganancia, rango dinmico, foco y emisin acstica Artefactos ultrasonograficos Ultrasonido Doppler Ultrasonido tridimensional o de volumen

Enseanza terica de los diagnsticos bsicos en ultrasonografa

Debern de ser cubiertos los principios bsicos de los siguientes temas:

Datos de la paciente para la obtencin del consentimiento para el estudio Exmenes estadsticos que puedan ser usados para describir el rendimiento de las

evaluaciones y de los exmenes diagnsticos Biometra (lineal, circunferencia, rea y volumen) Almacenamiento de imgenes, realizacin de videos y anlisis Aspectos mdico-legales del ultrasonido

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Procesos de control de calidad (cualitativa y/o cuantitativa)

Enseanza terica en ultrasonografa obsttrica

El ultrasonido puede ser utilizado durante el embarazo temprano, durante el trabajo de parto y durante el puerperio. El aprendiz deber tener conocimientos sobre:

Primer trimestre Caractersticas del ultrasonido del embarazo temprano normal: descripcin del saco

gestacional intra tero, saco vitelina y el embrin Cmo reconocer la viabilidad fetal y los criterios utilizados para diagnosticar

definitivamente la inviabilidad (aborto involuntario) El diagnstico de embarazo ectpico tubrico y no tubrico y el principio de un

embarazo de loca lizacin desconocida (ectpico) Cmo interpretar en suero los niveles de gonadotropina corinica humana y

los niveles de progesterona, en el caso de un embarazo ectpico Caractersticas ultrasonograficas de un embarazo molar Biometra del embarazo precoz, por ejemplo medir la distancia cabeza-nalgas (LCN)

y la interpretacin del dimetro del saco gestacional Corionicidad y amniocidad en embarazo mltiple Malformaciones fetales gruesas que pueden ser reconocidas durante

el primer trimestre Asociacin entre la translucencia nucal aumentada y anomalas cromosmicas fetales (al

final del primer trimestre)

Segundo y tercer trimestre

Determinacin de la posicin fetal Evaluacin del bienestar fetal, incluyendo movimientos fetales Estimacin del volumen del liquido amnitico y patologa asociada con el volumen de

lquido amnitico anormal Evaluacin de la placenta, incluyendo su relacin con el orificio interno cervical Biometra fetal estndar, dimetro biparietal (DBP), circunferencia ceflica (CC),

circunferencia abdominal (CA), longitud de la difisis del fmur (LF)) y estimacin del peso fetal

El crecimiento fetal y causas frecuentes de crecimiento fetal anormal Cabeza fetal (crneo intacto, forma de la cabeza, la hoz de la lnea media, ventrculos

cerebrales, cavum septum pellucidum, cerebelo, cisterna magna) y las anomalas ms frecuentes

Cara fetal (rbitas, la nariz y la boca en diferentes planos) y las anomalas frecuentes Trax fetal (morfologa de los pulmones y su relacin con el tamao del corazn) y las

anomalas frecuentes)

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Corazn fetal (situs, corte de cuatro cmaras, tractos de salida, corte de tres vasos) y las anomalas frecuentes)

Abdomen fetal (estmago, hgado con la vena umbilical, riones, vejiga urinaria, diafragma, intestino, la pared abdominal y la insercin del cordn umbilical) y las anomalas frecuentes

La columna vertebral del feto en plano longitudinal y transversal y las anomalas frecuentes

Extremidades fetales (brazos, manos, piernas, pies) y las anomalas frecuentes Doppler de la arteria umbilical y uterina

Enseanza terica de ultrasonografa ginecolgica

La ultrasonografa se ha convertido en la principal modalidad de imagen para examinar la pelvis femenina, y es una parte intrnseca de muchas visitas ginecolgicas. La ecografa ginecolgica es a menudo mejor realizada por la va transvaginal que por la va transabdominal, ya que proporciona imgenes de mayor resolucin. La ecografa transabdominal, sin embargo, puede complementarse con la va transvaginal cuando los rganos plvicos estn agrandados y en las etapas posteriores del primer trimestre.

El estudiante debe aprender lo siguiente:

Diferencias relacionadas con la edad en la anatoma normal de la pelvis femenina (adolescencia, edad reproductiva, despus de la menopausia).

Cmo reconocer y describir patologa del miometrio, anormalidades, por ejemplo, fibromas y adenomiosis

Cmo describir la patologa endometrial (global y focal) que incluye el conocimiento de la terminologa internacional para la clasificacin y anlisis de los tumores (IETA) (4)

Cmo describir y reconocer la patologa comn de los anexos, incluido el conocimiento de la terminologa, anlisis y pautas establecidas para la clasificacin de los tumores del ovario (IOTA) (S)

Cmo entender cundo referir a una mujer con tero anormal y patologa ovrica para una opinin profesional

Cmo reconocer la presencia de lquido peritoneal y sus posibles fuentes La apariencia de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DI U) y su ubicacin correcta .

CURRICULUM DEL ENTRENAMIENTO PRCTICO

Una tcnica de examen estandarizado, sistemtico es obligatorio. Un examen completo debe incluir los diferentes puntos que se resumen en las listas, en los cuadros 1 y 2.

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Tabla ! Informacin que se puede obtener en la mayora de las exploraciones bsicas de ecografa obsttrica

Lista general para la exploracin bsica en la ecografa obsttrica

Viabilidad fetal y movimientos fetales Demostracin de la presencia de un embarazo nico o de un embarazo mltiple Estimacin de la edad gestacional y comparacin de los datos biomtricos para la edad gestaciona 1 Evaluacin del tamao fetal mediante el registro de las mediciones biomtricas, Evaluacin descriptiva de la cantidad de lquido amnitico Evaluacin de la apariencia y la ubicacin de la placenta Posicin fetal

Tabla 2 Informacin que se puede obtener en la mayora de las ecografas bsicas en ginecologa

Lista general para la exploracin bsica en la ecografa ginecolgica

La visualizacin del tero en un corte longitudinal y un corte transversal Medicin del grosor endometrial Evaluacin del tamao y la morfologa de los ovarios Evaluacin de la presencia o ausencia de lquido en la pelvis Descripcin de cualquier anormalidad

DESTREZAS GENERALES

Durante la formacin en ecografa deben de adquirirse las siguientes destrezas generales:

Estar consciente de la importancia de tener el consentimiento de la paciente y de la informacin que debe darle para obtenerlo

Conocimiento de la sensibilidad al ltex/alergia y de los productos utilizados para limpiar/ desinfectar los transductores

Cmo introducir los datos de la paciente de identificacin en la mquina de ultrasonido Comprensin de los sistemas de ultrasonido, los diversos transductores utilizados y las

tcnicas necesarias para optimizar las imgenes Experiencia en la seleccin y manipulacin de los distintos transductores para lograr

imgenes ptimas Interpretacin de las imgenes obtenidas

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Experiencia en la medicin de distancias y reas, as como su registro y archivo Experiencia en el almacenamiento de imgenes estndar y su envi a un programa de

base de datos que est disponible Realizacin de un informe estructurado del examen de ultrasonido Asesoramiento a la paciente antes, durante y despus de un examen de ultrasonido Saber cundo solicitar supervisin o una segunda opinin para la confirmacin de los

resultados Conocer rutas de referencia a centros de segundo y tercer nivel para investigaciones

adicionales cuando estos no estn disponibles.

Entrenamiento prctico en ultrasonido obsttrico

Durante el entrenamiento prctico debern de aprenderse los siguientes aspectos de la obstetricia :

Primer trimestre

Reconocer las caractersticas de un embarazo intrauterino (saco gestacional, saco vitelino y embrin)

Reconocer cuando hay o no hay viabilidad fetal Aprender a tomar las medidas MSD, LCN Y DBP (Si aplica) Comprobar gestacin mltiple y si hay, determinar corionicidad Entender como calcular o corregir la edad gestacional con LCN Reconocer las caractersticas de un embarazo extrauterino(ectpico) Entender el concepto de PUL y saber interpretar la bioqumica srica para para asignar

riesgo

Segundo y tercer trimestres

Obtener planos estndares para la evaluacin anatmica y biomtrica (ejemplo DBP, ce, CA, LF y longitud cervical

Saber interpretar las desviaciones en las mediciones ( ejemplo: para calcular edad gestacional, reconocer la restriccin de crecimiento)

Reconocer objetiva o subjetivamente ndices de liquido amnitico normales y anormales Reconocer la localizacin placentaria en relacin al segmento uterino y al crvix (

reconocer y reportar una placenta previa) Reconocer el cordn umbilical y sus inserciones en la placenta y pared abdominal Reconocer puntos de referencia anatmicos y saber identificar posibles anomalas

Entrenamiento prctico en ultrasonido ginecolgico

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Durante el entrenamiento prctico debern aprenderse los siguientes aspectos del ultrasonido ginecolgico (usando las vas abdominales y transvaginales)

Medicin del tero en los planos longitudinal y transverso Medicin del grosor endometrial y la descripcin de su morfologa. Reconocer y

describir patologas intracavitarias focales (plipos y fibromas submucosos) Examen del miometrio para buscar fibromas o adenomiosis Examen de los ovarios, describiendo su morfologa y tamao. La patologa deber

reportarse segn su apariencia y dimensiones usando un esquema estandar.Esto deber incluir conocimientos de la terminologa de IOTA.

Examen plvico en busca de la presencia de lquido.

EVALUACIN/ CERTIFICACIN

El conocimiento terico deber evaluarse por un examen oral o de seleccin mltiple, el que deber incluir conocimientos generales de la ultrasonografa y la habilidad para reconocer la presencia de patologas usando imgenes ultrasonografas. Podr complementarse con un examen prctico en una paciente.

Certificacin

Es difcil de definir el tiempo ptimo para aprender a realizar ultrasonidos o la cantidad mnima de estudios para poder realizar los ultrasonidos sin necesidad de supervisin, ya que depender de la predisposicin de cada individuo. Sin embargo, el comit de educacin de ISUOG cree que la siguiente informacin puede dar una idea general para optar a una certificacin en u ltrasonografa:

Un mnimo de 100 horas supervisadas que incluyan: Un mnimo de 100 ultrasonidos que abarquen un amplio espectro de condiciones

obsttricas Un mnimo de 100 ultrasonidos ginecolgicos, que incluyan complicaciones obsttricas

tempranas

Diario de imgenes

Un mtodo para ensear a los estudiantes a usar un abordaje sistemtico para obtener imgenes ultrasonograficas es que lleven un diario. Recomendamos, antes de cualquier examen prctico, que cada alumno termine un diario que incluya un set de imgenes estndar que

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hayan obtenido de sus propios estudios, lo que les dar adems la historia clnica del paciente, indicaciones y hallazgos y tendr un reporte formal del estudio ultrasonografico.

REFERENCIAS

l. ISUOG Education Committee. Update on proposed minimum standards for ultrasound t raining for residents in Ob/Gyn. Ultra- sound Obstet Gyneco/1996; 8: 363-365.

2. Saloman U, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch lE, Toi A, Yeo G. ISUOG practice guidelines: performance of first-t r imester fetal ultrasound sean. Ultrasound Obstet Gyneco/2013; 41: 102- 113.

3. Saloman U, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez- Andrade E, Johnsen SL, Kalache K, Leung KY, Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W; ISUOG Clinical Standards Committee. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound sean. Ultrasound Obstet Gyneco/2011; 37: 116-126.

4. Leone FP, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR, Marret H, Parsons AK, Gull B, lstre O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T. Terms, definitions and measure- ments to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the lnternational Endometrial Tumor Analysis {IETA) group. Ultrasound Obstet Gyneco/2010; 35: 103-112.

5. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote 1; lnternational Ovarian Tumor Analysis {IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the lnter- national Ovarian Tumor Analysis {IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gyneco/2000; 16: 500-505.

Copias de este documento estan disponibles en:

http:/ /www.isuog.org ISUOG Secretariat 122 Freston Road, London W10 6TR, UK e-mail : info@isuog.org

La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa {ISUOG) a publicado guias (2,3) que pueden utilizarse como complemento para la enseanza de ultrasonografa en obstetricia y ginecologa. El componente terico puede incorporar o estar basado en material educativo multimedia tal como en la seccin educativa del sitio web de ISUOG, www.isuog.org.

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ISUOQ .org GUIDELINES Guas Prcticas ISUOG (actualizacin): Tamizaje ultrasonogrfico. Evaluacin del corazn fetal.

Traducido del ingls al espaol de Drs. Touzet, G- y Herrera, M. Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, O- Herrera, M- Mejides, A- y Ximenes, R)

Comit de Estndares Clnicos

La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa ( ISUOG ) es una organizacin cientfica que promueve la prctica clnica segura, la enseanza de buena calidad y la investigacin relacionada con imgenes diagnsticas en el cuidado de la salud de la mujer. El Comit de Normas Clnicas ISUOG (CSC) tiene la misin de desarrollar Guas Prcticas y Consensos que proporcionen a los profesionales de la salud una herramienta para el diagnstico por imgenes, basado en estos Consensos. Tienen la finalidad de reflejar, lo que es considerado por ISUOG, la mejor prctica en el momento en que sean emitidos. Aunque ISUOG ha hecho todo su esfuerzo para asegurarse que las Guas sean apropiadas en el momento en que son emitidas, ni la Sociedad ni ninguno de sus empleados o miembros, aceptan cualquier responsabi lidad por las consecuencias de cualquier dato inexacto o engaoso, opiniones y afirmaciones emitidas por el CSC. Los documentos deiiSUOG CSC no pretenden establecer una norma legal de atencin debido a que, la interpretacin de las pruebas que inspiran las Guas, puede estar influida por circunstancias individuales, protocolos locales y los recursos disponibles. Las Guas aprobadas pueden ser distribuidas libremente con el permiso de ISUOG (info@isuog.org).

INTRODUCCIN

Este documento constituye una versin revisada y actualizada de las Guas ISUOG previamente publicadas para el examen cardaco de tamizaje en el segundo trimestre1 y refleja los conocimientos actuales sobre la deteccin prenatal de las cardiopatas congnitas (CC). La nueva recomendacin ISUOG que propone que los tractos de salida, as como el corte de cuatro cmaras, se incluyan en el examen de rutina, est basada en la evidencia actual y es paralela a las guas recientes y a las recomendaciones de otros profesionales25 La CC es la principal causa de mortalidad infantil, con una incidencia estimada de aproximadamente 4 a 13 por 1000 nacidos vivos,c8. Entre 1950 y 1994, el 42% de las muertes infantiles informadas por la Organizacin Mundial de la Salud se atribuyeron

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a defectos cardacos9. Las anomalas cardacas estructurales estuvieron tambin entre las anormalidades menos diagnosticadas en la ecografa prenatal 1o.11. La deteccin prenatal de las CC puede mejorar el resu ltado perinatal de aquellos fetos con defectos cardacos especficos12' 16, pero las tasas de deteccin prenatal varan ampliamente 17. Parte de esta variacin se puede atribuir a diferencias en la experiencia del examinador, la obesidad materna, la frecuencia del transductor, cicatrices abdominales, la edad gestacional, el volumen de lquido amn itico y a la posicin fetal 1s.19. La capacitacin de los profesionales de la salud basada en la retroalimentacin contina, en un umbral bajo para las derivaciones de ecocardiografa y un acceso a los especialistas cardacos fetales conveniente, son factores particu larmente importantes que pueden mejorar la efectividad de un programa de tamizaje 8'20. Como ejemplo, la tasa de deteccin de defectos cardacos mayores se duplicaron luego de la implementacin de un Programa de capacitacin de 2 aos en un centro mdico en el norte de lnglaterra21 . La ecografa de tamizaje cardaco fetal est diseada para maximizar la deteccin de anomalas del corazn durante una ecografa del segundo trimestre22 . Estas Guas pueden ser utilizadas para la eva luacin de los fetos de bajo riesgo examinados durante la ecografa prenatal de rutina 23-25 . Este enfoque tambin es til para identificar a los fetos en r iesgo de sndromes genticos y proporciona informacin til para el asesoramiento de los pacientes, manejo obsttrico y la atencin multidisciplinaria. La sospecha de un defecto cardaco requerir una evaluacin ms exhaustiva mediante a la ecocardiografa fetal26.

CONSIDERACIONES GENERALES

A pesar de la utilidad bien documentada del corte de las cuatro cmaras y los tractos de salida, uno debe ser consciente de los potenciales errores diagnsticos que pueden impedir la deteccin oportuna de las CC 27-29. Las tasas de deteccin se pueden optimizar mediante la realizacin de un examen detallado del corazn fetal, reconociendo que el corte de las cuatro cmaras es mucho ms que un simple recuento de las cmaras cardacas, entendiendo que algunos defectos no se descubren hasta ms avanzado el embarazo, y siendo conscientes que determinados tipos de anomalas (por ejemplo, transposicin de grandes arterias o coartacin artica) pueden no ser evidentes a partir del corte de cuatro cmaras solamente. Complementando la vista de cuatro cmaras cardacas con los tractos de sa lida durante la ecografa de tam izaje cardaco, es por lo tanto un paso importante para mejorar la deteccin de ce.

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Edad gestacional

La ecografa para el tamizaje cardaco se lleva a cabo de manera ptima entre las 18 y las 22 semanas de gestacin, aunque muchas estructuras anatmicas pueden visualizarse de forma satisfactoria ms all de 22 semanas. Algunas anomalas pueden ser identificadas a fines del primer trimestre de gestacin y a principios del segundo, especialmente cuando existe una translucencia nucal aumentada3().35 . La rea lizacin de la ecografa entre las semanas 20 a 22 de la gestacin, hace menos probable el requerimiento de una exploracin adicional para completar esta evaluacin, aunque muchos pacientes prefieren saber sobre los defectos cardacos mayores en etapas ms tempranas del embarazo36.

Factores tcnicos

Transductor de ultrasonido

Los transductores de mayor frecuencia mejorarn la probabilidad de deteccin de aquellos defectos sutiles, a expensas de la menor penetracin acstica. La mayor frecuencia posible del transductor, debiera ser utilizado para todos los exmenes, considerando un trmino medio entre la penetracin y la resolucin acstica. La utilizacin de las armnicas puede proporcionar mejores imgenes, especialmente para los pacientes con un espesor aumentado de la pared abdominal materna durante el tercer trimestre del embarazo37.

Parmetros de imagen

Los cortes transversales en escala de grises siguen siendo la base de una exploracin cardaca fetal confiable. La configuracin del sistema debe enfatizar una alta velocidad cuadro por cuadro, con alto contraste y alta resolucin. Tambin debe ser util izada una persistencia baja, un foco acstico nico y un campo de imagen relativamente estrecho.

Zoom y cine-loop

Las imgenes deben ser magnificadas hasta que el corazn ocupe al menos un tercio a la mitad de la pantalla . La funcin de cine-loop debe ser utilizada para ayudar a la evaluacin en tiempo rea l de las estructuras cardacas normales, por ejemplo, para confirmar el movimiento valvu lar durante todo el ciclo cardaco. La magnificacin de la imagen y el uso del cine-loop pueden ayudar en la identificacin de anomalas.

LA EXAMINACIN CARDfACA

Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la publicacin de las primeras Guas ISUOG\ y la evidencia reciente de la literatura, la ecografa para el tamizaje de

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defectos cardacos debe ahora incluir tanto el corte de cuatro cmaras como los cortes de los tractos de salida3s-46

Corte de cuatro cmaras

El corte de las cuatro cmaras implica una evaluacin cuidadosa con criterios especficos y no debe ser confundido con un simple recuento de cmaras. Los principales elementos para la evaluacin de las cuatro cmaras se muestran en la Tabla 1 y las Figuras 1 y 2. Para evaluar el situs cardaco, es necesaria la confirmacin de la lateralidad, es decir la izquierda y la derecha fetal, antes de determinar que tanto el estmago como el corazn fetal se encuentran a la izquierda. El corazn normal es por lo general no ms grande que un tercio del trax fetal. Algunas incidencias pueden revelar un pequeo halo hipoecogn ico alrededor del corazn del feto, que puede ser malinterpretado como derrame pericrdico. Este tipo de hallazgo de manera aislada, representa una variante de la normalidad47' 48. El corazn est situado principalmente en el lado izquierdo del trax feta l y su eje largo normalmente apunta a la izquierda con una ngulo de 45 + 20 o (2 SD) 49 (Figura 1). Debe prestarse especial atencin al eje cardaco y a la posicin, que puede evaluarse fci lmente incluso si el corte de cuatro cmaras no es visualizada de manera satisfactoria 50. las anomalas del situs deben sospecharse cuando el corazn y/ o el estmago fetal no se encuentren en el lado izquierdo. El eje cardaco anorma l aumenta el riesgo de una ma lformacin cardaca, especia lmente aquellas que comprometan los tractos de salida. Este hallazgo tambin puede estar asociado con una anomala cromosmica. El desplazamiento anorma l del corazn de su posicin normal ntero-izquierda puede ser causado por una hernia diafragmtica o una lesin ocupante, tal como la MAQ del pulmn. Las alteraciones de la posicin, tambin pueden ser secundarias a hipoplasia o agenesia pulmonar fetal. El desplazamiento del eje a la izquierda tambin puede ocurrir en el contexto de una gastrosquisis u onfalocele feta l. Debe confirmarse una frecuencia cardaca normal y un ritmo regular. la frecuencia normal es de 120 a 160 latidos por minuto (lpm). Una bradicardia leve puede ser observada de manera transitoria en fetos norma les en el segundo trimestre. la bradicard ia persistente, especialmente con una frecuencia cardaca que permanezca por debajo de 110 lpm5\ requiere una eva luacin oportuna por un especialista ecocardiografista fetal para descartar un posible bloqueo cardaco. Desaceleraciones repetidas de la frecuencia cardaca durante el tercer trimestre, pueden ser causadas por hipoxia fetal. La omisin ocasional de latidos cardacos, por lo general no est asociado con un mayor riesgo de ma lformacin estructural cardaca, y es una situacin frecuentemente benigna y que resuelve espontneamente. Sin embargo, en algunos casos, pueden acompaar arritmias clnicamente significativas que son una indicacin

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para realizar ecocardiograma fetal52 -54. Alternativamente, puede ofrecer mayor tranquilidad, la evaluacin Doppler de manera frecuente y una exploracin dirigida a descartar derrames y confirme cortes normales del corazn fetaL La taquicardia leve(> 160 lpm) puede producirse como una variante normal durante el movimiento fetaL La taqu icardia fetal persistente (> 180 ppm) 55 sin embargo, debe ser evaluada an ms, por una posible hipoxia fetal o ms grave an, una taquiarritmia. Normalmente ambas aurcu las aparecen de tamao similar y el flap del foramen oval debe abrirse en la aurcula izqu ierda. La porcin inferior del tabique auricular, llamado septum primum, debe estar presente. Esto forma parte de la "cruz" cardaca, el punto donde la parte inferior del tabique auricular se une con la parte superior del tabique ventricular y en donde se insertan las vlvu las aurcula-ventriculares. Frecuentemente, las venas pu lmonares pueden ser visua lizadas entrando en la aurcu la izquierda y, cuando sea tcnicamente posible, la visualizacin de al menos dos de estas venas, es recomendable.

La banda moderadora, un haz muscular diferenciado que atraviesa la cavidad ventricular derecha, puede verse cerca del pex cardaco y ayuda a identificar el ventrculo morfolgicamente derecho. El vrtice del ventrculo izqu ierdo aparece liso y forma el pex del corazn. Ambos ventrculos deben ser similares en tamao y no deben presentar evidencia de engrosamiento parietaL Si bien una desproporcin ventricular leve puede ocurrir como una variante normal en el tercer trimestre del embarazo, una asimetra manifiesta de cavidades derecha-izquierda en el segundo trimestre, debe ser motivo de una nueva examinacin56; las lesiones obstructivas izquierdas, como la coartacin de aorta y el Sndrome del corazn izquierdo hipoplsico en evolucin, son causas importantes de esta disproporcin5758_ El tabique ventricular debe ser examinado cu idadosamente para la deteccin de defectos septales, desde el pex hasta la cruz cardaca. Los defectos septales pueden ser difciles de detectar. El tabique se ve mejor cuando el ngulo de insonacin es perpendicular a L Cuando el haz de ultrasonido incide de manera para lela al tabique interventricuar, se puede sospechar errneamente un defecto, debido al artefacto acstico de "prdida" . Los defectos septa les pequeos (1-2 mm) pueden ser muy difciles de confirmar si el equipo de ultrasonido falla en proporcionar un grado suficiente de resolucin lateral, especialmente si el tamao fetal y la posicin son desfavorables. Sin embargo, en la mayora de los casos, estos defectos son de significacin clnica limitada y pueden incluso cerrarse espontneamente intra tero 59,60

Dos vlvulas auriculoventricu lares diferentes (del lado derecho, tricspide; del lado izquierdo, mitra!) deben abrirse por separado y libremente. La valva septal de la v lvula tricspide se inserta en el tabique ms cerca del pex cuando se la compara con la insercin de la vlvula mitra ! (offset normal). Una alineacin anormal de las

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v lvulas auricu loventriculares puede ser un hallazgo ecogrfico clave pa ra la deteccin de anomalas cardacas como los defectos del septum auricu lo-ventricular.

Tractos de salida

Los cortes de tractos de salida ventricular izquierdo y derecho (TSVI y TSVD) son considerados parte integra l del examen cardaco fetal. Es importante para confirmar la normalidad de los grandes vasos, incluyendo su conexin con los ventrculos apropiados, su tamao y posicin relativa y la apertura adecuada las vlvu las arteriales. Es recomendable, que en los casos en que esto no pueda ser confirmado, debe recurrirse a una mayor evaluacin. Como mnimo, el anlisis de los tractos de salida debe incluir la confirmacin que los grandes vasos sean aproximadamente iguales en tamao y que se crucen entre s en ngu lo recto desde sus orgenes a med ida que salen desde los ventrculos respectivos (Cruce normal, Apnd ice 51, Panel 1). Una gran encuesta sobre ecografa obsttrica que incluy a ms de 18 000 fetos61, examin la prctica estandarizada de la incorporacin del corte de las cuatro cmaras y, cuando fuera tcnicamente posible, la evaluacin de los tractos de salida, dentro del examen de rut ina de 30 m in. La mayora (93%) de los exmenes que incluan una adecuada visualizacin del corte de las cuatro cmaras, tambin se asociaron con una evaluacin satisfactoria de los tractos de salida. Las tasas de no-visualizacin fueron: 4,2% en el TSVI, 1,6% para el TSVD y el 1,3% para ambos tractos de salida . Cortes transversa les adicionales muestran diferentes aspectos de los grandes vasos y las estructuras circundantes, pero son parte de un barrido continuo a partir de la TSVD y que incluye el corte de tres vasos (3V) y el corte de los tres vasos t rquea ( 3VT )(Apndice 51, Panel 2 ). En un estudio que incluy cerca de 3.000 embarazos de bajo riesgo examinados por un solo operador, el corte de 3V y el de 3VT se aadieron al de cuatro cmaras estndar como parte del examen de rutina . El tiempo promedio para obtener los cortes cardacos era poco ms de 2 minutos (135 s; SO, 20 s), pero en aproximadamente un tercio de los casos, el examen cardaco se pospuso por 15-20 min debido a una posicin feta l desfavorable (columna anterior) 46 La evaluacin de los tractos de salida aumenta la tasa de deteccin de malformaciones cardacas por encima de los alcanzables por el corte de cuatro cmaras solamente20' 40' 42

'

62'

63. Con la inclusin de los cortes de tractos de salida, es ms probable la

identificacin de las anoma las conotruncales como la tetraloga de Fallot, la transposicin de las grandes arterias, la doble salida del ventrculo derecho y el troncocono43

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Tcnica ecogrfica

Realizar un barrido transversal (tcn ica de barrido) con movimiento cef lico del transductor desde el abdomen feta l (a nivel de la circunferencia abdominal estndar), a travs de la vista de cuatro cmaras y hacia el mediastino superior, ofrece una forma sistemtica de evaluar el corazn fetal y proporciona los diversos cortes a travs de los cuales, pueden determinarse la normalidad de los tractos de salida: TSVI, TSVD, corte se 3V y el corte de los 3VT70 (Figura 3). En el examen ideal, todos los cortes de los tractos de salida se pueden obtener con relativa facilidad. Sin embargo, puede no ser tcnicamente posible demostrar todo esto en cada paciente, durante la investigacin rutinaria. Por lo tanto, es recomendable estar familiarizado con todos los cortes.

Los cortes del TSVI y el TSVD se pueden obtener por deslizamiento (o angu lando) el transductor hacia la cabeza fetal (tcnica de barrido) (Figura 4), comenzando desde el corte de cuatro cmaras, para obtener el cruce normal entre la arteria aorta y la arteria pulmonar principal en su origen. Los detalles de la bifurcacin de la arteria pulmonar tambin pueden verse (Apndice 51, Paneles 1 y 2). Alternativamente, se ha descrito una variacin en el mtodo para la eva luacin de los tractos de salida en el feto: la tcnica de rotacin41 (Apndice 52, Panel l) . Desde el corte de las cuatro cmaras del corazn, el transductor se gira primero hacia el hombro derecho del feto. Esta tcnica, ms fcilmente realizable cuando el tabique interventricular es perpendicular al haz de ultrasonido, puede requerir un poco ms de habilidad manual, pero optimiza la visualizacin del TSVI, especialmente la continuidad septo-artica. Tambin permite la visualizacin de la totalidad de la aorta ascendente, en comparacin con slo su porcin proximal con la tcnica del barrido. Con ambas tcnicas, una vez que se obtiene el corte del TSVI, el transductor se angula hacia ceflico hasta que la arteria pulmonar se observa con una direccin casi perpendicu lar a la de la aorta. Vistas adicionales de la aorta y la arteria pulmonar se pueden obtener por deslizamiento o inclinacin del transductor hacia la cabeza del feto desde el TSVD. Estos cortes corresponden al corte de 3V y al de 3VT, en donde puede observarse la relacin de las dos arterias con la vena cava superior y la trquea. El arco ductal, as como el arco artico en corte transversal tambin pueden verse a este nivel64.67

Tracto de salida del ventrculo izquierdo (TSVI). El corte del TSVI confirma la presencia de un gran vaso que se origina del ventrculo morfolgicamente izquierdo (Figura 5). Debe documentarse la continuidad entre el tabique ventricular y la pared anterior de este vaso, la aorta. La vlvula artica debe moverse libremente y no debe estar engrosada. Es posible delinear la aorta en su arco, desde donde se originan tres arterias dentro del cuello. Sin embargo, la identificacin de estos vasos del arco artico no se considera parte del examen cardaco de rutina. La visualizacin del TSVI ayuda a

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identificar los defectos septales ventriculares de sa lida y los defectos conotruncales que no se advierten durante el examen de las cuatro cmaras solamente.

Tracto de salida del ventrculo derecho (TSVO}. El corte del TSVD confirma la presencia de un gran vaso que se origina del ventrculo morfolgicamente derecho (Figura 6): la arteria pulmonar normalmente se origina a partir de este ventrculo y gira hacia la izqu ierda de la aorta ascendente ms posterior. Por lo general, es ligeramente ms grande que la raz artica durante la vida fetal y cruza a la aorta ascendente en casi ngu lo recto justo por encima de su origen. En este nivel, como se ve en la Figura 6, la vena cava superior se ve a menudo a la derecha de la aorta. Este corte es similar al corte de 3V, descrito por Yoo et al.64 . la vlvula pulmonar debe moverse libremente y no debe estar engrosada. El vaso que se origina del TSVD puede ser confirmado como la arteria pu lmonar slo si se ramifica despus de un curso corto. la rama derecha de la arteria pulmonar se desprende primero y la rama izquierda posteriormente. Esta bifurcacin no siempre puede ser vista debido a la posicin feta l. la arteria pulmonar normal, contina distalmente hacia el lado izquierdo y en el conducto arterioso que se conecta a la aorta descendente (Figura 6 y Apndice 51).

Corte de los tres vasos (3V} y tres vasos trquea (3VT}. la visualizacin del corte de los 3V y el de 3VT es recomendable y debe ser parte del examen cardaco de rutina, aunque puede que no sea tcnicamente posible obtenerlos en todos los pacientes. Estos dos planos ecogrficos estndar definen tres estructuras vasculares, y sus relaciones ente ellas y con las vas respiratorias (trquea). Yoo et al.64 describi el corte de 3V para la eva luacin de la arteria pulmonar, la aorta ascendente y la vena cava superior, sus tamaos relat ivos y relaciones ente s (Figura 7). Brevemente, debe realizarse una evaluacin del nmero, tamao, alineacin y la disposicin de los vasos. De izquierda a derecha, los vasos son la arteria pulmonar, la arteria aorta y la vena cava superior. la arteria pu lmonar es el vaso ms anterior y la vena cava superior, el ms posterior. Sus dimetros relativos disminuyen de izquierda a derecha, siendo la arteria pulmonar ms grande que la aorta, y la aorta ms grande que la vena cava superior. Tpicamente, ciertas anormalidades asociadas con un corte de cuatro cmaras normales, tales como la transposicin completa de las grandes arterias, la tetraloga de Fallot y la atresia pulmonar con comunicacin interventricular, t ienden a tener una corte anormal de 3V. Yagel et al67 posteriormente describieron el corte de los 3VT, que es un plano ms ceflico en donde el arco artico en corte transversal es mejor visualizado ("Corte del arco artico") y enfatiza su relacin con la trquea. la trquea se identifica generalmente como un anillo hiperecognico alrededor de un pequeo espacio lleno de lquido. Tanto el arco ducta l como el artico se colocan a la izqu ierda de la trquea y describen una forma de "V", ya que ambos se unen al aorta descendente (Figura 8). El arco artico es el ms craneal de los dos arcos, por lo

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tanto, la imagen de los dos arcos simultneamente puede requerir de algunos ajustes del transductor, que se alejan del plano que es paralelo al de cuatro cmaras. Es probable que el corte de los 3VT permita la deteccin de defectos tales como la coartacin de la aorta, arco artico derecho, arco artico doble y anillos vasculares.

DOPPLER COLOR

Si bien el uso del Doppler color no se considera obligatorio en la presente Gua, alentamos el fami liarizarse con su uso y su aplicacin en el examen cardaco de rutina7. La utilizacin del Doppler color es una parte integral de la ecocardiografa fetal y no debe subestimarse su rol en el diagnstico de las ce. El Doppler color tambin puede utilizarse durante el examen de rutina, si el operador se siente competente con su uso. El Doppler color puede facilitar la visualizacin de diversas estructuras cardacas, as como destacar patrones de flujo anormal. Asimismo, puede constituir una herramienta valiosa en la evaluacin de la anatoma cardaca en pacientes72 obesos y puede mejorar la tasa de deteccin de las principales anomalas del corazn en embarazos de bajo riesgo 46' 73. La configuracin ptima del Doppler de color incluye el uso de una caja color estrecha (regin de inters), ya que ste tiene el mayor impacto en la velocidad cuadro por cuadro, la frecuencia de repeticin de pulsos, baja persistencia color y adecuada ganancia color para demostrar el flujo a travs de las vlvulas y vasos (Vase el Apndice 52).

ECOCARDIOGRAFfA FETAL

Un ecocardiograma fetal debe realiza rse si se sospecha la presencia de una ce, si los cortes de cuatro cmaras y los tractos de sa lida, descritos previamente, no pueden obtenerse en el examen cardiolgico de rutina o si existen factores de riesgo conocidos que aumenten el riesgo para ce. Los detalles especficos de este procedimiento especializado se han publicado previamente26 y no estn dentro del alcance de este artculo. Una gran proporcin de CC detectables prenatalmente ocurre en pacientes sin factores de riesgo conocidos o anomalas extraca rdacas63, de ah la importancia del tamizaje. Los profesionales de la salud, sin embargo, deben estar fami liarizados con algunas de las razones por las que los pacientes deben ser referidos para una evaluacin cardaca integral74 . Por ejemplo, el aumento de la translucencia nuca! por encima de a 3,5 mm a las 11- 14 semanas de gestacin es una indicacin para una evaluacin cardaca detallada, incluso si la medicin posteriormente disminuye a valores normales7578 La ecocardiografa fetal debe ser realizada por especia listas que estn fami liarizados con el diagnstico prenatal de las cardiopatas congnitas. Adems de la informacin proporcionada por el examen bsico de rutina, se debe rea lizar un anlisis detallado de la estructura y funcin cardaca, adems de caracterizar el situs vscero-atria l, las conexiones venosas sistmicas y pulmonares, el mecanismo del foramen oval, la

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conexin aurcu lo-ventricular, la conexin ventrcu lo-arteria l, las relaciones de los grandes vasos y cortes sagitales de los arcos artico y ductal. Otras tcnicas ecogrficas convencionales pueden ser utilizadas para estudiar el corazn fetal. Por ejemplo, el Doppler puede medir la velocidad de flujo sanguneo o identificar patrones anormales de flujo a travs de las v lvulas y dentro de cmaras cardacas. La ecocardiografa en modo M tambin es un mtodo importante para analizar el ritmo cardiaco, funcin ventricular y el espesor de la pared del miocardio. Las tcnicas ms nuevas que se han vuelto ms accesibles, como el Doppler tisular y la ecografa volumtrica (tridimensional (3D)/4D/correlacin espacio-temporal de la imagen (STIC)), tambin pueden incorporarse en una evaluacin anatmica y funcional ms deta llada del corazn fetal. La ecocardiografa fetai4D ha demostrado contribuir en la evaluacin diagnstica en los casos de defectos cardacos complejos incluyendo malformaciones conotruncales, anoma las del arco artico y retorno venoso pulmonar anormal79-ln. Modalidades ecogrficas adicionales, como el speck/e tracking, estn siendo utilizados en la actualidad con fines de investigacin, pero puede llegar a ser una herramienta clnica importante en la evaluacin de la funcin cardaca fetal.

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tor major congenital heart detects. Ultrasound Obstet Gyneco/2001; 17: 106-110. l. Ghi T, Huggon IC, Zosmer N, Nicolaides KH. lncidence ot major structural cardiac

detects associated w ith increased nucha l t ranslucency but norma l karyotype. Ultrasound Obstet Gyneco/2001; 18: 610-614.

2. Paladini O, Volpe P, Sglavo G, Vassallo M, De Robertis V, Marasini M, Russo MG. Transposition ot the great arteries in the tetus: assessment ot the spatial relationships ot the arteria l t runks by tour-dimensional echocardiography. Ultrasound Obstet Gyneco/2008; 31: 271-276.

3. Volpe P, Campobasso G, De Robertis V, Di Paolo S, Ca ruso G, Stanziano A, Vol pe N, Gentile M . Two-and tour-dimensional echoca rdiography with B-flow imaging and spatiotemporal image correlation in prenatal diagnosis ot isolated total anomalous pulmonary venous connection. Ultrasound Obstet Gyneco/2007; 30: 830-837.

4. Volpe P, Tuo G, De Robertis V, Campobasso G, Marasini M, Tempesta A, Gentile M, Rembouskos G. Feta l interrupted aortic arch : 20-40 echocardiography, associations and outcome. Ultrasound Obstet Gyneco/2010; 35: 302-309.

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ISUOg .org GUIDELINES Gua Prctica ISUOG: Uso de la ecografa Doppler

en obstetricia

Traducido del ingls al espaol de Ors. Ramos Mejia, O- y Cafici, O de la Sociedad Argentina de Ultrasonografa en Medicina y Biologa {SAUMB) Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP {Ors. Cafici, O- Herrera, M- Mejides, A - y Ximenes, R)

Comit de Estndares Clnicos {CEC)

La Sociedad Internacional de Ultrasonografa en Obstetricia y Ginecologa (ISUOG) es una organizacin cientfica que promueve la prctica clnica segura y la enseanza e investigacin de alta calidad relacionado con el diagnstico por imgenes en el mbito de la sa lud de la mujer.

El Comit de Estndares Clnicos de ISUOG desarrolla Guas Prcticas y Consensos que les proporciona a los trabajadores de la sa lud un enfoque basado en consensos para trabajar en el diagnstico por imgenes.

Estas guas pretenden reflejar lo que para la ISUOG es considerado como la mejor prctica al momento de su publicacin.

Ni la sociedad ni sus empleados o miembros aceptan cualquier responsabilidad por las consecuencias de cualqu ier dato inexacto, opin iones o decla raciones emitidas por el CEC.

Los documentos del Comit de Estndares Clnicos de la ISUOG no pretenden establecer normas legales de prcticas, dado que la interpretacin de las evidencias que subyacen estas Guas pueden esta r inf luenciadas por circunstancias individuales, protocolos locales y recursos dispon ibles.

Estas guas pueden ser libremente distribuidas con el consentimiento de ISUOG (info@isuog.org).

Alcance del documento

Este documento resume las Guas de Prctica respecto a cmo realizar la ecografa Doppler de la circulacin fetoplacentaria.

Es de suma importancia no exponer al embrin y feto al ult rasonido de energa indebidamente perjudicia l, sobre todo en las primeras etapas del embarazo. En ese periodo el registro Doppler, cuando est clnicamente indicado, se debe real izar en los niveles de energa lo ms bajos posible. ISUOG ha publicado una gua sobre el uso de la ecografa Doppler en el estudio fetal de las semanas 11-13.61 . Cuando se realicen estudios Doppler, el ndice trmico (IT) (thermal index = TI) debe ser s; 1.0 y el tiempo de exposicin debe ser lo ms breve posible, por lo general no ms de 5-10 minutos y no debe exceder los 60 minutos1.

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No es la intencin de estas guas definir indicaciones clnicas, especificar el momento adecuado para su aplicacin en el embarazo o discutir cmo interpretar los resu ltados o el uso del doppler en la ecocardiografa fetal.

El objetivo es describir el Doppler pu lsado y sus diferentes modalidades: Doppler espectral, codificacin color y Doppler de energa, que se utilizan comnmente para estudiar la circulacin materno-fetal. No describimos la tcnica de Doppler continuo porque no se aplica en imgenes obsttricas, sin embargo, en casos en los que el feto tiene una condicin que genere flujos de alta velocidad (por ejemplo, estenosis artica o regurgitacin tricuspdea), podra ser til para definir claramente las velocidades mximas evitando el aliasing.

Las tcnicas y prcticas descritas en esta Gua han sido seleccionadas para reducir al mnimo los errores de medicin y mejorar la reproducibilidad. Puede que no sean aplicables en ciertas condiciones clnicas especficas o para protocolos de . . . " mvest1gae~on .

Recomendaciones

Qu equipo se necesita para la evaluacin Doppler de la circulacin fetoplacentaria?

El equipo debe contar con flujo color y onda espectral con visualizacin en pantalla de las escalas de velocidad o la frecuencia de repeticin de pulsos (pulse repetition frequency = PRF) y la frecuencia de ultrasonido Doppler (en MHz).

El ndice mecnico (mechanical index = MI) y el TI (MI) deben visualizarse en la pantalla.

El sistema de ultrasonido debe generar un trazado del contorno de la velocidad mxima demostrando toda la forma de onda espectra l Doppler.

El trazado de la onda debiera ser posible de efectuar usando trazados de ondas manuales o automticos.

El software debe ser capaz de estimar el pico sistlico mximo (peak sistolic velocity = PSV), velocidad de fin de distole (end-diastolic velocity = EDV) y la velocidad mxima promedio calcu lada a partir del trazado de la onda y calcu lar los ndices Doppler habituales, como por ejemplo el ndice de pulsatilidad (pulsatility index PI), ndice de resistencia (resistance index = Rl) y la relacin sstole/distole (5/D). En el trazado los distintos puntos incluidos en los clculos deben estar indicados para asegurar un correcto clculo de los ndices.

Cmo pueden optimizarse la exactitud en las mediciones Doppler?

Ooppler pulsado

Los registros deben ser obtenidos durante la ausenc1a de movimientos respiratorios y corporales fetales y, si es necesario, durante la retencin temporal de aire por parte de la madre.

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La utilizacin de Doppler Color no es obligatorio, aunque es muy til para la identificacin del vaso de inters y para definir la direccin del flujo sanguneo.

La insonacin ptima es la alineacin completa con el flujo sanguneo (ngu lo de insonacin de 0). Esto garantiza mejores condiciones para evaluar velocidades y formas de ondas. Pueden ocurrir pequeas desviaciones en el ngu lo: un ngulo de insonacin de 10 corresponde a un error de velocidad del 2%, mientras que un ngulo de 20 corresponde a un error del 6%. Cuando la velocidad absoluta constituya un parmetro de importancia (por ejemplo, arteria cerebral media (ACM)) y se obtenga un ngu lo> a 20, se puede utilizar la correccin angular, pero esta metodologa en si mismo puede dar lugar a errores. En este caso, si la onda obtenida no se logra mejorar mediante intentos sucesivos, debe aadirse un comentario en el informe que indique el ngu lo de insonacin obtenido y si se llev a cabo la correccin angular o si la velocidad se obtuvo sin corregir el ngulo.

Es recomendable comenzar con un volumen de muestra (VM) amplio para garantizar el registro de las velocidades mximas durante todo el pulso. Si la interferencia de otros vasos genera contaminacin en el trazado, el VM puede ser reducido para mejorar el registro. Se debe tener en cuenta que el volumen de muestra se puede reducir en altura pero no en su ancho.

Al igual que las imgenes en escala de grises, la penetracin y resolucin del haz Doppler puede ser optimizada mediante el ajuste de la frecuencia (MHz) del transductor.

El filtro de la pared del vaso, llamado tambin "rechazo de velocidad baja", "filtro de movimiento de la pared", "filtro de pared" o "filtro de paso alto", es utilizado para eliminar el ruido del movimiento de las paredes del vaso. Por convencin, debe utilizarse en el nivel ms bajo posible (< 50-60 Hz) con el fin de eliminar el ruido de la baja frecuencia de los vasos perifricos. Cuando se usa un filtro alto, se puede crear un efecto de ausencia de flujo de fin de distole. (Ver Figura 4b)

Un filtro de pared superior es til para definir un trazado bien defin ido de estructuras como el f lujo en el tracto de salida de las arterias aorta o pulmonar. Un filtro de pared inferior podra causar ruido, apareciendo artefactos cerca de la lnea de base o luego del cierre valvular.

La velocidad de barrido horizontal debe ser lo suficientemente rpida como para separar adecuadamente las formas de onda sucesivas. Lo ideal es una muestra de 4 a 6 (pero no ms de 8 a 10) ciclos cardacos completos. Para la frecuencia cardaca fetal de 110 a 150 lpm, una velocidad de barrido de 50 a 100 mm/s se considera adecuada.

El PRF debe ajustarse de acuerdo al vaso estudiado: un PRF bajo permitir la visualizacin y la medicin precisa de un flujo de baja velocidad, sin embargo, se producir aliasing cuando se encuentren altas velocidades. La forma de onda debe ocupar por lo menos el 75% de la pantalla Doppler. (ver Figura 3).

Las mediciones Doppler deben ser reproducibles. Si hay evidente discrepancia entre las mismas se recom ienda que se repita el registro. Convencionalmente, la medicin ms cercana a la esperada es la elegida para el informe a menos que sea tcnicamente inferior.

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Con el fin de aumentar la calidad de los registros, se debe realizar una actualizacin frecuente en tiempo real de la escala de grises o de la imagen color. (Es decir, despus de confirmar en la imagen en tiempo real de que el volumen de muestra est colocado correctamente, la imagen 20 y/o Ooppler color debe ser congelada cuando las ondas Ooppler estn siendo registradas).

Asegure una posicin correcta y optimice el registro del Ooppler de la imagen congelada 20 escuchando la representacin aud ible del efecto Ooppler sobre en los parlantes.

Las ganancias deben ser ajustadas con el fin de ver cla ramente la forma de onda sin la presencia de artefactos en el fondo de la pantalla .

Es aconsejable no invertir la visualizacin Ooppler en la pantalla del ultrasonido. En la evaluacin del corazn fetal y de los vasos centra les es muy importante mantener la direccin original del flujo color y la onda en la pantalla Ooppler. Convencionalmente cuando el flujo se acerca al t ransductor se representa en color rojo y las ondas se muestran por encima de la lnea de base, mientras que cuando el flujo se aleja del transductor, se representa en color azul y las ondas se muestran por debajo de la lnea de base

***********

Ecografa Doppler Color

En comparacin con la escala de grises, las imgenes Ooppler color aumentan la potencia total emitida. La resolucin del Ooppler color aumenta cuando la caja de color se reduce en tamao. Se debe prestar atencin a los cambios en el MI y el TI ya estos se modifican que cambian de acuerdo con tamao y a la profundidad de la caja color.

El aumento del tamao de la caja color tambin aumenta el tiempo de procesamiento y por lo tanto reduce la resolucin temporal o tasa de actualizacin de imgenes (frame rate); por tal motivo la caja se debe mantener lo ms pequea posible para incluir slo el rea en estudio.

La escala de velocidad o PRF deben ser ajustados para representar la velocidad del color real del vaso estudiado. Cuando el PRF es alto, los vasos de baja velocidad no se representarn en la pantalla. Cuando se aplique un PRF inadecuadamente bajo, se generar aliasing en forma de codificaciones color de velocidades de flujo contradictoria y direccin de flujo ambiguo.

Al igual que con imgenes en esca la de grises, la resolucin y la penetracin del Ooppler color dependen de la frecuencia del ultrasonido. La frecuencia del modo Ooppler color deber ser ajustada para optimiza r las sea les. POR ACA

La ganancia debe ser ajustada con el f in de evitar ruidos y artefactos representados por la visualizacin aleatoria de puntos de color en el fondo de la pantalla.

El filtro tambin debe ser ajustado para excluir el ruido de la regin estudiada. El ngulo de insonacin afecta a la imagen Ooppler color; ste debe ser

ajustado optimizando la posicin de la sonda de ultrasonido de acuerdo con el vaso o rea estudiada.

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Doppler de energa y Doppler de energa direccional

Se aplican los mismos principios que los aplicables al Doppler color. El ngu lo de insonacin tiene menos efecto en las seales del Doppler de

energa, sin embargo se deben rea lizar los mismos procesos de optimizacin. No existe el fenmeno de aliasing usando Doppler de potencia; sin embargo, un

PRF bajo puede conducir a ruidos y artefactos. la ganancia debe reducirse con el fin de evitar la amplificacin del ruido

(evidenciable como un color uniforme en el fondo)

cul es la tcnica adecuada para obtener la forma de onda Doppler de la Arteria Uterina?

Usando la ecografa Doppler, la rama principa l de la arteria uterina se localiza fci lmente en la unin crvico-corporal del tero, con la ayuda de Doppler color. las mediciones de velocimetra Doppler se realizan por lo general cerca de esta ubicacin, ya sea por va transabdominal2' 3 o transvaginal3-5 .

las velocidades absolutas tienen poca o ninguna importancia para la evaluacin de las ondas de velocidad de las arterias uterinas, utilizndose comnmente la va loracin semicuantitativa de las mismas. las mediciones deben ser reportadas de manera independiente para las arterias uterinas derecha e izquierda, debiendo sealarse la presencia de muescas o incisuras (notch).

Evaluacin de la arteria uterina en el primer trimestre (Figura 1)

1. Tcnica transabdominal

Por va transabdominal, se obtiene un corte sagital del tero y se identifica el canal cervical. Es preferible que la vejiga materna est vaca.

El transductor se mueve lateralmente hasta que se identifica el plexo vascular paracervical.

Mediante la utilizacin de Doppler color se identifica a la arteria uterina en su trayecto ascendente hacia el cuerpo uterino.

las mediciones se toman en este punto, antes de que la arteria uterina se divida en las arterias arcuatas.

El mismo proceso se repite en el lado contralateral.

2. Tcnica transvaginal

Por va transvaginal, el transductor se coloca en el fondo de saco anterior. Similar a la tcnica transabdominal, el transductor se movil iza lateralmente para visualizar el plexo vascular paracervical, y los pasos siguientes se llevan a cabo en la misma secuencia que para la tcnica transabdominal.

Se debe tener cuidado de no insonar la arteria cervicovaginal (que corre de ceflico a caudal) o las arterias arcuatas. las velocidades de ms de 50 cm/s son

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tpicas de arterias uterinas, lo que puede ser usado para diferenciar estos vasos de las arterias arcuatas.

Evaluacin de la arteria uterina en el segundo trimestre (Figura 2}

1. Tcnica transabdominal

Por va transabdominal, el transductor se coloca longitudinalmente en el cuadrante lateral inferior del abdomen, medialmente angu lado. El mapeo del flujo en color es til para identificar la arteria uterina a nivel de su cruce con la arteria ilaca externa

El volumen de muestra se coloca 1 cm por encima de este cruce. En una pequea proporcin de casos, la arteria uterina se ramifica antes de la

interseccin con la arteria ilaca externa. En este caso se ubica el volumen de muestra justo antes de la bifurcacin de la arteria uterina.

El mismo proceso se repite para la arteria uterina contralateral. A medida que avanza la edad gestacional, el tero suele experimentar una

dextrorrotacin y, por lo tanto, la arteria uterina izquierda no corre tan latera lmente como lo hace la derecha.

2. Tcnica transvaginal

Se debe solicitar a la paciente que vace su vej iga y se la ubicar adoptando una posicin de litotoma dorsal.

El transductor debe colocarse en el fondo de saco latera l para identificar a la arteria uterina a la altura del orificio cervical interno, utilizando el Doppler color.

El mismo procedimiento debe repetirse para la arteria uterina contralateral.

Se debe recordar que los rangos de referencia para los ndices de las arterias uterinas dependen de la tcnica de medicin utilizada, por lo que se debern usar valores de referencia especficos para las vas transabdomina l y transvaginal. Las tcnicas para la eva luacin de las arterias uterinas debern reproducir ajustadamente la tcnica utilizada para establecer los va lores de referencia.

Nota: En mujeres con anomalas uterinas congnitas, la evaluacin de las arterias uterinas y su interpretacin no es fiable, ya que todos los estudios publicados han sido en mujeres con (presunta) anatoma normal.

cul es la tcnica adecuada para obtener la forma de onda de la arteria umbilical?

Hay una diferencia significativa en los ndices Doppler de la arteria umbilical segn esta sea registrada en el extremo fetal, en un asa de cordn libre y a nivel del ingreso a la placenta6. La impedancia es ms alta a nivel fetal y el f lujo de fin de distole ausente o reverso se detecta ms frecuentemente de inicio en este sitio. Han

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sido publicados rangos de referencia para los ndices de la arteria umbilica l en todos estos diferentes sitios7'8.

En trminos de simplicidad y consistencia, las mediciones deben realizarse en cordn libre. Sin embargo, en gestaciones mltiples, y/o cuando deban compararse mediciones longitud inalmente, el registro en un punto determinado como ser a nivel del extremos fetal, placentario o en porcin intraabdominal, puede ser ms f iable. Se debern usar los rangos de referencia apropiados de acuerdo al sitio estudiado.

La figura 3 muestra registros de velocidades adecuados e inadecuados. La figura 4 muestra la influencia del fi ltro de pared del vaso.

Nota: 1) En gestaciones mltiples, la evaluacin del flujo sanguneo en la arteria umbilical puede ser difcil, ya que puede haber dificultad en la asignacin del cordn para un feto u otro. Lo mejor es medir a la arteria umbilical inmediatamente distal a la insercin abdominal del cordn umbilical. Sin embargo, la impedancia es mayor que en cordn libre, por lo que se requiere utilizar rangos de referencia adecuados.

2) En un cordn de dos vasos, el dimetro de la arteria umbilical nica es mayor a cualquier edad gestacional, por lo tanto la impedancia es menor 9.

cul es la tcnica adecuada para la obtencin de la forma de onda de la arteria cerebral media fetal?

Debe obtenerse y magnificarse un corte axial del cerebro incluyendo el tlamo y las alas mayores del hueso esfenoides.

Se utilizar Doppler color para identificar el polgono de Willis y la porcin proximal de la ACM. (Figura S)

El volumen de muestra debe colocarse en el tercio proximal de la ACM, cerca de su origen en la arteria cartida interna10 (la velocidad sistlica disminuye progresivamente desde el origen del vaso)

El ngulo entre el haz de ultrasonido y la direccin del f lujo sanguneo debe mantenerse lo ms cerca posible a o. (Figura 6)

Se debe tener cuidado para evitar cualquier presin innecesaria en la cabeza del feto.

Deben ser registradas entre 3 y 10 ondas consecutivas. El punto ms alto de la onda es considerado el PSV (cm/s).

El PSV se puede medir utilizando ca lipers manuales o mediante autotrazado automtico. La lt ima metodologa demostr medianas significativamente menores a las obten idas mediante trazado manual, pero que se aproximan a las med ianas publicadas que se usan en la prctica clnica11. El PI se calcula habitualmente mediante autotrazado, pero el trazado manual tambin es aceptable.

Se deben utilizar valores de referencia apropiados y la tcnica de medicin debe ser la misma que se util iz para construir los rangos de referencia.

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cul es la tcnica adecuada para obtener la forma de onda de las venas fetales?

Ouctus venoso (Figuras 7 y 8}

El ductus venoso (DV) conecta la porcin intraabdominal de la vena umbilical con la porcin izquierda de la vena cava inferior (VCI) justo por debajo del diafragma. El DV se identifica visualizando esta conexin mediante ecografa 20 tanto en un plano medio-sagital del tronco fetal como en un corte transverso oblicuado del abdomen superior12.

Mediante el uso de Doppler color que demuestra el flujo de alta velocidad presente en el origen estrecho (istmo) del DV se confirma su identificacin e indica el lugar estndar para realizar las mediciones Doppler13.

Las mediciones se logran mejor en el plano sagital desde el abdomen inferior, ya que a ese nivel se puede verificar la alineacin con el istmo. La insonacin sagital a travs del pecho es tambin una buena opcin, pero ms dificu ltosa. Una seccin oblicua proporciona un acceso adecuado para una insonacin anterior o posterior, produciendo formas de ondas robustas, pero con menor control del ngulo y las velocidades absolutas.

En embarazos precoces y en los embarazos complicados, se debe tener especial cuidado en reducir el volumen de muestra a fin de asegurar un registro claro de la velocidad mnima obtenida durante la contraccin auricular.

La forma de onda generalmente es trifsica, pero, menos frecuentemente pueden hallarse ondas bifsicas y no pulstiles en fetos normales 14 .

Las velocidades son relativamente altas, entre 55 y 90 cm/s para la mayor parte de la segunda mitad del embarazo15, pero en embarazos tempranos son ms bajas.

lQu ndices usar?

Los tres ndices conocidos para describir las formas de onda de velocidad de flujo arterial son la relacin 5/D, el Rl y el PI. Los tres estn altamente correlacionados. El PI muestra una correlacin lineal con la resistencia vascular a diferencia del S/D y el Rl que poseen una relacin parablica con el aumento de la resistencia vascular16. Adems, cuando hay valores diastlicos ausentes o reversos, el PI no se acerca a infinito pudiendo ser utilizado en estas situaciones. El PI es el ndice ms utilizado en la prctica actual. Del mismo modo, el ndice de pulsatilidad para las venas (pulsatility index for veins = PIV)17 es el ndice ms comnmente utilizado en la literatura actual para las formas de ondas venosas. El uso de velocidades absolutas en lugar de ndices semicuantitativos puede ser preferib le en determinadas circunstancias.

Autores de la Gua

A. Bhide, Fetal Medicine Unit, Academic Department of Obstetrics and Gynaecology, St George' s, University of London, London, UK G. Acharya, Fetal Crudiology, Jolm Radcliffe Hospital, Oxford, UK and Women's Health and

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Perinatology Research Group, Faculty of Medicine, University of Tromss

transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gyneco/2001; 18:441-449. 6. Khare M, Paul S, Konje J. Variation in Doppler indices along the length of the cord from the intraabdominal to the placen tal insertion. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; SS: 922-928. 7. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal and placen tal ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gyneco/2005; 26: 162-169. 8. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T Reference ranges for serial measurements of umbilical arteryDoppler in dices in the second half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937-944. 9. Sepulveda W, Peek MJ, Hassan J, Hollingsworth J. Umbilical vein to artery ratio in fetuses with single umbilical artery. Ultrasound Obstet Gyneco/1996; 8: 23-26. 10. Mari G for the collaborative group for Doppler assessment. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia dueto maternal red-cell alloimmunization. N Eng/ J Med 2000; 342: 9-14. 11. Patterson TM, Alexander A, Szychowski JM, Owen J. Middle cerebral artery median peak systolic velocity validation: effect ofmeasurement technique. Am J Perinato/2010; 27: 625-630. 12. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR. Ultrasonographic velocimetry of the fetal ductus venosus. Lancet1991;338:1412-1414. 13. Acharya G, Kiserud T. Pulsations of the ductus venosus blood velocity and diameter are more pronounced at the outlet than at the inlet. Eur J Obstet Gyneco/ Reprod Bio/1999; 84:149-154. 14. Kiserud T. Hemodynamics of the ductus venosus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio/1999; 84: 139-147. 15. Kessler J, Rasmussen S, Han son M, Kiserud T. Longitudinal reference ranges for ductus venosus flow velocities and waveform in dices. Ultrasound Obstet Gyneco/2006; 28: 890-898. 16. Ochi H, Suginami H, Matsubara K, Taniguchi H, Vano J,Matsuura S. Micro-bead embolization of uterine spiral arteries and uterine arterial flow velocity waveforms in the pregnant ewe. Ultrasound Obstet Gyneco/1995; 6:272-276. 17. Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K. Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood flow parameters. Ultrasound Obstet Gyneco/1994; 4: 381-390.

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ISUOQ .org GUIDELINES Gua Prctica ISUOG: Sean Ultrasonogrfico del Primer Trimestre. Traducido del ingls al espaol de Drs. Zarebski, V- y Herrera M Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP {Drs. Cafici, D -Herrera, M- Mejides, A - y Ximenes, R}

Comit de Estndares Clnicos (CEC}

La Sociedad Internacional de Ultrasonografa en Obstetricia y Ginecologa (ISUOG), es una organizacin cientfica que promueve la prctica clnica segura, y la enseanza e investigacin de alta calidad, relacionado con el diagnstico por imgenes en el mbito de la salud de la mujer.

El Comit de Estndares Clnicos de la ISUOG desarrolla Guas Prcticas y Consensos que les proporciona a los trabajadores de la salud un enfoque basado en consensos para trabajar en el diagnostico por imgenes.

Estas guas pretenden reflejar lo que para la ISUOG es considerado como la mejor prctica al momento de su publicacin.

Ni la Sociedad ni sus empleados o miembros aceptan cualquier responsabilidad por las consecuencias de cualquier dato inexacto, opiniones o declaraciones emitidas por el CEC.

Los documentos del Comit de Estndares Clnicos de la ISUOG, no pretenden establecer estndares legales de prcticas, dado que la interpretacin de las evidencias que subyacen estas Guas pueden estar influenciadas por circunstancias individuales, protocolos locales y recursos disponibles.

Las guas aprobadas pueden ser libremente distribuidas con el consentimiento de la ISUOG (info@isuog.org).

1 ntrod uccin

Siempre que existan recursos y el acceso sea posible, el examen ultrasonogrfico de rutina es una prctica establecida como parte del control prenatal. ste es genera lmente realizado en el segundo trimestre\ sin embargo, se ofrece con frecuencia creciente tambin durante el primer trimestre, sobre todo en ambientes de altos recursos.

Los avances tcnicos, incluyendo transductores transvaginales de alta frecuencia, han permitido el aumento de la resolucin de las imgenes obtenidas durante el primer trimestre, a un nivel en el cual el desarrollo fetal temprano puede ser evaluado en detalle.

El objetivo de este documento es proveer pautas para los profesionales de la salud que realizan o planean realizar scans ultrasonogrficos durante el primer trimestre, ya sea por indicacin o de rutina. A los fines de este documento, 'primer trimestre' se define como el periodo del embarazo desde que la viabilidad es

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confirmada (es