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2. urgencias cardiovasculares M anual deTerc er a e dici nhttp://bookmedico.blogspot.com 3. http://bookmedico.blogspot.com 4. InstItuto nacIonal de cardIologaIgnacIo chvezurgencias cardiovasculares Manual deTercera edicinMXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MADRI D NUE VA YORK SAN J UAN SANTIAGO SAO PA ULO AUCKLA ND LONDRES MIL N M ONTREAL NUE VA D E L H I SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORO NTOhttp://bookmedico.blogspot.com 5. Editor sp onsor: Javier de Len Fraga Correccin de estilo: Hctor Planas Gonzlez Supervisor de edicin: Camilo Heras Martnez Supervisor de produccin: Olga Snchez NavarreteNOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han es forzado para que los cuadro s de dos ificacin m edicam entos a s ean precisos y aco rdes con lo est ablecido en la fech a de publicacin. Sin em bargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participad o en la prep aracin d e la obra g arant izan que la inform acin cont enida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los res ult ados que con dicha inform aci n s e obt engan. Conv end ra recu rrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja inform ativa que s e adjunt a con cad a m ed icam ento, para tener cert eza de que la inform acin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las cont raindicaciones para s u administracin. Est o es de particular im port ancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laborat orios para recabar inform acin s ob re los v alores n orm ales.MANUAL DE URGENCIAS CARDIOVASCULARES Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la tercera edicin por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The M cGr aw- Hil l Co mp ani es, Inc. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C.P. 01376, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 736 ISBN 13: 978-970-10-6231-9 ISBN 10: 970-10-6231-0 1234567890 Impreso en Mxico09865432107 Printed in Mexicohttp://bookmedico.blogspot.com 6. Editores fundadoresJos Luis Leiva P ons Efran Gaxiola Lpez Arturo Muiz Garca Sergio Njar Lpez Jorge Saucedo Mtarhttp://bookmedico.blogspot.com 7. Editores fundadoreshttp://bookmedico.blogspot.com 8. http://bookmedico.blogspot.com 9. i iiConsejo editorialCoordinadores Editoriales de la segunda edicin Ignacio Rodrguez Briones Ex Jefe de Mdicos Residentes, INCICH Santiago Raymundo Nava Townsend Ex Jefe de Residentes, INCICH Mayra Guadalupe Rodrguez Sandoval Ex Residente de Cardiologa Clnica, INCICHFause Atti Director General, INCICH Marco A. Martnez Ros Director de Asistencia, INCICH Jos Fernando Guadalajara Boo Director de Enseanza, INCICH Sergio Mario Frez Santander Subdirector de la Coordinacin de Enseanza, INCICH Eulo Lupi Herrera Subdirector de Investigacin Clnica, INCICH Carlos Martnez Snchez Jefe del Servicio de la Unidad Coronaria y Urgencias, INCICH Guillermo Fernndez de la Reguera Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento Jefe del Servicio de Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH Julio Sandoval Zrate Jefe del Servicio de Cardioneumologa, INCICHhttp://bookmedico.blogspot.com 10. ii Consejo editorialhttp://bookmedico.blogspot.com 11. i iiConsejo editorialCoordinadores Editoriales de la segunda edicin Ignacio Rodrguez Briones Ex Jefe de Mdicos Residentes, INCICH Santiago Raymundo Nava Townsend Ex Jefe de Residentes, INCICH Mayra Guadalupe Rodrguez Sandoval Ex Residente de Cardiologa Clnica, INCICHCoordinador Ed itorial de la tercera edicin Ramn Jos Cu Carpio Jefe de Mdicos Residentes Periodo 2006-2007, INCICHhttp://bookmedico.blogspot.com 12. AutoresJess Alonso Snchez Mdico Especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICH Diurticos Jaime Ernesto Angulo Ortiz Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH Accidente vascular cerebral de origen cardigeno Hugo Alexis Antezana Mdico especialista en ecocardiografa, INCICH Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa Rosa Mara vila Ocampo Mdico especialista en ecocardiografa, INCICH El ecocardiograma en el servicio de urgencias Luis A. Bojrquez Guerrero Mdico especialista en Curso de Posgrado en Ecocardiografa, INCICH Catter de flotacin pulmonar Ana Julia Botello Silva Mdico especialista en terapia intensiva posquirrgica, INCICH Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca Antonio Chvez Daz Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Vas venosas centrales Norma Cern Enrquez Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Intoxicacin por frmacos Fernando Crdova Gmez Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Ecocardiografa, INCICH Sncopehttp://bookmedico.blogspot.com 13. ix Autoreshttp://bookmedico.blogspot.com 14. xAutoresJulio A. Crdova Lpez Medico especialista en el Curso de Posgrado en Fisiologa Cardiopulmonar, INCICH Miocarditis Jos ngel Cruz Torres Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Interpretacin de gases arteriales; taller de gases Ramn Jos Cu Carpio Mdico especialista en Ecocardiografa; Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cuidados Co ro narios; Jefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH Insuficiencia cardiaca aguda, Disfuncin diastlica, Baln intraartico de contrapulsacin Flix Damas de los Santos Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Intervencionista Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH Arritmias en el infarto agudo del miocardio Juan Gustavo del ngel Soto Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Sndromes articos agudos Jos Wester del Cid Cano Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrofisiologa, INCICH Antiarrtmicos Jos de Jess Fernndez Gallegos Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Rehabilitacin Cardiaca, INCICH Pericardiocentesis Amir Gmez Len Mandujano Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Geritrica, INCICH Maniobras vagales Jaime Gonzlez Zrate Mdico especialista en Ecocardiografa; Jefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST; Vasodilatadoreshttp://bookmedico.blogspot.com 15. AutoresJorge Armando Guarea Casillas Mdico especialista en Cardiologa, INCICH Ventilacin mecnica no invasiva Alfredo Gutirrez Angulo Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Cardiologa Intervencionista; Subjefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICH Angina inest able/In farto del miocardio sin elevacin del segmento ST Gerardo Gutirrez Tovar Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrofisiologa, INCICH Disfuncin de marcapaso Juan Jos Lizardi Manzo Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista; Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004, INCICH Dolor torcico en urgencias Juan Manuel Lpez Quijano Mdico especialista en Ecocardiografa; Jefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICH Tromboembolia pulmonar aguda Vitelio Augusto Mariona Montero Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Disfuncin protsica aguda Bernardo Martnez Arias Mdico especialista en Cardiologa, INCICH Crculo torcico Julisa Martnez Monter Mdico especialista en Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH Inotrpicos Gabriela Melndez Ramrez Mdico especialista en Curso de Posgrado en Ecocardiografa, INCICH Terapia elctrica Emma Marga rita Miranda Mal pica Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Intervencionista, INCICH Crisis hipertensivahttp://bookmedico.blogspot.comxi 16. xiiAutoresJos Luis Morales Velsquez Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Electrofisiologa, INCICH Ventilacin mecnica invasiva Agustina Moreno Gonzlez Mdico especialista en Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH Taponamiento cardiaco Eleonora Elizabeth Montenegro Mdico especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICH Bloqueadores beta Faviola Muiz Castillo Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Ecocardiografa, INCICH Trombolticos Sandra Yae Nagay Hernndez Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH Traumatismo cardiaco Ral Navarrete Gaona Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio Sixto Alberto Nuo Len Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrofisiologa, INCICH Arritmias Vctor Ochoa Prez Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Intubacin endotraqueal Juan Carlos Osnaya Martnez Mdico especialista en Cardiologa, INCICH Electrocardiografa esofgica e intracavitaria Rodrigo Antonio Pal Carrin Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Valvulopatas crticas Yigal Pia Reyna Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista, Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004, INCICH Edema agudo pulmonarhttp://bookmedico.blogspot.com 17. AutoresxiiiJaime Ponce Gallegos Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH Puncin y catteres arteriales Mizraym Rojas Chvez Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Intervencionista; Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH Prechoque cardigeno Ricardo Romo Escamilla Mdico especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICH Antiagregantes plaquetarios Miguel ngel Ruiz Chvez Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH Choque cardigeno Arturo Saldaa Mendoza Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista, INCICH Pericarditis aguda Eufracino Sandoval Rodrguez Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Intervencionista, INCICH Cateterismo cardiaco en el paciente agudo Alberto Tejero Langarica Mdico especialista en Cardiologa, INCICH Antiagregantes plaquetarios Eleaza r Trejo Garca Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Ecocardiografa, INCICH Sedantes y analgsicos Luis Jonathan Uribe Gonzlez Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Intervencionista; Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio Zuilma Yurith Vsquez Ortiz Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH Estratificacin de riesgo de los sndromes coronarios agudoshttp://bookmedico.blogspot.com 18. xiAutoresRegina Viesca Lobatn Mdico especialista en Ecocardiografa Peditrica, INCICH Urgencias en cardiologa peditrica Armando Yez Merln Mdico especialista en Ecocardiografa, Subjefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICH Infarto agudo del miocardio con compromiso del ventrculo derecho Josu Zamarripa Mottu Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista, Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004. INCICH Reanimacin cardiopulmonar Miguel Alejandro Ziga Vega Mdico especialista en Ecocardiografa, INCICH Vasopresoreshttp://bookmedico.blogspot.com 19. RevisoresFause Atti Director General del INCICH Urgencias en cardiologa peditrica Francisco Martn Baranda Tovar Mdico adscrito a Terapia Posquirrgica, INCICH Catter de flotacin pulmonar Rodolfo Barragn Garca Jefe del Servicio de Ciruga Cardiotorcica, INCICH Sndromes articos agudos Edgar G. Bautista Bautista Mdico adscrito al Servicio de Cardioneumologa, INCICH Interpretacin de gases arteriales; taller de gases Eduardo Rafael Bucio Reta Mdico adscrito al Servicio de Consulta Externa, INCICH Puncin y catteres arteriales Juan Caldern Col menero Mdico adscrito al Servicio de Cardiopediatra, INCICH Urgencias en cardiologa peditrica Eduardo Chuquiure Valenzuela Mdico adscrito al Servicio de Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH Estratificacin del riesgo de los sndromes coronarios agudos Coln Lizalde Luis Mdico adscrito al Servicio de Electrofisiologa, INCICH Arritmias Jorge Eduardo Cosso Hernndez Mdico adscrito a la Consulta Externa de Cardiologa, INCICH Taponamiento cardiaco xhttp://bookmedico.blogspot.com 20. xiRevisoresGuering Eid Lidt Mdico adscrito al Servicio de Hemodinmica, INCICH Trombolticos Sergio Mario Frez Santander Subdirector de la Coordinacin de Enseanza, INCICH Electrocardiografa esofgica e intracavitaria Guillermo Fernndez de la Reguera Jefe de la Unidad de Terapia Posquirrgica, INCICH Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca Jorge Gaspar Hernndez Jefe del Servicio de Hemodinmica, INCICH Cateterismo cardiaco en el paciente agudo Octavio Gonzlez Chon Jefe del Servicio de Cardiologa, Mdica Sur Baln intraartico de contrapulsacin Jess Antonio Gonzlez Hermosillo Jefe del Servicio de Electrofisiologa, INCICH Disfuncin de marcapaso Hctor Gonzlez Pacheco Subjefe del Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, INCICH Dolor torcico en urgencias; Prechoque cardigeno Jos Fernando Guadalajara Boo Director de Enseanza, INCICH Insuficiencia cardiaca aguda; Disfuncin diastlica; Bloqueadores beta Hermes Ilarraza Lomel Jefe del Servicio de Rehabilitacin Cardiaca, INCICH El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio Pedro Iturralde To rres Subjefe del Servicio de Electrofisiologa, INCICH Arritmias en el infarto agudo del miocardio Ral Izaguirre vila Jefe del Servicio de Hematologa, INCICH Antiagregantes plaquetarios rsulo Jurez Herrera Mdico adscrito al servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, INCICH Angina inestable/infarto del miocardio sin elevacin del segmento SThttp://bookmedico.blogspot.com 21. Revisoresx iiJorge Kuri Alfaro Mdico adscrito a la Consulta Externa de Cardiologa, INCICH Miocarditis Maricarmen Lac y Niebla Jefe del Octavo Piso del Servicio de Cardio loga de Adu ltos, INCICH Intoxicacin por frmacos Catalina Lomel Estrada Mdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Pericarditis aguda Mauricio Lpez Meneses Mdico adscrito al Sptimo Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Crisis hipertensiva Enrique Lpez Mora Mdico adscrito al Servicio de Rehabilitacin Cardiaca, INCICH Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva Eulo Lupi Herrera Subdirector de Investigacin Clnica, INCICH Infarto agudo del mio card io con co mpro miso del ventrculo derecho Manlio F. Mrquez Murillo Mdico adscrito al Servicio de Electrofisiologa, INCICH Sncope Marco Antonio Martnez Ros Director Mdico, INCICH Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio Jess Octavio Martnez Reding Jefe del Sptimo Piso del Servicio de Cardio loga de Adu ltos, INCICH Valvulopatas crticas Carlos Rodolfo Martnez Snchez Jefe del Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, INCICH Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST Aurelio Mndez Domnguez Jefe del Servicio de Neurologa, INCICH Accidente vascular cerebral de origen cardigenohttp://bookmedico.blogspot.com 22. x iiiRevisoresArturo Mndez O rtiz Mdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Traumatismo cardiaco Celso Agustn Mendoza Gonzlez Mdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Terapia elctrica Francisco Javier Molina Mndez Jefe del Servicio de Anestesiologa Cardiovascular, INCICH Reanimacin cardiopulmonar; Vas venosas centrales Santiago Raymundo Nava Townsend Mdico adscrito al Servicio de Electrofisiologa, INCICH Antiarrtmicos Patricio Heriberto Ortiz Fernndez Mdico adscrito del Octavo Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Pericardiocentesis Gustavo Pasteln Hernndez Jefe del Departamento de Farmacologa, INCICH Inotrpicos Toms Pulido Zamudio Mdico adscrito al Servicio de Cardioneumologa, INCICH Intubacin endotraqueal ngel Romero Crdenas Subjefe del Servicio de Ecocardiografa, INCICH Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa Martn Rosas Peralta Jefe del Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH Vasodilatadores Gustavo Snchez Miranda Mdico adscrito a Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH Edema agudo pulmonar; Choque cardigeno Julio Sandoval Zrate Jefe del Servicio de Cardioneumologa, INCICH Tromboembolia pulmonar agudahttp://bookmedico.blogspot.com 23. RevisoresxixXenia Serrano Val dez Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa Cardiovascular, INCICH Sedantes y analgsicos Sergio Trevethan Cravioto Jefe del Servicio de la Consulta Externa, INCICH Crculo torcico Enrique Vallejo Venegas Mdico adscrito al Servicio de Cardiologa Nuclear, INCICH Diurticos Jess Vargas Barrn Jefe del Servicio de Ecocardiografa, INCICH El ecocardiograma en el servicio de urgencias Juan Verdejo Paris Subdirector de Especialidades Mdico-Quirrgicas, INCICH Disfuncin protsica aguda Gerardo Vieyra Herrera Mdico adscrito al Servicio de Urgencias y UCC, INCICH Vasopresores Agustn Villarrea l Gonzlez Jefe del Noveno Piso del Servicio de Cardio loga de Adultos, INCICH Maniobras vagaleshttp://bookmedico.blogspot.com 24. http://bookmedico.blogspot.com 25. ContenidoPrlogo a la primera edicin Prlogo a la tercera edicinxxv xxviiPARTE I: Diagnstico y teraputica 1. Reanimacin cardiopulmonar13Josu Zamarr ipa Mottu 2 . Insuficiencia cardiaca aguda14Ramn Jos Cu Carpio, Jos Fernando Guadalajar a Boo 3. Disfuncin diastlica25Ramn Jos Cu Carpio, Jos F. Guadalajara Boo 4. Edema agudo de pulmn36Yigal Pia Reyna, Gustavo Snchez Miranda 5. Dolor torcico en urgencias50Juan Jos Lizar di Manzo, Hctor Gonzlez Pacheco 6. El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio66Ral Navarrete Gaona, Her mes Ilarraza Lomel 7 . Estratificacin del riesgo de los sndromes coronarios agudos78Zuilma Yur ith Vsquez Ortiz, Eduardo Chuquiure Valenzuela 8. Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST 96Alfredo Gutirrez Angulo, rsulo Jurez Herr era 9. Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST107Jaime Gonzlez Zr ate, Carlos Rodolfo Martnez Snchez 10. Infarto del ventrculo derecho129Ar mando Yez Merln, Eulo Lupi Herr era 11. Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio139Luis Jonathan Uribe Gonzlez, Marco Antonio Martnez Ros 12. Sndrome de prechoque cardigeno en sndromes coronarios agudos (SICA) 148Hctor Gonzlez Pacheco, Mizr aym Rojas Chvez xxihttp://bookmedico.blogspot.com 26. xxiiContenido13. Choque cardigeno156Miguel ngel Ruiz Chvez, Gustavo Snchez Miranda 14. Arritmias en el infarto agudo del miocardio165Flix Damas de los Santos, Pedro Iturralde Torr es 15. Valvulopatas crticas178Rodrigo Antonio Pal Carrin, Jess Octavio Martnez Reding 16. Disfuncin protsica aguda188Vitelio Augusto Mariona Montero, Vitelio Augusto Mariona Montero 17. Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa198Hugo Alexis Antezana, ngel Romero Crdenas 18. Embolia pulmonar aguda209Juan Verdugo Paris, Julio Sandoval Zrate 19. Crisis hipertensiva219Emma Mar gar ita Miranda Malpica, Mauricio Lpez Meneses 20. Sndromes articos agudos231Juan Gustavo del ngel Soto, Rodolfo Barragn Garca 21. Pericarditis aguda244Arturo Saldaa Mendoza, Catalina Lomel Estrada 22. Taponamiento cardiaco254Agustina Moreno Gonzlez, Jorge Cosso Her nndez 23. Traumatismo cardiaco262Sandra Yae Nagay Her nndez, Arturo Mndez 24. Miocarditis270Julio A. Crdova Lpez, Jorge Kuri 25. Intoxicacin por frmacos276Nor ma Cern Enr quez, Mara del Car men Lacy Niebla 26. Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias289Fernando Crdova Gmez, Manlio F. Mrquez Murillo 27. Disfuncin de marcapaso299Gerardo Gutirrez Tovar, Jos Antonio Gonzlez Her mosillo 28. Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiacaAna Julia Botello Silva, Guiller mo Fernndez De la Reguera 29. Urgencias en cardiologa peditrica319Regina Viesca Lobatn, Juan Caldern Colmen ero 30. Accidente vascular cerebral de origen cardioemblicoJaime Er nesto Angulo Ortiz, Aurelio Mndez Domnguez 31. Cateterismo cardiaco en el paciente agudo355Eufracino Sandoval Rodrguez, Jorge Gaspar Her nndez 32. Arritmias365Sixto Alberto Nuo Len, Luis Coln Lizaldehttp://bookmedico.blogspot.com345305 27. ContenidoPARTE II: Farmacologa aplicada 33. Antiarrtmicos379381Jos Wester del Cid Cano, Santiago Raymundo Nava Townsend 34. Inotrpicos397Julisa Martnez Monter, Gustavo Pasteln Her nndez 35. Vasodilatadores409Jaime Gonzlez Zr ate, Martn Rosas Peralta 36. Inotrpicos y aminas vasopresoras416Miguel Alejandr o Ziga Vega, Gerardo Vieyra Herr era 37. Betabloqueadores433Eleonora Elizabeth Montenegro, Jos Fer nando Guadalajara Boo 38. Diurticos440Jess Alonso Snchez, Enrique Vallejo Venegas 39. Terapia antiplaquetaria445Ricar do Romo Escamilla, Alberto Tejero Langar ica, Ral Izaguirre vila 40. Trombolticos453Faviola Muiz Castillo, Guering Eid Lidt 41. Sedantes y analgsicos466Eleazar Trejo Garca, Xenia Serrano Valds PARTE III: Procedimientos y maniobras47742. Asistencia ventilatoria mecnica no invasiva479Jorge A. Guarea Casillas, Enrique Lpez Mora 43. Ventilacin mecnica invasiva487Jos Luis Morales Velsquez, Enr ique Lpez Mora 44. Crculo torcico498Bernardo Martnez Ar ias, Sergio Trevethan Cravioto 45. Electrocardiografa esofgica e intracavitaria506Juan Carlos Osnaya Martnez, Sergio M. Frez Santander 46. Maniobras vagales514Amir Gmez Len Mandujano, Agustn Villarreal Gonzlez 47. Catter de flotacin pulmonar519Luis Ar mando Bojrquez Guerrero, Francisco Martn Baranda Tovar 48. Terapia elctrica528Celso Agustn Mendoza Gonzlez, Gabriela Melndez Ramr ez 49. Baln intraartico de contrapulsacin537Ramn Jos Cu Carpio, Octavio Gonzlez Chon 50. Pericardiocentesis549Jos de Jess Fernndez Gallegos, Patricio H. Ortiz Fernndezhttp://bookmedico.blogspot.comxxiii 28. xxiContenido51. Puncin y catteres arteriales555Jaime Ponce Gallegos, Eduardo Rafael Bucio Reta 52. Vas venosas centrales565Javier Molina Fer nndez, Antonio Chvez Daz 53. Intubacin endotraqueal581Vctor Ochoa Prez, Toms Pulido Zamudio 54. Interpretacin de gases arteriales; taller de gases594Jos ngel Cr uz Torres, Edgar G. Bautista 55. El ecocardiograma en el servicio de urgenciasRosa Mara vila Ocampo, Jess Vargas Barrn ndice alfabtico619http://bookmedico.blogspot.com608 29. Prlogo a la primera edicinEn abril de 1994 el Instituto Nacional de Cardiologa de Mxico cumpli 50 aos de vida fecunda. Este Instituto no simple hospital se ha convertido en un centro de asistencia mdica especializada de alta calidad y, al mismo tiempo, en un lugar donde el enfermo halla un espacio de paz y las manos siempre extendidas de los hombres que atienden sus dolencias. De igual modo, la institucin ha desarrollado su propia investigacin, que ha sabido participar tambin con voz propia en el concierto universal de las ideas, no como un simple eco, y ha logrado conformar una importante escuela de conocimientos cardiolgicos. En esa medida, ha c onsa grado su exis tencia a la fidelidad con el lema de escudo: el amor y la ciencia puestas al servicio del corazn, y seguido con absoluta transparencia su destino, aquel que en palabras de su fundador, Ignacio Chvez, le fue impuesto desde su nacimiento a partir de una conviccin de vida. De su seno surge ahora una nueva publicacin, este Manual de urgencias cardiovasculares , que lleva consigo el atractivo de la originalidad, y que es resultado del vigoroso trabajo de no menos de medio centenar de sus jvenes residentes en cardiologa, mexicanos y extranjeros, e ncabezados por los doctores Gaxiola, Leiva, Muiz, Njar y Saucedo. A partir de 1994, en ocasin del cincuentenario del Instituto, estos especialistas se dieron a la tarea de compilar la obra que hoy presentan, que entraa juventud y modernidad en el conocimiento. Sin duda, ofrece al lector el material que centr el propsito de sus autores: un manual de fcil consulta que tiene por eje los temas fundamentales de la patologa cardiovascular, en especial su diagnstico y tratamiento, con particular atencin en las urgencias y el exclusivo campo de la terapia intensiva. http://bookmedico.blogspot.com 30. xx Prlogo a la primera edicinhttp://bookmedico.blogspot.com 31. xx iPrlogo a la primera edicinLa obra tiene el mrito de provenir no slo del estudioso del tema, sino tambin de quien expresa, en plena juventud, la experiencia personal de lo vivido. La residencia cardiolgica del Instituto, que exige como mnimo una experiencia acadmica de tres aos de estudio, requiere a su vez una residencia hospitalaria previa en medicina interna de al menos dos aos y de reconocida calidad. Los requisitos de nuestra institucin para aceptar a un candidato son muy estrictos, ya que es necesaria una slida preparacin, adems de cualidades diversas y conocimientos valorados mediante un riguroso examen de seleccin. Al revisar la lista de autores, se advierte que la mayora posee cuando menos cinco o seis aos de estudios mdicos de posgrado y se encuentra muy prxima a su certificacin de especialista. No obstante, esto no bastaba para que la obra resultara cabal; desde el momento de su concepcin, el grupo demostr honestidad y claridad intelectual al aceptar que, adems del saber enciclopdico y la apasionada praxis juvenil, se requera el aporte que slo puede ofrecer la madurez en el conocimiento para que el mensaje mdico fuera completo. Para ello, la estrategia consisti en someter cada captulo al tamiz del juicioso criterio de nuestros mdicos especialistas de base, todos ellos expertos en su campo, con el rango de Adjuntos, Adscritos o Jefes de Servicio del Instituto. As, la combinacin de conocimiento y madurez de 36 de ellos avala, a travs de su c onse jo, el mensaje cientfico actualizado que los jvenes autores de este manual ofrecen. Para nuestra institucin, que no ha dejado de ser una escuela internacional de irradiacin constante, pocas satisfacciones sern comparables. Deseamos al Manual el xito que se merece, no tan slo por la calidad de los conocimientos que publica, sino tambin por el ejemplo de noble juventud de quienes buscan honrar su profesin por medio del esfuerzo y la superacin personales.Dr. Ignacio Chvez River a Director Generalhttp://bookmedico.blogspot.com 32. Prlogo a la tercera edicinEn este ao, cuando el Instituto Nacional de Cardiologa cumple 29 aos en sus actuales instalaciones, un grupo diligente y valioso de mdicos residentes de esta casa decidi actualizar el Manual d e urg en cias car-diovasculares. Entiendo que esta edicin del libro pretende orientar a aquellos mdicos que deseen aprovechar la experiencia cada vez ms especializada de los avances tecnolgic os y cientficos de las enfe rmedades cardiovasculares que el Instituto prodiga a su personal mdico, en este caso a sus residentes, deseos os de aprender y ahondar en el conocimiento de los padecimientos cardiolgicos que atienden en su quehacer diario. Percibo como objetivo de los autores el deseo de compartir sus conocimientos actualizados y experiencias afrontadas en su labor y creo que lo hacen de un modo accesible, tratando de que la juventud se trace metas ms ambiciosas en la misin que aceptaron por vocacin. Como objetivo adicional, pero no menos importante, est la decisin del grupo de investigadores de apoyar, con los derechos de autor obtenidos, la formacin de los residentes que egresan del Instituto. Para el hospital es motivo de orgullo y satisfaccin que este grupo inquieto y joven prosiga la tradicin de nuestra escuela internacional y que mantenga la orientacin indicada por nuestros queridos maestros. Por ltimo, auguro que esta tercera edicin superar el xito obtenido por la anterior.Dr. Fause Atti Director Generalhttp://bookmedico.blogspot.com 33. xx Prlogoii a la tercera edicinhttp://bookmedico.blogspot.com 34. http://bookmedico.blogspot.com 35. PARTE I DIAGNSTICO Y TERAPUTICAhttp://bookmedico.blogspot.com 36. http://bookmedico.blogspot.com 37. 4Parte I Diagnstico y teraputicacardiopulmonar Jos Zamarr ipa MottuConte nido Paro cardiorrespiratorio Reanimacin cardiopulmonar en el medio extrahospitalario Reanimacin cardiopulmonar en el medio hospitalario Desfibrilacin Frmacos Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso Actividad elctrica sin pulso AsistoliaPARO CARDIORRESPIRATO RIO El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la desaparicin sbita de la actividad contrctil del corazn y de la ventilacin espontnea. La causa ms comn es la fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso presente hasta en 90% de los casos en los primeros 10 minutos de evolucin; ms tarde es comn que degenere en asistolia. Otra causa es la actividad elctrica sin pulso, la cual despus de unos minutos puede degenerar en asistolia. El tratamiento del PCR constituye la mayor urgencia cardiovascular y su xito depende del tiempo que se tarde en iniciar las maniobras de reanimacin bsica y avanzada. Una vez identificado, es de suma importancia ubicar el lugar en donde se presenta el mismo, para de esta manera efectuar el tratamiento ms adecuado. http://bookmedico.blogspot.com 38. 13 Reanimacinhttp://bookmedico.blogspot.com 39. 4Parte I Diagnstico y teraputicaREANIMACINCARDIOPULMO NARENELMEDIOEX TRAHOSPITALARIO Frente a una persona con un probable PCR importa actuar de for ma rpida y ordenada para establecer el diagnstico del mismo y luego proceder con una cadena de acciones crticas como son: 1. Activacin del s is te ma m dico de urgenci a: hacer contacto conuna central de atencin de urgencias para que enven a la brevedad posible una unidad de atencin mdica mvil que cuente con un desfibrilador. 2. Reanima cin cardiopulmonar precoz: se inician de inmediato las maniobras de RCP bsica, que se pueden recordar con la siguiente nemotecnia, que se conoce como ABCD primario : A Permeabiliza r la va area. Por medio de la maniobra de extensin del cuello y elevacin del mentn, lo cual libera la base de la lengua y evita que ocluya la va area; en caso de que no se reanude la ventilacin espontnea se contina con B. B Ventilacin con presin positiva. Se suministran dos ventilaciones de rescate con tcnica boca a boca o con cualquier aditamento disponible. El paso siguiente consiste en revalorar si el paciente recupera la ventilacin espontnea, y si aun ello no se logra se valoran los signos circulatorios que incluyen palpacin del pulso carotdeo y la presencia de movimientos en extremidades. En ausencia de circulacin se contina con C. C C ir cu la cin. Se practican compresiones torcicas sobre el esternn, a una altura de 4 cm arriba del apndice xifoides o en el sitio en el que ste se cruce con una lnea horizontal que pase por ambos pezones. La fuerza a aplicar debe ser la suficiente para deprimir 4 a 5 cm el trax de un adulto y la frecuencia ha de ser de 100 compresiones por minuto. Esta maniobra se alterna con la de ventilacin en una proporcin de 15 compres iones por dos ventilaciones, lo cual constituye un ciclo. Luego de completar cuatro ciclos se vuelven a evaluar los datos de ventilacin y circulacin espontnea. En caso de reanimacin exitosa se coloca al paciente en posicin de recuperacin, que favorece el drenaje de la va area y la ventilacin espontnea. Si no se consigue reanimar al paciente se continan las maniobras citadas hasta que llegue el equipo de ayuda mdica con el desfibrilador. D Des fib rilaci n te mpr ana. Una vez que se cuente con un desfibrilador, se suspenden de inmediato las maniobras que se estn http://bookmedico.blogspot.com 40. Captulo 1Reanimacin cardiopulmonar5realizando y se evala el ritmo del paciente. En caso de que se encuentre en fibrilacin ventricular se aplica desfibrilacin a la brevedad posible. Desde este momento se inician las maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada. 3. Tras lado inmediato a un medio hos pitalario: se lleva a cabo en una ambulancia con personal capacitado para ello. 4. Ingres o al medio hos pitalario: es ideal establecer contacto con el hospital para comunicar el diagnstico y estado del paciente, as como para confirmar la aceptacin de ste.REANIMACIN CARDIOP ULMO NAR EN EL MEDIO HOSPITALARIO En el medio hospitalario se dispone de reas especficas en donde se cuenta con un desfibrilador y un mdulo de paro (carro rojo) integrado con todos los recursos necesarios para la reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada y a los cuales se accede en menos de un minuto, como, por ejemplo, el servicio de urgencias, o las unidades de cuidados intensivos y recuperacin quirrgica. En las reas de hospitalizacin el acceso al carro rojo se consigue despus de unos minutos, por lo que es importante destacar los motivos de su requerimiento, en especial en caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.DESFI BRI LACIN Es el empleo teraputico de corriente elctrica que se libera en forma asincrnica a travs de la pared torcica con la intencin de provocar despolarizacin miocrdica generalizada y con ello condicionar que reinicie una actividad elctrica ordenada que permita una perfusin orgnica satisfactoria. Es indispensable conocer al detalle al desfibrilador disponible para poder usarlo de manera eficiente en caso necesario. Los principales puntos a conocer son: encendido del desfibrilador, forma de cargar la energa, manera de sincronizarlo, modo de analizar el trazo y cmo se libera la energa. Para realizar la desfibrilacin se debe aplicar gel conductor entre las paletas y la piel, adosar de manera adecuada las paletas con la piel y evitar al mximo movilizarlas en forma accidental al momento de la descarga; asimismo, hay que aplicar a las paletas una presin de alrededor de 5 a 10 libras sobre la pared torcica.http://bookmedico.blogspot.com 41. 6Parte I Diagnstico y teraputicaTcnica Se deben seguir los pasos en forma ordenada para evitar al mximo accidentes y complicaciones secundarias a la aplicacin de esta teraputica. 1. Identificar ritmo de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, y no confundirlo con artefactos. 2. Solicitar el desfibrilador. 3. Encender el desfibrilador. 4. Tomar las paletas, colocar una cantidad suficiente de gel a cada una y posicionarlas sobre el trax del paciente. 5. En caso necesario, cargar el desfibrilador hasta una energa inicial de 200 J, luego de 200 J a 300 J y para finalizar a 360 J, si se requiere. Despus de lo anterior se realiza RCP por un minuto y a continuacin, si se necesita, se practica una nueva descarga de 360 J. 6. Cuando se est listo para realizar la descarga, antes se da aviso al equipo mdico, y para ello el propio operador vigila que nadie se encuentre en contacto con el paciente. Es importante que el operador d las indicaciones de una manera clara, precisa y con volume n de voz suficiente para recibir la atencin de todos los miembros del equipo. 7. Alternar el uso del desfibrilador con reanimacin cardiopulmonar e incluso la administracin de frmacos vasoactivos y antiarrtmicos con la secuencia siguiente: ritmo-frmaco-reanimacin cardiopulmonar para recirculacin-descarga del mismo. 8. Mientras exista ritmo de fibrilacin ventricular es importante continuar con la terapia elctrica, que se suspende una vez que se obtiene ritmo de perfusin o sobreviene asistolia.FRMACOS Vasopresores Se recurre a ellos en cualquier situacin de PCR. Su funcin consiste en producir un aumento en la vasoconstriccin perifrica y con ello una redistribucin del flujo hacia rganos centrales como corazn y cerebro. La adrenalina es el frmaco de eleccin por la disponibilidad del mismo; la dosis es de 1 mg IV cada 3 a 5 min en forma continua hasta que se obtenga ritmo de perfusin. La dosis no tiene lmites.http://bookmedico.blogspot.com 42. Captulo 1Reanimacin cardiopulmonar7La vasopresina en dosis altas acta como un vasopresor perifrico similar a la adrenalina; la dosis es de 40 UI intravenosas en una sola administracin, que tiene una vida media de 20 minutos. Antiarrtmicos Se emplean para revertir el potencial arritmgeno del miocardio y para preservar el ritmo de perfusin una vez que se recupera. El ms usado por disponibilidad es la lidocana a dosis de 1 a 1.5 mg/kg de peso en bolo; se puede usar un segundo bolo de 0.5 mg/ kg de peso. En caso de que haya respuesta positiva, se deja una infusin a dosis de 1 a 4 mg/ min con el fin de que no haya una nueva fibrilacin ventricular. Otro frmaco disponible es la amiodarona a dosis inicial de 300 mg en bolo y un segundo bolo de 150 mg; en caso de respuesta favorable se instala una infusin continua cuya dosis es de 150 mg en 10 minutos, 360 mg en seis horas y 540 mg en 18 horas. Otros frmacos Una vez que se establezca el diagnstico diferencial se usan frmacos dirigidos a corregir la causa especfica de la arritmia. Se puede emplear sulfato de magnesio en caso de sospecha de hipomagnesemia o cuando se presente taquicardia ventricular poli mrf ica sin pulso. La dosis es de 1 g en bolo. Otro producto que se utiliza cuando se diagnostica acidosis metablica, hiperpotasemia o intoxicacin por algunos frmacos es el bicarbonato de sodio. Su uso es controversial en caso de paro cardiaco prolongado. En general, la dosis inicial es de 1 meq/kg de peso en bolo y despus una infusin cuyo clculo se basa en el dficit de bicarbonato.F IBRILACIN VENTRICULAR O TAQ UICARDIA VENTRICULAR SIN PULSOAmbas son arritmias de origen ventricular que provocan paro cardiopulmonar y que slo responde n al uso de terapia elctrica en modalidad de desfibrilacin. Cuando a travs de la monitorizacin del paciente se percibe desde su inicio un cuadro de fibrilacin ventricular o el desfibrilador se encuentra disponible al lado del enfermo y se diagnostica esta arritmia,http://bookmedico.blogspot.com 43. 8Parte I Diagnstico y teraputicacon el mismo se procede a realizar de inmediato la desfibrilacin temprana prescindiendo de los pasos iniciales del ABCD primario hasta la letra D con la sana intencin de ahorrar el mayor tiempo posible para la aplicacin de la terapia elctrica (cuadro 1-1). El motivo de esta modificacin en la atencin del paciente es que por cada minuto que se retrasa la aplicacin de la terapia elctrica se pierde 10% de posibilidades de que el paciente recupere el ritmo de perfusin, por lo cual resulta de sumo valor que si se cuenta con un desfibrilador al lado del paciente y se efecta el diagnstico precoz se aplique la desfibrilacin con la mayor premura en las siguientes dosis: 200 julios (J), 300 J y 360 J o el equivalente, si se trata de un desfibrilador bifsico. En caso de que el paciente se encuentre en un rea hospitalaria en la que el desfibrilador no se encuentre disponible de inmediato, se procede con el ABCD primario en el orden que se describe con toda oportunidad en el cuadro 1-1. Una vez que se completa el ABCD primario, incluida la desfibrilacin inicial con la serie de cargas progresivas de 200, 300 y 360 J, se realiza una valoracin secundaria para implementar la reanimacin cardiopulmonar avanzada, esto es, mediante un ABCD secundario (cuadro 1-1): A. Va area s egura definitiva: de manera ideal, con intub acin bucotraqueal. B. Ventilacin efectiva: que se confirma por oximetra de pulso y auscultacin de ca mpos pulmonares que compruebe la adecu ada entrada y salida de aire; en este momento tambin se procede a la fijacin definitiva del instrumento que asegure la permeabilidad de la va rea. C. Circulacin: se establece un acceso venoso perifrico, de preferencia que soporte la infusin de grandes volmenes, a travs de la cual se administran los frmacos que resultan necesarios para la reanimacin. Se instala al paciente monitorizacin electrocardiogrfica, de oximetra de pulso y medicin de presin arterial. Una vez que se identifique el ritmo del paciente se decide el frmaco ms til, que se indica de manera precisa en cuanto a presentacin, dosis, va y forma de administracin (cuadro 1-1). D. Diagns tico diferencial: se inicia una secuencia de diagnsticos diferenciales para establecer la causa de la arritmia y las posibles medidas para revertirla.http://bookmedico.blogspot.com 44. Captulo 1Reanimacin cardiopulmonar9Cuadro 1-1. Tra tamiento de la fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso A B C D PRIMARIO Verifi ca r resp uesta del paciente Ac tiva r el sistema mdico de urgen cia Pe dir un desfibr ilador A.Va area: permeabilizar la va are aB.Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positivaC.Ci r cul ac i n: aplicar 100 compresiones torcicas por minutoD.Desfi brila ci n : desfibrilar en form a precoz a dosis progresivas de 200, 200 a 300 y 360 J (o el equivalente con marcapaso bifsico)VALOR AR EL RITMO DESP US DE LA PRIMERA SERIE DE DESCARGAS Y, EN CASO DE PERSISTIR LA AR RITMIA, COMENZAR EL: A B C D S ECUNDARIO A. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en form a definitiva, de manera ideal cnula en dotraqueal B.Ventilacin: a) confirmar la posicin de la cnula en dotraqueal; b ) ase gurar el dispositivo, fijar la cnula; c) confirmar que la oxigenacin sea efectiva a travs del oxmetro de pulsoC.Ci r cul ac i n: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar al pac iente para identificar ritmo; c) administrar los frmacos adecuadosD.Diagnstico diferencialVASO PRESO RES Adrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 min o Vasopre sina: 40 UI IV en dosis nica DESFIBRILACI N Con 360 J, una sola aplicacin ANTIARRTMICOS Amiodarona (clase IIb): 300 mg IV en bolo, para fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso recurre ntes Lidocana (clase indeterminada): 1 mg/kg de peso IV en bolo Sulfato de magnesio: 1 g IV dosis nica, en caso de hipom agnesem ia DESFIBRILACI N Con 360 J, una sola aplicacinhttp://bookmedico.blogspot.com 45. 10Parte I Diagnstico y teraputicaACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO Es la presencia de una actividad elctrica semiorganizada que se puede detectar a travs de un monitor pero que no genera onda del pulso y por tanto no perfunde los tejidos. Cuando se establece este diagnstico se debe iniciar con reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada mediante los protocolos de ABCD primario y secundario. Se debe sealar que en el diagnstico diferencial es de gran trascendencia establecer la causa que provoca esta alteracin, ya que una vez que se proporcione el tratamiento adecuado se ha de recuperar la perfusin tisular y con ello la reanimacin del paciente (cuadro 1-2). Conviene subrayar que si esto no se realiza con premura el enfermo puede manifestar una asistolia y de ser as se vuelve ms difcil la reanimacin exitosa. La causa ms comn es la hipovolemia seguida de hipoxia; otras causas se recuerdan por la nemotecnia de las 5 H y las 5 T, que se mencionan en el cuadro 1-2. En este caso el nico frmaco indicado como vasopresor es la adrenalina, con dosis de 1 mg cada 3 a 5 minutos; en casos en que la actividad elctrica se presente con bradicardia, se indica el uso de atropina a dosis de 1 mg cada 3 minutos hasta un mximo de tres dosis (cuadro 1-3). En esta entidad la desfibrilacin no tiene cabida (cuadro 1-3).ASISTOLIA Por lo general representa un ritmo final en la evolucin del paciente cuyo diagnstico se establece por la presencia de la lnea plana en el monitor, la cual debe confirmarse en al menos dos derivaciones electrocardiogrficas. Se puede presentar inmediatamente despus deCuadro 1-2. Causas de actividad elctrica sin pulso Hipovolemia Hipoxia Hiper o hipopotasemia Hidrogen iones (acido sis) HipotermiaTabletas (intoxicacin) Tapo nam iento car diaco T ro m bosis coronar ia T ro m bo em bo lia p ulmon ar Ten sin (neumotrax a)http://bookmedico.blogspot.com 46. Captulo 1Reanimacin cardiopulmonar11Cuadro 1-3. Tra tamiento de la actividad elctrica sin pulso AB C D PRIMARIOVerifi ca r resp uesta del paciente Ac tiva r el sistema mdico de urgen cia Pe dir un desfibr ilador A. B. C. D.Va area: permeabilizar la va are a Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positiva Ci r cul ac i n: aplicar 100 compresiones torcicas por minuto Desfi brila ci n : no est indicadaAB C D SECUNDARIOA. B.C. D.Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en form a definitiva, de manera ideal una cnula en dotraqueal Ventilacin: a) confirmar la posicin de la cnula en dotraqueal; b) asegurar el dispositivo, fijar la cnula; c) confirmar que la oxigenacin sea efectiva mediante el oxmetro de pulso Ci r cul ac i n: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar al pac iente para identificar ritmo; c) administrar los frmacos adecuados Diagnstico diferencialFRMACOSAdrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 minutos Atropina: 1 mg cada 3 a 5 minutos, slo en caso de que el ritmo de la actividad elctrica sin pulso sea lento; mximo, tres dosiscualquier clase de urgencia cardiovascular y muestra escasa respuesta a las maniobras de reanimacin cardiopulmonar ya que menos de 5% de los pacientes logra egresar del hospital. El tratamiento se lleva a cabo con las maniobras de reanimacin cardiopulmonar de los ABCD primario y secundario sin uso de desfibrilacin. Est indicado el empleo de adrenalina y atropina en la forma ya descrita, adems de un marcapaso transcutneo transitorio para establecer perfusin tisular. Si la misma se consigue, luego se implanta un marcapaso definitivo con tratamiento final. En general, la actividad elctrica sin pulso es premonitoria de la asistolia, por lo que se debe tratar de corregir la causa que ocasiona el trastorno aunque el enfermo se encuentre en asistolia. Cuando en un paciente se hace el diagnstico de asistolia es recomendable realizar maniobras de reanimacin cardiopulmonar por un espacio de 10 minu-http://bookmedico.blogspot.com 47. 12Parte I Diagnstico y teraputicaCuadro 1-4. Tra tamiento de la asistolia AB C D PRIMARIOVerifi ca r resp uesta del paciente Ac tiva r el sistema mdico de urgen cia Pe dir un desfibr ilador A.Va area: permeabilizar la va are aB.Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positivaC.Ci r cul ac i n: a) aplicar 100 compresion es torcicas por minuto; b) verificar que sea una asistolia ver daderaD.Desfi brila ci n : de sfibrilar con premura a dosis progresivas de 200, 200 a 300 y 360 J (o el equivalente en marcapaso bifsico)AB C D SECUNDARIOA. B.C.D.Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en form a definitiva, de manera ideal una cnula en dotraqueal Ventilacin: a) confirmar la posicin de la cnula en dotraqueal; b ) ase gurar el dispositivo, fijar la cnula; c) confirmar que la oxigenacin sea efectiva mediante un oxmetro del pulso Ci r cul ac i n: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar al pac iente para identificar el ritmo; c) verificar que sea una asistolia verdadera; d) administrar los frmacos adecuado s Diagnstico diferencialC O NSI DE R A R UN MAR C A PAS O TR A NS CUT NE O DES DE E L I NICIO FRMACOSAdrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 min Atropina: 1 mg cada 3 a 5 min; mximo, tres dosistos desde el momento de presentacin de la misma, excepto si se trata de hipotermia no corregida; extender las maniobras por mayor tiempo queda a criterio de los reanimadores (cuadro 1-4).LECTURAS RECOME NDADAS 1. 2.Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency car diovascular care. Circulation 2000;102(Suppl). ACLS, Provider manual 2000.http://bookmedico.blogspot.com 48. Captulo 1 3. 4. 5. 6. 7.Reanimacin cardiopulmonar13Manual para instructores de apoyo vital cardiopulmonar avanzado. American Heart Association 2002. (Edicin en espaol.) Instructors Manual Basic Life Support. American Heart Association 2001. Braunwald E. Heart disease. 6th edition. Philadelphia, WB Saunders 2000. Topol EJ. Textbook of cardiovascular medicine. Second edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2002. Iturralde P Arritmias cardiacas. 2a edicin. Mxico, McGraw-Hill Interamer icana . Editores 2002.http://bookmedico.blogspot.com 49. 2 Insuficiencia cardiaca aguda Ramn Jos Cu Car pio Jos Fernando Guadalajar a BooConte nido Fisiopatologa y presentacin clnica de la insuficiencia cardiaca aguda Desco mpensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda Terapia vasodilatadora Terapia inotrpica positiva Terapia vasopresora Terapia diurt ica Co mb inacin de terapia farmacolgica Abordaje general en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca agudaINTRODUCCIN La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es un sndrome complejo que resulta de una disfuncin ventricular sistlica que, con mayor frecuencia, causa la isquemia o infarto del miocardio. La enfermedad arterial coronaria es la causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca aguda en Mxico, seguida en frecuencia de otras etiologas potenciales como valvulopatas agudas, embolismo pulmonar y miocarditis aguda (cuadro 2-1). El tratamiento de la ICA requiere una rpida identificacin de los mecanismos desencadenantes, as como un tratamiento especfico diri14http://bookmedico.blogspot.com 50. Captulo 2Insuficiencia cardiaca aguda15Cuadro 2-1. Causas frecuentes de insuficiencia cardiaca aguda Isquemia miocrdica o infarto Complica cione s mecnicas del infarto: a)Insuficiencia mitral aguda (rotura o disfuncin del msculo papilar)b)Rotura del tabique interventricularc)Rotura de la pared libre del VI y taponamiento car diacoDisfuncin valvular aguda (artica o mitral) Hiperten sin arterial de difcil control Miocarditis a guda Ta quicar dia s in cesante s Embolismo pulmonar agudo De sc omp en sac in aguda de la insuficiencia car diaca crnica o de un a miocar diop atagido a revertir el estado fisiopatolgico anormal que se precipita. Por tanto, la ICA representa una verdadera urgencia mdica que pone en peligro la vida del enfermo y si no se realizan un diagnstico oportuno y el tratamiento apropiado en un periodo razonable la descompensacin cardiaca se torna irreversible, ocasiona un choque cardigeno progresivo, insuficiencia orgnica mltiple y la muerte. La complejidad de la ICA y la diversidad de las causas potenciales hacen difcil precisar una definicin, aunque en la prctica clnica sta suele reconocerse cuando los sntomas se desarrollan dentro de horas a das en pacientes sin antecedentes cardiovasculares. El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) clasifican la presentacin de la ICA dentro de tres grupos clnicos: edema agudo de pulmn cardigeno, choque cardigeno y descompensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica. Las estrategias de tratamiento difieren para estos grupos, pero en general la evaluacin, el diagnstico y el tratamiento rpidos son imperativos.F ISIOPATOLOGA Y PRESENTACIN CLNICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDADe manera habitual, la ICA ocurre como resultado o complicacin de una coronariopata, valvulopata o, de manera menos comn, de unahttp://bookmedico.blogspot.com 51. 16Parte I Diagnstico y teraputicaenfermedad miocrdica primaria como la miocarditis. Una exacerbacin aguda de una insuficiencia cardiaca crnica (ICC) o miocardiopata tambin puede manifestarse como un edema agudo de pulmn o choque cardigeno. La mayora de pacientes con ICA presenta una lesin o isquemia miocrdica significativa que condicionan un grado sustancial de disfuncin regional y global de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo, lo que conduce a un deterioro progresivo de los parmetros hemodinmicos centrales con elevacin de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo y una reduccin variable del volume n sistlico y gasto cardiaco, con la subsiguiente insuficiencia circulatoria. Debido a que en otras secciones de este manual se abundar en el diagnstico y tratamiento del edema pulmonar agudo y el choque cardigeno, el tema de este captulo se limita al diagnstico y tratamiento de la descompensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica.DES COM PE NSACI N AGUDA DE L A INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICALa descompensacin aguda y el deterioro clnico de pacientes con ICC conocida representan un estado fisiopatolgico diferente en relacin con el de los pacientes sin disfuncin ventricular izquierda previa. Estos pacientes padecen una marcada reduccin en la funcin sistlica ventricular izquierda en forma basal, quiz secundaria a una lesin miocrdica significativa previa. En alrededor de 50% de los casos, la enfermedad desencadenante es la isquemia; el resto se reparte entre una variedad de causas, como una valvulopata o la hipertensin arterial sistmica de larga evolucin. La mayor parte de los casos de insuficiencia cardiaca crnica no isqumica se considera idioptica. De manera tpica, los pacientes con ICC se encuentran bajo alguna combinacin de terapia oral (IECA, bloqueadores beta, antagonistas de la aldosterona, vasodilatadores, diurticos, digoxina) con el objeto de mantener una estabilidad y adecuada capacidad funcional. Sin embargo, pese al tratamiento, estos pacientes por lo general presentan sntomas ligeros a moderados de congestin venosa sistmica o pulmonar que denotan una sobrecarga hdrica, incluso en su estado compensado. En estos casos, debido a la dilatacin ventricular izquierda, el estrs de la pare d ventricular suele encontrarse elevado as como los mecanismos neurohormonales compensatorios activados (cuadro 2-2) en contraste con los pacientes sin disfuncin ventricular previa, en quienes la ICA sobreviene tras sufrir un dao agudo al miocardio. Antes del hecho precipitante,http://bookmedico.blogspot.com 52. Captulo 2Insuficiencia cardiaca aguda17Cuadro 2-2. Diferencias entre la insuficiencia cardiaca aguda (ICA), la insuficiencia cardiaca crnica (ICC) agudizada y la insuficiencia cardiaca estable (ICE) ICAICC agudizadaICC e stableGravedad de sntomasGravesGravesLigeros a mo der ado sEdema pulmonarFrecuenteFrecuenteR a roEdema perifricoRaroFrecuenteFrecuenteGanancia de pesoNingunaMarcadaFrecuenteVCTSin cam bio s o ligero incrementoMuy increm entadoIncrementadoCardiomegaliaRaraUsualCo m nFuncin sistlicaBaja o normalMuy bajaBajaEstrs parietalElevadoMuy elevadoElevadoActivacin SNSMarcadoMarcadoLigeramente activadoActivacin SRAAAgudamente activadoMarcadoLigeramente activadoIsquemia agudaComnOcasionalR a roReversibilidadComnOcasionalOcasion alV C T : volumen corporal total; SNS: sistema ne rvioso simptico; SR A A : sistema renina-angiotensinaaldosterona.en general, estos pacientes presentan un corazn de tamao normal, volumen corporal total normal y no muestran datos que comprueben la activacin neurohormonal basal. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda Los objetivos del tratamiento farmacolgico de la ICA son el alivio rpido de los sntomas, revertir el estado hemodinmico, preservar el flujo sanguneo miocrdico y energtico, y estabilizar al paciente para una futura evaluacin diagnstica y teraputica. La terapia intravenosa aguda se dirige a mejorar el funcionamiento ventricular a travs de los determinantes mayores de dicha funcin, como precarga ventricular, poscarga y contractilidad miocrdicas. El apoyo farmacolgico intravenoso agudo sirve apenas como puente para un tratamiento ms definitivo (revascularizacin miocrdica, reemplazo valvular, etc.).http://bookmedico.blogspot.com 53. 18Parte I Diagnstico y teraputicaTerapia vasodilatadora Nitroglicerina. Es muy efectiva para el tratamiento precoz de la insuficiencia cardiaca aguda. Los principales efectos hemodinmicos de los nitratos son inducir una reduccin del volumen y de las presiones de llenado ventricular al incrementar la capacitancia venosa por medio de la venodilatacin. Al actuar desplazan el volumen sanguneo central a los vasos de capacitancia venosa, con lo cual causan una disminucin de la congestin pulmonar, con la consecuente mejora drstica de la disnea que acompaa a la ICA y la elevacin de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo. Esta accin vasodilatadora es mediada a travs de la relajacin del msculo liso vascular por la activacin intracelular del GMP cclico. No obstante, pese a que estos agentes se consideran sobre todo venodilatadores, las dosis altas de nitratos producen dilatacin arterial y por tanto disminucin de las resistencias vasculares sistmicas (R VS) y de la poscarga ventricular. Los nitratos son de suma efectividad en el tratamiento urgente de la insuficiencia cardiaca aguda, edema pulmonar agudo y en la descompensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica. La nitroglicerina (NTG) intravenosa (IV) es la preparacin de uso ms comn, pese a que las tabletas sublinguales y el aerosol bucolingual pueden utilizarse hasta que la preparacin intravenosa est disponible para su infusin. Los nitratos sublinguales exhiben un inicio de accin rpido (3 a 6 min) y pueden administrarse en 0.4 a 0.8 mg/dosis cada 5 a 10 minutos, segn sea necesario para disminuir la gravedad de la disnea y la presin diastlica final del VI, en particular si la disfuncin miocrdica es secundaria a isquemia o infarto. Una dosis de 0.4 mg de tabletas sublinguales cada 4 a 5 minutos equivalen en forma aproximada a 1.5 g/kg/ min de infusin continua. La NTG IV se inicia de manera tpica a una dosis de 0.2 g/kg/ min, pero es posible incrementar con celeridad la dosis en cantidades de 0.1 a 0.2 g/kg/ mi n hasta mejorar los sntomas de congestin pulmonar, disminuir las resistencias vasculares sistmicas (RVS) y la presin diastlica final del VI. Como se menciona antes, la capacidad de los nitratos para aumentar el volumen sistlico (VS) y el gasto cardiaco (GC) a travs de la disminucin de la poscarga ventricular depende de la dosis y por lo general requiere una dosis IV inicial de al menos 0.4 g/ kg/ min. Nitroprus iato de sodio (NTP). El NTP es un poderoso vasodilatador venoso y arterial con potentes propiedades reductoras de la poscarga ventricular. Suele ser el agente que se utiliza con mayor frecuencia enhttp://bookmedico.blogspot.com 54. Captulo 2Insuficiencia cardiaca aguda19el tratamiento urgente de la ICA, en particular cuando se requiere disminuir con celeridad las RVS. Las situaciones clnicas ms comunes en las cuales se encuentra indicado son las complicaciones mecnicas del infarto como la insuficiencia mitral aguda secundaria a disfuncin o rotura del msculo papilar, comunicacin interventricular y la insuficiencia artica aguda. El NTP relaja el msculo liso arterial y venoso por medio de la produccin de xido ntrico, el cual estimula al GMP cclico y produce la relajacin vascular. A semejanza de la NTG, el NTP causa reduccin de la precarga al disminuir el tono venoso y aumentar la capacitancia venosa, con el concomitante desplazamiento de volumen sanguneo central hacia la periferia. Asimismo, el NTP ejerce un rpido y poderoso efecto sobre la poscarga ventricular, el cual condiciona su efecto adverso ms comn y serio en la ICA, la hipotensin sistmica. Al respecto, se debe observar particular precaucin cuando se inicia NTP IV en pacientes con isquemia o infarto y la presin arterial sistlica es menor de 100 mmHg. Un incremento en la frecuencia cardiaca durante la infusin es un signo ominoso y de manera usual presagia hipotensin. Terapia inotrpica positiva Dobuta mina. Este frmaco estimula los receptores beta cardiacos para aumentar el monofosfato cclico de adenosina (AMPc) y generar as la seal liberadora del calcio almacenado en los depsitos intracelulares y abrir ms los canales del calcio para aumentar el ingreso del mismo a las clulas miocrdicas. El aumento en las concentraciones celulares de calcio acta sobre las protenas contrctiles del miocardio y produce un efecto inotrpico positivo. Si bien en general la dobutamina es efectiva para tratar los sntomas de descompensacin, sus acciones se vinculan a problemas que pueden comprometer an ms la hemodinmica, como el aumento del consumo de oxgeno miocrdico (MVO2 ), el mayor riesgo de arritmias y la aparicin de taquifilaxis (tolerancia) y dependencia. Milrinon a. Los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE), sobre todo milrinona, tambin se utilizan para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca descompensada. La milrinona aumenta los valores de AMPc, un segundo mensajero intracelular, al inhibir la enzima que participa en la hidrlisis del mismo; el aumento del AMPc resultante produce incremento del calcio intracelular con los consiguientes efectos inotrpicos cardiacos, similares a los de los agonistas adrenrgicos beta. Loshttp://bookmedico.blogspot.com 55. 20Parte I Diagnstico y teraputicainhibidores de la PDE tambin producen efectos vasodilatadores. Sin embargo, como sucede con dobutamina, las elevadas concentraciones de calcio intracelular limitan la utilidad de este frmaco. A pesar de su eficacia inotrpica positiva, en algunos pacientes puede causar taquicardia, arritmias y tolerancia. Comparado con dobutamina, la milrinona produce una mayor reduccin en la presin diastlica ventricular izquierda y RVS, pero muestra un incremento equivalente del gasto cardiaco. No obstante, para la misma reduccin de la RVS, la milrinona produce un mayor incremento en el ndice de trabajo del ventrculo izquierdo que el NTP, en el cual refleja su propiedad inotrpica adicional. Levos imendn. La eficacia de levosimendn es atribuible a su doble mecanismo de accin: sensibilizacin del miocardio al calcio y abertura de los canales del potasio vasculares sensibles al ATP. Este frmaco aumenta la contraccin de las miofibrillas por incremento de su sensibilidad al calcio y no porque aumente los valores intracelulares de este catin; adems, su uso no se relaciona con aumento de la demanda de oxgeno, con arritmias significativas, con isquemia ni con tolerancia, efectos que pueden presentarse con los agentes ms tradicionales en el tratamiento de la ICC descompensada. Y como la vasodilatacin mediada por levosimendn tiene lugar tanto en el sector arterial como venoso, produce reducciones balanceadas de la precarga y la poscarga. Se utiliza por va intravenosa y est indicado como tratamiento de corto plazo en pacientes con descompensacin hemodinmica refractarios al tratamiento convencional con diurticos, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y bloqueadores adrenrgicos beta. La dosis recomendada en los diferentes estudios son dosis de ataque de 12 a 24 g/kg infundida en 10 minutos, seguida de una infusin continua de 0.1 g/kg/ min con aumentos progresivos segn la respuesta clnica y hemodinmica hasta 0.2 g/kg/ min. La duracin recomendada para su infusin es de 24 horas, ya que se observa persistencia de su efecto hasta 48 a 72 horas despus de su interrupcin debido a un metabolito activo.Terapia vasopresora Noradren alina. La noradrenalina es un potente agonista adrenrgico alfa, pero tambin denota propiedades agonistas beta-1 ligeras. Empero, no se utiliza como inotrpico debido a que su efecto predominante es el incremento en la poscarga. De inicio, la noradrenalina puede in-http://bookmedico.blogspot.com 56. Captulo 2Insuficiencia cardiaca aguda21fundirse a dosis de 0.02 a 0.04 g/kg/ min y la dosis se puede aumentar cada 10 a 15 minutos hasta que la respuesta en la presin arterial sea la deseada. La presin arterial que debe considerarse como ideal mnima aceptable es la que mantiene una adecuada perfusin coronaria y as evitar serios efectos adversos. La dopamina o dobutamina se puede usar en combinacin para disminuir la dosis de noradrenalina. La principal indicacin se presenta cuando las RVS estn bajas y el GC se encuentra bajo o limtrofe. Terapia diurtica Se encuentra indicada en la descompensacin aguda de la ICC, as como en el edema pulmonar agudo de origen cardigeno; se utilizan predominantemente diurticos de asa como la furosemida y bumetanida. El objetivo de su uso es disminuir el exceso de agua pulmonar mediante la natriuresis y diuresis con reduccin subsiguiente del volu me n intravascular. Sin embargo, debe utilizarse con precaucin y con juicio en la ICA secundaria a infarto agudo del miocardio debido a que el volumen lquido corporal total e intravascular suele ser normal. La diuresis excesiva puede causar hipotensin con progresin de la isquemia y mayor compromiso de la perfusin coronaria. La dosis efectiva de furosemida intravenosa es variable, pero en general se encuentra en rangos de 20 a 40 mg en pacientes que no se encontraban en terapia diurtica previa y tienen una buena funcin renal. No obstante, por otro lado, los pacientes con ICC descompensada suelen presentar retencin hdrica y requieren dosis mayores. Slo en pacientes con gran sobrecarga hdrica y resistencia a los diurticos se recomienda su infusin a razn de 5 a 20 mg/hora. Combinacin de terapia farmacolgica El uso de varios agentes para atender la insuficiencia cardiaca aguda encierra varias ventajas sobre un solo agente. La administracin simultnea de dobutamina y un vasodilatador como NTG o NTP aumenta el volumen sistlico y disminuye las presiones de llenado ventricular con ms efectividad que cada agente por separado. Esta combinacin resulta de particular utilidad en el tratamiento del choque cardigeno secundario a una complicacin mecnica como CIV o rotura de msculo papilar. Asimismo, con frecuencia se asiste a la necesidad de utilizar agentes vasopresores como noradrenalina para aumentar la presin arterial sistmica debido al empleo de agentes inodilatadores como loshttp://bookmedico.blogspot.com 57. 22Parte I Diagnstico y teraputicainhibidores de la PDE y sensibilizadores al calcio. La combinacin de varios inotrpicos, dobutamina y milrinona, con mecanismos de accin diferentes puede ser necesaria en los pacientes con choque cardigeno refractario.Abordaje general en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda El factor primario para la decisin teraputica inicial es la presin arterial sistmica. Debido a que la presin arterial es variable, se considera que una presin arterial sistlica menor de 85 a 80 mmHg se clasifica como hipotensin significativa cuando se encuentra acompaada de signos de hipoperfusin sistmica tales como disfuncin renal y deterioro neurolgico. Cuando esta situacin clnica se presenta, la presin arterial se debe incrementar a la brevedad a valores en los cuales la perfusin miocrdica no est en riesgo. Por lo general las metas hemodinmicas consisten en incrementar el ndice cardiaco a 2.2 L/min, disminuir la presin capilar pulmonar (PCP) a 20 mmHg (15 o menos en ICC), mantener una RVS entre 1 000 y 1 200 dinas/s/cm5 , y disminuir la presin auricular derecha a 7 mmHg o menos (a excepcin del infarto del ventrculo derecho y el embolismo pulmonar). Cuando la hipotensin sistmica es significativa, la terapia vasopresora est indicada (dopamina 5 g/kg/min); si la respuesta es insatisfactoria se agrega otro vasopresor como noradrenalina o vasopresina. En la ICC descompensada con gasto cardiaco bajo, pero presin arterial sistmica aceptable, el tratamient o se puede iniciar con un agente vasodilatador del tipo del NTP (disminuir poscarga) para aumentar el volumen sistlico y reducir la regurgitacin valvular. Ante un insuficiente incremento del gasto cardiaco se debe agregar un inotrpico como dobutamina, milrinona o levosimendn. Si el gasto cardiaco refleja un incremento suficiente con el vasodilatador NTP pero las presiones de llenado ventricular persisten elevadas, se puede agregar NTG para disminuir an ms la precarga, siempre y cuando la presin arterial lo permita. Si el gasto cardiaco y la PCP no experimentan un cambio aceptable, se debe considerar la opcin de cambiar o agregar milrinona o levosimendn (fig. 2-1). En general se debe individualizar a cada paciente para instituir la mejor terapia que lo estabilice clnica y hemodinmicamente, para su posterior tratamiento definitivo (revascularizacin, cambio valvular, etc.).http://bookmedico.blogspot.com 58. I NSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Presin arterial aceptable GCMonitorizacinhemodinmicaPCP, RVSPresin arterial inaceptablemente bajaGC,1, dopamina o 2, noradrenalina o 3, vasopresinaNitroprusiato y/o NT GInadecuadoPCPInadecuadoPCP,RVSGC Aadir dobutamina Diuresis Milrinona si falla la do butamina Considerar levosimendn PCP,RVSGC,Sin cambios Aadir dobutamina Diuresis Agregar milrinona Considerar levosimendnInadecuado Considerar dosis bajas de dopamina para insuficiencia renal Aumento peridico en las necesidades de NT G Diurticos IV, si se necesitan Para conseguir un resultado ptimo se necesitan numerosas pruebas teraputicasPCPGC Aadir dobutamina y/o combinacin de inotrpicos Preparar al paciente para BIACSin cambiosBIAC Evaluacin de la historia en busca de lesiones reparablesInsuficiencia cardiaca agudaGCInadecuadoCaptulo 2 Aadir NT G y/o NTP DiuresisGCPCPBIAC: baln intraartico de contrapulsacin.http://bookmedico.blogspot.com23Fig. 2-1. Algoritmo teraputico de la insuficiencia cardiaca agu da. 59. 24Parte I Diagnstico y teraputicaLECTURAS RECOMENDADAS 1.2. 3.4.5.6.7.Tamargo J, Lpez-Sendn J. Bases y evidencias clnicas de los efectos de los nuevos tratamientos farmacolgicos en la insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 2004;57(5):447464. Segovia J, Alonso L, Pereira R y Silva L. Etiologa y evaluacin diagnstica en la insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 2004;57(3):250-259. Moiseyev V Poder P Andrejevs N, Ruda M, Golikov A, et al. Safety and efficacy of a , , novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study (RUSSLAN). Eur Heart J 2002;23:1422-1432. Slawsky M, Colucci W Gottlieb S, Greenberg B, Haeusslein E, Hare J, et al. Acute , hemodynamic and clinical effects of levosimendan in patients with severe heart failur e. Circulation 2000;102:2222-2227. Hass CJ, Young JB. Heart failure and transplantation. Acute heart failure management. En: Topol (ed.). Textbook of cardiovascular medicine. 2nd Ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2002:1845. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure-full text. ESC Guidelines 2005. Aprobado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM). Guas de prct ica clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Versin resumida. Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Europea de Cardiologa. Rev Esp Cardiol 2005;58(4):389-429.http://bookmedico.blogspot.com 60. 3 Disfuncin diastlica Ramn Jos Cu Car pio Jos F. Guadalajar a Bo oConte nido Fisiologa Diagnstico TratamientoINTRODUCCIN La funcin cardiaca se basa en su capacidad de recibir sangre a baja presin durante la distole y expulsarla a alta presin durante la sstole, hacia los grandes vasos, para producir un gasto cardiaco que satisfaga las demandas metablicas del organismo. La capacidad del ventrculo de llenarse ante presiones bajas es un proces o complejo que depende de muchos factores entre los cuales destacan el volumen sanguneo, la presi n arterial, la frecuencia cardiaca, la ed ad y las propiedades intrnsecas del ventrculo izquierdo. La disfuncin diastlica podra definirse como la condicin en la cual la presin de llenado se encuentra aumentada para mantener un gasto cardiaco normal.FISIOLOG A La sstole ventricular tiene tres fases: la de contraccin isovolumtrica, el periodo expulsivo y el periodo de relajacin isovolumtrica (fig. 3-1). Esta ltima fase constituye la transicin entre el final de la sstole y el 25http://bookmedico.blogspot.com 61. 26Parte I Diagnstico y teraputicainicio de la distole y se extiende desde el cierre de la vlvula artica hasta la abertura de la vlvula mitral; es un proceso activo que como tal consume energa y por tanto forma parte de la sstole. Durante este periodo, la presin intraventricular disminuye con rapidez antes del inicio del llenado ventricular. Luego, entonces, esta ltima fase de la sstole ventricular es de vital importancia para la funcin diastlica. As, la distole comienza cuando se inicia el llenado ventricular , que se divide en tres fases. La primera es la fase d e llenado rpido, la cual comienza con la abertura de la vlvula mitral, al disminuir la presin intraventricular por debajo del valor de la presin auricular (fase de succin). En la segunda fase, o de diastasis , las presiones de ambas cavidades izquierdas son iguales y el ventrculo recibe tan slo una pequea cantidad de sangre (fase de llenado lento, fig. 3-2). Para finalizar, la fase de contraccin auricular depende, como su nombre lo indica, del aumento en el llenado y la presin por la contraccin auricular.1234 567Sstole Distole1, tiempo de contraccin isovolumtrica; 2, periodo expulsivo; 3, relajacin isovolumtrica; 4, periodo de succin; 5, llenado ventricular rpido; 6, diastasis; 7, contraccin auricular.Fig. 3-1. Ciclo cardiaco.http://bookmedico.blogspot.com 62. Captulo 340Disfuncin diastlicaDistensibilidad (DV/DP)35Ventrculo rgidoB30 Presin diastlica del VI (mmHg)271002525420 A15Normal1010057140 50100150200Vo l (ml)A, el cambio de volumen (V) de 50 a 150 cc (ingreso 100 cc), cambia la presin (P) de 3 a 10 mmHg (7 mmHg). B, en el ventrculo rgido (poco distensible), el mismo cambio de volu me n (100 cc) aumenta exageradamente la presin (P de 25 mmHg), lo que significa que B tiene menos distensibilidad (4) que A (14).Fig. 3-2. Distensibilidad (V/P).Varios parmetros fisiolgicos interactan en la distole ventricular (cuadro 3-1). Entre stos, los ms determinantes son la relajacin y la distensibilidad ventriculares as como la contraccin auricular. A. Relajacin ventricular. La relajacin de las fibras musculares cardiacas es una propiedad activa que emplea energa en forma de ATP. Dicha energa se requiere para transferir de vuelta los iones de C a ++ del citoplasma al retculo sarcoplsmico y de esa manera reactivar el efecto inhibitorio del complejo troponina-tropomiosina as como per mitir, al mis mo tiempo, la disociacin de los filamentos de actina y miosina. El efecto de la relajacin de las fibras musculares cardiacas resulta en un des censo sbito de la presin en el ventrculo izquierdo. La velocidad a la que disminuye la presin dur anteel period o de relaja cin isovolu m trica refleja en for m a directa la velocidad d ehttp://bookmedico.blogspot.com 63. 28Parte I Diagnstico y teraputicaCuadro 3-1. Factores que contribuyen en la distole Relajacin ventricular Distensibilidad ventric ular Contractilidad a uric ular Precarga (presin y volumen de llenado) Poscarga (presin arterial, estrs parietal) Distensibilidad per icr dica Interdep en dencia ventricular Presin intratorcica Frecuencia car dia ca Intervalo de conducci n elctrica auriculoventricular (intervalo PR) Con duccin elctrica intraventricular (QRS)relajacin de las fibr as musculares. Esta velocidad puede medirse con tcnicas invasivas y suele definirse como la velocidad de descenso mxima ( ) dP/dt o como el tiempo de la constante de relajacin isovolumtrica (Tau). Varios estudios han demostrado que en el ventrculo izquierdo, de manera normal, el pex o punta se relaja con ms rapidez y antes que los segmentos medios y basales, lo que causa un efecto succionante. Esta succin se ha cuantificado por medios invasivos que demuestran una diferencia apicobasal de 1 a 3 mmH g. Es importante reconocer que la relajacin isovolu mtrica guarda relacin directa con la contractilidad y es uno de los determinantes ms importantes de la presin diastlica intraventricular. B. Distensibilidad ventricular. Puede definirse como la capacidad cardiaca para dejarse dilatar en distole por el volumen s angu neo que ingresa al corazn y se puede cuantificar al medir en forma simultnea el volumen que ingresa al ventrculo y el cambio de presin que genera dentro de la cavidad ventricular; a ma yor cambio de presin dentro del ventrculo por el ingreso del mismo volu men sanguneo el corazn es menos distensible. Desde el punto de vista fisiolgico la distensibilidad se puede representar con la frmula:Cambio de volumen Cambio de presinVol/ PresEn la figura 3-2 se ejemplifica con nmeros la relacin volu men/presin que en la distole caracteriza una distensibilidad normal, en comparacin con un corazn que presenta distensibilidad disminuida. Cabe agregar que la dis tensibilidad es una funcinhttp://bookmedico.blogspot.com 64. Captulo 3Disfuncin diastlica29recproca de la rigidez, es decir que un corazn mu y distensible es poco rgido y, por el contrario, un corazn muy rgido es poco distensible. En la fase de llenado rpido, el llenado ventricular depende sobre todo de la distensibilidad ventricular; as, un ventrculo distensible es capaz de recibir mayor volu men sanguneo sin mostrar una elevacin significativa de la presin, mientras que en uno poco distensible (rgido) la presin intraventricular aumenta con rapidez al exponerse a un volumen ventricular menor. C. Contraccin auricular. La funcin auricular izquierda depende de su precarga, poscarga y contractilidad. La precar ga au ricular (volumen auricular al final de la fase de llenado ventricular rpido) afecta en forma directa a la fuerza de contraccin auricular de acuerdo con la ley de Star ling: el volu men determina el estiramiento de las fibras musculares, el cual, a su vez, deter mina de manera directa el acorta miento y, por tanto, el volumen de expulsin au ricular. En pa cientes con relajacin ventricular lenta o incompleta debido a elevacin de la frecuencia cardiaca o a bloqueo AV de primer grado, el volu men de precarga auricular aumenta, lo que conlleva un volu men de expulsin auricular mayor. Este mecanismo permite mantener el gasto cardiaco en pacientes con alteraciones de la relajacin ventricular, sobre todo durante el ejercicio. Por tanto, la aparicin de fibrilacin auricular puede condicionar una disminucin del gasto cardiaco y la aparicin de sntomas congestivos en es tos sujetos. La distensibilidad ventricular constituye la poscar ga de la aur cula izquier da . La contraccin auricular es inefectiva cu ando la distensibilidad ventricular est reducida debido a que parte del volumen de expulsin auricular regurgita al no existir vlvulas en las venas pulmonares. Varios factores que afectan la contractilidad ventricular, como la sobrecarga crnica de volumen y presin, pueden de igual forma afectar la contr actilidad aur icular . Los pacientes con disfuncin diastlica pueden presentar varios grados de alteraciones en una o varias de estas propiedades, as como manifestar sntomas que oscilan entre una ligera disnea de esfuerzo o edema pulmonar y perifrico.DIAGNSTICO El diagnstico de disfuncin diastlica requiere un anlisis integral del interrogatorio, el examen fsico y los resultados de varias pruebas diagnsticas.http://bookmedico.blogspot.com 65. 30Parte I Diagnstico y teraputicaPresentacin clnica. De 30 a 40% de los pacientes con signos y sntomas de congestin venosa sistmica, pulmonar o de ambas presenta funcin sistlica ventricular izquierda normal, esto es, los sntomas se deben a disfuncin diastlica aislada. La prevalencia de la disfuncin diastlica en la poblacin depende de la edad y de la presencia de otras enfermedades. La disfuncin diastlica causa una mortalidad de 1.3% anual y de 18% a cinco aos (cuadro 3-2). A. Signos y sntomas. Los sntomas de la disfuncin diastlica son indiferenciables de los de la disfuncin sistlica y el ms precoz y frecuente suele ser la disnea de esfuerzo con reduccin de tolerancia al ejercicio. B. Examen fsico. Se pueden encontrar signos de conges tin venos a sistmica y pulmonar, por ejemplo, estertores pulmonares, hepato megalia, edema, pltora yugular y un cuarto ruido a la aus cultacin cardiaca del pex. Cuando se exclu ye cardiomegalia, este ltimo signo sugiere el diagnstico de disfuncin dias tlica. C. ECG. La alteracin electrocardiogrfica ms comn de disfuncin diastlica es la hipertrofia ventr icular izquier da , pero se pueden observar datos sugestivos de isquemia miocrdica o bien crecimientos au riculares, como sucede en la miocardiopata res trictiva. D. Radiografa de trax. No existen signos especficos y la primera manifestacin radiolgica es la hipertensin venosa capilar pulmonar, que coincide con una silueta cardiaca de ta mao normal (ICT 1.5 DT D ARd ur < Adu rS Adur+30msS Adur+30ms2.0 E A0 T i m e . msAdurSrD ARd ur < Adu r 2.0Flujo vene noso pulmonarSD ARdur0 AR T i m e . msModo M color Velocidad de propagacin5T i m e . msT i m e . msT i m e . msVp45Vp 45Vp0 T i m e . msT i m e . msT i m e . msE/Ea 80 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg, Sat. > 95%, Bicarbonato > 18 meq/L, E x c. base 4/+ 4.Pro filax is antiarrtmica: Atenolol: 50 mg c/24 h, iniciando a 12-18 h del posoperatori ohttp://bookmedico.blogspot.com307Fig. 28-1. Posoperatorio sin complicaciones de ciruga cardiovascular.Cuidados gener ales del paciente posoperado de ciruga car diacaRecuperaci n cardio vas cul arECG: electrocardiograma; TAM: presin arterial media; AD: aur cula derecha; AI: aurcula izquier da; IC: ndice cardiaco; RVS: resistencias vasculares sistmicas; Mg: magnesio; Ca: calcio; Na: sodio; PEEP: presin positiva al final de la espiracin; FR: frecuencia respiratoria; FC: frecuencia cardiaca; Vol. corriente: volumen corriente o tidal.captulo 28Quir fano 343. 308Parte I Diagnstico y teraputicarevisarse en su preparacin, velocidad de infusin y funcionalidad de las bombas para tal efecto, as como rotularlas para su mejor identificacin y manejo, reconfirmando las dosis, que de inicio han de ser las usadas durante el transoperatorio. El drenaje torcico (retroesternal o pleural) debe conectarse al sistema de aspiracin, y se colocar en su corres pondiente compartimiento, aspiracin de 20 cm H2O. Luego se corrobora lo adecuado del movimiento y auscultacin de ruidos en el trax, se verifica el ritmo y frecuencia cardiaca mediante el electrocardiograma y se comprueba que la presin arterial es adecuada, con permeabilidad y funcionalidad de la lnea arterial. Debe iniciarse el ascenso de la temperatura del paciente mediante mantas, lmparas de calor o humectadores calientes en el ventilador. Por lo general se presenta hipotermia moderada de entre 32 y 34C, que se debe llevar hasta al menos 36C para evitar los efectos deletreos de la hipotermia sobre la coagulacin sangunea, funcin plaquetaria y trastornos del ritmo (en especial bloqueo cardiaco). Tambin causa hipertensin por aumento de las resistencias vasculares sistmicas, que puede incrementar el sangrado mediastnico, adems de aumentar la demanda miocrdica de oxgeno, con depresin de la contractilidad y del gasto cardiaco, precipitando el escalofro que aumenta la produccin de CO2 y as prolonga el tiempo de extubacin. Se puede mejorar con propofol y nitroprusiato, que al inducir vasodilatacin perifrica redistribuye la temperatura corporal a los tejidos perifricos. Tambin puede usarse meperidina (25 mg) y dexmedetomidina (0.02 a 0.07 mg/kg/h). Los dos problemas ms comunes en esta etapa son hipotensin arterial (presin sistlica menor de 90 mmHg o presin arterial media menor de 60 mmHg) y electrocardiograma indescifrable. Con respecto a la primera, la causa ms comn es la hipovolemia, o el trmino de alguna infusin de vasopresor que se haya estado administrando. Debe corroborarse intubacin adecuada, palpar el pulso radial o femoral para verificar que estn presentes, y tomar una medicin no invasiva mediante esfigmomanmetro, as como descartar a travs de los tubos torcicos sangrado masivo o ausencia de gasto (oclusin por cogulos, salida accidental del drenaje). En relacin con el electrocardiograma indescifrable, por lo general son arterfactos los que lo causan. Si el trazo de la lnea arterial o del oxmetro del pulso es normal, slo hay que corregir la transmisin del trazo electrocardiogrfico. Si la presin arterial es baja o no se registra, debe palparse el pulso. Si no se detecta trazo electrocardiogrfico o presin arterial, debe manejarse como paro cardiaco e iniciar maniobras de reanimacin.http://bookmedico.blogspot.com 344. captulo 28Cuidados gene rales del paciente posoperado de ciruga ca rdiaca309Si se constata fibrilacin o taquicardia ventriculares, debe desfibrilarse y manejar acorde con las guas internacionales. Asimismo, hay que corroborar la funcionalidad del marcapaso epicrdico temporal que en general se coloca para lo cual se examina la adecuada captura en el electrocardiograma, y que habr de permanecer en forma indef inida de existir bradicardia o bloqueo auriculoventricular. Siempre hay que considerar isquemia en presencia de arritmias, en cuyo caso se le somete a un ecocardiograma (valorar trastornos de movilidad segmentaria) y se determinan las enzimas cardiacas. Al corroborarse que el paciente se encuentra estable, cirujano y anestesilogo deben informar los detalles del procedimiento quirrgico, complicaciones en el pre y transoperatorio, as como frmacos que se utilizaron, ritmo del paciente al salir de circulacin extracorprea, cantidad de sangrado, balance hdrico, uso de hemoderivados y reacciones alrgicas a stos o a la protamina (tomar en cuenta antecedente de alergias a pescado, por ser derivado de salmn). Se le toma una radiografa porttil de trax para valorar la posicin del tubo endotraqueal y para descartar neumotrax o ensanchamiento mediastnico. Se toma tambin un electrocardiograma, el cual contribuye a identificar cambios relacionados con isquemia que requieran atencin urgente.tcnIcas d e monItoreo en la unIdad de terapIa posquIrrgIcaA travs de un monitor, se valora el electrocardiograma continuo, trazo de tensin arterial, oximetra del pulso y presiones del catter de SwanGanz. Cnula bucotraqueal. Debe retirarse tan pronto como el paciente logre mantener una ventilacin satisfactoria sin efectos residuales de sedacin, lo que de manera ideal sucede en las primeras 12 horas despus de la intervencin quirrgica. Para considerar el xito, debe cuantificarse un volumen minuto menor o igual a 10 L, capacidad vital entre 12 y 15 ml/kg, presin inspiratoria mxima mayor de 2 20 cm H2 O, con frecuencia respiratoria menor de 30 a 35/min y volumen circulante mayor de 5 ml/kg. Lnea arterial. Debe conectarse a solucin heparinizada para mejorar el flujo y evitar la formacin de trombos. Mantener una lnea arterial ms de tres das se relaciona con trombosis de la arteria y sepsis.http://bookmedico.blogspot.com 345. 310Parte I Diagnstico y teraputicaPor lo general se retira cuando el paciente ya no requiere vigilancia mediante gasometra y no se encuentra bajo apoyo farmacolgico importante. Si debe continuarse su uso hay que cambiarlas cada cuatro das. Si se comprueba isquemia de la mano debe retirarse de inmediato, aunque representa una complicacin poco frecuente. Sirve para tomar muestras de gasometras arteriales, que exhiben posibles alteraciones del equilibrio acidobsico y corroboran la oximetra del pulso. Catter central. Mide la presin venosa central, que aporta informacin sobre las presiones de llenado en pacientes con funcin ventricular preservada, si no se cuenta con un catter de Swan-Ganz. En estudios recientes, no se ha encontrado mayor beneficio de este ltimo cuando slo se lo emplea para medir la presin venosa en pacientes de bajo riesgo quirrgico a los fines del manejo de lquidos. Los catteres deben retirarse si se sospecha bacteriemia e instalarse en un sitio diferente, previa prctica de cultivo de la punta del mismo. El sitio que menor complicacin infecciosa ofrece es el subclavio y el de mayor riesgo el femoral. Para evitar neumotrax o neumomediastino en pacientes cardipatas se prefiere el yugular. Catter de Swan-Ganz (o de flotacin). Su uso es habitual en pacientes con ciruga de corazn abierto, donde contribuye al cuidado trans y posoperatorio al validar el uso de lquidos, inotrpicos y vasopresores, con impacto demostrado en pacientes de alto riesgo. Se instala antes de la induccin de la anestesia. Nunca deben administrarse medicamentos a travs del puerto distal en la arteria pulmonar. Las complicaciones asociadas a su uso generalmente incluyen arritmias, bloqueo cardiaco (variedad bifascicular), puncin arterial, neumotrax, embolismo areo, anudaciones del catter, infeccin, trombocitopenia inducida por heparina, rotura de la arteria pulmonar y he mor ragia, dao endocrdico y valvular, infarto pulmonar, infiltrados pulmonares y trombosis venosa. La perforacin de la arteria pulmonar es una complicacin muy grave que puede ocurrir durante la insercin del catter, en el transcurso de la operacin o en cualquier momento en que el baln se infle, y puede manifestarse por hemoptisis, sangrado endotraqueal o hemorragia intrapleural. El catter de Swan-Ganz debe retirarse cuando no se requiere aporte vasoactivo. El recurso se considera como el estndar de oro para medir el gasto cardiaco; pese a ello, se est en la bsqueda de demostrar la eficacia del Doppler intraesofgico para su determinacin, hasta el momento con buenos resultados (vase cap. 47).http://bookmedico.blogspot.com 346. captulo 28Cuidados gene rales del paciente posoperado de ciruga ca rdiaca311Lneas auriculares izquierdas. Se indican en caso de disfuncin ventricular izquierda grave, hipertensin arterial pulmonar secundaria a enfermedad mitral, trasplante cardiaco, o uso de asistencia circulatoria. Por lo general se colocan a travs de la vena pulmonar superior derecha y se sitan en la aurcula izquierda durante la intervencin quirrgica. Ofrecen una medicin de las presiones de llenado izquierdas, cuando hay gradiente transpulmonar importante, y resultan de gran ayuda en la asistencia biventricular. Su riesgo lo representa el e mbolismo areo, por lo que deben conectarse a un filtro. Tubos torcicos. Se los instala en el espacio mediastnico y en el espacio pleural al finalizar la operacin, y deben valorarse cada hora para conocer su gasto y caractersticas de ste pues representan la evidencia de hemorragia activa. Deben colocarse a un sistema de aspiracin de 20 cm H2O y aspirarse con delicadeza para evitar sangrado por friccin; hay que vigilar que estn permeables. No deben aspirarse con brusquedad ya que se puede desencadenar sangrado activo y porque su movimiento es doloroso para el paciente si no est bajo sedacin. El sangrado a travs de los mismos puede estar in ducido por efectos residuales de la heparina, trombocitopenia o disfuncin plaquetaria, agotamiento de factores de coagulacin, fibrinlisis, tcnica quirrgica deficiente, hipotermia o hipertensin pos operatoria (TAM . 90 mm Hg). El sangrado intraoperatorio disminuye con la administracin de medicamentos antifibrinolticos (aprotinina, ci do epsilonaminocaproico o cido tranexmico), con lo cual adems ayudan a preservar la funcin plaquetaria, aunque NO sustituyen una tcnica quirrgica adecuada. En la actualidad se usa la autotransfusin de la sangre que se pierde hacia el mediastino; no obstante, se ha encontrado asociacin importante con mediastinitis y alteraciones de la coagulacin significativas porque contiene valores bajos de plaquetas, fibringeno y factor VII