Manual de Urgencias Carlos Haya

7/28/2019 Manual de Urgencias Carlos Haya

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Daniel Cobos GuillotMEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Francisco Alvarez Rico

Manual de Urgencia. Pg.: 1


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INDICE ALFABTICO

AACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR

AGUDO...........................................11AGITACION. TRATAMIENTO

SEDATIVO.....................................20ANAFILAXIA..................................122ANALGESIA EN ENFERMOS

ONCOLOGICOS...........................129ANGINA DE PECHO.........................41ARRITMIAS CARDIACAS...............60ASCITIS..............................................77ASMA BRONQUIAL.........................29C

CEFALEA.............................................7COLICO NEFRITICO........................81COMA.................................................14CRISIS COMICIALES.......................17CRISIS HIPERTENSIVA...................39Ddiabetes mellitus Complicaciones

metablicas....................................101E

Emergencias endocrinolgicas..........105ENCEFALOPATIA HEPATICA

AGUDA...........................................80ENFERMEDADES DE

TRANSMISION SEXUAL.............86HHEMOPTISIS.....................................33HEMORRAGIA DIGESTIVA............74I

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.........................................................49

INFECCIONES URINARIAS............83INHALACION DE HUMOS..............38

INSUF. RESPIRATORIA CRONICAAGUDIZADA.................................26

INSUFICIENCIA CARDIACA.EDEMA AGUDO DE PULMON....53

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. .89INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

AGUDA...........................................23Intoxicacin etlica............................117intoxicaciones....................................108

NNEUMONIAS

EXTRAHOSPITALARIAS.............35P

PANCREATITIS AGUDA.................71PARADA CARDIO-RESPIRATORIA -

REANIMACIONCARDIOPULMONAR....................45

SSD de abstinencia a OPIACEOS.......118SHOCK...............................................58SINCOPE............................................21T

Trastornos hidroelectrolticos.............94Trastornos del equilibrio acido-base...98UURGENCIAS DERMATOLOGICAS

.......................................................123URGENCIAS ONCOLOGICAS.... ..126URGENCIAS UROLOGICAS...........92URTICARIA y ANGIOEDEMA......120V

VERTIGO.............................................9Politraumatizado...................................3



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PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Definicin: Todo enfermo con ms de una lesin traumtica alguna de las cuales conllevaun riesgo vital, aunque solo sea potencialmente.

EXAMEN INICIALEl manejo consiste en una rpida evaluacin, unida a la resucitacin de las funcionesvitales. Con frecuencia los diferentes pasos deben realizarse simultneamente.VA AREA Y CONTROL COLUMNA CERVICAL. Comprobar la permeabilidad y estabilidad de la va area. En el paciente inconsciente

es prioritario estabilizar la va area. Cuidado de no mover la cabeza y el cuello (evitarhiperflexin, hiperextensin y rotaciones).

Explorar orofaringe y buscar cuerpos extraos para su extraccin manual, pinzas deMagill. Si no se soluciona obstruccin, cricotiroidotoma percutnea o comoalternativa, puncin cricotiroidea con catter corto de grueso calibre (permiteoxigenar 20-30 min pero no ventilar y ocasiona retencin de CO2. Si se soluciona

obstruccin, intubacin orotraqueal. Inmovilizar el cuello con collarn cervical hasta que se excluya lesin cervical. Criterios de intubacin: Apnea; frecuencia respiratoria 35; Glasgow 70

mmHg; pulso radial TAS >80 mmHg. La hipotensin se considera comohipovolmica.

La presencia de hemorragia: Canalizar 2 vas venosas perifricas, obtener muestrapara analtica e infundir 1000-2000 ml de cristaloides o 20 ml/kg en nios. Si no

responde pensar en prdida mantenida de sangre. En general se administran lquidossegn la regla de 3 x1: 3 ml de cristaloide por 1 ml de sangre perdida.

EVALUACIN NEUROLGICA.Se realiza una valoracin del nivel de consciencia segn la escala de Glasgow y larespuesta pupilar a la luz: Una asimetra >1 mm es anormal, as como una respuestams perezosa en una pupila.

EXPOSICIN Y CONTROL MEDIOAMBIENTAL:Desnudar al paciente y proteger contra la hipotermia. La infusin de sueros engrandes cantidades a temperatura ambiente puede causar una hipotermia: Precalentar

antes de la infusin.



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Escala de GlasgowApertura ocular Espontnea 4

Orden verbal 3Estmulo doloroso 2Ninguna 1

Respuesta verbal Orientado 5Confuso 4Palabras inapropiadas 3Palabras incomprensibles 2Sin respuesta 1

Respuesta motora Obedece rdenes 6

Localiza el dolor 5Retirada al dolor 4Flexin al dolor 3Extensin al dolor 2Sin respuesta 1

EXAMEN SECUNDARIO:Historia clnica, Examen fsico, Complementarias y Monitorizacin.

REEVALUACIN:En el nivel hospitalario se debe asegurar un soporte vital y evaluar la necesidad demedidas diagnstica y teraputicas de emergencia...MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO:VALORACIN INICIAL

1.1.1. Comprobar ABC: va area, respiracin y circulacin. Mantenerinmovilizacin cervical hasta descartar lesin cervical mediante Rx.

1.1.2. Exploracin neurolgica: Nivel de consciencia, pupilas y movilidadpara descartar signos de herniacin cerebral (disminucin consciencia,alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin).

1.1.3. Posterior valoracin ms detallada del paciente.CLASIFICACIN DEL TCE:

1.1.4. Riesgo BAJO:Asintomtico o cefalea leve y exploracin neurolgica normal. Contusincraneal

1.1.5. Riesgo MODERADO:Prdida de consciencia, amnesia de los hechos.Vmitos persistentes, cefalea intensa.Intoxicacin etlica o por drogas. Imposibilidad de realizar historia clnica.Crisis comicial tras el traumatismo, sin antecedentes de epilepsia.



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Vrtigo postraumtico. No focalidad neurolgica.Fractura lineal de crneo.

1.1.6. Riesgo GRAVE:Bajo nivel de consciencia; Glasgow 8, disminucin de 2 puntos o ms.Focalidad neurolgica. Fractura hundimiento. Signos de fractura de basede crneo.

Lesin penetrante o abierta.

Fosa Anterior Hematoma subcutneo en gafas.Salida de LCRLesin de los pares 1 a 6.

Fosa Media Hematoma retroauricular o mastoideoOtorragia o otolicuorrea (LCR)Lesin de pares V a VIII

Lesin de cartida (soplo)Fosa Posterior Hematoma retromastoideoOtorragia otolicuorreaLesin de los ltimos pares cranealesLesin de estructuras vasculares, senolateral ...

ACTITUD TERAPUTICA:1.1.7. En los TCE de bajo riesgo:

Dar de alta si existe garanta de control por otra persona conrecomendaciones de control neurolgico domiciliarioAnalgsicos si procede.

1.1.8. En TCE de riesgo moderado:Inmovilizar columna cervical (collarn)Canalizar va con SF, mantener cabecera de la cama a 30, evitandohiperflexionar el cuello. Dieta absoluta.Analgesia si procede y vigilancia neurolgica: Glasgow, respuesta pupilar,movimientos oculares y constantes vitales de forma horaria.

1.1.9. TCE de riesgo grave: Optimizar ABC. Iniciar tto lo ms pronto posible, y vendr condicionado por la

presencia de herniacin cerebral. Control hemodinmico manteniendo TAS > 100mmHg. Si hay hipotensin plantear otra causa.

En ocasiones hay hipertensin intracraneal con HTA para mantener perfusincerebral. No debe tratarse esta HTA.

Glasgow < 8 sin herniacin cerebral: Intubar, ventilacin mecnica conhiperventilacin para disminuir presin intracraneal. Sedar y/o relajar si aparece luchacontra el respirador. Sonda nasogstrica y vesical.

Signos de herniacin cerebral: Adems de las medidas anteriores, Manitol 1 gr/kg en20 min (= 5 ml/kg).



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MANEJO DEL TRAUMATISMO DE COLUMNA VERTEBRAL:VALORACIN INICIAL:

1.1.10. Priorizar ABC. Tener en cuenta que en caso de sospecha de lesincervical, y ser necesaria la intubacin, la tcnica ms adecuada es lanasotraqueal.

1.1.11. Fijar y estabilizar la columna cervical.VALORACIN SECUNDARIA:

Mecanismo de produccin. Antecedentes personales, de ingestin de alcohol...Presencia de dolor local, limitacin de movilidad, dolor radicular, trastornosmotores o sensitivos, alteracin en control de esfnteres.

ACTITUD TERAPUTICA:1.1.12. Solo lesiones paravertebrales: Analgesia y relajantes musculares; reposo

y calor local.1.1.13. Fx aislada de apfisis espinosas y transversales: Tratamiento

sintomtico.1.1.14. Fx mltiples de transversas lumbares: Puede existir importante

hemorragia retroperitoneal. Observacin.1.1.15. Latigazo cervical: Se produce por hiperextensin de la columna

cervical, apareciendo dolor cervical con RX normal. Se debe tratar concollarn blando 10-14 das, analgsicos y reposo.

1.1.16. Sospecha de FX cervical o SD mielorradicular agudo: Collarn depolitraumatizado, inmovilizacin en supino sobre superficie rgida.Canalizar va venosa.

1.1.17. Si se demuestra lesin cervical: Iniciar infusin con esteroides:Metilprednisolona 30 mg/kg diluido en 100 ml de SG 5% a pasar en 1

hora. Mantenimiento posterior de 54 mg/kg/h (85 gr en 500 ml de SG5%). Aadir proteccin gstrica, sondaje vesical, analgesia y control deconstantes vitales.

COMPLICACIONES DE LA LESIN MEDULAR:1.1.18. Compromiso respiratorio: Intubacin con ventilacin mecnica.

Emplear preferentemente la va nasotraqueal.1.1.19. Alteraciones hemodinmicas: La lesin medular completa ocasiona

inicialmente prdida del tono vascular (vasodilatacin), que posteriormentetiende a estabilizarse. El aumento relativo del tono parasimptico causa

bradicardia. Todo ello causa shock distributivo cuyo tratamiento es: Colocar en trendelemburg Oxgeno al 50% Canalizar 2 vas venosas una de ellas DRUM para control PVC Infundir 300 ml SF en 20 min y si no se aprecia sobrecarga, puede repetirse hasta

conseguir estabilidad hemodinmica. Monitorizar EKG. Si no hay respuesta adecuada, aplicar dopamina o dobutamina.



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CEFALEA

El 90% son de tipo migraoso, tensional o ambos.Historia clnica: edad de inicio y tiempo de evolucin, instauracin (sbita o progresiva),frecuencia de presentacin, localizacin, duracin, cualidad e intensidad del dolor,sntomas asociados,...Exploracin completa: signos focales (proceso expansivo), parlisis III par (aneurismacerebral), hiperostosis craneal ext. (meningioma), etc.CEFALEA DE INICIO SUBITOTRAUMATISMOINDUCIDA POR EJERCICIO (DESCARTAR HSA)NO TRAUMATISMO

Descartar arteritis temporal, HTA maligna, Sospecha HICCefalea 2 a proceso febrilMeningismo o HICDescartar glaucoma agudo

CEFALEA DE INICIO PROGRESIVO (HORAS - DIAS)Se siguen los mismos pasos que en la de inicio sbito.Si el examen neurolgico es normal, se har historia del perfil de la cefalea.Descartar enfermedad sistmica o patologa dentaria reciente.CEFALEA RECURRENTE O PROGRESIVA (SEMANAS - MESES)CURSO PROGRESIVO

- Con focalidad neurolgica: TAC- Sin focalidad neurolgica: Sinusitis, otitis, patologa oftlmica, Cefalea tensional,

HTA, Arteritis temporalCURSO RECURRENTE

- Unilateral Temporal sin palpitaciones Alt. articulacin tmporomandibular Periorbitaria severa Posible Cluster Aura + palpitaciones Migraa clsica

- Bilateral Occipital-nuca: Cefalea tensional (puede irradiarse a vrtex, hombros,frente), Cervicoartrosis

General o frontotemporal: Palpitaciones (Migraa). Tensin en casco

(Cefalea tensional)TRATAMIENTOJAQUECA:

Leve: Paracetamol + Codena (Termalgin-codena) 1 comp/6 h 1 sup/8-12 h. Severa: Ergotamina + Cafena (Cafergot grag), 2 grag. al inicio y repetir si no cede

cada 30' hasta un mximo de 6 grag/da y 10 grag/sem. Si se acompaa denuseas o vmitos, Cafergot PB sup (contiene alcaloides de Belladona +Butalbital) 1 sup. al inicio y 1/2 sup cada 30' hasta un mximo de 3 sup/da y 5

sup/sem.No administrar en caso de jaqueca acompaada.



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Sumatriptan (Imigran) comp. 50 mg. Inyect. 6 mg. Dosis mxima : 300 mg oral 12 mg SC en 24 horas. Contraindicado uso concomitante con ergotamnicos.

Muy severa: Metamizol IM (Nolotil) + Codena VO (Codeisn) 1-2 comp/3-4h.

Status migraoso: asociar a los frmacos anteriores Prednisona (PrednisonaAlonga, comp 5, 10 y 50 mg) 40-60 mg/24 h una semana y retirar rpido.

Profilaxisjaqueca: cuando existan > 2 crisis por mes o sea invalidante. Flunarizina(Flerudn, Sibelium) 2 comp/noche, 3-6 meses.CEFALEA TENSIONAL:

Componente pulstil: Paracetamol (Termalgn, Gelocatil), DipironaMg (Nolotil). Sin componente pulstil: Amitriptilina (Tryptizol 50 mg) 1-3 tab/da;comenzar con 50 mg y seguir con dosis progresivas. Alternativa: Dumirox 50mg:1/2 comp noches 3 semanas y luego aumentar a 1 comprimido durante 6meses



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VERTIGO

Vrtigo:Sensacin de desplazamiento rotatorio que suele acompaarse de sntomasvegetativos, inestabilidad y nistagmo.

ETIOLOGA:VRTIGO PERIFRICO

- Neuronitis vestibular: vrtigo severo brusco, acfenos- Laberintitis: vrica o bacteriana; vrtigo, hipoacusia, fiebre, dolor local- S. Menire: vrtigo severo intermitente, acfenos, presin en el odo, hipoacusia,

inestabilidad- Vrtigo posicional benigno (VPB): vrtigo repetido y breve en relacin con

cambios posturales; causa ms comn de vrtigo; por depsitos otoconiales,postraumtico, estapediectoma u otitis media

- Fstula perilinftica: vrtigo intermitente o posicional, hipoacusia fluctuante;tras golpes de tos, traumatismos o cambios baromtricos bruscos

- Postraumtico, Infecciones del odoVRTIGO CENTRAL

- ACV vrtebro - basilar: vrtigo, focalidad neurolgica- Esclerosis mltiple: raro como primera manifestacin- Jaqueca vrtebro - basilar: vrtigo, cefalea, otros sntomas neurolgicos (ataxia,

diplopia, hemianopsia, nivel de conciencia,...), carcter familiar y recurrente- Procesos expansivos de fosa posterior:

- Neurinoma del acstico: hipoacusia, acfenos, inestabilidad, vrtigo posicional,parlisis facial, afeccin V par, hipertensin intracraneal

- Otros: siringobulbia, malformaciones de charnela- Txicos y frmacos: alcohol, aminoglucsidos, salicilatos, metisergida,

anticonvulsivantes- Infecciones del SNC- Epilepsia lbulo temporal

DIAGNSTICO:Anamnesis: sntomas asociados, frecuencia, circunstancias acompaantes,...Exploracin fsicaExamen otolgico y neurolgico y Diferenciar vrtigo perifrico y central:

Perifrico Central



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Comienzo Brusco Insidioso

Gravedad ++ +

Exploracin Congruente No congruente

S. vegetativo +++ +

S. otolgico -/++ -/++

S. neurolgico - +

Nistagmo Unidirecional. Sealeja del ladopatolgico

uni- o bidireccional, overtical.

Romberg + -/+

Marcha Desviacin al ladopatolgico

Tambaleante pulsinvariable

TRATAMIENTO:- Reposo en cama- Evitar movimientos de cabeza; fijacin visual con ojos cerrados- Relajacin mental; Diazepam (Valium, comp 5 mg) 1 comp/8-12 h- Antivertiginosos:

- Tietilperazina (Torecan) 1 grag o sup/8-12 h- Sulpiride (Dogmatil) 1 amp IM s vrtigo intenso

- Tratamiento sintomtico de los vmitos si persisten: Metoclopramida(Primpern); Alizapride (Lticum)

- Tto. del vrtigo severo:- SF para mantener va.- Haloperidol 1 amp (5 mg) en 100 ml de SF en 30'- Sulpiride 1 amp IV/8h- Benadn 300 mg IV- Atropina 0.5 mg IV- Primpern- Valium 10 mg IM

- Tto. quirrgico en caso de S. Menire rebelde o fstula laberntica.



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ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR AGUDO

Dficit neurolgico del SNC, agudo y no convulsivo.

ACV ISQUMICO Emblico (v. reumticas): el ms frecuente en < 40 aos No emblico (ATC carotdea): el ms frecuente AIT (Ataque isqumico transitorio): desaparece en < 24 h RIND (Dficit neurolgico isqumico reversible): > 24h (1 2 semanas) Ictus establecido: persiste con secuelas Ictus progresivo: el dficit aumenta en las primeras horas

SNDROMES CLNICOS- Carotdeo: hemiparesia, alt. sensibilidad y Babinsky contralateral- Vertebrobasilar: ms variado; pares craneales, vrtigo, nistagmo, ataxia y

dismetra- Infartos lacunares: hemiparesia pura (65%), disartria - mano torpe (20%)

PRONSTICOPasadas 24 h el dficit leve evoluciona bien; en dficits severos y disminucin deconciencia la evolucin es peor; malo tambin en HTA, diabetes y ancianos. Mayorriesgo de nuevo ictus sobre todo en pacientes con cardiopata embolgena.

ACV HEMORRGICOHEMATOMA CEREBRAL

El ms frecuente es el espontneo en HTA, alcoholismo crnico, otros...Sntomas similares al cuadro anterior aunque aparece cefalea (50%), nuseas ovmitos (15%), nivel de conciencia, hipertermiaDiagnstico ---> TAC

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEALa rotura de aneurismas es la causa ms frecuenteClnica sbita: suele desencadenarse con el esfuerzo; cefalea intensa con o sindisminucin de conciencia, rigidez de nuca,... Mortalidad del 55%.Diagnstico--> TAC. Realizar puncin lumbar si TAC normal.

ACTUACIN ANTE ACV1. Sospechar ante dficit focal agudo.2. Valorar coma, alt. hemodinmica o dificultad respiratoria; nuseas ovmitos3. Descartar hipoglucemia, sncope, crisis convulsiva, cefalea migraosa oesclerosis mltiple.4. Historia clnica: factores de riesgo (HTA, diabetes, tabaco, alcohol,dislipidemias, cardiopata embolgena, caf),...5. Exploracin fsica completa.



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6. Pruebas complementarias: hemograma, coagulacin, GUCI, Rx trax,EKG7. TAC de crneo (previa consulta al Adjunto)

TRATAMIENTO DEL ACVACV ISQUMICO

1. Medidas generales: SNG (si reflejo nauseoso deprimido), sonda uretral2. Control gradual de TA: mantener TAD entre 90-100 mmHg. Si HTA

previa: Captopril 25 mg/8 h3. Sueroterapia: se disminuir si existe edema cerebral,. 1500 ml/24 hGlucosalino.4. Tratamiento antiedema: indicado en coma, herniacin

- Dexametasona (Decadrn, 1 amp=2 cc=8 mg): iniciar con 2-4 amp ycontinuar con 8 mg/6 h- Manitol 20%, 250 cc en 30' y luego segn respuesta, en general cada 6 h

5. Ranitidina (Toriol, Coraln) 1 amp IV/8 h6. Vigilancia del nivel de conciencia7. Valoracin por Neurociruga (si precisa)8. Anticoagulacin: indicada en ictus en evolucin e isqumicos porcardiopata embolgena. Heparina sdica IV 1mg/Kg/4 h. Contraindicada eninfartos lacunares9. Antiagregacin plaquetaria: en ictus leves - moderados isqumicos(tras TAC) y AIT

- Trifusal (Disgrn, caps 300 mg) 1 caps/8-12 h

- Dipiridamol (Persantn, grag 100 mg) 1 grag/8 h10. ProfilaxisTEP: Boxol 2500-5000UI/24 h SC

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA1. Reposo absoluto y medidas generales2. Laxantes: Lactulosa (Duphalac sol.) 15 cc/8 h3. Dexametasona (Decadrn) 1 amp IV/6-8 h4. Ranitidina (Toriol, Coraln) 1 amp IV/8 h5. Nicardipina (Vasonase, caps 30 mg) 1 caps/6 h (prevencin

vasoespasmo)6. Nimodipino (Nimotop) 1 frasco /8 h o infusin con 5 got/min.vigilando TA. Si es bien tolerado: 10 got/min.7. Angiografa lo antes posible. Si (+) ---> tto. quirrgico

HEMATOMA CEREBRAL1. Medidas generales. Soporte hemodinmico. Evitar broncoaspiracin2. Antiedematosos si existe efecto masa (dexametasona, manitol)3. Tto. quirrgico: hematoma cerebeloso con compromiso de TEC,

hematoma lobar superficial con empeoramiento clnico, hidrocefalia obstructiva.4. Prevencin TEP: Heparina sdica o clcica, 5000 U/8 h.



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COMPLICACIONES (CONVULSIONES)1. O2 al 50%2. Diacepam: 5-10mg en bolo a 2 ml/min. Mximo 40 mg Midazolam 7mg iv3. Lidocana: Bolo de 100 mg (2 ml) y seguir con perfusin de 40 ml en50 ml de S.F. a 15-20 got/mint.4. Difenilhidantona:250 mg en 250 ml de S.F. en 30 min. IV. Seguir con100 mg en 100 de S.F. en 15 min./ 6 h



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COMA

Coma = Disminucin del nivel de conciencia en que estmulos habituales no producengrado de alerta normal.Snd. confusional agudo = Disminucin del nivel de conciencia por alteracin de sucontenido.

ETIOLOGAPROCESOS QUE CAUSAN COMA Y SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES:

- Tumores: suele precederse de sntomas neurolgicos- ACV: brusco, contexto clnico sugerente- Infecciones: fiebre, signos menngeos- Traumatismos- Trastornos metablicos

PROCESOS QUE CAUSAN COMA Y SIGNOS DE IRRITACIN MENNGEA:

- Meningitis- Hemorragia subaracnoidea- Encefalitis vrica

PROCESOS QUE CAUSAN COMA SIN SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES NI MENNGEOS:- Intoxicaciones- Trastornos metablicos- Sepsis- Shock de cualquier etiologa

ACTITUD ANTE UN COMA1. Descartar origen psicgeno2. Garantizar soporte vital bsico (ABC)3. Valoracin clnica rpida: constantes vitales, examen clnico, escala deGlasgow, glucemia y gasometra inmediatas, EKG Emergencia: convulsiones, emergencia hipertensiva, herniacin enceflica,

hipertermia extrema, hipotermia, hipoglucemia, hipoxia, PCR, shock,sobredosis de opiceos ---> Tratamiento inmediato

No emergencia ---> Valoracin reglada

4. Historia clnica: forma de instauracin, enf. sistmicas, drogadiccin,...5. Exploracin fsica general.6. Exploracin neurolgica:

- Actitud : postura, asimetras, etc.- Nivel de alerta : escala de Glasgow.- Pupilas :

ISCNR: integridad del TE (comas txico - metablicosmantienen reactividad pupilar) Miosis unilateral reactiva (S. Horner): lesin del simptico

Midriasis unilateral arreactiva: compresin III par Miosis bilateral reactiva: disfuncin dienceflica



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Intermedias arreactivas: disfuncin mesenceflica Puntiformes arreactivas: dao protuberancial Midriasis bilateral arreactiva: tras PCR por los frmacos oanoxia.

- Movimientos Oculares : posicin y mov. espontneos:

Desviacin ocular conjugada ---> lesin hemisfrica Desviacin ocular no conjugada ---> afeccin OCM Mov. errticos conj. o no ---> integridad TE

En los comas txico-metablicos no suelen existir asimetras en la movilidad ocular externa.

- Parpadeo : desencadenado por un estmulo demuestra integridad SRpuente, facial y va sensitiva.- Fondo de ojo : edema de papila contraindica en principio PL, sin TAC

previo.

- Rigidez de nuca- Patrn respiratorio : Cheyne-Stokes ---> lesin dienceflica Hiperventilacin neurgena central ---> lesin mesenceflica Apnesica (la ventilacin se detiene peridicamente, duranteunos segundos, en la fase de mxima inspiracin) ---> lesin pontina Cmulos (respirac. vigorosas seguidas de apnea) ---> lesin

pontina Atxica de Biot (completamente irregular) ---> lesin bulbar

(pronstico infausto)En el coma txico la respiracin ha de ser permanentemente vigilada.

- Respuestas motoras : Asimetra en los mov. espontneos ---> defecto va piramidal Temblor, asterixis, mioclonias ---> causa txico-metablica Reaccin ante estmulo doloroso: Normal: intenta desprenderse del estimulo Decorticacin (lesin estruct. profundas de

hemisferios cerebrales): flexin-abduccin MM.SS., hiperextensinMM.II.

Descerebracin (lesin mesenceflica opontina): hiperextensin-adduccin-rotacin interna MM.SS,hiperextensin MM.II.

Ausencia de respuesta: lesin de vassensitivas y/o motoras.

- Herniaciones enceflicas : H. transtentorial central rostrocaudal:



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Fase precoz: somnolencia o estupor,respiracin eupneica, pupilas miticas pero reactivas, ROC normales,resp. motora adecuada, babinsky bilateral.

Fase posterior: Cheyne-Stokes, no respuestamotora al dolor o decorticacin.

H. Uncal:

Fase inicial: mnima disminucin deconciencia, pupilas midriticas pero reactivas y babinsky contralateral. Posteriormente: coma profundo, Cheyne-

Stokes, pupilas midriticas arreactivas, oftalmopleja III ydescerebracin o decorticacin.

7. Pruebas complementarias: hemograma, GUCI, gasometra, Ca, orina,EKG y Rx trax. TAC Puncin Lumbar

MANEJO TERAPEUTICO DEL COMA

1. Soporte funciones respiratoria y cardiocirculatoria2. Medidas generales: barandillas en cama, sonda uretral y nasogstrica,proteccin ocular, aspirar secreciones, etc. ...3. Medidas farmacolgicas:

- Sospecha de hipoglucemia ---> Glucosa- Intoxicacin por opiceos ---> Naloxona- Intoxicacin por benzodiazepinas ---> Flumazenil (Anexate)- Encefalopata de Wernicke (alcohlicos, desnutridos, o desconocemosantecedentes) ---> Tiamina (Benerva) 100 mg IM.

4. Tratamiento mdico de la hipertensin intracraneal:- Manitol 20%, 250-500 cc (1.5-2 g/Kg) en 30'; puede repetirse a las 12 hVigilar iones en sangre y orina.- Esteroides: Dexametasona (Decadrn, amp 2 cc=8 mg) 12 mg (3 cc)IV en bolo y posteriormente 4 mg (1 cc)/6 h

5. Preparacin para intubacin orotraqueal:- Sedar con Midazolan: 7 mg IV. Mantenimiento: 10 amp en 500 ml SF a8-33 ml/h (3-11 gotas/min)- Relajar: Norcuron: 6-10 mg IV en bolo o Succinilcolina (anectine)1mg/kg.



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CRISIS COMICIALES

CLASIFICACIN- Parciales: evidencia clnica o EEG de comienzo focal- Generalizadas: sin sntomas de comienzo focal

CRISIS PARCIALES

- Simples : sin alteracin de conciencia; se dividen en motoras (las ms frecuentes),sensitivas, vegetativas y psquicas.

- Complejas : crisis focales con alteracin de conciencia desde el inicio del ataque;pueden comenzar como focal y despus perdida de conciencia o prdida deconciencia desde el inicio.

- Parciales con generalizacin secundaria

CRISIS GENERALIZADAS- Ausencias

- Mioclnicas- Clnicas- Tnico-clnicas- Atnicas

ETIOLOGA SEGUN EDAD- Recin nacido: trauma y anoxia- Dos primeros aos: infecciones, malformaciones, convulsiones febriles- Infancia y adolescencia: idioptica

- Adulto joven: tumores, traumatismo, etilismo- Anciano: ACV, tumores

MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON CRISIS EPILEPTICASPueden presentarse 4 situaciones:

SINTOMTICO(Con sospecha de haber sufrido crisis)

- Historia clnica completa- Exploracin fsica detallada- Diagnstico diferencial: sncope, migraa, narcolepsia, histeria,...- Analtica: GUCI, Ca, PT, Hemograma, Rx trax

Si se confirma la existencia de crisis:

a) Crisis previas, paciente bien tratado, no lesiones traumticas ni enf.Subyacente: ALTA con mismo tratamiento. Valorar niveles plasmticos.

b) Aumento de la frecuencia: solicitar NIVELES; segn stos aumentardosis o aadir un 2 frmaco y remitir a CONSULTAc) Alteraciones metablicas : TRATAMIENTOd) 1 CRISIS GENERALIZADA :



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- Exploracin neurolgica normal en adulto: remitir a CONSULTA paraestudio- Deprivacin alcohlica: Vit B1 (Benerva) IM 100 mg +OBSERVACION- Exploracin neurolgica patolgica o fase postcrtica que dura ms de lohabitual: TAC

- Sospecha clnica de infeccin del SNC o sangrado subaracnoideo: TACy PL

e) Si es la 1 CRISIS FOCAL- TAC sin demora (la posibilidad de lesin estructural es mayor)- Resto igual que en caso anterior

POSTCRITICO- Mantener va area permeable (Guedel) y oxgeno 50%.- Constantes y BM-test- Sospecha etilismo: Tiamina (Benerva) 100 mg IM IV (efectos 2 en1/3000)- Valorar administracin de Sulfato de Magnesio 2 gr IV, seguidos de 5 gren las siguientes 8 h y 5 gr ms en las 16 h siguientes. (diluir al 50%)- Analtica: GUCI, Gases, Ca y PT- Va venosa permeable y vigilar nuevas crisis

CRISIS EN URGENCIAS- Mantener va area permeable con oxgeno al 50%- Evitar que se lastime

- Si la crisis se prolonga: Diazepan IV (Valium, amp 10 mg) a 2mg/min hasta que ceda la crisis o lleguemos a 20 mg. O Midazolam(Dormicun) 7 mg IV.- Vigilar efectos secundarios: depresin centro respiratorio, hipotensin;se tratan con flumacenil (Anexate) 0.3 mg IV que pueden repetirse cadaminuto.- Lidocana IV: 100 mg (2 ml) en bolo que puede repetirse. Seguir con

perfusin de 3-4 mg/min: 40 ml en 500 ml SF a 15-20 got/min. (45-60 ml/h)- Si no cede la crisis: Iniciar impregnacin con anticomiciales si est

indicado. Tratamiento como Status

STATUS EPILEPTICOEs la repeticin de una crisis sin recobrar la conciencia o persistencia de una crisisdurante ms de 30 minutos.a) Causas:

- Abandono medicacin.- Enfermedad neurolgica aguda.- Enfermedad metablica: hipoglucemia, hipocalcemia.

b) Tratamiento:- Asegurar funcin cardiorrespiratoria; va area permeable



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- Va venosa: S. salino fisiolgico o glucosado 5% 1500ml/24 h- GUCI, Ca, Gases.- Benerva 1 amp IM o IV.- Diacepan (Valium, segn pauta anterior.- Difenilhidantona (Fenitona, amp 250 mg)

- Impregnacin : 5 amp. En 150 ml SF a 100 got/min (=18

mg/Kg)- Dosis mantenimiento: 2 amp en 500 ml SF a 6 got/min (= 6mg/Kg/da)- Requiere monitorizacin cardiaca.- Efectos secundarios: bradicardia, bloqueo A-V, hipotensin.- Contraindicaciones: bradicardia sinusal, bloqueo AV 2-3er

grado, hipotensin severa e insuficiencia cardiaca.- Si transcurridos 30-40' no cede: 10 amp de diacepan en 500 cc de s.glucosado a pasar en 12 h (14 got/min) o Lidocana o Fenobarbital: 20mg/Kg en perfusin con dosis mxima de 100 mg/min.- Si no cede: Anestesia general

TRATAMIENTO AL ALTACRISIS PARCIALES Y GENERALIZADAS

Tnico-clnicas 2as y 1as:- Difenilhidantona (Epanutn, cps 100 mg): 300-400 mg/da en tomanica o cada 8 h.- Fenobarbital (Luminal, comp 0.1 y 0.2 g): 2-3 mg/Kg/da- Niveles teraputicos:

- DFH = 10-20 g/ml- Fenobarbital: 15-40 g/ml- Carbamacepina: 5-10 g/ml

CRISIS FOCALESCarbamazepina (Tegretol, comp 200 y 400 mg): 800-1200 mg/da en 2 tomas;comenzar con 400 mg y aumentar 200 mg/da hasta alcanzar dosis demantenimiento.



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AGITACION. TRATAMIENTO SEDATIVO

Ante todo hemos de buscar la etiologa, y, si es por dolor, tratar con analgsicos.

SEDACIN EN PACIENTES SIN PROBLEMAS

PREDOMINIO DE ANSIEDAD:

- Diazepam (Valium, comp 5 y 10, amp 10 mg):- VO 10 mg/6-12 h- IV o IM 0.2 mg/Kg/6-8 h

- Midazolan (Dormicun): 5-7 mg IV a demanda.

SE PRETENDE DESCONEXION DEL MEDIO AMBIENTE:a) Haloperidol (amp 5 mg, sol 2 mg/ml):

- VO 2-20 mg/6h- IM o IV 2.5-5 mg/6h

- Perfusin parenteral: 2 amp en 100 ml SF a pasar en 30' hasta conseguirsedacin, luego dejar 1-2 amp en 250 ml de SG de mantenimiento a 7got./min.

b) Clometiazol (Distraneurine): derivado vit B, hipntico no barbitrico, menosdepresor del CR que Valium. No asociar a otros depresores del CR ni conantidepresivos. 60-150 got/min (24-60 mg/min) hasta induccin del sueo yluego mantener a 10-20 got/min (4-8 mg/min). En general de 40-100 ml en 5'cada 6h, siempre cerrar gotero hasta nueva necesidad.

c) Clorpromacina (Largactil) a 1 amp. IM IV en perfusin sin sobrepasar 6

amp./24 h (150 mg).

SEDACIN EN EL ENFERMO HEPATICO- Oxazepam (Psicopax, comp 10 mg): 10-20 mg/6-8h VO- Lorazepam (Orfidal, comp 1 mg) 0.5-1 mg/8-12 h VO- Clometiazol (Distraneurine) si agitacin

SEDACIN DEL ENFERMO RESPIRATORIOSe debe evitar siempre que se pueda; si fuese necesario, usar: Oxazepam (Psicopax),

Lorazepam (Orfidal) o Haloperidol (Haloperidol)SEDACIN EN EL ANCIANOLos anteriores a 1/4-1/2 de dosis. En el demente senil no son recomendables las

benzodiazepinas (pueden causar delirio), usarHaloperidol



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SINCOPE

Sncope: Prdida de consciencia de breve duracin que se recupera espontneamentePresncope: Debilidad intensa y sensacin de prdida de consciencia inminente

FISIOPATOLOGA:DISMINUCIN GASTO CARDACO:

Arritmias:*Bradiarritmias (< 30-40 lpm); incluye el SD. seno carotdeo tipo I*Taquiarritmias (> 160-180 lpm)

Descenso retorno venoso: disfuncin autonmica, frmacos, hipovolemia - shock,SD seno carotdeo tipo II, S. vasovagal, obstruccin al llenado del VD(taponamiento cardaco, S. tusgeno)

Fallo de bomba: enfermedad coronaria, miocardiopatas. Obstruccin al flujo: estenosis artica, hipertensin pulmonar, miocardiopata

hipertrfica, mixoma auricular, prtesis malfuncionante, TEPDISMINUCIN FLUJO INTRACEREBRAL:

Estenosis arterias cerebrales: AIT, jaqueca vertebrobasilar, malformacin charnela,SD robo de la subclavia

Incremento resistencia art. cerebrales: encefalopata hipertensiva, hiperventilacin,SD tusgeno

HT INTRACRANEAL BRUSCA: Hemorragia subaracnoidea (HSA) Quistes y tumores intraventriculares

DESCENSO DE NUTRIENTES: Anemia severa, hipoglucemia, hipoxia, mal de alturas

Los sncopes ms frecuentes son el vasovagal y el ortosttico:- Sncope vasovagal o vasodepresor:Suele ocurrir en personas sanas, desencadenante (estrs, dolor, miccin, defecacin, espacios cerrados y

calurosos, fatiga, hambre, fiebre), resist. vascular perifrica y perfusin cerebral, sntomas premonitorios porhiperreactividad simptica (nuseas, sudoracin, palidez, taquipnea, taquicardia, visin borrosa, prdida tono

postural); S. seno carotdeo = tipo especial de s. vasovagal por respuesta exagerada al estmulo del s. carotdeo- Sncope ortosttico:

Paciente en bipedestacin, posible cambio postural, TAS> 25 mmHg durante los 3' siguientes al paso decbito -

bipedestacin, suele ocurrir en personas sanas aunque pueden existir procesos subyacentes (depleccin devolumen, enf. neurolgicas) o ser debido a frmacos (hipotensores, antidepresivos, ansiolticos,

antiparkinsonianos,...)

DIAGNSTICO:ANAMNESIS:

Patologa previa, tto. farmacolgico, historia de cuadros similares, desencadenantes,sntomas coincidentes, sntomas premonitorios, posicin en el momento del sncope

EXPLORACIN FSICA:Valorando especialmente TA en decbito, de pie y tras 3' de ortostatismo y

correlacin con la FC, focalidad neurolgica, auscultacin cardaca y extremidades



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OTRAS P.C.:- EKG- Glucemia, etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:Simulacin, AIT, Crisis comicial

GRUPOS DE RIESGO EN PACIENTES CON SNCOPE:

BAJO RIESGO:- Paciente < 30 aos con sncope de origen no cardaco- Paciente < 70 aos con sncope vasovagal, ortosttico o de etiologa desconocida

MODERADO RIESGO:- Paciente >30 aos con sncope de origen neurolgico o farmacolgico- Paciente >70 aos con sncope vasovagal, ortosttico o desconocido

ALTO RIESGO:

- Paciente de cualquier edad y enf. cardaca subyacente.



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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

IRA = Hipoxemia arterial (PaO2 < 60) con o sin hipercapnia (PaCO2 > 45).Valoresnormales:

- PO2 = 80-100 mmHg (> 60 aos el lmite inf. 1 mmHg por ao. > 80aos no se sigue esta regla)- PCO2 = 35-45 mmHg

FISIOPATOLOGA- presin inspiratoria de 02 (PiO2)- Hipoventilacin alveolar- Alteracin ventilacin - perfusin- Shunt- Alteracin de la difusin

ETIOLOGA

Baja FiO2 en aire inspirado, afeccin neurolgica central o perifrica, afeccinneuromuscular, alteracin de estructuras torcicas, alteracin vas areas superiores,alteracin vas respiratorias bajas y pulmones (incluyendo SDRA).

SDRA o Edema pulmonar no cardiognico: por lesin de la membrana alvolo - capilar.- Procesos asociados a SDRA:

Pulmonares: neumona, contusin, ahogamiento, TBC, aspiracin,inhalacin de humos, toxicidad por O2,... Extrapulmonares: shock, politraumatismo, TCE, pancreatitis,transfusin, ahorcamiento, IAM, sepsis, embolia grasa, ACV hemorrgico,CID, intoxicacin por CO, linfoma, cetoacidosis diabtica,... Frmacos y drogas de abuso.

- Debe sospecharse en: Paciente con alguna patologa descrita IRA severa de rpida evolucin Rx: infiltrado difuso alvolo - intersticial sin cardiomegalia No patologa pulmonar crnica previa

PaO2 < 55 respirando FiO2 > 50%PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

1. Anamnesis y exploracin fsica.2. Datos clnicos de sospecha: disnea, taquipnea, tiraje, incoordinacinmuscular, alteraciones neurolgicas, agitacin, cianosis, somnolencia, cefalea,flapping.3. Gasometra arterial basal (GAB):

IRA leve (PaO2 < 60) IRA hipercpnica (PaCO2 > 45)

IRA moderada (< 50) IRA no hipercpnica (< 45) IRA severa (< 40)



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IRA muy severa (< 30)4. Gradiente alvolo - arterial de O2 [P(A-a)O2]:

P(A-a)O2 terico = (0.21 x Edad) + 2.5. Hasta 10 en jvenes y hasta 30en > 70 aos PAO2 = (PB - PH2O) x FiO2 - (PaCO2/R) PB = P. baromtrica

PH2O = P. vapor de agua (47 mmHg) Fi = Fraccin inspiratoria R = Cociente respiratorio (0.8)

5. Rx trax.6. EKG.7. Aproximacin sindrmica y diagnostico etiolgico. Ver Tabla 1

TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES:

- Incorporar a 45.- Oxgeno 24-28% en IRC agudizada y 50% en IRA- Canalizar va venosa perifrica y/o central con SG 5% a 7 gotas/min.- Eliminacin de secreciones (fisioterapia, aerosoles, hidratacin) fiebre

(consumo de O2); contraindicados depresores SNCMEDIDAS ESPECFICAS:

Antibiticos, broncodilatadores, diurticos,...VENTILACIN MECNICA:

Apnea, Glasgow < 8, agotamiento fsico, deterioro rpido del paciente, FR > 35-40/min., PO2 < 50-60 mmHg con O2 al 50% o PCO2 > 50 mmHg y pH< 72 en IRA.SaO2 < 90% con oxgeno al 50% en IRA



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Diagnstico sindrmico de la I.R.A.

CO2 N Rx Trax

Campospulmonaresclaros

Tromboembolismo pulmonarS. obstructivo agudo de la pequea va AreaProceso intersticial agudo sin ocupacinalveolar

Microatelectasias pulmonaresShunt agudo intracardaco D-IOpacidaddifusa bilateral

S. ocupacin alveolar agudo bilateral

Opacidadlocalizada

S. ocupac. alveolar localizadoAtelectasiaTEP-Infarto pulmonarExpresin localizada de proceso difusoComplicacin IRA otro origen

Patologaextrapulm

S. restrictivo Agudo extrapulmonar.

CO2

P(A-a)O2 N S. hipovent. Alveolar CentralS. hipoventilacin alveolar perifricoextrapulmonar

P(A-a)O2

Rx TraxNormal.

S. obstructivo agudo grave de la pequea v.Area

Rx TraxPatolgica.

S. restrictivo agudo extrapulm. graveS. ocupacin alveolar bilateral (estadio final)S. hipoventilacin extrapulmonar + ocupacinalveolarS. obstructivo + restrictivo agudos



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INSUF. RESPIRATORIA CRONICA AGUDIZADA

ETIOLOGAVer INSUF. RESPIRATORIA AGUDA

La causa ms frecuente es la obstruccin crnica al flujo areo (OCFA).

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA AGUDIZADA (IRCA)

DESENCADENANTES:Infeccin respiratoria, fact. ambientales, insuficiencia cardaca izquierda, TEP,depresores SNC, neumotrax, fractura costal, ciruga, dieta hipercalrica,...

CARACTERSTICAS:a) Cambios clnicos

b) PaO2 < 60c) PaCO2 > 45d) Acidosis respiratoria o mixta

PACIENTES DE ALTO RIESGO (VALORARINGRESOENUVI):1. Criterios clnicos : incapacidad para toser, obnubilacin, incoordinacintoraco-abdominal, anemia y/o insuficiencia cardiaca, FR > 35-40 rpm2. Criterios gasomtricos : PaO2 < 35 a pesar de oxigenoterapia, PaCO2con pH < 7.25, PO2venosa < 30

TRATAMIENTO DE LA IRCAOXIGENOTERAPIA

Con Ventimask: cuando PaO2 < 60. Empezar con FiO2 = 24%; se puede FiO2 si no

PaCO2 tras 20-30' de oxigenoterapiaVA PERIFRICA:

S. glucosado o glucosalino, 500 ml/6 hGAB, HEMOGRAMA Y GUCIEKG Y RX TRAX

Esta se realizar cuando se estabilice el paciente, salvo sospecha de proceso querequiera intervencin rpida (ej: neumotrax)

HISTORIA CLNICA BSICAVALORAR CRITERIOS DE GRAVEDADPERFUSIN IV DE TEOFILINA:

Aminofilina IV (Eufilina, 1 amp=10 cc=240 mg)- Dosis de ataque: 5-6 mg/Kg (70 Kg ---> 1.5-2 amp) disuelta en 250 cc de s.

glucosado a pasar en 20' (no se dar s tomaba teofilinas)- Dosis de mantenimiento (para 70 Kg de peso):

Fumadores 0.90 mg/Kg/h ---> 1 amp/4 h en 500 ml de SG 5% No fumadores 0.50 " ---> 1 amp/6 h I. Cardiaca 0.30 " ---> 1 amp/8 h I. Heptica 0.20 " ---> 1 amp/12 h

Obesidad: Clculo de dosis sobre peso ideal



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SS2-ADRENRGICOS EN AEROSOL: CADA 4-6 HORAS- Salbutamol (Ventoln sol. resp., 1 ml=5 mg) 0.25-1 ml + 5 ml suero

fisiolgico- Terbutalina (Terbasmn sol. nebul., 1 ml=10 mg) 0.25-1 ml + 5 ml suero

fisiolgico. Se puede aadir bromuro de ipratropio (Atrovent) 1 amp al aerosol.CORTICOIDES:

No deben usarse de forma rutinaria; se reservan paraa) Pacientes con hiperreactividad bronquial

b) Situacin clnica severac) Reingresos frecuentes y antecedentes de haberlos necesitadod) Uso crnicoe) Fracaso del tratamiento convencional- Metilprednisolona (Urbasn, amp 40 mg), bolo inicial de 1-2 mg/KgIV (70 Kg ---> 2-3 amp) diluido en 100 cc de s. fisiolgico seguido de 0.5mg/Kg/6 h- Hidrocortisona (Actocortina, amp 100 mg), bolo inicial de 250 mg IVdiluido seguido de 2.5 mg/Kg/6 h

Pueden suspenderse bruscamente si no se han mantenido ms de 3-4 das y pacienteno corticodependiente; en caso contrario rpidamente al principio ( dosis/24-48 h)y a partir de 20 mg lentamente (4 mg/3-4 d) hasta suspensin o dosis demantenimiento

PROTECTORES GSTRICOS:Ranitidina (Coraln, Ranilonga), 1 amp IV/12 h si se usan corticoides

ANTIBITICOS:Salvo cuando la agudizacin sea claramente imputable a causas no infecciosas:

- Amoxicilina - clavulnico (Augmentine, 500 mg) 1 amp IV/8 h- Cefalosporina 2gen: Cefuroxima (Curoxima, 750 mg) 1 amp IV/8 h- Ciprofloxacino (Baycip IV, 200 mg) 1 frasco/12 h en lamucoviscidosis

DIURTICOS:Cuando exista cor-pulmonale

- Furosemida (Seguril, amp 20 mg) + suplementos de K+ (CloruroPotsico, amp 10 mEq; Potasin sol., 1 ml=1 mEq) hasta dosis mxima de120 mEq/da

OTRAS MEDIDAS:- Valorar dieta hipocalrica y/o hiposdica; abundantes lquidos orales- Eliminar secreciones: hidratacin, tos controlada, aerosoles, aspiracin- Antitrmicos si existe fiebre- Heparina de bajo PM a dosis profilcticas: Enoxaparina (Clexane, jer.20 y 40 mg = 2000 y 4000 UI) 20-40 mg SC/12-24 h- Flebotoma: slo si poliglobulia severa con insuficiencia cardiacaintratable, siempre que PaO2 > 35- Diagnstico y tratamiento causa desencadenante

- Contraindicados sedantes, opiceos y tranquilizantes



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- En estos pacientes toxicidad miocrdica de la digital, por lo que sloestar indicada para control de arritmias supraventriculares o fallo ventricularizquierdo que no responde a otras medidas.- Valorar ventilacin mecnica:

Edad, enfermedad base, fase evolutiva, etc. Tras oxigenoterapia no se alcanza PaO2 y PaCO2 aceptables

Coexisten acidosis respiratoria y metablica Deterioro de conciencia



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ASMA BRONQUIAL

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, en la que intervienen mltiplesclulas, que cursa con obstruccin difusa y variable de las v. areas, frecuentementereversible espontneamente o con tratamiento y que provoca un aumento de la reactividad

bronquial a mltiples estmulos.

CLASIFICACIN

ETIOLGICAExtrnseco, Intrnseco, Ocupacional, Inducido por ejercicio, por AAS, Infantil.

SEVERIDAD:Basada en la clnica antes del tratamiento, patrn de obstruccin al flujo areo ymedicacin precisa para su control: Leve. Moderado. Grave.

DIAGNSTICO

- Historia clnica: Disnea, sibilancias, opresin torcica, tos, expectoracin,exacerbaciones recurrentes, sntomas nocturnos.- Pruebas de funcin respiratoria.- Pruebas cutneas y determinacin de IgE especfica.- Test de provocacin bronquial.- Otras: Esputo, fibrobroncoscopia, etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIALOCFA, obstruccin de vas areas superiores, TEP, fallo ventricular izquierdo, Sd.Carcinoide, etc.

VALORACIN INICIALANAMNESIS:

- Tiempo transcurrido desde el inicio de la crisis.- Tratamiento de base y el realizado en las ltimas horas.- Hospitalizaciones y estancias en Servicios de urgencia previas por estemotivo.- Antecedentes patolgicos.- Desencadenantes: Infecciones respiratorias, exposicin a alergenos,

supresin de la medicacin, ejercicio, toma de salicilatos o AINEs- Sntomas: Tos, dificultad respiratoria, ruidos, dolor torcico, fiebre,expectoracin.

EXPLORACIN FSICAConstantes (T, TA, FC, FR). Nivel de consciencia, coloracin de la piel y mucosas,trabajo respiratorio (conversacin, tiraje, descoordinacin). Auscultacin cardio-

pulmonar.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS- FEM con medidor porttil. Realizar 3 y anotar la mejor.Manual de Urgencia. Pg.: 29


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- Pulsioximetra (SaO2)- GAB: Si FEM < 50% o distrs severo tras tratamiento inicial.- Hemograma:- Rx Trax: Sospecha de complicaciones (neumona, neumotrax,atelectasias...)

VALORACIN DE GRAVEDAD DE LA CRISIS (VER TABLA)

Leve Moderada SeveraParada respiratoria

inminente

Conversacin Oraciones Frases Palabras No hablaConsciencia Algo agitado Agitado Agitado Somnoliento / confusoF. respiratoria Elevada Elevada > 30/mint. BradipneaTiraje Raro Generalmente Generalmente Mov. ParadjicoSibilancias Telespiratorias Llamativas Llamativas AusenciaPulso < 100 100 120 > 120 BradicardiaP. paradjico No 10 25 mmHg > 25 mmHg Ausencia

FEM 300 l/m70 80 % 100 300 l/m50 70 % < 100 l/m< 50%SaO2 > 95% 91 95% < 90% < 90%PaO2 con aire Normal > 60 mmHg < 60 mmHg < 50 mmHgPCO2 Normal < 45 mmHg > 45 mmHg > 50 mmHg

TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES

1. Sentar al enfermo.2. Oxgeno: Iniciar con FiO2 35%. Incrementar hasta alcanzar SaO2 > 90%

3. Hidratacin: va oral o parenteral.4. Psicoterapia: Tranquilizar al enfermo.5. Monitorizacin de FC y SaO26. Canalizar va venosa y obtener muestra para hemograma y bioqumica.

EPISODIO LEVE1. Medidas generales.2. Betaadrenrgicos inhalados a la dosis habitual. Evaluar respuesta a los 30. Si es

favorable y el FEM es estable y superior al 70%, alta, considerar corticoidesinhalados.

EPISODIO MODERADO1. Medidas generales.2. 2 inhalados cada 20 minutos:

- Fenoterol ms Bromuro de Ipratropio (Berodual): 4-5 gotas en 5 ml deSF.- Salbutamol (Ventolin): 1 ml en 4 ml de SF.- Terbutalina (Terbasmin) 1 ml en 4 ml de SF.

3. Corticoides sistmicos:- Metilprednisolona (Urbason) 1 mg/Kg en 100 ml SF seguido de 0,5

mg/Kg/6h



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- Hidrocortisona (Actocortina): 200 mg en 100 ml SF, seguido de 2,5mg/Kg/6h

4. Todo episodio moderado de novo requerir traslado hospitalario.EPISODIO SEVERO

1. Medidas generales2. 2 inhalados cada 20 minutos durante 1 hora y segn respuesta valorar mantenerlos

continuos o usar va parenteral cuyas indicaciones son: Trabajo respiratorio en aumento hasta agotamiento a pesar detratamiento inhalatorio. Criterios de intubacin (ver al final de captulo).

- Salbutamol (Ventoln amp de 05 mg): No actan en caso de acidosissevera (pH < 725) por lo que se habr de aadir bicarbonato

- Va SC: 0,25 - 0,5 mgr que se puede repetir a los 5 minutos.- Va IV: 1 amp en 100 ml SG 5% a 1ml/Kg/10 mint

3. Anticolinrgicos: Permiten broncodilatacin adicional: 4-6 inhalaciones en cmara

espaciadora.4. Corticoides sistmicos segn pauta anterior.5. Aminofilina intravenosa:

- Carga: 2 amp en 250ml de SG 5% en 20 mint. Obviar si ya tomabateofilinas.- Mantenimiento: 1 amp en 250 ml de SG 5% a pasar en 20 mint.

6. Adrenalina:- Subcutnea: 0,5 mg que se puede repetir a los 5 minutos si no respuesta.- Intravenosa: 5 amp. en 500 ml de SG 5% a 24 ml/h. 1 amp en 250 ml

SG 5% a 5 gotas/mint. luego se puede subir a 10 20 gotas/mint.EPISODIO MUY SEVERO O PARADA RESPIRATORIA INMINENTE1. Medidas generales. Plantear la necesidad de intubacin y ventilacincon bolsa reservorio al 100%2. Si intubacin: Sedar (Diacepam o Midazolam 02 mg/Kg) y Relajar(Succinilcolina 1 mg/Kg)3. Usar 2 va parenteral.4. Corticoides sistmicos.5. Aminofilina intravenosa.

VALORAR RESPUESTA A LAS MEDIDAS ANTERIORES:a) Buena respuesta: Mantenida 60 min. despus del ltimo

tratamiento, exploracin fsica normal, no distress, FEM > 70%, SaO2 > 90%:ALTA al domicilio.

b) Respuesta incompleta en 1-2 horas: pacientes de alto riesgo,sntomas leves-moderados, FEM = 50-70%, SaO2 sin cambios: INGRESO enHospital

c) Mala respuesta en 1 hora: pacientes de alto riesgo, sntomasseveros, somnolencia, confusin, FEM < 50%, PaO2 < 60, PaCO2 > 45:INGRESO en UCI.



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TRATAMIENTO AL ALTA:1. Tratamiento de la causa precipitante2. Continuar con 2-adrenrgicos inhalados3. Ciclo corto con esteroides orales: Prednisona (Prednisona

Alonga, comp 5, 10 y 50 mg; evitar en insuficiencia heptica), Deflazacort(Dezacor, Zamene, comp 6 y 30 mg): 0.25-1 mg/Kg/da con descenso de 4-5mg/3-4 das, hasta suspensin o dosis de mantenimiento en pacientescorticodependientes

4. Continuar o iniciar corticoides inhalados (Pulmicortturbuhaler, Becloforte inhalador)

5. Derivar a la Seccin de Alergologa si es un asma de inicio o nosigue control por especialista.

CRITERIOS DE INTUBACIN:1. Disminucin importante del nivel de consciencia.2. Cianosis extrema.3. Bradicardia.

4. Hipotensin.5. Silencio auscultatorio.6. Imposibilidad para hablar.



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HEMOPTISIS

ETIOLOGA- Causas inflamatorias *: absceso pulmonar, bronquitis, bronquiectasias, neumona,

tuberculosis- Neoplasias *: benignas, malignas- Enfermedad cardiovascular: Estenosis mitral, FVI, fstula A-V, TEP- Otras causas: Coagulopatas, cuerpo extrao, Goodpasture, hemosiderosis

pulmonar idioptica, neumoconiosis, traumatismo, vasculitis, Enfermedad deWegener, yatrognicas

(*) Causas ms frecuentes

ACTITUD ANTE SOSPECHA DE HEMOPTISIS1. Excluir otras fuentes de sangrado (ORL, digestiva, etc.)2. Cuantificar el sangrado:

- Hemoptisis masiva *: Traslado a unidad quirrgica o UVI para broncoscopia y

tratamiento mdico, endoscpico y/o quirrgico- Hemoptisis no masiva: Pasar a 33. Historia clnica y exploracin fsica: infiltrado en lbulos. inferiores puede

corresponder a sangre aspirada de otra zona4. Rx trax5. Hemograma, coagulacin y GUCI6. Baciloscopia (si existe sospecha de TBC)7. GAB y EKG

(*) Hemoptisis masiva: a) Hipovolemia, b) >600 cc en


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- Acido aminocaproico (Hemocaprol, Caproamn) 1 amp VO IV/4-6h- Ac. tranexmico (Amchafibrin) 2-3 comp/8-12 h 1 amp VO, IM oIV/6-8 h- Vitamina K (Konakin, Kaergona) si hay dficit.- Vasopresina



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NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS

ORIENTACIN ETIOLOGICA

Dato epidemiolgico Posible etiologaADVP S. aureus, BGN, TBC.

Contacto con aves Chlamidia psittaci (psitacosis)Contacto con productos animales Coxiella burnetti (fiebre Q)Brote epidmico Legionella pneumophila.Brote intrafamiliar Mycoplasma pneumoniae, Adenovirus.Edad avanzada, diabetes, alcoholismo Neumococo, H. Influenzae, BGN, Anaerobios.Enf. periodontal y predisposicina aspiracin

Anaerobios

Epidemia de gripe Neumococo, S. aureus, H. influenzae.EPOC Neumococo, H. influenzae.Esplenectoma Neumococo, H. influenzae, S. aureus, BGN.Mucoviscidosis Pseudomonas, S. aureus.

Dato clnico - radiolgico Posible etiologaS. neumona bacteriana clsica Bacterias pigenas, LegionellaS. neumona atpica Mycoplasma, C. burnetti, psittaci, Legionella, VirusCavitacin S. aureus, TBC, Anaerobios, BGN.Cefalea importante Mycoplasma, C. burnetti, Chlamidia, LegionellaDerrame pleural Bacterias pigenasEncefalopata, diarrea, hiponatremia Legionella, otrosEsputo ptrido Anaerobios

Evolucin subaguda con deterioro estado general TBC, AnaerobiosRash cutneo Mycoplasma, C. psittaci, C. burnetti, Virus,

Meningococo, Estreptococo

Factores de riesgo para neumonas por anaerobios- Posible aspiracin: alteraciones de la conciencia (ACV, alcoholismo, anestesiageneral, convulsiones, sobredosis de drogas,...), amigdalectoma y extraccindentaria, disfagia, obstruccin intestinal, tumores de cabeza y cuello- Enf. periodontal o gingivitis

- Patologa broncopulmonar: bronquiectasias, infarto pulmonar, obstruccinbronquial (c. extrao, tumor,...)- Supuracin abdominal o plvica

TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA NEHNEH DE "BAJO RIESGO"

(adulto sano sin patologa subyacente ni criterios de ingreso):

- Eritromicina (Pantomicina, comp 500 mg, sobr 500 y 1000 mg) VO500 mg/6h 1000 mg/12 h x 10-14 d.



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- Otros macrlidos: Roxitromicina (Macrosil): 1/12h. Midecamicina(Myoxam): 1/12h. Azitromicina (Zitromax) 1/12h 2/24h

NEH DE "ALTO RIESGO":- Criterios clnicos :

Inestabilidad hemodinmica. Alteracin del nivel de consciencia.

Trabajo respiratorio importante (Taquipnea: FR >30. Tiraje, taquicardia:FC > 125. T 40C. TA


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- Ceftriaxona (Rocefaln) 1-2 g/24 h- Cefalosporinas 3GAP: Ceftacidima (Fortam) 1-2 g/8-12 h- Imipenem (Tienam) 0.5-1 g/6 h- Eritromicina (Pantomicina) 1-4 g/da en infusin continua- Aminoglucsidos:

- Netilmicina (Netrocn) 150 mg/12 h

- Amikacina (Amikacina, Bicln) 500 mg/12 h- Penicilina G sdica (Penilevel) 2-4 mill UI/4 h- Clindamicina (Dalacn) 600-900 mg/6-8 h



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INHALACION DE HUMOS

COMPLICACIONESa) Precoces (0-24h):

- Inhalacin productos de combustin lesin qumica con edema y obstruccinv. area superior

- Inhalacin aire caliente lesin trmica v. areas- Inhalacin monxido de carbono cefalea, vrtigo, mareo, vmitos, ataxia,

sncope, convulsiones, comab) Intermedias (1-5 das):

- SDRAc) Tardas (>5 das):

- Neumonas- TEP

ACTITUD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

a) Mantenimiento permeabilidad v. areas (puede requerirseintubacin)

b) GAB y niveles de COc) Administracin de O2 (al 100% si existe intoxicacin por CO)d) Reposicin lquidae) Rx trax (habitualmente normal hasta pasadas 24-48h)f) Teofilinas IV (si existe espasticidad bronquial severa)g) Corticoides: no hay evidencia de efecto beneficiosoh) Antibiticos: No evidencia de efecto beneficioso.

i) FBC y gammagrafa: Inters diagnstico y pronstico



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CRISIS HIPERTENSIVA

Debe considerarse como crisis hipertensiva la presencia de TAD > 120 mmHg 0 de 100en la mujer embarazada. Tambin se incluyen las emergencias hipertensivas.

CLASIFICACIN:HIPERTENSIN NO COMPLICADA:

Se trata de episodios transitorios relacionados con situaciones como dolor, ansiedad,estrs... El tratamiento debe enfocarse en la causa.

URGENCIA HIPERTENSIVA:Presencia de TAD>120 mmHg sin dao orgnico. Debe disminuirse la TA a lo largode 24-48 h, y en general no precisa ingreso hospitalario.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA:Existe afectacin aguda de rganos diana (corazn, rin, y SNC). Requiere ingresohospitalario. Se incluyen en este grupo los siguientes procesos: Encefalopatahipertensiva, HTA maligna, infarto - hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea,isquemia miocrdica, EAP, aneurisma disecante, preeclampsia, eclampsia,

insuficiencia renal aguda...TRATAMIENTOHTA NO COMPLICADA:

Mantener en reposo y observacin durante 30-60 min. y posterior estudio y controlambulatorios.

URGENCIA HIPERTENSIVA:Captopril 25 mg SL, y repetir TA a los 30 min. Si hay respuesta, se remite paraestudio ambulatorio. Si no la hay, repetir captopril SL y valorar a los 30 min. Si nocede, manejar como emergencia hipertensiva.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

Va area, Oxgeno, Monitorizacin TA, FC, EKG. Va venosa perifrica con SG 5% pmv. Tratamiento especfico segn rgano afectado:

Afectacin SNC:- Nitroprusiato IV (Nitroprussiat, amp 50 mg): 1 amp en 500 SG 5% y

perfundir entre 0.5 y 8 g/Kg/min (20-30 gotas/min.) Comenzar a dosisbajas e ir aumentando hasta control de TA. Proteger de la luz; cambiar lasolucin cada 6 h.; aadir vitamina B12 IM (Optovite B12) si existeinsuficiencia heptica o renal o su administracin se prolonga ms de 24 h.

No suspender bruscamente.- Labetalol (Trandate amp con 100 mg) Bolo inicial de 50-100 mg en 1

minuto, repitiendo dosis de 50-80 mg cada 5-10 min. No pasar de 300 mg.Perfusin: 1 amp en 100 ml SG5% y perfundir a 2 mg/min. (140gotas/min.) Edema agudo de pulmn:

- Nitroglicerina (amp de 5 mg) Diluir 3 amp en 250 ml SG5% y perfundir a 20ml/h (=7 gotas/min.). Incrementar la dosis cada 10 min. en 10 ml/h.

- Nitroprusiato.- Diurticos.



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- Se debe asociar cloruro mrfico. Isquemia miocrdica: Nitroglicerina.

Feocromocitoma: Labetalol.

Pre-Eclampsia:

- Sulfato de Magnesio (Sulmetin amp de 15 mg). Dosis de carga 1-2 gr en100 ml SF a pasar en 2-3 min. Perfusin de 3-20 mg/min. en 24 h: Diluir 5-6

amp en 250 ml SG 5% e infundir cada 12 h.- Hidralacina (Hidrapres amp 20 mg) debe aadirse al anterior. Bolos de 5-10 mg cada 20 min. hasta conseguir efecto deseado o alcanzar 40 mg.Mantenimiento: 10 mg/4-6h. Este frmaco debe protegerse de la luz. Aneurisma artico: Labetalol. Mantener TAS entre 110-120 mmHg.



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ANGINA DE PECHO

CLASIFICACINANGINA ESTABLE:

Cuando sus caractersticas clnicas no se han modificado en el ltimo mes.ANGINA INESTABLE:

Se incluyen a aquellos pacientes cuya evolucin clnica es difcilmente predecible:- Inicial: antigedad inferior a 1 mes- Progresiva: Se altera su frecuencia, intensidad, duracin o situacin

desencadenante durante el ltimo mes de evolucin.- Prolongada: Episodios anginosos que por larga evolucin hacen pensar en IAM.- Variante (Prinzmetal): Episodio anginoso en reposo de noche o primeras horas

de la maana con elevacin de reversible de ST- Postinfarto: Dolor anginoso en el 1 mes tras IAM

DIAGNSTICOSe basa fundamentalmente en la historia clnica, EKG, enzimas seriadas (cuando el dolores tpico) y Rx trax. Se solicitar adems Hemograma y GUCI.

DIAGNSTICO DIFERENCIALIAM

Presenta sntomas acompaantes semejantes, con ms disnea, sncope (taqui- obradiarritmias) pudiendo llegar al shock cardiognico.

PERICARDITISLocalizacin retroesternal, intensidad variable, que dura en general varios das. En laexploracin fsica aparece roce pericrdico y si derrame, signos de taponamiento.

ANEURISMA DISECANTE DE AORTADolor se localiza en la parte anterior del trax, irradia a espalda y abdomen.Comienzo brusco como un desgarro. En la exploracin se aprecia asimetra de pulso,soplo de insuficiencia artica (aorta ascendente), HTA (aorta descendente).

PLEURITISDolor intenso en pared torcica que puede irradiar al cuello (afectacin de pleuramediastnica. Se agrava con movimientos respiratorios, tos y estornudos.Exploracin: Respiracin superficial por inmovilidad refleja; roce pleural con

derrame, disminucin del murmullo vesicular y aumento de matidez.NEUMOTRAX ESPONTNEO

Dolor torcico de intensidad variable e inicio sbito, que se acompaa de disnea yortopnea. La exploracin puede ser normal o aparecer hipertimpanismo ydisminucin o abolicin del murmullo vesicular.

TROMBOEMBOLISMO PULMONARDolor torcico agudo y severo que puede remedar al pleurtico o al anginoso. Seacompaa de disnea, taquipnea, a veces hemoptisis, tos, roce derrame pleural,febrcula, agitacin, ansiedad, taquicardia, hipotensin, sncope, shock...



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TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES

- Corregir factores de riesgo- Deteccin y tratamiento de factores desencadenantes y precipitantes

MEDICACIN ANTIANGINOSA1.1.1. Betabloqueantes :

INDICACIONES: de 1 eleccin en la anginaCONTRAINDICACIONES: IC no controlada, bloqueos, bradicardia, asma,

broncoespasmo severo, claudicacin intermitente, gangrena o necrosis. No cardioselectivo:Propranolol(Sumial, comp 10 y 40 mg, caps.retard 160 mg, amp 5 mg): Dosis de inicio = 10-40 mg/12 h,Mantenimiento. = 120-400 mg/da en 3-4 dosis Cardioselectivo:Atenolol(Blokium 50, comp 50 mg; Atenolol Leo,comp 100 mg): 25-100 mg/12 h

1.1.2. Calcioantagonistas :1.1.2.1. Nifedipina (Adalat, Cordiln, 10 y 20 mg, comp retard 20 mg):

- Dosis = 10-20 mg/6-8 h- Mec. accin (MAC): disminuye resistencias perifrica yaumenta la FC- IND: Angina vasoespstica, inestable con componente devasoespasmo y angina estable- Contraindicacin: hipotensin.- Efecto Secundario: hipotensin, flush, cefalea, edemas.

1.1.2.2. Verapamil(Manidon, grag 40 y 80 mg, tab retard 120 mg):

- Dosis = 80-120 mg/8 h.- MAC: inotrpico y cronotrpico (-), disminuyen resistencias

perifricas, conduccin A-V y consumo de oxgeno.- ES: los anteriores + disfuncin ventricular y trastornos A-V.- Contraindicacin: hipotensin, insuf. cardiaca y trastornos de laconduccin; debe evitarse la asociacin con digitlicos o -bloqueantes.

1.1.2.3. Diltiazem (Masdil, comp 60 mg y retard 120 mg):- Dosis = 60-120 mg/8 h.- MAC: Idem que Verapamil.

- ES: los anteriores en grado moderado.- Contraindicacin: Idem.

1.1.3. Nitratos :- MAC: disminuyen las resistencias perifricas y coronarias,aumentan FC y consumo de O2- IND: crisis de angina y profilaxis de la misma; control delenfermo con angina inestable; angina vasoespstica en asociacin con -

bloqueantes; angina e insuficiencia cardiaca.- Contraindicacin: hipotensin y miocardiopata hipertrfica

- ES: hipotensin severa, cefalea, rubor y taquicardiaNitroglicerinaSL (Vernies, tab 0.4 mg): a demanda por episodio



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Nitroglicerinatransdrmica (Nitroderm TTS 5 10): 1 parche/24 hNitroglicerinaIV(Solinitrina, amp 5 mg):Dosis inicial= 01-4 g/Kg/min. (3 amp. en 250 cc de glucosado; 60g/ml). Dosis inicial 7 gotas/min. (21 ml/h) e irde 3 en 3 gotas/10' hastaconseguir efecto, aparicin de efectos 2os o TAS < 100 mmHg. D.Mx.: 70gotas/min. (210 ml/h)

Contraindicado: Miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis articasevera o estenosis mitral. Taponamiento cardaco y pericarditis constrictiva.Hipovolemia y/o hipotensin. IAM de ventrculo derecho.

Mononitrato de isosorbide (Uniket, Coronur, comp 20 y 40 mg): 20-40mg/6-12 h VO, comenzando con mitad de dosis

TRATAMIENTO SEGN TIPO DE ANGINAANGINA ESTABLE

Se considera un paciente controlado cuando est en grado funcional I II1.1.4. -bloqueantes en monoterapia, salvo contraindicacin.1.1.5. Asociar nifedipina o nitratos si no es posible un control adecuado.1.1.6. Sustituir el -bloqueante porverapamil o diltiazem, asociados o no a

nitratos, si existen contraindicaciones absolutas no cardiolgicas.1.1.7. Combinacin de los tres frmacos (Betabloqueantes +

calcioantagonista + nitrato) en enfermedad rebelde.ANGINA INESTABLE

Si el paciente ingresa con dolor prolongado ---> EKG y Enzimas seriados en 24 horaspara descartar infarto. Desde el momento del diagnstico de angina inestable se iniciatratamiento:

1.1.8. NitroglicerinaIV (Solinitrina)

Dosis inicial= 01-4 g/Kg/min. (3 amp. en 250 cc de glucosado; 60g/ml). Dosis inicial 7 gotas/min. (21 ml/h) e irde 3 en 3 gotas/10' hastaconseguir efecto, aparicin de efectos 2os o TAS < 100 mmHg. D.Mx.: 70gotas/min. (210 ml/h)Contraindicado: Miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis articasevera o estenosis mitral. Taponamiento cardaco y pericarditisconstrictiva. Hipovolemia y/o hipotensin. IAM de ventrculo derecho.

1.1.9. Si los -bloqueantes estn contraindicados se sustituirn porVerapamil (Manidon retard) 1 tab/8 h o Diltiazem (Masdil retard) 1

comp/8 h.1.1.10. Heparina Na: Bolo de 5000 UI + Perfusin de 24000 UI/da segn

TPTA (1.5 a 2 sobre lo normal).1.1.11. Antiagregantes: A.A.S. (200 mg/da), Trifusal (Disgren, caps 300

mg): 300-900 mg/da.1.1.12. Diazepam (Valium) 5 mgr/8 h.

ANGINA VARIANTE VASOESPSTICA DE PRINZMETALDolor anginoso en reposo con ascenso de ST durante la crisis, retornando a basal alceder el dolor.

1.1.13. Nifedipino (Adalat) 40-120 mg/da.1.1.14. Si no es suficiente, aadir:



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- Verapamil (Manidon) 360-480 mg/da ,- Nitratos.



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PARADA CARDIO-RESPIRATORIA - REANIMACION CARDIOPULMONAR

DIAGNOSTICOEl diagnostico es puramente clnico, aunque el reconocimiento de su forma requiere unmonitor de EKG. Responde a los signos siguientes:

- Ausencia de pulso (carotdeo, radial y femoral) o bradicardia extrema- Apnea- Palidez o Cianosis- Coma arreactivo- Midriasis bilateral arreactiva (la valoracin pupilar nunca debe contraindicarreanimacin cardio - pulmonar (RCP))- Valorar enfermedad terminal incurable y duracin de la parada (si la paradacardio - respiratoria (PCR) lleva ms de 10 minutos de evolucin sin haber iniciadoRCP existen muy escasas posibilidades; en hipotermias o intoxicacin por

barbitricos se han descrito supervivencias por encima de media hora; por ello ha deindividualizarse cada caso y si hay duda iniciar RCP)

- EKG: una actividad elctrica normal no permite afirmar presencia decontracciones cardiacas eficaces

REANIMACIN CARDIOPULMONAR BASICAVA AREA PERMEABLE:

- Exploracin digital de orofaringe- Retirar cuerpos extraos, secreciones, dentadura postiza.- Hiperextensin del cuello y elevacin del maxilar inferior- Cnula de Guedel

VENTILACIN:- Respiracin boca - boca

CIRCULACIN:- Masaje cardaco externo:- Un reanimador: 15 compresiones cada dos ventilaciones- Dos reanimadores: 5 compresiones cada ventilacin.

REANIMACIN

CARDIOPULMONAR

AVANZADA

VA AREA PERMEABLE:Optimizar las medidas de la RCP bsica con aspiradores, pinzas, cnulas y el mtodoms seguro, Intubacin Endotraqueal. No se debe interrumpir el resto de lasmaniobras por ms de 30 segundos.

VENTILACIN:- Ventilacin con Amb y O2 100% a 10-15 insufl/min.- Intubacin- Cricotirotoma

- Traqueotoma



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MASAJE CARDACO EXTERNO:Mantener FC = 80-100; si existe agotamiento, usar cardio - compresor externo. Siaparece pulso espontneo cesar masaje y chequear con pulso carotdeo o femoral.

MONITORIZAR RITMO CARDACO

VAS VENOSAS Y DROGAS:

Canalizar dos vas perifricas con suero glucosado. No debe demorarse laadministracin de drogas mientras se coge va; si est intubado se procede a laadministracin de drogas por va traqueal diluidas en 10 cc de suero y a doble dosis(adrenalina, atropina, lidocana, naloxona, bretilio).

SOPORTE VITAL AVANZADOFIBRILACIN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (FV/TVSP)


FV/TVSP

Desfibrilacin 200 J200 J360 J

Adrenalina 1 mg

10 secuencias de RCP5 comp : 1 insuf

Desfibrilacin 360 J360 J360 J

IntubacinVa venosa

Puopercusin

precordial

Al 3 ciclo:Bicarbonato 50 mEqLidocaina ?


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ASISTOLIA.

DISOCIACIN ELECTROMECNICA (DEM)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOADRENALINA 1:1000 (AMP 1 CC = 1 MG)

- Efecto alfa y -adrenrgico.- Dosis = 0.5-1 mg IV, se puede repetir cada 5'. Va traqueal, doble dosis diluida.

BICARBONATO (FRASCOS 250 CC)- Bicarbonato sdico 1M (1 cc = 1 mEq) 1/6M (6 cc = 1 mEq).- 1M por va central y 1/6M por va perifrica. No recomendado empleo

sistemtico.


Asistolia

Adrenalina 1 mg

10 secuencias de RCP5 comp : 1 insuf

Atropina 3 mg (solo una vez)

IntubacinVa venosa

Puopercusin precordial

FV?No

Actividad elctrica SiNo

Marcapasos si:P no conducida.

QRS espordico.

5 mg al 3 ciclo

DEM

HipovolemiaNeumotrax a tensinTaponamiento cardacoEmbolia pulmonar

Intoxicacin - SobredosisHipotermia

Buscar si existe y tratar

IntubacinVa venosa

Adrenalina 1 mg

10 secuencias de RCP

5 comp : 1 insuf


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- Dosis = 1 mEq/Kg IV si parada mayor de 5'; seguir con 0.5 mEq/Kg cada 10' osegn gasometra.

- Precauciones: no administrar por misma va que catecolaminas, ni por la delcalcio; evitar alcalosis, pues induce arritmias.

CALCIO (CLORURO CLCICO 10%; AMP 10 CC = 1000 MG; 1 CC = 100 MG)- Dosis = 3-5 mg/Kg IV (70 Kg --> 2-3.5 cc); se puede repetir a los 10'- Utilidad poco clara; usar si hay sospecha de hipocalcemia, politransfundido o

tratamiento con bloqueantes del calcio.ATROPINA (AMP 1 CC = 1 MG)

- No aplicar menos de 05 mg por producir bloqueo AV paradjico- Dosis mxima de 3 mg. En PCR debe aplicarse 3 mg iv de entrada una sola vez.

LIDOCAINA 5% (LINCANA; FRASCO 50 CC = 2.5 G; 1 CC = 50 MG/ML)- Dosis de carga = 15 mg/Kg = 100 mg = 2 ml en bolo iv. Puede repetirse a de

dosis si no se obtiene efecto deseado- Mantenimiento = 2-4 mg/min (40 cc en 500 de SF. a 15-20 got/min = 45 60

ml/h

BRETILIO (AMP 1 CC = 50 MG)- Dosis de carga = 5 mg/Kg- Mantenimiento = 1-2 mg/min (40 cc en 500 cc de s. glucosado a 5-10 got/min

PROCAINAMIDA (BYOCORYL; AMP 10 CC = 1000 MG; 1 CC = 100 MG)- Dosis de carga = 100 mg (1 ml) en 5 mint.- Mantenimiento = 2-5 mg/min (1 amp en 250 SG a 30 60 ml/h)

Manteniendo todas las medidas descritas hasta ahora, las posteriores actuaciones sern valoradas ytratadas segn patrn EKG.



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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

CLNICA:TPICA:

La forma ms frecuente de presentacin. Dolor tpico de ms de 40 de duracin queno cede al reposo ni administracin de nitroglicerina SL. Puede estar relacionado o nocon el esfuerzo, y/o asociarse a cortejo vegetativo.

ATPICA:Ms frecuente en ancianos. Dolor de caractersticas no tpicas, al que se puede asociardisnea sbita o agravamiento de la previa. Puede tambin presentarse en forma desncope, embolismo perifrico, ACV, ansiedad, vmitos reiterados, muerte sbita,...

ASINTOMTICA:Frecuente en diabticos, hipotensos, edad avanzada y pacientes sometidos a ciruga.Suelen ser de localizacin postero - inferior (diafragmtica).

EKGALTERACIONES EKG TPICAS:

1.1.1. Isquemia

Subendocrdica: Onda T alta y simtrica. Subepicrdica: Onda T negativa y simtrica

1.1.2. Lesin Subendocrdica: Segmento ST descendido > de 1 mm. Subepicrdica: Segmento ST elevado.

1.1.3. Necrosis

IAM Subendocrdico: Acortamiento de la onda R (IAM notransmural).

IAM Subepicrdico: Onda Q > 0.04 s. y amplitud > 25% de R.LOCALIZACIN:Inferior: Q en II, III y AVFLateral: Q en I y AVLAntero-septal: Q en V1 a V3

Anterior extenso:Q en V1 a V6, I yAVL

Lateral alto (antero-lateral):Q en I, AVL y V5 aV6

Posterior: Q en V7 a V9 R alta en V1 a V2.IAM derecho: Q en VR1 a VR42. ENZIMASCPK: Aumento x2 valores basales. CPK-MB: 7% del valor de CPK. Troponinaelevada.TRATAMIENTO DEL IAM NO COMPLICADOSe define como el IAM que cursa sin la presencia de fallo de bomba, arritmias nicomplicaciones mecnicas.MEDIDAS GENERALES

2.1.1. Reposo absoluto.2.1.2. Breve historia clnica y exploracin.



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2.1.3. Monitorizar EKG y realizar EKG para confirmar sospecha.2.1.4. Va venosa perifrica con perfusin de S.G. 5% a 21 ml/h2.1.5. Oxgeno con VK 28% (mantener SpO2 > 95%)2.1.6. Analtica: BmTest, Hemograma, coagulacin, GUCI, CPK, LDH2.1.7. Antiagregante: AAS. 200 mg oral.

SECUENCIA FARMACOLGICA:2.1.8. NitroglicerinaSL (Vernies, tab 0.4 mg): Dos dosis de 0.4 mg,

vigilando la TAS, deteniendo su administracin si desciende por debajo de90 mmHg

2.1.9. Tratamientodeldolor (prioritario): CloruroMrfico: (1 amp de 1 ml = 10 mg): Diluir 1 amp en 9 ml de SF.Comenzar con bolo de 3 ml y seguir con 1 ml/ 5 min. hasta un mximo de15-20 mg/4-6 h o hasta efectos txicos (depresin del CR hipotensin,

bradicardia, nauseas, vmitos, bloqueo A-V) que revertirn administrandoNaloxona 1 amp IV (sobre todo en depresin del CR) o Atropina.Perfusin: 4 amp en 250 ml de SG. 5% y se administran 5 gotas/min.

Dolantina (Meperidina 1 amp en 8 ml S.F.) Si hipotensin,bradicardia o trastorno grave de la conduccin, en lugar de cloruromrfico: 25 ml/5-10 min) Meperidina (amp de 100 mg): Efecto vagoltico. Indicacin preferenteen IAM inferior y posterior, bloqueo AV o bradicardia. Se administran 25mgr. cada 5 a 10 hasta control del dolor o dosis mxima de 100 mgr. (1amp en 8 ml de SF. Y se administran bolos lentos de 25 ml cada 5-10).

2.1.10. Vasodilatadores: NitroglicerinaIV (Solinitrina): 3 amp en 250 ml de SG 5% a 7gotas/min. (21 ml/h) aumentando 3 gotas / 10 hasta dosis mxima de 70gotas/min. o la aparicin de hipotensin. Administrar preferentemente con

bomba de infusin. Evitar envases de plstico. Indicado siempre que TAS> 90 mmHg y la TAD > 50 mmHg. CONTRAINDICADO en MHO,estenosis artica severa o mitral. Taponamiento y pericarditis,hipovolemia/hipotensin y en IAM VD.

2.1.11. Sedacin: Benzodiacepinas, si se estima oportuno, y TAS >90 mmHg.2.1.12. Trombolisis: (rTPA Actilyse ). No se recomienda esta prctica de

forma prehospitalaria si el tiempo de traslado es inferior a 30 min. Va venosa perifrica AAS oral 200 mg Heparina Na 5% 5000 UI (=1 ml) en bolo y Lavar con S.F. RTPA 50 mg en 2-3 min y Lavar con S.F. Perfusin heparina Na: 240 ml S.G. 5% + 24000 UI a 10 ml/hdurante 30 minutos. Lavar con S.F. RTPA 50 mg en 2-3 min y Lavar con S.F.

Reanudar perfusin de heparina



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Prioridad I: Cumplir todos: Prioridad II: Presencia de alguno:Dolor tpico no cede a nitritos sublinguales. Dolor atpico.Elevacin ST>2mm ms de 2 derivaciones. Bloqueo completo de rama en ECG.Menor de 75 aos. Edad > 75 aos.

Evolucin del IAM inferior a 6 horas. Evolucin IAM > 6 h.No contraindicacin absoluta ni relativa Bajo peso.TAS > 100 mmHg TAD < 100 mmHg. Alguna contraindicacin de trombolisis.

No bloqueo AV ni taquiarritmia. TAS < 100 mmHg TAD > 100mmHg.FC < 60 X > 120 XBloque AV o Taquiarritmia.

Contraindicaciones

Relativas AbsolutasACV en los ltimos 6 meses. Sangrado activo.Ciruga en el ltimo mes Ditesis hemorrgica.Ulcus G-D activo ltimos 6 meses. Sospecha de diseccin artica.Maniobras de RCP. Tratamiento anticoagulantes orales.Bajo peso. Retinopata diabtica.HTA no controlada Sospecha de rotura cardacaPunciones mltiples.Estreptoquinasa-APSAC ltimos 6 meses.

2.1.13. Prevencin de fibrilacin ventricular:

Sulfato de Magnesio (Sulmetin amp de 1500 mg). Dosis inicial: 1amp en 100 ml de S.G. 5% a pasar en 15-20 min. Mantenimiento: 6ampollas en 500 ml de S.G. 5% a pasar en 12 h. Contraindicado eninsuficiencia renal crnica o en bloqueo AV completo. LIDOCAINA (Lincana; frasco 50 ml=2.5 g; 1 cc=50 mg).

Indicada en IAM con arritmias ventriculares: Taquicardia ventricular bientolerada o extrasistolia sintomtica y frecuente (> 5/min), en salvas o

bigeminismo.Dosis Inicial: Bolo IV de 2 cc (=100 mg), que puede repetirse a los 5-10' amitad de dosis si ni se obtiene el efecto deseado. Vigilar la aparicin deconvulsiones, hipotensin, nuseas, ansiedad, desorientacin... cuando seemplea a altas dosis. El frmaco debeprotegerse de la luz.

Mantenimiento: 2 gr (40 cc) en 500 cc de S.F. (4 mg/ml) con unavelocidad de infusin de 15-20 got/min (45-60 ml/h), durante las primeras24 horas.En caso de insuficiencia cardiaca, renal o heptica, la dosis de infusin serde 1 mg/min (7 got/min).



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TRATAMIENTO DEL IAM COMPLICADOSe define como aquel que se acompaa de alguna de estas complicaciones: Fallo de

bomba, arritmias o complicaciones mecnicas.MEDIDAS GENERALES:

Semejantes a las de IAM no complicado (ver antes).FALLO DE BOMBA V. DERECHO:

Dada la afectacin de la cara inferior se acompaa de hipotensin con bajo gasto

cardaco y elevacin de la PVC.2.1.14. Sueroterapia: Carga de volumen con 150-250 ml de S.F. Valorarinestabilidad hemodinmica con: frecuencia cardaca, T.A. y auscultacincampos pulmonares. Si hipotensin recidivante, valorar nuevas cargas yaadir frmacos.

2.1.15. Dobutamina (amp 250 mg): Si TAS 90 mmHg. Diluir 1 amp en 250 mlS.G. 5% a 7 gotas/min = 21 ml/h que puede incrementarse hasta 28gotas/min = 84 ml/h. Vigilar estrechamente TA.

2.1.16. Dopamina (amp 200 mg): Si TAS < 90 mmHg. Diluir 1 amp en 250 mlS.G. 5% a 20 gotas/min = 60 ml/h (10 g/Kg/min). Dosis de 1-2g/Kg/min

efecto dopaminrgico aumentando flujo renal y diuresis. Dosis de 2-10g/Kg/minaumenta contractilidad sin variar resistencias perifricas. Dosis a partir de 10

g/Kg/min efecto alfa vasoconstrictor.FALLO DE BOMBA DE V. IZQUIERDO:

2.1.17. Paciente Hipotenso: Dopamina a dosis vasopresoras (ver antes)2.1.18. Paciente Normotenso: Nitroglicerina y si no mejora Dobutamina.2.1.19. Paciente Hipertenso: Control del dolor con analgesia y sedacin.

Nitroglicerina a dosis altas. Valorar el empleo de furosemida.ARRITMIAS:

Aplicar protocolo especfico.

COMPLICACIONES MECNICAS2.1.20. Roturas: Tratamiento quirrgico urgente2.1.21. Aneurisma o dilatacin aguda de la zona necrosada.2.1.22. TEP2.1.23. Embolismo sistmico.2.1.24. Pericarditis.



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INSUFICIENCIA CARDIACA. EDEMA AGUDO DE PULMON

Insuficiencia cardiaca = Incapacidad del corazn para mantener un volumen/minutoadecuado, en presencia de retorno venoso apropiado.

ETIOPATOGENIA- Alteracin de la contractilidad: miocardiopatas, miocarditis, IAM- Aumento de la postcarga (sobrecarga de presin): estenosis artica, estenosis

pulmonar, HTA, HTP.- Alteracin de la precarga:

Sobrecarga de volumen: insuf. artica, insuf.mitral, CIV, CIA, ductus

Restriccin de llenado ventricular: estenosismitral, estenosis tricuspdea, miocardiopata.

- Alt. de la frecuencia: taquicardias y bradicardias.FACTORES PRECIPITANTES O AGRAVANTES

- Sobrecarga de sodio- Frmacos cardiodepresores (-bloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos)- Frmacos que retienen Na+ (glucocorticoides, AINES)- Fiebre, anemia, embarazo- Embolismo pulmonar- Arritmias, HTA, IAM- Insuficiencia respiratoria y renal

CLNICA- Fracaso izquierdo: disnea, tos y disnea paroxstica nocturna.

- Fracaso derecho: pesadez postprandial, distensin abdominal, dolor enhipocondrio derecho, estreimiento y edemas de MM.II.

Tanto en un caso como en otro tambin podemos observar: fatigabilidad, oliguria, nicturia, anorexia,confusin mental e incluso sncope.EXPLORACIN

- Ritmo de galope- Crepitantes pulmonares- Aumento PVC con distensin yugular (DVY), hepatomegalia y edemas

perifricos.

- En algunos casos: hipotensin, sudoracin fra, frialdad, cianosis- Rx Trax: cardiomegalia, edema alveolar e intersticial, hipertensin pulmonarVALORACIN DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA (NYHA)

- Clase I: No limitacin de la actividad fsica- Clase II: Limitacin moderada, sntomas con actividad fsica normal- Clase III: Sntomas con actividad fsica pequea- Clase IV: Sntomas en reposo.

TRATAMIENTONO FARMACOLGICO

Vida tranquila, dieta hiposdica rica en residuos. No inmovilizacin prolongada.

FARMACOLGICOa) DIURETICOS



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Disminuyen la precarga. Vigilar iones y depleccin de volumen (no perder > 1 Kg/da)

Clortalidona(Higrotona, comp 50 mg): 50-100mg/da en dosis nica

- Indicaciones (IND): IC leve sin IR - Efectos secundarios (ES): hipopotasemia,hipercalcemia, hiperuricemia, intolerancia glucosa, alcalosis metablica.- Necesita suplementos de K + o frmacosahorradores de K+

Furosemida(Seguril, comp 40 mg. amp 20 y 250mg): 20-250 mg/da en 1-4 dosis.

- IND: IC moderada - severa, EAP- ES: los anteriores + hiponatremia ydepleccin de volumen- Posee por va IV accin vasodilatadoradirecta.- Necesita suplementos de K +

Espironolactona(Aldactone, comp 25 y 100 mg):50-300 mg/da en 1-3 dosis.

- IND: asociada a Furosemida en IC conhiperaldosteronismo 2- ES: ginecomastia, impotencia,hiperpotasemia

Amiloride + Hidroclorotiazida(Ameride, tab 5+ 50 mg): 1-4 tab/da en 1 toma

- Contraindicaciones: Insuf. renal- ES: los de las tiazidas; raras veces hipo ohiperpotasemia

b) INOTROPOS

Digoxina (Digoxina, comp y amp 0.25 mg)- Retarda la conduccin A-V e inotrpicomodesto.- IND: IC leve - moderada en FA, IC severa,IAM con FA.- Contraindicacin: MHO, miocardiopataamiloidea, bloqueo AV 2 Mobitz II y 3ergr., enfermedad del seno y WPW.- Intoxicacin: nuseas, vmitos, diarrea,cefaleas, insomnio, bloqueos y arritmias; no siempre coexiste con nivelesaltos- Rango teraputico de digoxinemia = 0.8 - 2nanog/ml- Digitalizacin rpida: IC aguda y FA con respuesta ventricular rpida.Empezar con 2 amp IV directas y 1/4-1 amp/6 h en el resto de las 24 horas(total = 0.75-1.5 mg/24 h). Dosis inicial independiente de la funcin renal.



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- Digitalizacin lenta: 0.25-0.5 mg/da x 3-5 das- Mantenimiento: Funcin renal normal: 0.25-0.5 mg/da.Insuficiencia renal: % de eliminacin diaria de la dosis de carga:31.6 (Hombre) 28.6 (mujer) / Creatinina srica. Ej: Varn con Cr = 1.7 ydosis de carga = 0.75 ---> 18% de 0.75 mg = 0.135 mg

Aminas Simpaticomimticas

- Dopamina (Dopamina Fides, amp 200 mg)- Dosis inicial de 2-5 g/Kg./min. (1 amp en 250 cc de s.glucosado; 1 gota = 40 g) e ir aumentando segn respuesta: de 5 a 40gotas/min.- IND: IC severa con bajo gasto pero con normotensin- ES: Taquicardia, arritmias, vasoconstriccin perifrica,consumo de O2- Contraindicacin: Feocromocitoma, taquiarritmia no corregida,F.A.

- Dobutamina(Dobutrex, amp 250 mg)

- Dosis inicial 5 g/Kg./min. (1 amp en 250 ml S.G. a 7gotas/min). Puede aumentarse hasta 28 gotas/min.- IND: de eleccin en fallos de bomba con hipotensionesmoderadas.- ES: dem que dopamina. Puede producir hipotensin grave.

Asociar si persiste inestabilidad hemodinmica a pesar de dopamina a dosis mxima.

c) VASODILATADORES

Reducen la precarga y la postcarga. INDICACIONES:- IECA: mejoran clase funcional y supervivencia de la IC grave.- Arteriales: IC e HTA o regurgitacin valvular (no en las estenosis).- Venosos: IC y enfermedad coronaria.

Nitratos:- Mononitrato de Isosorbide (Uniket, Coronur, comp. 20 y 40 mg):

20-40 mg/6-12 h VO, comenzando con mitadde dosis. IND: IC crnica

- Nitratos sublinguales (Vernies, tab 0.4mg). IND: IC aguda y en crisis de disnea paroxstica.

Nitroprusiato (Nitroprussiat): vasodilatadormixto potente y rpido. Uso exclusivo va parenteral en perfusin continua.

- IND: IC severa 2 a insuf. mitral o artica, IAM y crisis hipertensivas(TAS>160 y/o TAD>110 mmHg).- Dosis de 10 20 g/min. (1 amp de 50 mg en 49 ml SG a 10-200 ml/h)incrementando cada 3-5 min. Otra forma: 1 amp en 500 ml SG a 7 140gotas/min.



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- ES: hipotensin, toxicidad neurolgica y acidosis metablica en tto.prolongado o insuf. renal.

IECA: Captopril (Capoten, tab 25, 50 y 100mg), Enalapril (Renitec, comp. 5 y 20 mg): vasodilatadores mixtos.

- IND: IC con signos de bajo gasto y patologa valvular regurgitante- Dosis inicial: Captopril = 12.5 mg/8-12 h, aumentando segn

necesidades hasta 50 mg/8 h; Enalapril = 2.5 mg/da hasta 20 mg/da- ES: tos, hipotensin, rash cutneo, fiebre, artralgias, neutropenia ehiperpotasemia.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA CRNICAMEDIDAS GENERALES NO FARMACOLGICAS.MEDIDAS FARMACOLGICAS

ICC Leve:a) Ritmo sinusal : Amiloride + Hidroclorotiazida

(Ameride); si existe insuf. renal, Furosemida (Seguril).b) Fibrilacin auricular : Diurticos anteriores + Digoxina

ICC Moderada:a) Ritmo sinusal : Furosemida (Seguril) + Suplementos

de K++ Vasodilatadores. Los digitlicos estn discutidos.b) Fibrilacin auricular : Pauta anterior + Digoxina

ICC Grave: Diurticos prox. y dist. + Digoxina + VasodilatadoresTRATAMIENTO DE I. C. CRNICA AGUDA, AGUDIZADA Y E. A. P.MEDIDAS GENERALES:

Paciente semiincorporado (cama a 90) Oxgeno con Vk=40% mayor Control de constantes vitales. Monitorizacin EKG Control de diuresis y P.V.C. (Va central con s. glucosado al 5% Gasometra, GUCI, Hemograma, Enzimas, Rx trax y EKG

MEDIDAS FARMACOLGICAS: Furosemida (Seguril): 2 amp IV directas y seguir segn respuesta clnica y

diurtica. En casos graves hasta 4-8 amp/da. Vigilar K+. Dosis mx.: 600 mg/24 h) Cloruro mrfico (amp 1 cc = 10 mg); se diluye en 9 cc de S.F.

1/3 - 1/2 amp como dosis inicial seguido de 1-2 mg/5' con un mximo de 15-20 mg

en 30' (Naloxona disponible).Nitroglicerina SL (Vernies) 1-2 tab que repetiremos cada 10' si es necesario y noproduce hipotensin

Pacientes con TAS > 100 que no mejoran con medidas anteriores o en situacincrtica inicial ---> NitroglicerinaIV (Solinitrina, amp 5 mg):-Dosis inicial= 7 gotas/min. (10-20 g/min.): 3 amp. en 250 cc g. 5% (1 gota = 3

g). Ir3 gotas / 10' manteniendo TA=100-120/70-80. D. Mxima 500 g/min.-Disminuiro cerrar si:

- TAS < 90. Medidas fsicas.

- FC < 55. Si ambos eventos se asocian dar Atropina 1 amp IV- EnIAM inferiorcon posible afeccin del VD, valorar estrictamente su indicacin.



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- La retirada del frmaco es progresiva (en IAM se mantiene 48 h) y luego se pasaa solinitrina percutnea.

- Menos hipotensora y ms eficaz en EAP que el Nitroprusiato. Especialmenteeficaz en isquemia miocrdica.

Fallo cardiaco asociado con HTA, insuf. valvular severa o complicacionesmecnicas del IAM ---> Nitroprusiato (Nitroprussiat, amp 50 mg):

- Dosis = 0.5-8 g/Kg/min. Ver HIPERTENSION ARTERIAL. 1 vial en 500 mlde s. glucosado 5%. Perfundir 20-30 gotas/min.- Contraindicado si existe nefropata o hepatopata.

Fibrilacin auricular con respuesta ventricul

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