Opioides en dolor no oncológico

Opioides en el tratamientodel dolor crónico no oncológico

(DCNO)

1.- Dolor crónico no oncológico (DCNO)

2.- Opioides en el DCNO

3.- Manejo práctico de opioides en DCNO

4.- Algoritmo de tratamiento con opioides en DCNO

5.- Barreras a la prescripción de opioides y opiofobia

6.- Falsos mitos en el uso de opioides

7.- Legislación de los opioides

8.- Pautas clave para un buen control analgésico en DCNO

Índice

1. Dolor crónico no oncológico

1.1 Definición

1.2 Prevalencia del DCNO en España

1.3 Causas del DCNO

1.4 Consecuencias del DCNO

1.1 Definición

El dolor crónico no oncológico incluye cualquier condición dolorosa que persista durante 3 o más meses, y que no esté asociada con un diagnóstico de cáncer

http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno

1.2 Prevalencia del DCNO en España

¿Cuántos españoles sufren dolor?

El 17% de la población adulta (6,1 millones)-11,7% dolor intenso-64% dolor moderado-24% dolor leve

El 6,95% presentan dolor a diario

¿Qué tipo de dolor sufren?

-60% dolor de espalda-40% dolor articular-34% dolor de cabeza-28% dolor cervical

Langley PC, et al. J Med Econ. 2011;14: 367-80.

1.3 Causas del DCNO

Tratamiento multifactorial(incluido uso de opioides)


1.4 Consecuencias del DCNO

• Repercute en el sueño (42% casos)• Produce ansiedad (41% casos)• Deriva en depresión (24% casos) • Repercute negativamente en la calidad de vida: 53% de

personas con dolor intenso han de reducir o limitar sus actividades sociales habituales

• Reduce la productividad laboral: 39% de personas con dolor intenso

• Coste: 2,5% del PIB

Rodríguez MJ. Rev Soc Esp Dolor. 2013;13:525-32.

2.4 Clasificación de los opioidesOpioides débiles

-Codeína- Dihidrocodeína-Dextropropoxifeno-Tramadol

Opioides fuertes

- Morfina- Oxicodona- Oxicodona-naloxona- Fentanilo- Hidromorfona- Metadona- Tapentadol- Petidina (meperidina)

Agonistas puros-Codeína-Dihidrocodeína-Fentanilo-Hidromorfona-Metadona-Morfina-Oxicodona-Petidina (meperidina)-Tapentadol-Tramadol

Agonistas parciales

- Buprenorfina

Agonistas-Antagonistas

- Pentazocina

Antagonistas completos-Naloxona-Naltrexona

World Health Organisation. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996.

2.5 Eficacia analgésica: evidencia clínica

• Los opioides están recomendados por la OMS para el tratamiento eficaz del dolor producido por el cáncer, pero su papel en el dolor crónico no oncológico es más controvertido.

• Actualmente, existe una amplia evidencia en la literatura sobre el uso de opioides en el tratamiento del dolor osteoarticular, tanto en términos de eficacia como de seguridad.

• Evidencia basada en la reducción de la intensidad del dolor o alivio del dolor y mejora de la capacidad funcional frente a placebo y a otros analgésicos como los AINEs en:– Lumbalgias– Artrosis de rodilla y cadera– Artritis reumatoidea– Aplastamientos vertebrales – Dolor postlaminectomía

WHOCancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996;McNicol ED. et al. Cochrane Syst. Rev. 2013; Furlan AD, et al. CMA. 2006;174:1589-94.; Noble M, et al. Cochrane Syst. Rev. 2010; Kalso E.Pain. 2004;112:372-380; Nüesch E, et al. Cochrane Syst Rev. 2009; Papaleontoiu M, et al. J Am Geriatr Soc 2010;58(7):1353-1369.

2.5 Eficacia analgésica: evidencia clínica

• Kalso y cols (2004): metaanálisis de 11 ensayos clínicos doble ciego realizados entre 1950 y 2003 que demuestran una reducción media de la intensidad del dolor estadísticamente significativa del grupo tratado con opioides vs. placebo en diferentes tipos de dolor crónico no maligno.

• Furlan y cols (2006): metaanálisis (41 ensayos clínicos publicados hasta 2005, con un total de 6.019 pacientes) que recoge la eficacia en términos de alivio del dolor y mejora de la capacidad funcional de los opioides vs. placebo.

• Dos revisiones Cochrane (2009 y 2010) y otro metaanálisis del 2007 (que incluye 18 ensayos clínicos con 3.244 pacientes), evidencian una mejoría del dolor y de la capacidad física con opioides en distintas patologías osteoarticulares (artrosis de rodilla y cadera, lumbalgias, etc.)

Kalso E.Pain. 2004;112:372-380; Furlan AD, et al. CMA. 2006;174:1589-94; Nüesch E, et al. Cochrane Syst Rev. 2009; Papaleontoiu M, et al. J Am Geriatr Soc 2010;58(7):1353-1369.; Noble M, et al. Cochrane Syst. Rev. 2010

2.5 Eficacia de los opioides a largo plazo

Dosis mínima a largo plazo

Efectos adversos(adicción

psicológica y/o abuso)

IMPORTANCIA SELECCIÓN:Pacientes

Tipo de opioideVía de administración

Referencias!!

3. Manejo práctico de opioides en DCNO

3.1 Identificación de pacientes

3.2 Inicio de tratamiento

3.3 Durante el tratamiento

3.4 Rotación de opioides

3.5 Retirada del tratamiento con opioides

• ¿Con qué objetivo?

3. Manejo práctico de opioides en DCNO

Conseguir un buen alivio del dolor, mejorar la funcionalidad y aumentar la

calidad de vida del paciente

Referencias!!

3.1 Identificación de pacientes

• Historia clínica y exploración física: identificación de factores que puedan interferir con opioides.

• Evaluación del dolor: intensidad, localización, factores que lo agravan o alivian, tratamientos previos y tipo (nociceptivo, neuropático, mixto).

• Evaluación de la funcionalidad a corto y a largo plazo: función cognitiva, distrés emocional, actividad ocupacional, tareas domésticas, sueño y calidad sexual.

• Posibles contraindicaciones.

• Informar correctamente al paciente y familiares.Referencias!!


• El opioide prescrito debe ser de liberación normal para dolor intermitente y de liberación prolongada para dolor continuo.

• Iniciar con la menor dosis posible y valorando las necesidades individuales de cada paciente.

• Ajuste de dosis gradual (25-50% en cada control); cuando se alcance la mínima dosis efectiva debe mantenerse el máximo tiempo posible.

Kahan M, et al. Can Fam Physician. 2006;52:1091-6


• Profilaxis de los efectos adversos más comunes:

Náuseas: se recomienda administrar un antiemético.

Estreñimiento: utilización de laxantes o prescribir como tratamiento opioide, fármacos como oxicodona/naloxona que previene el estreñimiento inducido por opioides en pacientes no estreñidos y lo reduce significativamente en pacientes estreñidos.

Referencias!!Van Dongen VCPC et al. Int J Clin Pract 2014; 68(11): 1364-75.

3.3 Durante el tratamiento (I)

• Controlar aparición de tolerancia e hiperalgesia• Valorar la necesidad de dosis asimétricas de algunas

patologías.• Control del paciente cada 6-9 semanas: revisar y preguntar

por la dosis administrada, intensidad de dolor, analgesia de rescate, efectos adversos, funcionalidad y cambios de comportamiento.

• Requisitos mínimos para continuar el tratamiento con opioides: disminución del dolor de al menos un 30% y/o mejora de la actividad en un 30%.

Martin L, et al. Curr Opin Neurobiol. 2007;17:556–64; Coller JK, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65:121-39; Mitra S. . J Opioid Manag. 2008;4:123-30.

Paracetamol y/oAINEs y/o

adyuvantes

Opioides menores y/o

paracetamol y/o AINEs y/o

coadyuvantes

Opioides mayores y/o paracetamol

y/o AINEs y/o coadyuvantes

DOLOR LEVEEVA 1-4

DOLOR MODERADOEVA 5-6

DOLOR INTENSOEVA 7-10

U. Dolor:Dolor crónico

no tratable Uso de

técnicas intervencionis

tas

1 2 3 4

Ascensor terapéutico

3.3 Durante el tratamiento (II)

Sánchez Domínguez F, Del Saz J. Actualización sobre el tratamiento de opioides en el dolor crónico no oncológico. Actualizaciones El Médico. Pag 32. Saned, 2014.


Disminución eficacia

Efectos secundarios

Rotación de opioides

Aumento de dosis

Referencias!!Torres Morera LM. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.


Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.


Consideraciones importantes

Las tablas de conversión de opioides son sólo aproximativas. Hay que tener en cuenta los motivos del cambio, individualizar la dosis en cada paciente dependiendo de su situación clínica, y realizar una monitorización estrecha, dando prioridad a la seguridad sobre la eficacia.

En la práctica diaria, a la hora de hacer una rotación de opioide y consultar las equivalencias, siempre iniciaremos con una dosis menor que la que recomiendan las tablas y ajustaremos en las siguientes 24-48h con el tratamiento de rescate. Redondear siempre a la baja.



Consideraciones importantes

Reducir entre un 25 o 50 % la dosis calculada para evitar la tolerancia parcial cruzada opioide y la variabilidad individual, así como determinadas circunstancias de riesgo en el uso de opioides como pacientes ancianos, insuficiencia renal o hepática.

Si el cambio se realiza por cambio de vía de administración con el mismo opioide o la existencia de dolor muy severos sin efectos secundarios, se puede realizar la conversión sin realizar esta reducción o con una disminución menor.


3.5 Retirada del tratamiento con opioides

• Se debe pensar en la retirada de los opioides orales cuando:– No haya alivio del dolor o este sea escaso– Cuando la causa del dolor se haya resuelto por otros

mecanismos– Cuando exista una intolerancia a los efectos adversos– Cuando el propio paciente prefiera dejar el tratamiento

• Retirada lenta: 25% en cada visita

Referencias!!http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno

4. Algoritmo de tratamiento de opioides en DCNO

4. Algoritmo de tratamiento con opioides en DCNO (I)

Paciente con dolor crónico no oncológico

Establecer necesidad de tratamiento con opioides:- Diagnóstico físico de la zona con dolor- Haber agotado otros tratamientos- Pruebas de imagen- Evaluación psicológica de riesgo de abuso y dependencia

Buscar alternativa analgésica

NO APTO

SÍ APTO

Referencias!!

Pautar tratamiento opioide

Dosis inicial y titulación de la dosis- Comenzar con dosis bajas- Aumentar 20-25% cada visita hasta dosis mínima eficaz

Analgesia adecuadaMínimos efectos secundariosMejoría funcional

Continuar tratamiento opioide

Revisiones mensualesTratar efectos secundariosControl de recetas

SÍ

SÍ

Valorar rotación de opioides

NO

Analgesia adecuadaActividadConductas aberrantesConductas de abuso

VALORAR

Referencias!!

4. Algoritmo de tratamiento de opioides en DCNO (II)

Disminución del dolor un 30% y/o mejora de la funcionalidad un 30%Mínimos efectos secundarios

Abandono del tratamiento y

buscar alternativa analgésica

NO

Valoración eficacia analgésica

5. Barreras a la prescripción de opioides y opiofobia

5. Barreras a la prescripción de opioides

Uso ilícitoMiedo a

la adicción

Efectos adversos

Trabas burocráticas

Desarrollo de

tolerancia

OPIOFOBIA

Opiofobia

Opiofobia: miedo injustificado entre los profesionales sanitarios a la utilización de los opioides, así como también entre los pacientes a ser

tratado con ellos, debido a los problemas de abuso y dependencia a que se suelen asociar, y a otros como la depresión respiratoria

INFRADOSIFICACIÓN

MALA ANALGESIA

CRONIFICACIÓN DEL DOLORReferencias!!


6. Falsos mitos en el uso de opioides


• Los opioides siempre causan depresión respiratoria• Los opioides son solo para enfermos terminales• Los opioides hay que utilizarlos como último recurso• Los opioides producen euforia• Los efectos secundarios de los opioides restringen su

utilización como analgésicos• Los opioides siempre producen adicción• La retirada de un opioide produce siempre un

síndrome de abstinencia

Referencias!!


Los opioides siempre causan

depresión respiratoria

En situaciones de dolor crónico de moderada-elevada intensidad este fenómeno es excepcional, aún

en presencia de patología concomitante no grave que afecte a la vía aérea (como por ejemplo, algún

caso con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve –EPOC leve)



Los opioides son solo para enfermos terminales y

hay que utilizarlos

como último recurso

Los opioides se utilizan en función de la intensidad del dolor del paciente. Así, en caso de referir el paciente una intensidad del dolor medida por EVA ≥ 7/10 se iniciará tratamiento con analgésicos opioides así como analgésicos de primer escalón, asociados o no a coadyuvantes. El uso de opioides depende de la intensidad del dolor manifestada por el paciente y no hay que utilizarlos como último recurso en el tratamiento del dolor ni en función de la supervivencia del paciente.



Los opioides producen euforia

Los opioides actúan sobre centrosdel placer a nivel cerebral, lo que contribuye a la

sensación de bienestar que va asociada a la analgesia. Ello es muy apreciado por los pacientes

ya que puede considerarse que además de aliviar el dolor, alivia el sufrimiento



Los efectos secundarios de los opioides restringen

su utilizacióncomo analgésicos

Muchos de los efectos adversos de los opioides presentan tolerancia durante su uso, a excepción del estreñimiento. Para evitar el estreñimiento se debe prescribir un laxante o seleccionar una

combinación con un opioide con un perfil muy reducido de dicho efecto (oxicodona/naloxona); para evitar las náuseas y/o vómitos se

recomienda prescribir fármacos antieméticos (metoclopramida) durante los primeros días de tratamiento del opioide

Referencias!!Van Dongen VCPC et al. Int J Clin Pract 2014; 68(11): 1364-75.


Los opioides siempre producen adicción

La adicción es posible pero pocoprobable si se pautan adecuadamente. Solo una minoría de

los pacientes con dolor crónico está en alto riesgo de desarrollar problemas

de adicciones. Hay que distinguir entre fenómenos de tolerancia, dependencia y adicción


Diferencias entre tolerancia, dependencia y adicción

• TOLERANCIAProceso en el que se necesita incrementar la dosis consumida para alcanzar los efectos que anteriormente se conseguían con dosis menores.

• DEPENDENCIA Estado de adaptación de las células, circuitos, órganos o sistemas (cambios

neurofisiológicos) que se produce como consecuencia de una estimulación mantenida de los mismos por una sustancia (medicamento o drogas). Se caracteriza esencialmente por un conjunto de síntomas fisiológicos, cognitivos y de comportamiento (física/psíquica). Cuando sea preciso suspender el tratamiento, una disminución progresiva de las dosis de opioide evitará la aparición de este problema.

• ADICCIÓNProceso caracterizado por la búsqueda y consumo compulsivo de fármacos/drogas a pesar de las consecuencias nocivas, que progresivamente , invade todas las esferas de la vida del individuo.


Detección de conductas con riesgo de adicción

• Aumento de dosis en corto tiempo

• No acudir a las citas• Manejo de las dosis por los

propios pacientes• Pérdida o robo de las

recetas• Consumo incontrolado• Consumo de otras

sustancias estupefacientes o alcohol

• Visitas frecuentes a urgencias o a otros centros

• Machacar fórmulas retard• Inyección de fórmulas

orales• Acumulación de recetas• Alergia o intolerancia a los

demás fármacos• El opiáceo es el único

fármaco que le quita el dolor

• Falsificación o manipulación de recetas

• Venta de recetas

“Banderas rojas” para la detección de conductas con riesgo de adicción


Falsos mitos en el uso de opioides

La retirada de un opioide produce siempre un

síndrome de abstinencia

El uso médico de los opioides apenas genera síndrome de abstinencia, ya que el adecuado control de la pauta de

dosis descendente por parte del personal médico, con una reducción lenta (cada 3 a 5 días), habitualmente

a la inversa de la pauta ascendente inicial, hace que el paciente no manifieste problemas con la retirada del

fármaco


8. Puntos clave para obtener un buen control analgésico

Puntos clave para obtener un buen control analgésico en DCNO

• Médicos formados en dolor• Historia clínica completa• Diagnóstico de la patología dolorosa• Adecuada valoración psicológica (psicopatologías)• Uso de dosis individuales según perfil de paciente,

interacciones y tipo de dolor• Vía oral preferentemente• Fórmulas de liberación sostenida a intervalos regulares• Evitar fórmulas de liberación rápida

Referencias!!

Puntos clave para obtener un buen control analgésico en DCNO

• Medicaciones adyuvantes• Profilaxis de los efectos adversos desde el inicio• Rotación de opioides si sospecha de tolerancia• Reducir dosis o suspender tratamiento si mejoría o

desaparición del dolor• Suspender tratamiento si no cumplimiento por parte del

paciente

Referencias!!

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