Manejo de Urgencias del paciente pediátrico quemado
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“Si todo lo que cambia lentamente
es explicado por la vida,
Todo lo que cambia rápidamente es
explicado por el fuego”
G. BachelardBachelard G. The Psychoanalysis of Fire. Translated by Ross A.
Boston, MA: Beacon Press, 1968.
Joffe MD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Review 2011
Son la tercera causa de muerte por trauma
Mortalidad < 3 %
60 – 80 % son escaldaduras65 % en menores de 5 años en EEUU27 % de 5 a 20 años en EEUU
56 % por llama
Rosen’s. Emergency Medicine 2007
↓ Mortalidad en las ultimas dos décadas (EEUU)
Mejoría en técnicas de rescate
Mejor atención en los servicios de urgencias
Joffe MD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Review 2011
Fabia R, Groner J. Advances in the care of children with burns. Advances in Pediatrics. 2009; 56: 219–248.
Duffy B, et al. Assessment, Triage, and Early Management of Burns in Children. Clin Ped Emerg Med. 2006; Vol7:82-93.
Colombia
72.000 niños al año10 % deben ser hospitalizados
Causas:- Líquidos calientes 70%- Llama 13%- Electricidad 3%- Maltrato 10 – 20%
AntioquiaNiños Quemados Causas
> Hombres.
1 - 4 años, 15 – 59 años.
Causas:
- Líquidos calientes
- Llama
- Quemaduras eléctricas
Caracteristicas del niño quemado
• Mayor área de superficie corporal con respecto al peso
• Piel mas delgada
• Función renal inmadura
• Sistema inmune inmaduro
• Mayor frecuencia respiratoria
• Menor reserva de glucogeno
• Mayor pérdida de agua
• Agua a 54°C:
• Adulto: 30 segundos
• Niño: 10 segundos
• Lactante: < 5 segundos
• Hipotermia
• Sobrecarga
• Infección
• Lesión por inhalación
• Hipoglicemia
Fabia R, Groner J. Advances in the care of children with burns. Advances in Pediatrics. 2009; 56: 219–248.
1. Evaluación Inicial:A vía aéreaB ventilaciónC circulaciónD déficit neurológicoE Exposición,
hipotermiaF Líquidos (fluid
resuscitation), hipoglicemia
2. Historia clínica completa
-Mx trauma
3.Examen físico general
4. Examen de la quemadura:
- extensión
- profundidad
5. Peso
Ac Vía Aérea con Control de Columna Cervical
Inmovilización espinal completa desde el ingreso:
- Inmovilización manual- Collar cervical- Inmovilizadores laterales de cráneo
Determinar tempranamente permeabilidad presente y futura de la vía aérea
Ac Vía Aérea con Control de Columna Cervical
B Respiración: Oxigenación & Ventilación
Determinar patrón respiratorio, uso de músculos accesorios, cianosis
Descartar las 6 lesiones potencialmente letales en Trauma
Ordenar tempranamente Oxigeno según las necesidades del paciente
Determinar la necesidad de una vía aérea avanzada para optimizar la oxigenación o ventilación
B Respiración: Oxigenación & Ventilación
B
B La secuencia rápida de inducción para intubación ha demostrado reducir las complicaciones asociadas con la respuesta hemodinámica de la intubación (bradicardia, hipotensión, aumento de la PIC)
El inductor debe elegirse según el perfil hemodinámico, así como el relajante
Debe recordarse que la SRII requiere entrenamiento y experiencia !
- Preparación
- Preoxigenación- Preinductores
- Inductores- Relajantes- Dispositivo
- Plan post-intubación
C Circulación con Búsqueda activa y Control de hemorragias
Determinar presencia de pulsos de periféricos a centrales, frecuencia y caracteristicas de la piel
Búsqueda sistemática de sitios de sangrado externo
Búsqueda sistemática de sangrado interno
Control de hemorragias externas
C Circulación con Búsqueda activa y Control de hemorragias
C
C Circulación con Búsqueda activa y Control de hemorragias
Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar enfocada al trauma
- Hipoxia- Hipovolemia- Neumotórax a Tensión- Taponamiento cardíaco
C Circulación con Búsqueda activa y Control de hemorragias
D Déficit Neurológico
Estado de Conciencia(Glasgow Coma Scale)
Evaluación Pupilar
Focalización (lateralización o nivel)
E Exposición con Control de Espinal y de Hipotermia
Movimientos en Bloque, no apoyar sobre fracturas de extremidades
Búsqueda de lesiones en dorso por inspección y palpación
Búsqueda en lugares “Escondidos”
Retirar TODA la ropa, secar y cubrir con mantas tibias y/o recalentar (pasiva y activamente)
E Exposición con Control de Espinal y de Hipotermia
F “Fingers”Dedos y sondas en todos los
orificios
Familia
Cuidado Inmediato de la Quemadura
Retire las prendas y joyas
Lave con agua fría (no menor de 8° C) a chorro por 10 a 20 minutos
No aplique hielo
En quemaduras químicas realice lavado por mínimo 120 minutos
El cuidado final de la quemadura esta determinado por la profundidad
No olvide aplicar toxoide tetánicoJoffe M. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Reviews 2011
Detecte quemadura de la vía aérea:
Estridor Distres respiratorio Quemadura profunda en
cara o cuello Esputo carbonaceo Edema en laringoscopia Quemadura en recinto
cerrado
INTUBE
www.burnsurgery.org
Vía aérea inferior
Reevaluación continua
O2 100%
Broncodilatadores
Heparina nebulizada
Gases arteriales
Intube
O2 100%
Brondodilatadores
Rx toráx
Escarotomía
Tos, sibilancias, broncorrea, adecuado
intercambio
Deterioro clínico ohipoxemia.
Asintomatico
Pulsoximetria, monitoreo constante, reevaluación
Intoxicación por monóxido de carbono
• Oxigeno por máscara de no reinhalación 100%
• HbCo2 < 5%Despierto
• Intube
• Terapia con oxígeno hiperbárico
Somnoliento
GARNER W, MAGEE W. Acute burn injury. Clin Plastic Surg. 2005; 32: 187 – 193.
• Adecuado cálculo: adecuada reposición de liquidos
* Tabla de Lund- Browder
• Regla de los nueve
• Palma de la mano
No se toma en cuenta las quemaduras grado I
Tabla de Lund - Browder
Métodos rápidos para calcular extensión
Método palmar Regla de los nueve
• Palma de la mano sin incluir los dedos constituye el 1% de la SC.
• Es útil en los casos de quemaduras irregulares, pequeñas o muy extensas.
• Inexacta
• Rápida
Segmento corporal
Porcentaje
Cabeza 9%< 10 años: (10-E) + 9
Toráx anterior 18%
Dorso 18% (glúteos)
M. superior 9% cada uno
M inferior 36%< 10 años: 36-(10-E) /2
Gravedad
Extensión Profundidad
Leve 10% SCQ 2% 3er Grado
Moderada 10-20% SCQ 2-10% 3er Grado
Severa > 20% SCQ > 10% 3er Grado
Severa:-Lesión por inhalación- Quemadura eléctrica- Quemadura química- Áreas especiales: manos, cuello, axilas, cara,
genitales, orificios corporales
Tam N. Pham, et al. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation.. Journal of Burn Care & Research, January/February 2008.
Líquidos
• Hidratación oral
• Líquidos de mantenimiento
Quemadura con compromiso
<15%SCQ
• Hidratación venosa
• Suplir déficit de sodio
• Restaurar volumen circulante efectivo
Quemadura con compromiso
>15%SCQ, íleo, intolerancia a la vía
oral
MAYA HIJUELOS LC. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. Precop, año 3, Módulo 3, Pag 23-36.
Evalue el estado hemodinámico
Descarte lesión asociada
Cuantifique la extensión de la quemadura
Inicie reposición con Hartman
Menores 20 kgLiquidos de mantenimiento
- No se incluyen quemaduras de 1er grado- 50% SCQ máximo cálculo
Parkland: 4ml x Kg x %SCQ50% en las primeras 8 horas
El resto en las 16 horas siguientes
Alvarado R,et al. Burn resuscitation. Burns. 2009; Vol 35: 4-14
Vigilar gasto urinarioMenores de 30 kg: 1-2 ml/kg/hrMayores de 30 Kg: 0.5-1ml/kg/hr
• “Fluid Creep” • No Respuesta
• Edema pulmonar
• Sindromecompartimentalabdominal
• Síndrome compartimentalocular
• Exceso de liquidos
• Lesiones ocultas
• Choque neurogénico por lesión medular
• Depresión miocárdica o disminución del tono vascular por toxinas inhaladas o ingeridas
• Subreanimación hidrica
Jeffrey R. Saffle.The Phenomenon of “Fluid Creep” in Acute Burn Resuscitation . J Burn Care Res 2007;28:382–395
Coloides: Albúmina 5%
NO en las primeras 24 horas
CARTOTTO R. Fluid resuscitation of the thermally injured patient. Clin Plastic Surg. 2009; 36: 569–581.
ASC quemada Albúmina 5%
0-30% Ninguna
30-50% 0.3cc/kg/SCQ/24hrs
50-70% 0.4cc/kg/SCQ/24hrs
70-100% 0.5cc/kg/SCQ/24hrs
Quemaduras Leves Tratamiento
1. Analgesia: acetaminofén
2. Aplique agua fría sobre el área quemada
3. Limpie con agua y jabón
4. Antibiótico tópico 2 veces día.
5. Antihistamínicos orales
6. Hidratación
Antibióticos tópicosAntibiótico Espectro Indicaciones
Mupirocina y ácido fusídico
Cocos gram positivos Útil en quemaduras faciales
Sulfadiazina de plata Gram positivos y negativos, algunos hongos
Útil en la mayoría de las quemaduras. No usar en cara y menores 2 meses
Mafenide acetato Gram positivos y negativos
Penetración en la escara. Útil en Pseudomona.No cubre hongos, doloroso, riesgo de acidosis metabólica.
Greenhajgh DG. Topical antimicrobial agents for burn wounds. Clin Plastic Surg 2009; 36: 597–606.
Quemadura Moderada y Severa
1. Curación
Medio ambiente adecuado
Ketamina: 2 mg/kg
Diazepam: 0.2mg/kg
Atropina: 0.02 mg/kg
Intramuscular
2. Antibiótico tópico
3. Cubrimiento de la herida
Desbridamiento y curación: TEMPRANA
Greenhalgh D. Topical Antimicrobial Agents for BurnWounds . Clin Plastic Surg 36 (2009) 597–606
AntibióticosProfilácticos Terapeúticos
• Quemadura Perineal
• Extensas >40% SCQ
• Quemadura eléctrica contaminada
Amikacina-Oxacilina
48-72 horas
• Profundización
• Cambios en la coloración
• Lesiones pustulosas
• Costra melisérica
72 hrs: gram positivos
> 72 hrs: gram negativos. Pseudomona
CHURCH D et al. Burn wound infections. Clinical Microbiology Reviews. 2006. 19 (2): 403–434.
Nutrición Hipercatabolismo
TMB: 160-200%
24-72 hrs
Aumento de la demanda
Hormonas contrareguladoras
Disminución de síntesis proteica
Sepsis
Prelack K, et al. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns. 2007; Vol 33:14-24
TEMPRANO!!! Dieta hipercalórica, hiperproteica Vía enteral: oral / sonda (SCQ >20%) Nutrición parenteral: intolerancia a la vía enteral Disminuir el gasto energético No perdida del 10% del peso previo
Requerimientos nutricionales
Carbohidratos 5mg/kg/min
Proteinas 1.5-2gr/kg/dia
Lipidos 10-15% del total de calorias
Multivitaminico diario Vit A, C, Zinc
No retirar alimentación por sonda hasta que haya ingesta oral del 70% de los requerimientos calóricos.
Manejo del dolor
Inicio urgente!
Reduce el gasto energético
Primera línea: opioides◦ Sulfato de morfina: 0.1-0.2mg/kg/dosis
◦ Meperidina 1mg/kg/dosis cada 4-6 hr
◦ Fentanyl 1 – 2 ug/kg cada 2
◦ Sedación con benzodiacepinas
Curación
Equipo médico para el dolor.
Manejo Ulterior
Desbridamiento tempranoInjertos tempranosControl de infecciónRehabilitación temprana
Manejo urgente del dolor
Limitar la quemadura
Prevención de shock y falla renal
Prevención de Sobrehidratación
Manejo urgente por Cx plástica
Sospecha de maltrato físico
NIÑOS 2-4 AÑOS
• La historia no es congruente con la lesión
• Demora en la atención medica
• Quemaduras simétricas
• Quemadura en “guante o calcetin”
• Quemadura por objetos reconocibles: cigarrillo, plancha
• Compromiso de glúteos, perine
• Bordes bien delimitados
S. Maguire et al. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns. 2008; Vol 34: 1072-1081
www.facebook.com/resmedurg.udea