Managemen Terkini Demam Berdarah Dengue

MANAGEMEN TERKINI DEMAM BERDARAH DENGUE

Name : Tatar SumandjarInstitution : Medical Staff Division Tropical Medicine and Infectious Diseases, Dept. of Internal Medicine Medical Faculty University of Sebelas Maret/ Dr. Moewardi Hospital, SurakartaGraduates: MD : FK UGM- 1983 Internist : FK UGM- 2000 Consultant : FK UI - 2008Occupation: Puskesmas in Purworejo, Central Java 1984 - 1990 Internal Medicine Department Merauke Hospital 2000 - 2001 Curriculum Vitae

3

MANAGEMEN TERKINI DEMAM BERDARAH DENGUE

Tatar SumandjarSub bagian Penyakit tropik, Infeksi, dan Imunologi, SMF Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta

Latar Belakang SejarahPenyakit-penyakit yg mirip dengue (dengue like illness) sudah ada sejak 200 tahun lalu1779-1780 sudah ditemukan di Asia, Africa dan Amerika UtaraPenyebab virus sudah dipastikan pada 1940Terjadi pandemik di Asia Tenggara setelah Perang Dunia ke II.

Dengue virusesSS-RNA arbovirus (Flavivirus)4 serotipe (DEN-1, 2, 3, 4)Berdasarka pada envelop glycoproteinDEN-1 dan 3 sangat miripDEN-4 kurang mirip dengan serotipe yang lain othersDerajat virulensi (genotypes) pada serotipeInfeksi setiap jenis serotipe menghasilkan imunitas spesifik Transient cross-protection serotipe yang lainSetiap serotipe dapat menyebabkan penyakit berat /fatal

Adapted from Figure 1 in Vaughn et al, J. Infect Did, 1997. 176:322-30 Dussart et al. Clinical and Vaccine Immunology. 2006

4 serotipe dengue secara imunologi berkaitan tapi tidak memberikan kekebalan protektif satu sama lainssRNA, genome 11 kb yang mengkode : 10 protein virus :3 protein struktural (Core, Membrane, Envelope)7 protein non struktural (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5)

6

Transmisi virus

Masa inkubasi: 3-14 hariViraemia & demam: 5-7 hariVectorkelembaban: Curah hujan & suhuSusceptible hosts,(population)Source patientsMasa inkubasi ekstrinsik: 1-2 minggu

77

6

World Distribution of Dengue - 2005

Areas infested with Aedes aegypti Areas with Aedes aegypti and dengue epidemic activity

99SLIDE 35: IV-2 - WORLD DISTRIBUTION OF DENGUE, 2005 (map)Dengue occurs in tropical and subtropical areas in the world. The light blue areas are those at risk for epidemic dengue--that is, those areas infested with Aedes aegypti or other mosquito vectors of dengue. The red areas are those countries with recent dengue activity.

Insidensi demam berdarah dengue

DEPKES, 5 Juli 2007

Darya Varia - PAPDI April 2010

10Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyebab Kejadian Luar Biasa (KLB) kesakitan dan kematian di hampir seluruh kota di Indonesia setiap tahunnya

Insidens penyebab demamEtiologies% of Febrile EpisodesIncidence Rate(/100,000 pop/year)DENGUE(n=223)11.7 (n=1906)1,673CHIKUNGUNYA(n=134)7.0 (n=1906)1,005INFLUENZA(n=123)34.5 (n=357)5,193TYPHOID(n=32)2.2 (n=1431)351


Diagnosis Infeksi DengueTeknik serologiELISA IgM & IgG dengueHemaglutinasi inhibisi,

Immunokromatografik Potensial untuk semua level pelayananHarga masih tinggi

Berdasarkan targetAntigen NS1Serologi IgG, IgMHemaglutinasi inhibisiRT-PCRIsolasi virus


12

Diagnosis infeksi

-2 -10 12 34 56 78 40-60 60->80

onset of symptoms

viremiaIgMIgG (1o)IgG (2o)

serologyIsolasi virusRNAAntigen NS1


Reaksi serologis Dengue

Infeksi primerInfeksi sekunder

virusvirus

IgMIgMIgG


14Infeksi awal (primer), antibodi IgM akan dihasilkan dan bisa ditemukan pada hari 3-5 dan akan hilang setelah 2-3 bulan. Antibodi IgG terhadap dengue akan dihasilkan kemudianPada infeksi sekunder (oleh serotipe lainnya), IgM tetap dihasilkan (walau lebih sedikit), tapi antibodi jenis IgG muncul bersamaan dan dalam jumlah lebih besarDiagnosis serologik infeksi dengue memerlukan pembedaan antara infeksi primer dan infeksi sekunder (yang bisa menyebabkan DBD dan kematian)

Serotype distribution of dengue

YearNumber of cases


Patofisiologi


PATOFISIOLOGIbleedingfever

torniquetetest + vascularpermeabilitytrombocyto-penia

plasmaleakage PCVefusion

ClottingdisorderSevere bleedingdeathshock}

Grade 1Grade 2Grade 3Grade 4


LPS bp

CD 14

IL 6

TNF - IL -1

IL 8APC

CD 4+TCRIFN - SUPER ANTIGEN IL - 10 IL - 4IL - 5IL - 6

IgNOICAM -1ag

TH - 2TH - 1B cell

CD 8+LPS

IMUNOCOMSEPSISMODSHOCKSEPTIC

IL-2

CSFCompl.N NK

(Guntur, 2000)C3a, C5aPGE 2

TLR 4

TLR2C7a

MHC IIPAI-1

ImunopatogenesisKorikosteroid

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)Fever, or recent history of acute feverHemorrhagic manifestations (grade I & II)Low platelet count (100,000/mm3)Objective evidence of leaky capillaries:elevated hematocrit (20% over baseline)low albumin / hypoproteinaemiapleural or other effusions4 Necessary Criteria (WHO):

First recognized in the Philippines in 1953

1919

21

Dengue Shock Syndrome (DSS)4 criteria for DHFEvidence of circulatory failure:Rapid and weak pulseNarrow pulse pressure ( 20 mm Hg) OR hypotension for ageCold, clammy skin/altered mental status (grade III)or profound Shock (grade IV)

2020

22

Kriteria diagnosis (WHO 2009)Without

With warningsignsKebocoran plasma beratPerdarahan beratGangguan organ berat

Dengue dengan / tanpa tanda waspadaDengue berat


Dengue suspek (WHO 2009)Hidup / riwayat bepergian ke daerah endemikDemam + 2 gejala dibawahMual, muntahRuam kulitSakit otot / sakit kepalaTorniket tes positifLeukopneiaAda tanda waspada

Konfirmasi laboratorium infeksi dengue penting bila tak ada kebocoran plasma


Dengue dengan tanda waspada (WHO 2009)Sakit perut atau nyeri pada penekananMuntah-muntahPengumpulan cairanPerdarahan mukosaSakit otot / sakit kepalaGelisah, lemahPembersaran hati > 2 cmPeningkatan Ht, penurunan trombosit


Non-specific constitutional symptoms observed in haemorrhagic fever patients with dengue

CriteriaDHF(%)

Injected pharynx96.8Vomiting57.9Constipation53.5Abdominal pain50.0Headache44.6Generalized lymphadenopathy40.5Conjunctival injection32.8Cough21.5Rhinitis12.8Maculopapular rash12.1Myalgia/arthralgia12.0Enanthema 8.3Abnormal reflex 6.7Diarrhea 6.4Palpable spleen 6.3Coma 3.0

Dengue berat (WHO 2009)Kebocoroan plasma beratSyok (DSS)Penumpukan cairan dan sesak nafasPerdarahan beratDi evaluasi oleh ClinicianKegagalan organ beratSGOT/SGPT > 1000CNSJantung dan organ lain


Pengelolaan DBD


Terapi Demam Berdarah Dengue

SupportifCairan, istirahat, nutrisiAntipiretik (hindari aspirin dan non-steroid anti-inflammatory drugs)Monitor tanda-tanda shock, biasa terjadi pada fase transisi afebril (hari ke 4-6) klinis :derajad kesadaran, nadi, tekana darah lab : hemoglobin/hematokrit, trombosit

2727

Fase-fase penyakit dengue1. Fase demamDehidrasi, demam tinggi bisa mengakibatkan gangguan neurolgis dan kejang demam pada anak

2. Fase kritisSyok karena kebocoran plasma; perdarahan berat; gangguan fungsi organ

3. Fase rekoveri / penyembuhanHipervolemia (bila pemberian cairan berlebihan atau melebihi waktu)


Rencana pengelolaanPenderita boleh pulangPenderita harus dirawat di rumah sakit Penderita harus di rawat intensif /


A. Boleh pulang / monitoring dirumahSyaratTidak menunjukkan adanya tanda waspada Bisa makan dan minum.

PengelolaanPeriksa complete blood count tiap hariBAK tiap 4-6 jamPemberian cairan / elektrolit dan jus buahPengeluaran kencing tiap 4 jamBila ada tanda waspada rumah sakit (B)


B. Harus dirawat di Rumah SakitJenis penderitaPenderita dengan tanda waspadaPenderita mendekati fase kritisAda faktor resiko komplikasi: hamil, bayi, usia lanjut, obesitas, diabetes, renal failure, gangguan hemolitik)Rumah jauh

PengelolaanSeperti Demam berdarah dengue


C. Harus dirawat di Rumah SakitJenis penderitaPenderita mendekati fase kritisKebocoran plasma berat, syok, akumulasi cairanPerdarahan beratGangguan fungsi organ berat

PengelolaanSeperti dengue syok sindrom / dengue beratPengelolaan intensif


Management of DHF gr I-IITreatment protocol for Dengue Hemorrhagic Fever.Protocol I: Management DHF suspect patientProtocol 2: Fluid therapy for DHF suspect patient in the ward Protocol 3: Management DHF with Ht increment >20%Protocol 4: Management spontaneus bleeding in adult DHF patientProtocol 5: Management DHF with shock in adult patient

Fluid Treatment in DHF gr I-IICristaloid : Ringer Lactate Ringer Aseate NaCl 0.9 D5 in NS (1:1 or 1:2) Colloid (?)Monitoring : clinical and laboratoryAdjusting according to clinical and lab finding

DHF suspected ( WHO Criteria 1997)Hb, Ht, Trombo NHb, Ht normalTrombo < 100.000Hb, Ht normalTrombo > 100.000 < 150.000 Hb, Ht increasedTrombo normal or decreased

ObservationAmbulatory Hb Ht WBC PLT/24 hour AdmissionAdmission

Observation and Fluid Treatment for DHF suspected In Emergency UnitObservationAmbulatory Hb HtWBC Tr /24 jam

DHF SuspectNo Bleeding No shock

- Hb,Ht (n)- Tromb.>100.000- Cristaloid *- Hb,Ht,Tromb. q 24 hour

Hb,Ht increased > 20% Tromb. 20%

Need of fluid/day : Fluid deficit + maintenance 5% BW Deficit = 5% x BWFluid volume/day = 1500 + 20x (BW (kg) -20)Evaluation of vital sign every hour Hematocrit every 4 hourAdjusting fluid volume according to clinical condition

Example for 60 kg BW: 5% Deficit = 5%x60x1000ml = 3000 mlMaintenance = 1500+ 20 x 40 = 2300 mlFluid volume/day = 5300/24 jam

Management of DHF with Ht increased > 20% 5% defisit cairan

Terapi awal cairan intravena Kristaloid 6-7 ml/kg/jam

PERBAIKAN Hematokrit dan frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat TIDAK MEMBAIK Hematokrit, nadi meningkatTekanan nadi menurun < 20 mm Hg Produksi urin menurun

Kurangi infus kristaloid 5 ml/kg/jam TANDA VITAL DANHEMATOKRIT MEMBURUK

Infus kristaloid 10 ml/kg/jam

PERBAIKAN

PERBAIKAN

TIDAK MEMBAIK

Kurangi infus kristaloid 3 ml/kg/jam

Infus kristaloid 15 ml/kg/jam

PERBAIKAN KONDISI TIDAK STABIL Tanda renjatan

Terapi cairan dihentikan 24 48 jam

Tatalaksana sesuai Protokol Renjatan dan perdarahan PERBAIKAN

Evaluasi 3-4 jam

Dengue Shock SyndromeMedical emergencyImmediate/early iv fluid treatment is very important (cristaloid or colloid)Close monitoring during 48 hour Potential of re-shockComplication : respiratory failure, heart failure, encephalopahty, renal failure, liver failure, DIC (bleeding)Indication for ICU admission

Fluid Treatment in DSSCristaloid : Ringer lactate/Ringer asetate/NS 10-20 ml/kg bolous ( 100 mm Hg, Tekanan nadi > 20 mmHgDiuresis > 0.5 cc /kgbb/jamSelanjutnya :10 cc / kgbb/ jam selama 60 - 120 menitBila stabil 500 cc tiap 4 jam


45

TERAPI DENGUE SYOK SYNDROME (lanj.)Awas syok berulang dalam 48 jamPatogenesis belum selesaiKristaloid hanya ditahan 20 % dalam pembuluh darahBila syok tak teratasi / berulang Hematokrit masih > 40 % --> gunakan Koloid & kristaloid = 3 : 1Hemtokrit < 30 % --> gunakan PRCPemberian Koloid dibatasi maksimal 1000 -1500 cc / 24 jam


46

ColloidsAlbuminGelatin : 3.5% Polygeline (Haemaccell) 4.5%MFG (Gelofusine) Dextran : 6% Dextran70 10% Dextran40HAES : 6% HAES 200/0.5 6% HAES 140/0.4

TERAPI DENGUE SYOK SYNDROME (lanj.)Maintenance cairan bila syok teratasi

Bila belum teratasi :Ringer laktat dengan obat-obatan vasopressorDopamin / Norepinefrin / DobutaminDICHeparin + transfusi komponen darahPemeriksaan hemostasis diulang 24 jamPertimbangkan antibiotika


48

SEKIANTerima kasih

Sheet1500120Jam habiscc/menitgtt/menbulatkan24.283.38032.855.65242.141.74051.733.33261.427.82681.020.820100.816.716120.713.912

Sheet2

Sheet3

Managemen Terkini Demam Berdarah Dengue

Documents

Transcript of Managemen Terkini Demam Berdarah Dengue