Chronic Kidney Disease Malaria Demam Berdarah Difteri

@annisazahra_sppd Slide >>>

Chronic Kidney Disease Malaria Demam Berdarah Difteri

Fungsi Fisiologi Ginjal 1. Fungsi Filtrasi

2. Fungsi Sekresi

3. Fungsi Reabsorbsi

4. Fungsi Ekskresi

5. Fungsi Endokrin – Eritropoietin dan renin

– Metabolisme vitamin D

– Metabolisme glukosa

Keseimbangan cairan Keseimbangan asam basa Keseimbangan elektrolit Mengeluarkan Toksin Mengontrol Tekanan Darah

Proses Filtrasi Ginjal



Chronic Kidney Disease

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Definisi: Kelainan Struktural or Fungsional Ginjal Selama >3 bulan

Kriteria:

Markers of kidney damage (one or more)

Albuminuria (AER ≥ 30mg/24 hours; ACR ≥ 30mg/g (≥3 mg/mmol)

Urine sediment abnormalities Electrolyte and other abnormalities due to tubular

disorders Abnormal detected by histology Structural abnormalities detected by imaging History of kidney transplantation

Decrease GFR GFR <60 ml/min/1,73 m3

Patologi Gangguan Ginjal 1. Penyebab

2. Lokasi patologi anatomi

Primer Ginjal Penyakit Sistemik yang mempengaruhi ginjal

Glomerulus Tubulus-interstitial Vaskular Penyakit kista dan kongenital


Glomerulus

Tubulus- Interstitial

Vaskular

Penyakit Kista Kongetnital



Klasifikasi CKD


Klasifikasi CKD


1. Albumin merupakan komponen utama proteinuria pada sebagian besar penyakit ginjal

2. Secara epidemiologi : didapatkan hubungan kuat banyaknya albuminuria dengan kerusakan ginjal dan risiko kardiovaskular

3. Petanda yang paling dini pada penyakit glomerular

Albuminuria

7 Masalah Utama Chronic Kidney Disease


Chronic Kidney Disease

Keseimbangan Natrium-air

Keseimbangan kalium

Eliminasi Sampah nitrogen

Eritropoietin Keseimbangan Asam basa

Gangguan Vitamin D

Eliminasi fosfat terganggu

Hipertensi

Peningkatan Volume intravaskular

Hperkalemia

Peningkatan BUN/SK

Gagal jantung

Anemia

koagulopati

perdarahan

Asidosis

Skeletal buffering Hipokalsemia

Hiperparatiroid

EDEMA

Perikarditis

Gangguan imunitas

Uremic Skin

Gangguan Gastrointestinal

Gangguan Kesadaran

Disfungsi seksual

Osteodistofi Renal



Tatalaksana Chronic Kidney Disease

Menangani Komplikasi

MencegahProgresifitas

Gangguan elektrolit Anemia Cardiovascular disease Mineral and bone disease Acidosis Drug dosing Malnutrition Infection

Menangani Penyakit Dasar

Terapi Pengganti Ginjal Hemodialisis Peritoneal dialisis Trasplantasi ginjal


Keseimbangan Natrium pada CKD

• Hiponatremia gangguan elektrolit yg sering terjadi pada CKD sering akibat volume overload

• Gejala hiponatremia : – Asimtomatis – Mual muntah – Nyeri kepala – Kelemahan otot – Penurunan kesadaran – Kejang – Koma

Hiponatremia berat <120 Menyebabkan edem cerebri

Mengenal lebih dekat Hiponatremia

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Keseimbangan Natrium normal

Hiponatremia Hipervolemia

Hiponatremia Euvolemia

Hiponatremia Hipovolemia


1. Tentukan status volume

2. Lakukan resusitasi ABC

3. Oksigenasi adekwat

4. Pemasangan folley catheter

5. Push dengan furosemide

Apa yg harus dilakukan saat menghadapi pasien dg

hiponatremia?


Pasien CKD overload sering resisten terhadap furosemide

Berikan dosis dobel Berikan bolus 2 ampul iv bolus Dilanjutkan pump furosemide 5-10mg/jam

Bila gagal dg Furosemide Hemodialisis Cito


Hyperkalemia in CKD


• Gangguan elektrolit yang sangat mengancam jiwa

• Merupakan indikasi utama hemodialisis cito

Siapa yang berisiko? Nefropati diabetik Penerima transplantasi ginjal Terapi RAAS Asidosis metabolik Anemia yg membutuhkan transfusi darah Komorbid kardiovaskular


Hyperkalemia in non-dialysis patients Serum Kalium

<5.0 Provide information to avoid excessive dietary intake

>5.0 Intensive kalium serum controls Correction of metabolic acidosis (Natrium bicarbonate tablet) Consider down titration of anti RAAS

>5.5 Down titrate or stop anti RAAS Plan diet counseling Optimizes diuretic therapy Use K binders (KalitakeR)

>6.5 Stop anti RAAS Perform ECG In case of persistent >7.5 START IV Treatment


Management Hyperkalemia Agent Dose Onset Duration Complication

Membrane stabilization

Calcium gluconate 1g (1 amp/10cc) over 10 min, could be repeat as needed

Immediate 30-60min Hypercalcemia Pain Hypotension if pushed too fast

Redistribution

Insulin rapid acting D40 25 cc +2 u D40 25 cc +4 u (diabetes) D5 500cc+10 u

20 min 4-6 hrs Hypoglycemia

Sodium bicarbonate 1 flc nabic 25meq/ 25cc. hours Continues infusion Metabolic alkalosis, volume overload

Nabic dose : 0,2 x BB x BE 50% in 8 hrs, 50% in 16 hrs

Elimination

Loop diuretics 80-160 mg iv 15 min 2-3hrs Volume depletion

Kalitake 15-30 g >2hr 4-6 hrs Constipation

Hemodialysis


• Malaria merupakan penyakit infeksi yang menjadi perhatian utama kementrian kesehatan indonesia (disamping TBC dan HIV)

• Infeksi malaria disebabkan oleh parasit plasmodium di dalam darah dan jaringan

• Penyakit malaria memberikan gejala utama demam (akut ataupun kronik). Dapat berlangsung ringan atau berat. Malaria berat terutama terjadi pada pasien non imum dan pasien hamil.

Daur Hidup Malaria


Patogenesis dan Patologi Malaria


Faktor Parasit : Resistensi obat Kecepatan multiplikasi Invasi EP (eritrosit

berpotensi) Sitoaderen Sequeastrasi (hanya

Falciparum) Rosetting Sitokin Nitrit oksida

Faktor Host : Imunitas Kecepatan multiplikasi Genetik Kehamilan

Faktor Sosial dan Geografi : Akses mendapat

pengobatan Faktor-faktor budaya

dan ekonomi Stabilitas politik Intensitas transmisi

nyamuk

Manifestasi Klinis : Asimptomatik – Demam spesifik – Malaria berat – Kematian

Manifestasi Malaria

Manifestasi umum malaria : TRIAS MALARIA yakni periode dingin – periode panas – periode berkeringat

@annisazahra_sppd Slide >>> Sumber: Buku Ajar PAPDI Edisi VI

Sumber: Buku Ajar PAPDI Edisi VI

Manifestasi Malaria

REKRUDENSI Berulang gejala

klinik, 8 minggu setelah

infeksi primer

REKURENSI Berulang gejala

klinik , 24 minggu setelah infeksi primer

RELAPS Berulang gejala klinik , dg durasi lebih lama (bisa 5th) biasanya pd vivax atau ovale


Sumber: Buku Ajar PAPDI Edisi VI

Tes Diagnostik Malaria

• Tetesan preparat tebal

• Tetesan preparat tipis

• Tes antigen

• Tes serologi

• Test DNA dg PCR


Terapi Malaria

Pengobatan malaria dengan ACT (Artermisin Combination Therapy), berikut 5 kombinasi yg direkomendaiskan WHO:

1. Artemether + Lumefantrine

2. Artesunate + Mefloquine

3. Artesunate + Amodiaquine

4. Artesunate + Sulfadoksin-pirimetamin

5. Dihidroartemisin + Piperakuine


Terapi Malaria


Klasifikasi Respon Pengobatan


DEMAM BERDARAH

Diagnosis Esesnsial :

• Demam akut suhu tinggi dan kontinyu, selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retro orbital, myalgia, nyeri sendi, ruam, manifestasi perdarahan

• Leukopenia, trombositopenia, peningkatan hematokrit, manifestasi kebocoran plasma

• Hasil positif serologi

Gambar: cdc.gov



Asimptomatik Simptomatik

Viral Syndrome Demam Dengue Demam Berdarah Dengue Expanded Dengue Syndrome/ Isolated organopathy/ Unusual manifestation

Tanpa Perdarahan

Dengan Perdarahan Tak lazim

DBD Non syok

DBD dengan syok/ DSS

Berdasarkan WHO 2011

Peningkatan Hct 5-10%

Peningkatan Hct 20%


Demam Anoreksia Muntah

Manifestasi Perdarahan

Peningkatan Permeabilitas

vaskular

Trombositopenia

Dehidrasi

Hemokonsentrasi Hiponatremia

Efusi pleura/asites

Lekeage plasma

Hepatomegali

Hipovolemia

Syok

Kematian

Koagulopati

DIC

Perdarahan organ

Derajat DHF

I

II

III

IV

DHF/DSS

Dengue Fever

Tanda Bahaya (Warning Sign)

Klinis : Demam turun tapi keadaan memburuk Nyeri tekan abdomen Muntah menetap Letargi, gelisah Perdarahan mukosa Akmulasi cairan oligouria

Laboratorium : Peningkatan kadar Hct bersamaan dg penurunan cepat PLT Hct awal tinggi

Tes Laboratorium pada Dengue

• Tes Hematologi

– Darah lengkap

– Hematokrit

– BUN/SK

– SGOT/SGPT

– Faal koagulasi pd kasus perdarahan aktif

– BGA, Laktat, kalsium serum pd kasus syok refrakter

• Rapid diagnostic test (RDT)

– Ig M : antibodi yg pertama kali muncul. Dapat menimbulkan negatif palsu pada 5 hari pertama

– Ig G

• Tes Antigen NS1 : Muncul pertama pada onset demam dan menurun sampai tidak terdeteksi dalam waktu 5-6 hari.


1 2 3 4 5 6 7 8

NS1 IgM/IgG antidengue



Hati – hati dalam resusitasi cairan

EXPANDED DENGUE SYNDROME

• Manifestasi atipikal virus dengue

• Keterlibatan : – SSP

– Hepar

– Renal

– Jantung

– Muskuloskeletal

– Limforetikuler

– mata


Keluhan DBD

Hb, Hct PLT normal

Hb, Hct normal PLT 100.000-150.000

Hb, Hct normal PLT <100.000

Hb, Hct meningkat PLT normal/turun

Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Hct WBC, PLT/24 jam

Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Hct WBC, PLT/24 jam

Rawat Rawat



DBD Tendensi perdarahan, trombositopenia, Hct . Bila tidak bisa

cairan p.o atau Hct >20%, mulai kristaloid iv 1-3 cc/kg/jam Review tiap 2 jam

Membaik (dengan VS dan PU stabil)

Maintenance kristaloid iv 1-3 cc/kg/jam

Tidak Membaik (evaluasi nadi, perfusi, pulse pressure, Hct)

Infus kristaloid iv 10 cc/kg/jam Review tiap 1 jam

Tetap membaik Kristaloid stop setelah 24 jam

Tidak Membaik Dengue berat dg syok

Membaik Kurangi kristaloid 3-6cc/kg/jam

Dengue Berat – SSD Mulai kristaloid iv 10-20 cc/kg/jam

Review HR, RR, nadi tiap 30-60 menit Hct tiap 2 jam

Membaik Kristaloid stop setelah 36 jam

Membaik Kurangi kristaloid iv menjadi 10-5-3 cc/kg/jam dalam 6 jam berikutnya

Tidak membaik Koloid iv 10 cc/kg/jam Review setelah 1 jam

Tetap membaik Pertahankan iv

kristaloid stop setelah 48 jam

Tidak Membaik Oksigen, icu, pertimbangan CVP, inotropik;

ventilator dan transfusi darah sesuai indikasi

Membaik Kurangi koloid iv menjadi 3-6 cc/kg/jam

selama 2-4 jam

Tetap membaik Kristalodi iv 3-6 cc/kg/jam. Pertahankan akses iv infus

stop setelah 48 jam. Diuretik bila terjadi overload cairan. Algoritma Terapi DBD-SSD (Yacoub, et al, 2014 dengan modifikasi) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UNAIR

Menghitung Cairan Maintenance

• Pada pasien tersangaka DBD tanpa perdarahan spontan dan tapa syok, dapat diberikan cairan maintenance:

1500 + (20x(BB dalam kg-20) • Contoh : BB 60kg

1500 + (20x40) = 2300 cc/24 jam


DIFTERI • Infeksi lokal pada kulit atau membran

mukosa yang disebabkan oleh Corynebacterium dyphteriae

• Diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis khas pseudomembran pada saluran nafas

• Disertai gejala : – demam dan kadang menggigil

– Kerongkongan sakit dan suara parau

– Perasaan tidak enak, mual, muntah

– Sakit kepala

– Rhinorea, kadang bercampur darah

– Teraba benjolan di leher


Pemeriksaan Penunjang

• Diagnosis cepat : pewarnaan methylene blue

• Diagnosis definitive : berdasarkan kultur dari lesi dan tes sensitivitas. Media Loeffler

• Pemeriksaan toksin


Komplikasi Difteri

• Miokarditis 65% kasus – Takikardia, suara jantung lemah, suara gallop, fibrilasi

atrium, low voltage, depresi ST, T inversi, hingga AV blok

• Kelainan saraf – Paralisis bilateral

– Suara sengau

– Sukar menelan

• Difteri fausial : pasien irritable, pucat, mulut terbuka, pembesaran kelenjar getah bening dan jaringan lunak leher (bullneck), sianosis, hingga sumbatan jalan nafas


Terapi Difteri

• Isolasi

• Isirahat

• Makanan lunak/cair

• Kontrol EKG serial 2-3x/minggu

• Bila terjadi paralisis palatum dan faring fisioterapi aktif dan pasif

• Bila terjadi obstruksi laring trakeostomi

1. Terapi Umum

Terapi Difteri

2. Terapi Khusus

1. Hal utama yang dapat menyebabkan peningkatan serum kalium pada pasien gagal ginjal kronis adalah

a. Laju filtrasi glomerolus yang rendah

b. Anuria

c. ISK

d. Batuk saluran kemih

e. Gagal hati


2. Salah satu komplikasi berbahaya yang muncul dari hiperkalemia pada gagal ginjal kronis adalah

a. Gagal jantung

b. Anuria

c. Aritmia yang fatal

d. Oliguria

e. Azotemia

3. Berikut ini merupakan opsi tatalaksana hiperkalemia pada gagal ginjal kronis, kecuali

a. Dialisis

b. Bikarbonat

c. Intestinal K binders

d. Loop diuretic

e. Kalium channel blocker

4. Tn. J 28 tahun, ditemukan pingsan oleh masyarakat di lapangan lari. Menurut masyarakat sekitar pasien telah berlari selama 6 jam penuh. Berat badan pasien 60 kg. Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan TD 90/70, HR 145, RR 28, T 36,5. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar kreatini serum 2 mg/dL. Keluaran urin pasien sekitar 10 cc dalam 1 jam terakhir. Diagnosis yang paling mendekati adalah a. Batu saluran kemih b. Gagal ginjal akut c. Gagal ginjal kronis d. Gagal ginjal diabetes e. Gagal ginjal tumor

5. Berikut ini obat-obatan yang dapat menyebabkan nefritis interstitial akut, kecuali

a. Quinolon

b. ACE Inhibitor

c. NSAID

d. Alupurinol

e. PPI

6. Seorang pasien yang didiagnosis gagal ginjal akut dapat menderita hiperkalemia. Berikut ini yang merupakan komplikasi berbahaya dari hiperkalemia

a. Miastenia gravis

b. Henti jantung

c. Bell’s palsy

d. Nekrosis tubular

e. Batu ginjal

7. Berikut ini merupakan salah satu terapi hiperkalemia yang cepat dan bekerja dengan cara mengatasi pengaruh hiperkalemia pada membran adalah dengan pemberian

a. Kalsium intravena

b. Kalium intravena

c. Natrium intravena

d. Klorin intravena

e. Magnesium intravena

8. Tn. J, 55 tahun, datang ke dokter dengan keluhan letih, lesu, lemah, dan sulit berkonsentrasi sejak 1 bulan lalu. Pasien mengaku didiagnosis dengan gagal ginjal 1 bulan lalu. Pada pemeriksaan fisik nampak konjungtiva pasien pucat jika dibandingkan dengan orang normal. Komplikasi gagal ginjal yang ditemukan pada pasien ini adalah?

a. Anemia

b. Hiperkalemia

c. Hiponatremia

d. Aritmia

e. Hipoklasemia

9. Anemia yang terjadi pada pasien gagal ginjal kronis adalah akibat

a. Laju filtrasi glomerulus menurun

b. Anuria

c. Hiperkalemia

d. Hiponateriuma

e. Penurunan hormone eritropoietin

10. Tn. J, 45 tahun, seorang tentara baru saja pulang dari latihan perang di hutan. Saat ini pasien mengeluh demam mengigil. Pasien tampak sering membungkus diri dengan selimut, badan bergetar, dan tampak mengigigil. Pada pemeriksaan fisik ditemukan demam, splenomegaly, dan anemia. Beberapa tentara di kelompok pasien didiagnosis dengan malaria 2 hari lalu. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis ini adalah

a. IgME anti malaria

b. NS1

c. Tubex test

d. Tetes tebal dan tetes tipis

e. Mikroskop kamar gelap

11. Fase rekurdesensi dalah berulangnya gejala klinik dan paristemia dalam masa … setelah berakhirnya serangan primer

a. 8 hari

b. 8 jam

c. 8 minggu

d. 8 bulan

e. 8 tahun

12. Malaria dengan penurunan kesadaran atau malaria serebral disebabkan oleh pathogen berikut ini

a. P. falciparum

b. P. ovale

c. P. brazilienesi

d. P. americanus

e. P. epidermidis

13. Beberapa keadaan yang dapat digolongkan sebagai malaria berat adalah kecuali

a. Penurunan GCS

b. Hiperparasitemia

c. Ikterus

d. Hiperpireksia

e. Hiperkalemia

14. Tn. J, 22 tahun datang dnegan keluhan demam 3 hari, namun hari ini sudah tidak demam. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri otot, dan bitnik merah pada tangan. TD 100/80, HR 110, RR 24, T 36,8. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien mimisan, dan tes torniquet positif. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan trombositopenia dan peningkatan hematokrit. Antigen NS 1+ Diagnosis yang paling mendekati dari pasien ini adalah

a. Malaria

b. Malaria serebral

c. Demam tifoid

d. Demam berdarah dengue

e. Tetanus

15. Diagnosis pasti dari demam berdarah dengue adalah dengan

a. Darah lengkap

b. Hapusan darah tepi

c. Aspirasi sumsum tulang

d. RT PCR

e. RNA transkriptase

16. Seorang pasien memiliki serologi dengue yang positif. Saat ini pasien mengalami pendarah aktif. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan efusi pleura, dan trombositopenia (trombosit 90.000 µL). Pasien masih sadar, akral hangat kering merah. Diagnosis pasien ini adalah

a. DD

b. DBD I

c. DBD II

d. DBD III

e. DBD IV

17.Berikut ini merupakan kriteria pasien DBD dewasa yang dapat dilakukan rawat jalan menurut kriteria WHO 1997 kecuali

a. Hb 13 g/dl

b. HCT normal

c. Trombosit 130.000 µL

d. Tanpa shock

e. Anuria

18. Pada pasien demam berdarah dengue dengan syok, tatalaksana cairan awal adalah dengan

a. Kristaloid 10-20 ml/kgbb

b. Koloid 5 ml/kgbb

c. Dekstrose 10-20 ml/kgbb

d. Albumin 10-20 ml/kgbb

e. Transfusi PRC 2 kolf

19. Tn. J, 45 tahun baru saja pulang dari India, datang dnegan keluhan diare. Diare digambarkan pasien berwarna cairan putih keruh seperti air cucian beras, tidak berbau busuk maupun amis, tapi manis menusuk. Cairan yang menyerupai cairan besar ini mengendap dan mengeluarkan gumpalan putih. Pada pemeriksaan fisik pasien nampak lemas, dan mulai terdapat tanda syok. Diagnosis yang paling mendekati adalah

a. Ca Colon

b. Hemoroid interna

c. Kolera

d. Disentri

e. Diare rotavirus

20. Transmisi kolera pada daerah endemic umumnya melalui

a. Air

b. Droplet

c. Aerosol

d. Nyamuk

e. Siput

21. Berikut ini obat merupakan terapi lini pertama pasien kolera dewasa adalah

a. Tetrasiklin

b. Amoxicillin

c. Eritromisin

d. Siprofloksasin

e. Furazolidon

22. Sdr D 19 tahun, datang ke dokter akibat nyeri tenggorokan dan demam sejak 3 hari. Pada pemeriksaan fisik nampak faring posterior hipertemi dan terdapat selaput abu-abu padat. Pada saat membrane tersebut ditarik ditemukan pendarahan dan edema mukosa. Pada leher juga ditemukan limfadenopati yang banyak dan ditemukan gambaran buffalo humps. Pasien mengatakan saat kecil pasient idak diimunisasi karena sering panas. Diagnosis pasien ini adalah

a. Tumor colli

b. Difteri

c. Kolera

d. Mumps

e. Rubella

23. Pemeriksaan penunjang yang dapat cepat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis difteri adalah

a. Pewarnaan gram

b. Tetes tebal darh perifer

c. Darah lengkap

d. Biopsi tonsil

e. Inverted microscope

24. Pemberian antitoksin pada difteri dilakukan saat

a. Setelah pemberian penisilin

b. Setelah pasien tenang

c. Setelah pemberian insulin

d. Sedini mungkin ketika diagnosis tegak

e. Setelah pasien dapat menelan

25. Berikut ini merupakan penyebab gangguan tidur pada usia lanjut, kecuali

a. Perubahan ritme sirkadian

b. Hipertiroid

c. Depresi

d. Aktif secara fisik

e. Demensia

dr. Annisa Zahra Mufida, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam

@annisazahra_sppd

Chronic Kidney Disease Malaria Demam Berdarah Difteri

Documents

Transcript of Chronic Kidney Disease Malaria Demam Berdarah Difteri