LAPORAN KASUS PEDIATRIK

LAPORAN KASUS PEDIATRIC

HEMORRAGIC DISEASE OF THE NEWBORN

Oleh :

NUNENG RINENSA SUSHANDANI

09310321

Pembimbing :

dr. Pramudito, Sp.A

dr.Hj. Shinta Ayu Yusufiati, M.kes, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN SMF ANAK RSUD “45” KUNINGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

2013

I. IDENTITAS

a. Identitas Pasien

Nama Bayi : An. MFF

Umur : 32 hari

Tgl.lahir : 6 oktober 2013 pkl 09.50 WIB

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Berat badan : 4100 gram

Tgl masuk : 9 November 2013 pkl 24.40 WIB

Alamat : Desa Haurkuning rt 04/05 kec. Nusaherang Kuningan

Jawa Barat

No. RM : 900300

b. Anamnesis mengenai Orang tua OS

AYAH IBU

Nama : Tn. US Ny. LU

Umur : 33 tahun 31 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMK SMK

Pekerjaan : Wiraswasta IRT

Penghasilan : Rp.500.000 – 1.000.000

Perkawinan : I I

Alamat : Desa Haurkuning rt n04/05 kec. Nusaherang Kuningan,

Jawa Barat

II. ANAMNESIS (ALLO ANAMNESIS)

A. Keluhan Utama

kejang

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh kedua orang tuanya ke IGD pada tanggal 9 november

2013 pukul 24.40 WIB. Pasien datang dengan keluhan kejang pada sore

hari pukul 16.00 WIB. Kejang timbul pada bagian tangan sebelah kiri

seperti gerakan kejut perlahan yang semakin lama semakin kuat. Gerakan

pada tangan tersebut tidak hilang saat dipegang oleh ibu pasien. Selain

pada tangan sebelah kiri, ibu pasien menyatakan mata pasien melotot dan

mulut seperti menghisap. Kejang terjadi selama 3 menit. Setelah kejang

timbul, pasien hanya merintih, aktivitas berkurang, dan tidak mau minum

ASI. Saat kejang timbul, pasien dalam kedaan panas. Panas dirasakan sejak

sehari sebelum kejang timbul. Keluhan mimisan, batuk, pilek, sering

lebam, bintik merah di kulit, muntah, diare, dan sesak disangkal. BAK dan

BAB juga tidak ada keluhan.

C. Riwayat penyakit dahulu

Ibunya menyatakan semenjak lahir pasien sehat.

D. Riwayat Trauma

Riwayat trauma tidak ada

E. Riwayat pengobatan

Ibunya menyatakan, semenjak lahir pasien tidak mengkonsumsi obat

obatan tertentu

F. Riwayat Kehamilan Ibu

Paritas Gravida G3P3A0

Kehamilan anak pertama dan kedua, tidak ada kelainan, bayi lahir cukup

bulan, hingga sekarang anak sehat. Jarak antara kehamilan anak pertama dan

kedua 4 tahun.

Kehamilan anak ke 3 yaitu pasien ini selama 38 minggu (cukup bulan), jarak

antara kehamilan kedua dengan yang ketiga 3 tahun. Selama pasien dalam

kandungan, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setempat..

Tidak terdapat riwayat merokok atau konsumsi alkohol pada ibu. Ibu pasien

tidak mempunyai riwayat diabetes mellitus dan hipertensi saat hamil, serta

tidak terpapar radiasi. Tidak terdapat pula riwayat menghkonsumsi obat

obatan antikoagulan, antikonvulsan dan antituberkulostatika. Pada umur

kehamilan 28 minggu ibu pasien mengkonsumsi obat penambah darah selama

3 minggu karena anemia. Selama hamil ibu pasien hanya melakukan

pekerjaan rumah tangga. Berat badan sebelum hamil serta kenaikan berat

badan selama kehamilan tidak diketahui.

G. Riwayat Persalinan

Jenis Persalinan : Melalui per vaginam / lahir spontan

Tanggal lahir : 6 oktober 2013 pkl 09.50 WIB

Partus di : Praktek Bidan

Ditolong oleh : Bidan

BB lahir : 3400 gram

PB lahir : 49 cm

Keadaan bayi saat lahir : langsung menangis, lahir cukup bulan

Pasien anak ke 3

H. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Ke Usia Keterangan

Hepatitis B 1 0 bulan Sudah

Polio 1 0 bulan Sudah

BCG 1 1 bulan Sudah

I. Riwayat Makanan

0 – 5 Bulan : ASI

5 – 7 Bulan : -

6 – 9 bulan : -

9 – 12 bulan : -

J. Riwayat Keluarga

ibunnya mengatakan, keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang

seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Tampak sakit berat

B. Kesadaran

Somnolen, letargis

C. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : -

Frekuensi nadi : 160 x/menit

Frekuensi napas : 52 x/menit

Suhu : 36,5 °C

D. Status Antropometrik

a. Status Gizi

BB : 4100 gram

PB : 50 cm

Kesan : Gizi Cukup

b. Lingkar Kepala ( LK ) : 41cm

Kesan : Makrochepali

E. Status Generalisata

a. Kepala

- Bentuk : Mesochepali

- Ukuran : Makrochepali

- UUB : menonjol

- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

- Mata :Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, reflek

cahaya lambat,

- Hidung :Pernapasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak

ditemukan, septum deviasi tidak ada

- Telinga : Serumen sedikit, sekret tidak ditemukan

- Mulut : Mukosa bibir kering, warna pucat

b. Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

c. Axilla : Tidak teraba pembesaran KGB

d. Toraks :

Inspeksi : Simetris, tidak terdapat retraksi

Palpasi : dada tertinggal tidak ada, Vokal fremitus sulit dinilai

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, ronki -/-, wheezing -/-

Cor :

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis tidak teraba

Perkusi : sulit dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 murni, regular

Abdomen :

Inspeksi : cembung,

Auskultasi : Bising Usus (+),

Palpasi : Soepel, turgor kembali cepat, hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi : Timpani

e. Ekstremitas :

Superior : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2”

Inferior : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2”

f. Genitalia : ♂ tidak dijumpai kelainan

F. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks rooting (-)

Refleks sucking (-)

Refleks menangis (-)

Meningeal Sign : sulit dinilai

Kaku Kuduk : sulit dinilai

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. HEMATOLOGI

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 November 2013

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1 Hemoglobin 6,8 L = 14 – 18 gr/dl2 Hematokrit 19,7 L = 40 – 50 %3 Jumlah Leukosit 7.900 Bayi = 7000-17000 /mm3

4 Jumlah Trombosit 545.000 150.000 – 350.000 /mm3

5 Hitung Jumlah Leukosit- Basofil 0 0 – 1 %

- Eosinofil 0 2 – 4 %- Batang 1 3 – 5 %- Segmen 51 50 – 70 %- Limfosit 46 25 – 40 %- Monosit 2 2 – 6 %

6Pemeriksaan golongan

darah B

Pemeriksaan Lumbal Pungsi tanggal 9 N0vember 2013

- darah (+), tidak dilakukan test none and pandy

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 November 2013

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1 Hemoglobin 14,68 L = 14 – 18 gr/dl

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- PT

- aPTT

- PTT

- TT

- USG Kepala

VI. DIAGNOSA BANDING

- Hemorragic Disease of the Newborn

- Meningoencephalitis

- Disseminated Intravascular Coagulation

VII. DIAGNOSA KERJA

Hemorragic Disease of the Newborn

VIII. PENATALAKSANAAN

TANGGAL PENATALAKSANAAN

9 – 11 – 2013 - Infus KAEN1B : D5 = 50 : 50 8 tpm mikro

- Ampisilin i.v 2x100 mg

- Otogenta i.v 2x 8mg

- Vit K i.v 1mg

- Sibital loading dose i.v 80mg

Selanjutnya i.v 2x10mg

- Kalnex i.v 3x50 mg

- Transfusi PRC 50cc ( 2x)

- NGT

- ASI 2x 30cc

IX. OBSERVASI

1. Follow up tanggal 9-11-2013 jam 12.00 WIB

S : Kejang (-), Demam (-), menangis (-), tidak mau menyusu, kurang

aktif, BAB (-), BAK (+)

Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)

TD : - ikterik : (-)

HR : 100 x/menit

RR : 40 x/menit

t : 35,50 C

Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : pernafasan cuping hidung -/-

Leher : Sulit dinilai

Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, rh -/-, wh -/-

Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular,

gallops –

Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak

teraba,

Ekstremitas : akral hangat

Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks

menangis (-)

Terapi

- Infus KAEN1B : D5 = 50 : 50 8 tpm mikro



- Vit K i.v 1mg

- sibital i.v 2x10mg


- Transfusi PRC 50cc

- NGT

- ASI 2x 30cc


S : Kejang (-), Demam (-), menangis (-), tidak mau menyusu, kurang

aktif, BAB (+) berwarna hitam, BAK (+)



HR : 90 x/menit

RR : 40 x/menit

t : 36,50 C


Mata : reflek cahaya lambat, konjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik -/-





gallops –


teraba,



menangis (-)

Terapi




- Vit K i.v 1mg



- NGT

- ASI 2x 30cc


S : Kejang (-), Demam (-), menangis (-), kurang aktif, BAB (-), BAK (+)



HR : 99 x/menit

RR : 39 x/menit

t : 37,00 C


Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-





gallops –


teraba,



menangis (-)

Terapi


- Cefotaxim 3x 250mg


- Vit K i.v 1mg



- NGT

- ASI 2x 30cc





HR : 84 x/menit

RR : 28 x/menit

t : 36,10 C


Mata : reflek cahaya midriasis, konjungtiva anemis

-/-, sklera ikterik -/-



Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, slem +/+, rh -/-,

wh -/-


gallops –


teraba,



menangis (-)

Terapi

- Infus RL : 88cc/30 menit mikro



- Vit K i.v 1mg



- NGT

- O2 8L for ambu to mouth

- O2 lembab 2L/ nasal

- O2 lembab 4-5 L/sungkup

- Puasa

Tindakan

- RJP





HR : 80 x/menit

RR : 32 x/menit

t : 36,00 C







wh -/-


gallops –


teraba,



menangis (-)

Terapi




- Vit K i.v 1mg



- NGT




- Puasa

- suction bila apneu





HR : 100 x/menit

RR : 45 x/menit

t : 35,10 C






Thorak : retraksi interkostal, Paru= Suara napas

vesikuler, slem +/+, rh -/-, wh -/-


gallops –


teraba,



menangis (-)

Terapi




- Vit K i.v 1mg


- NGT




- Puasa





HR : 132 x/menit

RR : 44 x/menit

t : 36,10 C


Mata : reflek cahaya miosis lambat, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-




wh -/-


gallops –


teraba,



menangis (-)

Terapi



- Vit K i.v 1mg


- NGT




- test Feeding ASI 8x30cc





HR : 132 x/menit

RR : 44 x/menit

t : 36,10 C


Mata : reflek cahaya miosis lambat, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-




wh -/-


gallops –


teraba,



menangis (-)

Terapi



- Vit K i.v 1mg


- NGT




- ASI 8x30cc


S : Kejang (-), Demam (-), menangis (+), kurang aktif, BAB (-), BAK

(+)



HR : 130 x/menit

RR : 46 x/menit

t : 36,60 C


Mata : reflek cahaya miosis lambat, strabismus,

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-




wh -/-


gallops –


teraba,



menangis (-)

Terapi



- Vit K i.v 1mg


- NGT




- ASI 8x30cc



(+)



HR : 132 x/menit

RR : 44 x/menit

t : 36,10 C


Mata : refles cahaya miosis lambat, strabismus,





wh -/-


gallops –


teraba,



menangis (-)

Terapi



- Vit K i.v 1mg


- NGT




- ASI 12x30cc



(+)



HR : 135 x/menit

RR : 44 x/menit

t : 36,80 C







wh -/-


gallops –


teraba,



menangis (-)

Terapi


- Vit K i.v 1mg


- NGT


- ASI 12x30cc



(+)



HR : 135 x/menit

RR : 44 x/menit

t : 36,80 C







wh -/-


gallops –


teraba,



menangis (-)

Terapi


- Vit K i.v 1mg

- NGT


- ASI 12x30cc

Tindakan

- perencanaan USG kepala

X. PROGNOSIS

Prognosis HDN ringan pada umumnya baik, setelah mendapat vitamin K1

akan membaik dalam waktu 24 jam Angka kematian pada HDN dengan

manifestasi perdarahan berat seperti intra cranial, intra torakal dan intra

abdominal sangat tinggi. Pada perdarahan intrakranial angka kematian dapat

mencapai 25%dan kecacatan permanen mencapai 50 – 65%.

LAPORAN KASUS PEDIATRIK

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS PEDIATRIK