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    Factores HumanosEn el Mantenimiento e Inspeccin de Aeronaves

    Administracin II

    2 Semestre 2011

    Tcnico en Mantenimiento Aeronutico

    Factores Humanos

    En aviacin, la gran mayora de losaccidentes son atribuibles al desempeohumano.

    Estadsticamente 3 de cada 4 accidentesde aviacin han sido resultado decomportamiento humano consideradosmenos que optimo.

    ErrorHumano

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    Alguna definiciones

    La OACI define los conceptos de accidente o incidente(ANEXO 13)

    ACCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilizacin de una aeronave,

    que ocurre dentro del perodo comprendido entre el momentoen que una persona entra a bordo de una aeronave, con laintencin de realizar un vuelo, y el momento en que todas laspersonas han desembarcado, durante el cualcualquierpersona sufre lesiones mortales o graves, la aeronavesufre daos o roturas estructurales o la aeronavedesparece o es totalmente inaccesible

    INCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilizacin de una aeronave,

    que no llega a ser un accidente, que afecte o pueda afectar laseguridad de las operaciones

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    Factores Humanos

    Los Factores Humanos se refieren al estudio de laspersonas en su interaccin con el medio en distintassituaciones vitales, teniendo en cuenta la influenciade los aspectos fsicos, fisiolgicos, sicolgicosy sicosociales, y la relacin de estos con el trabajoque desempean, con la vida y trabajo; a surelacin con las mquinas, con los procedimientos ycon los ambientes de laborales.

    El trabajo relativo a Factores Humanos trata dellevar a un ptimo nivel la relacin entre las

    personas y sus actividades, mediante la aplicacinde las ciencias humanas.

    Disciplinas Involucradas

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    Disciplinas Involucradas

    Modelo SHELL

    Propuesto en la dcada de los 70 por elprofesor Elwyn Edwards.

    La sigla se desglosa por letra de lasiguiente manera: S: Software(Soporte lgico)

    H: Hardware(Equipo)

    E: Environment(Ambiente) L: Liveware(Elemento Humano Individual)

    L: Liveware(Elemento Humano grupal)

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    Modelo SHELL

    El Elemento Humano

    Se encuentra en el centro del modelo

    Componente ms crtico y flexible delsistema.

    Para que las piezas de o componentesdel sistema calcen, es indispensable

    comprender las caractersticas de esteelemento central.

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    El Elemento Humano

    En el centrodel modelo

    Caractersticas del elemento

    humano

    Tamao y forma fsica El lugar de trabajo, el equipamiento acorde con factores como

    medidas y movimientos del cuerpo, la edad, sexo, etc.

    Necesidades fisiolgicas Alimento, agua, oxgeno, etc.

    Caractersticas Aportadas Sistemas sensoriales para recopilacin de informacin externa e

    interna.

    Tratamiento de la Informacin Esquemas mentales de interpretacin de lo que se percibe

    Caractersticas Salientes Respuesta a estmulos, reaccin.

    Tolerancias Ambientales Temperatura, altura, humedad, ruido, hora, luz, fuerzas-G.

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    Elemento Humano Equipo (L-H)

    Interfaz entre la persona y la mquina

    Asiento, pantalla, controles, etc.

    Ciencia que lo estudia: Ergonoma

    Elemento humano Soporte Lgico (L-S)

    Interfaz entre la persona y los aspectosno fsicos del sistema.

    Procedimientos, contenido de los manuales,listas de verificacin, simbologa, softwares.

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    Elemento Humano Ambiente (L-E)

    Personas adaptadas al ambiente

    Cascos, fonos, ropa.

    Ambiente adaptado a las personas

    Aire acondicionado, salas isonorizadas, etc.

    Elemento Humano humano (L-L)

    Personas interactuando con otraspersonas

    Trabajo en equipo, liderazgo,cooperacin.

    Relacin Personal / Administracin

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    Los Errores en MantenimientoThe Dirty Dozen errors in Maintenance

    Escasez de:

    Conciencia Situacional

    Comunicacin

    Recursos

    Conocimientos

    Aserividad

    Trabajo en Equipo

    Los Errores en MantenimientoThe Dirty Dozen errors in Maintenance

    Abundancia de:

    Distracciones

    Presin

    Estrs

    Fatiga

    Complacencia

    Prejuicios

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    Los Errores en Mantenimiento

    Conciencia Situacional

    Es la interpretacin incorrecta o parcial dela realidad a travs de los mecanismos depercepcin del individuo, la comprensindel significado de tales estmulos y laproyeccin en acciones coherentes contales datos.

    La Conciencia Situacional le permite a lapersona saber que est haciendo y queest sucediendo en su entorno inmediato.

    Los Errores en Mantenimiento

    Conciencia Situacional

    Cundo es correcta?

    Cuando el individuo, al percibir los hechosque suceden a su alrededor, puedenproyectarlos hacia el futuro inmediato.

    Para unificar la percepcin del grupo, se

    deben aplicar patrones comunes, que seadquieren a travs del entrenamiento yvalores organizacionales.

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    Los Errores en Mantenimiento

    Distraccin

    Cambio del objeto de atencin.Estrechamente vinculado a la ConcienciaSituacional. Puede ser voluntaria oinvoluntaria (ruidos, movimientos dentro delcampo visual, asociacin de ideas con recuerdos)

    Atencin: Actitud que concentra la actividadde una persona hacia algo que ocupa el

    punto de mayor inters.

    Los Errores en Mantenimiento

    Oye, te llama tu seora

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    Los Errores en Mantenimiento

    Complacencia

    Es una relajacin consciente o inconscientede nuestros propios estndares decomportamiento, que se traduce en laaceptacin del individuo de unadegradacin en las acciones que debentomarse.

    Los Errores en Mantenimiento

    Supongo que el turno de da puede terminar deatornillar el panel.

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    Los Errores en Mantenimiento

    Lo he revisado mil veces ynunca he encontrado algo mal!

    Los Errores en Mantenimiento

    Asertividad

    Es un tipo de comportamiento adquirido,cuyo factor ms importante est en elcompromiso con la propia opinin individualy que le permite a la persona, fijar ymantener una determinada posicin ante

    las dems personas, basada en elconvencimiento en sus percepciones yargumentos.

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    Los Errores en Mantenimiento

    Olvdate del Manual de Mantenimiento. Es mas rpidocomo lo hacemos aqu..

    Los Errores en Mantenimiento

    Conocimientos/Competencias

    Es un dficit en la disponibilidad de lainformacin necesaria para poder entendery resolver los problemas relacionados conla tarea. Considerada la complejidad de lasaeronaves actuales, en algn momento la

    falta de conocimientos sobre una accin oprocedimiento es lgica y esperable.

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    Los Errores en Mantenimiento

    Este es el tercero que se dobla...

    Los Errores en Mantenimiento

    Falta de RecursosEs considerada como una insuficiencia de

    medios, sean estos referidos a recursosindividuales (conocimientos, experiencia,disponibilidad fsica y anmica, etc.) o arecursos organizacionales (herramientas,tiempo, equipos, repuestos, etc.).

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    Los Errores en Mantenimiento

    No nos quedan ms repuestos de patn izquierdo,supongo que con esto bastar.

    Los Errores en Mantenimiento

    Trabajo en Equipo

    Los equipos se conforman alrededor de unobjetivo concreto y se constituyen bajo lapremisa del aprovechamiento de lasaptitudes especficas de cada uno de suscomponentes.

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    Los Errores en Mantenimiento

    Los Errores en Mantenimiento

    Fatiga

    Entendido como un malestar pasajero en lapersona, producto posiblemente pordescanso insuficiente. Ocasionadegradacin del rendimiento.

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    Los Errores en Mantenimiento

    PresinEl contexto organizacional ejerce diferentes

    presiones, tanto desde la estructura jerrquicacomo del propio colectivo al que pertenece elindividuo, que ponen a prueba la calidad de susprincipios y valores.

    Cuando las expectativas de ese contextosupera las posibilidades de cumplimientose traduce en una presin psicolgica

    que afecta el comportamiento de laspersonas, favoreciendo la oportunidad decometer errores.

    Los Errores en Mantenimiento

    Stress

    Constituye un mecanismo de defensa de laintegridad fsica de las personas y tieneefectos negativos, cuando la persona activaeste mecanismo reiterativamente, ya seaante percepciones reales o imaginaria

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    Algunos ejemplos

    JULIO 2000-FRANCIA-CONCORDE

    Un Concorde con destino a Nueva York cae dosminutos despus del despegue, con 109 personas abordo, envuelto en llamas en las afueras de Goneissesobre un anexo de un hotel causando 4 muertos quese suman a la totalidad de los ocupantes del avin.

    La causa probable del siniestro se adjudica al incendiode una de las turbinas de la nave en el precisomomento del despegue. El hecho fue advertido porradio desde la torre de control sin que la tripulacin

    lograra abortar la maniobra.

    Algunos ejemplosMARZO 1977-TENERIFE-BOEING 747

    Dos jumbos 747 embisten en la pista durante la maniobra dedespegue incendindose de inmediato las aeronaves y causandola muerte de cerca de 580 personas.

    Se recuerda como la peor catstrofe del siglo 20 en laaeronutica.

    Nunca en la historia de la aviacin un cmulo de negligencias yfatalidades se ha conjurado para provocar una tragedia de estamagnitud. El accidente se produce con condiciones de visibilidadadversas por niebla, pero uno de los factores desencadenantes

    de la tragedia fueron la incomunicacin entre los pilotos y la torrede control por razones de pronunciacin idiomtica, un fallo enlos procedimientos normales de comunicacin y la malainterpretacin de mensajes verbales se consideraron factorescausantes.

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    IDEAS FINALES

    La comunicacin efectiva es esencial para unasegura operacin de mantenimiento.

    El Tcnico Aeronutico es la interfase finalentre la aerolnea y el avin. Es sobre l quedeben considerarse los elementos del modeloSHELL.

    La seguridad es responsabilidad de cada uno.

    Los programas de mantenimiento deben sercontinuamente actualizados para garantizarun nivel ptimo de seguridad.

    IDEAS FINALES

    El error de mantenimiento tiene un efectosignificativo sobre la seguridad.

    El error sebe ser anticipado y debe seradministrado por la Organizacin.

    El mtodo de mejoramiento del sistema es lanica va efectiva para reducir el error en

    mantenimiento.La necesidad de suposiciones debe ser

    eliminada a travs de las polticas de laOrganizacin.