Definición

• Bilirrubina: ≥5-7mg/dl 2do día de vida

• 80%RNP 60%RNT

• Causas multiples

• Valores ≥2mg/dl grupo heme

• Benigna pero neurotóxica

• EA y kernicterus

• Neonatos amamantados propensos

• Ictericia prolongada

Metabolismo de la bilirrubina

• Se detecta 12sem BLCR desaparece 36-37sem

• BI fetal eliminada por la placenta

• Bilirrubina Limitada conjugación (UDPGT)

• Escasa BNC hidrolizada por β-glucoronidasa

• Hemolisis Obst. Intestinal o biliar

Bilirrubina producida 75%DTRE GR y

25%eritropoyesis

Factor heme X hemoxigenasa= biliverdina

Biliverdina pasa a bilirrubina por NADPH

1gr de Hb prod. 35mg de B

Se forma 8-10mg/kg/día

Albumina conjuga 2 moléculas de BNC

Agentes clínicosAgentes

terapéuticosDrogas

1g albumina une 8,2mg de bili/na

BIL produce E. bilirrubinica

Bilirrubina en el hepatocitoREPL conjugación UDPGT=

BD BD excretada por canalículos

biliares, VB, intestino

Ligandinas Y y ZNiveles bajos 2-3

día

Β-glucoronidasa convierte en BNC

Bacterias transforman aEstercobilinógeno y

urobilinógeno

Fisiología de la bilirrubina

Incremento de Hb por >GR

Aumento de la C. enterohepática

Inmadurez enzimática (UDPGT)

Captación defectuosa de

bilirrubina

Reducción de la excreción hepática

de bilirrubina

2-3 días de vida RNT duración 1 sema RNP duración 2-3 sema

Función fisiológica de bilirrubina

• Actúa como inductor de la vía metabólica para conjugación y excreción de moléculas, metabolitos, fármacos o sustancias de la dieta

• Acumulación de bilirrubina produce citoquinas puede alterar neurogénesis interacción celular y apoptosis

Ictericia por leche materna

• Hiperbilirrubinemia no conjugada causa de ictericia prolongada en neonato sano

• Leche materna exclusivamente

• Incidencia de36% en 1ras semanas

• Causas frecuentes

• Inhibición en la excreción hepática

• aumento en reabsorción intestinal por β-glucoronidasa

• Disminución del meconio

• Alteración metab. Ácidos biliares

Ictericia LM de Inicio temprano

• 1ras semanas de vida

• Bajo aporte calórico

• Clínica:

• Perdida de peso >10%

• Disminución del GU y Fecal

• Fototerapia algunas veces

• Resuelve al mejorar aporte de leche materna

• No es necesario suspensión de lactancia

Ictericia LM de inicio tardío

• Luego de 1ra semana

• Nmax 15 días de vida regresan a lo normal 4-12 semanas

• Clínicamente:

• Neonato bien alimentado

• Ganancia de peso adecuada

• No requiere suspensión de lactancia para Dx

Ictericia patológica

• Ictericia en 1ras 24 horas

• Valores por encima de lo normal

• Producción de bilirrubina >5mg/dl/día

• BD>1mg/dl BST ≥5mg/dl

• Ictericia prolongada >3semanas

• Signos de enfermedad subyacente

Disfunción neurológica inducida por bilirrubina

Toxicidad cerebral producida

BIL afinidad a lípidos de MC

Traspaso barrera hematoencefálica

A nivel neuronal: Fosforilación, metab. Glucosa, resp.Céular y síntesis proteica, neurotransmisión (N.auditivo)Toxicidad: concentración de bilirrubina tiempo exposición y susceptibilidad del huésped

Incidencia 1:30.000 a 1:100.000NV

Mortalidad:10%Morbilidad:70%

Cambios en concentración de albuminaPresencia de competidor en la unión bilirrubina-albumina Acidosis respiratoria Alteración y función de la barrera hematoencefálica

Encefalopatía aguda por bilirrubina

Fases Manifestaciones

Fase 1 Hipotonía, letargia, mala succión, se revierten con tratamiento adecuado

Fase2 Estupor moderado, irritabilidad, llanto agudo, hipertonía de músculos extensores con opistónos, rigidez, crisis oculógiras, retrocolis y fiebre.

Fase 3 Daño irreversible del SNC, hipertonía con retrocolisopistónos que progresan a la hipotonía atetosis, retardo psicomotor, no alimentación, llanto agudo, fiebre estupor profundo o coma, convulsiones y muerte

Encefalopatía crónica por bilirrubina o kernicterus • Ateatosis, sordera

neurosensorial, limitación de la mirada vertical, déficit intelectual, displasia dental.

• Región cerebral dañadas: núcleos subtalamicos

• Necrosis postnatal

• Dx: RNMC. Característica de tipo bilateral con alta señal intensidad del globo pálido en cortes T1 y T2

• PAET

Recomendaciones de manejo 1. Fomentar leche materna 8-12 veces/día

2. Hemoclasificación madre e hijo (RH- Coombs)

3. Valorar signos vitales al igual que la ictericia 8-12horas

4. Reconocer la limitación de la evaluación visual

5. Laboratorios (BST, fototerapia, seguimiento al Tx y repetir BST si recae la ictericia)

6. Niveles semanales de BD

7. Niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad (P>95)

8. Evaluación sistemática de todo neonato al alta con riesgo

9. Seguimiento según percentil de buthani

10. Información verbal y escrita al padre

Diagnóstico

Tratamiento

• Fototerapia

• Base del tratamiento, reduce utensilio de Exanguinotransfusión

• No hay resultado de mejoría neurológica

• Segura y eficaz disminuye valor BTS

• Reduce número de Exanguinotransfusión

Mecanismos de acción

Isomerizaciónconfiguracional :forma fotobilirrubinaque puede serexcretada por víahepática sin laconjugación demanera muy lenta

Isomerizaciónestructural:Forma lumirrubinaque no es reversible yde eliminaciónrápida, responsablede la disminución debilirrubina en suero

Fotooxidación:las pequeñas cantidades

de bilirrubina son oxidadasa monopirroles y dipirrolesque pueden ser excretadospor la orina.Proceso lento y contribuyede menor manera a laeliminación de bilirrubinadurante la fototerapia

Recomendaciones para optimizar la fototerapia • Tubos de luz

fluorescentes o LED

• Espectro de irradiación FT

• Para aumentar irradiación >estreches

• Fototerapia doble

• Máxima exposición

• Riesgo de ET retire pañal

• Presencia de hemolisis FT a nivel bajo

• BD elevada (síndrome bronceado)

• >FT en presencia de >BST

Complicaciones

Exanguinotransfusión

• Indicaciones

• ET precoz (hidrops fetal inmune)

• Signos de EPA o BST ≥5mg/dl

• Sangre por usar

• <7 días preferible <3 días

• Pruebas donante VS madre y RN

• Pruebas: HB VIH CMV BC irradiada (CPD)

Técnica

• Ejecutado por el pediatra en UCIN

• Monitoreo 24 horas

• Procedimiento isovolumétrico doble 160cc/Kg RNT y 200cc/Kg RNP extracción arterial infundiendo simultáneamente en vena.

• Duración usual 1-2 horas

Complicaciones

• Mortalidad dentro de 6 horas oscila 3-4 por 1000 exanguinados RNT y sin HS

• Secuelas permanentes de 5-10%

Laboratorios

Preexanguino Cuadro hemático, bilirrubinas

Posexanguino Cuadro hemático, bilirrubina, electrolitos séricos

6 horas Posexanguino

Hemoglobina-hematocrito, bilirrubina, reticulocitos, Coombs directo, electrolitos