Valor añadido de los NACO en nuestros pacientes con FA

Luis Manzano Espinosa Jefe de Sección Atención Integral al Paciente Crónico Complejo. HURyC

I Reunión pacientes crónicos complejos

¿Cuáles son nuestros pacientes?

Med Clin (Barc) 2012;138:231-7

FA en Medicina Interna. Hospitalización

Prevalencia 31,3%

Perfil clínico del paciente

• Edad 83 años

• Mujer 68%

• DM 40%

• FA 55%

• HTA 87%

n: 1650

• EPOC/asma 21%

• C. isquémica 22%

• Anemia 35%

• Enf. tiroideas 21%

• I.renal III-IV 62%

Seguimiento activo > 800 pacientes

La UICARV de MI

Estudio ESFINGE. Comorbilidades

Edad: 82 años

Estudio ESFINGE. Tratamiento

Anti-vitamina K 56,6% Antiagregación 35,6%

¿Porqué no están anticoagulados?

Lancet 2007; 370:493-503

Estudio BAFTA

Edad: 81,5 años

Estudio BAFTA

No hay ninguna razón en cuanto a beneficio y seguridad para indicar antiagregación en lugar de anticoagulación

Optimizar el beneficio y reducir el riesgo

Hemorragia Trombosis

Riesgo de tromboembolismo

y hemorragia

¿A quién?

¿A quién?

Riesgo de tromboembolismo y hemorragia

Trombosis Hemorragia

CHA2DS2-

VASc

Tasa ACV

(% año)

0 0,84

1 1,75

2 2,69

3 3,2

4 4,0

5 6,7

6 9,8

7 9,6

8 6,7

9 15,2

Nada

ACO/Nada

ACO

HAS-BLED permite una valoración del riesgo hemorrágico y pensar en los factores corregibles. Un riesgo alto per se no debería excluir la ACO, sino precaución, revisión periódica y corrección de los factores reversibles.

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

Enfocar en la identificación de pacientes de bajo riesgo. CHA2DS2-VASc es mejor para identificar pacientes de verdadero bajo riesgo.

Intervalo terapéutico estrecho con

antagonistas de la vitamina K

Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349:1019-26.

INR diana

(2,0-3,0)

< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5 0

20

40

60

80

Ep

iso

dio

s/1

.00

0 a

ño

s-p

acie

nte

Hemorragia intracraneal

Ictus isquémico

El efecto anticoagulante de los AVK se optimiza manteniendo las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy estrecho

¿Cuánto?

Índice internacional normalizado (IIN/INR)

SPORTIF III y V. Tiempo de INR en rango

White HD, et al. Arch Intern Med 2007;167(3):239-45.

Resultado TTR < 60% TTR 60-75% TTR > 75%

Mortalidad (%) 4,2 1,84 1,69

Hemorragia mayor (%) 3,85 1,96 1,58

Ictus/embolismo 2,10 1,34 1,07

Comparación de los resultados entre los pacientes que recibieron tratamiento con warfarina de forma aleatoria según el control de anticoagulación

Limitaciones del tratamiento con

antagonistas de la vitamina K

Respuesta impredecible

Control sistemático de la coagulación

El tratamiento con AVK tiene

diversas limitaciones que dificultan su uso

en la práctica

Ajustes frecuentes de la dosis

Intervalo terapéutico estrecho

(rango INR 2-3)

Interacciones con los alimentos

Numerosas interacciones

farmacológicas

Resistencia a la warfarina

Aparición/desaparición lenta de la acción

Ansell J, et al. Chest 2008;133:160S-98. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-37. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-87.

¿Pueden los NACO obviar las

limitaciones de los AVK?

Comparación de la warfarina con

los nuevos anticoagulantes

Ventajas Implicación clínica

Comienzo de acción rápido No precisa puente con HBPM

Efecto anticoagulante predecible No precisa monitorización

Diana de coagulación específica Bajo riesgo de efectos adversos

Pocas interacciones alimentarias No precisa precaución con la dieta

Pocas interacciones farmacológicas Pocas restricciones de fármacos

Ventajas de los NACO sobre los AVK

Los NACO en FA

Fármaco Dabigatrán

110 mg

Dabigatrán

150 mg

Rivaroxabán Apixabán

Ensayo clínico RE-LY RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE

Número 18.113 18.113 14.266 18.206

Edad (años) 71,4 ± 8,6 71,5 ± 8,8 73 (65-78) 73 (65-78)

Diseño PROBE Doble ciego Doble ciego Doble ciego

Evento previo 20 % 20 % 55 % 19 %

CHADS2 2,2 2,2 3,5 2,1

TRT 64% 64% 55% 62%

Seguimiento 2 años 2 años 1,8 años 1,8 años

AVK NAIVE 50% 38% 43% 40%

Características de los ensayos clínicos de los NACO

Comparación de los NACO con los AVK

Fármaco Dabigatrán

110 mg

Dabigatrán

150 mg

Rivaroxabán Apixabán

Ensayo clínico RE-LY RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE

Eficacia No inferior Superior No inferior Superior

Ictus isquémico Similar Reducido Similar Similar

Hemorragia intracraneal

Reducida Reducida Reducida Reducida

Hemorragia mayor Reducida Similar Similar Reducida

Los NACO en el paciante Anciano (M. Interna)

Circ J 2013;77:1380-8

Am J Med 2013;126:189-96

RELY- ancianos. Eficacia

Circ J 2013;77:1380-8

Rocket- ancianos. Eficacia

Circ J 2013;77:1380-8

Aristotle- ancianos. Eficacia

Circ J 2013;77:1380-8

Los NACO en la práctica real • No se dispone aún de suficiente experiencia • Dabigatrán es el que más experiencia acumula

Datos de la FDA

Publicado en NEJM 25 marzo 2013

Event

Dabigatran 150 mg (%/y)

Dabigatran 110 mg (%/y)

HR (95%CI)

Stroke/systemic embolism

1.46

1.60

0.91 (0.69-1.20)

Major bleed

3.74

2.99

1.26 (1.04-1.53)

Intracranial bleed

0.33

0.25

1.31 (0.68-2.51)

Death

3.02

3.10

0.97(0.80-1.19)

Los NACO en la práctica real

Estudio RELY-ABLE: extensión de 2,3 años del estudio RE-LY

Comunicación. Congreso de la AHA 2012

Resultados similares en < 50 ml/min y > 50 ml/min

Consideraciones prácticas

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

Vía de

metabolización P-glucoproteína

CYP3A4 P-glucoproteína

CYP3A4

Contraindicados o no recomendados

Antifúngicos: itraconazol, ketoconazol

Antirretrovirales: ritonavir y otros IP

Inmunosupresores: ciclosporina y tacrolimus

Antiepilépticos: fenitoína, carbamacepina

Antibióticos: rifampicina

Antiarrítmicos: dronedarona

Antifúngicos: itraconazol, ketoconazol

Antirretrovirales: ritonavir y otros IP

Antiepilépticos: fenitoína, carbamacepina

Antibióticos: rifampicina

Antiarrítmicos: dronedarona

Antifúngicos: itraconazol, ketoconazol

Antirretrovirales: ritonavir y otros IP

Uso con

precaución

Antiarrítmicos: amiodarona y quinidina

Calcioantagonistas: verapamilo

Antibióticos: claritromicina

Antiarrítmicos: amiodarona y quinidina

Antibióticos: claritromicina, eritromicina

Calcioantagonistas: verapamilo

Inmunosupresores: ciclosporina

Calcioantagonistas: verapamilo, diltiazem

Antibióticos: claritromicina, rifampicina

Antiepilépticos: fenitoína, carbamacepina

Antiarrítmicos: dronedarona

Interacciones medicamentosas de los NACO

Monitorización biológica de los NACO

• Cirugía urgente (< 24 horas después de la toma de un

NACO ó un tiempo superior si TFG < 50 ml/min) • Sangrado agudo • Sobredosis • Sospecha de mala adherencia al tratamiento (por ejemplo,

aparición de ictus o embolismo sistémico)

Indicaciones

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

Test cualitativos TTPA

TT TP

TTPA TP

TTPA

Test cuantitativos Hemoclot

T. de Ecarina Actividad

Antifactor Xa Actividad

Antifactor Xa

Br J Haematol 2012;159:427-9.

Tasa de filtrado glomerular

Bajo riesgo de sangrado

Alto riesgo de sangrado

Dabigatrán

TFG > 80ml/min Suspender 24 horas antes Suspender 2 días antes

TFG 50-80 ml/min Suspender 24-36 horas antes Suspender 2-3 días antes

TFG 30-49 ml/min Suspender 48-60 horas antes Suspender 4 días antes

Rivaroxabán

TFG > 50ml/min Suspender 1 día antes Suspender 2 días antes

TFG 30-50 ml/min Suspender 2 días antes Suspender 3 días antes

TFG 15-29 ml/min Suspender 3 días antes Suspender 4 días antes

Apixabán

TFG > 50ml/min Suspender 1 día antes Suspender 2 días antes

TFG 30-50 ml/min Suspender 2 días antes Suspender 3 días antes

TFG 15-29 ml/min Suspender 3 días antes Suspender 4 días antes

Tiempo previo de interrupción de los NACO

DOSIS RECOMENDADAS DE LOS NACO SEGÚN LA TFG.

FARMACO TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

> 50 30 - 49 15 - 29 < 15

DABIGATRAN 150 mg/12h. 110 mg/12h (1) 75 mg/12h (2) -

RIVAROXABAN 20 mg/24h 15 mg/24h 15 mg/24h -

APIXABAN 5 mg/12h 5 mg/12h 2.5 mg/12h -

1.- En algunos casos con riesgo hemorrágico bajo y trombótico alto considerar la dosis de 150 mg/12h.

2.- Aprobado en la FDA no en la EMA

Conclusiones

• Los NACO constituyen un avance en la prevención de las complicaciones tromboembólicas asociadas a la FA, tanto en eficacia como seguridad en ancianos

• Su comodidad de uso no debe disminuir la adherencia al tratamiento

• No existe aún suficiente experiencia de uso

• Dabigatrán es el que más información acumula en el mundo real. Su uso de manera correcta ofrece un grado de seguridad satisfactorio

• Simplifican enormemente la anticoagulación