Hemorragia secundaria a anticoagulantes

orales. Abordaje y manejo.

Dr. Angel Gabriel Vargas Ruiz

Medicina Interna y Hematología

Clasificación de los anticoagulantes

Daniels R. BMJ 2015; 351: h2391

• Su efecto anticoagulante aparece al terminarse la vida media de los factores inhibidos:

• II (2.5 días)

• VII y PC (6 hrs)

• IX (1 día)

• X y PS (1.25 días)

• Su efecto anticoagulante desaparece en 2 a 3 días

• El efecto anticoagulante se mide a través del INR

Antagonistas de la vitamina K

Ageno W et al. Chest 2012; 141: e44s-e88s

Anticoagulantes orales directos

Daniels R. BMJ 2015; 351: h2391

Características de los anticoagulantes orales

Weitz J et al. Thromb Hemost 2015; 114: 1-14

Monitoreo del efecto anticoagulante

Monitoreo del efecto anticoagulante

Vanden Dealen S et al, Expert ev Cardiovasc Ther 2015; 13: 95-103

Actuación ante un sangrado asociado a anticoagulantes

Medidas generales

• Suspender todos los antitrombóticos

• Comprimir el sitio del sangrado y/o procedimientos hemostáticos

• Lavado gástrico o carbón activado si <2 h de la ingestión

• Monitoreo de signos vitales

• Reanimación con líquidos

• Mantener diuresis adecuada

• Evitar hipotermia, acidosis e hipocalcemia

Medidas de apoyo

• Monitoreo hemodinámico

• Valorar UCI

• Valorar transfusiones

• PG

• PFC

• Plaquetas

• Hemostáticos de apoyo

• Desmopresina

• Antifibrinoliticos

• Concentrado de complejo protrombínico

• Factor rVIIa

Medidas especificas

• Vitamina K (para AVK)

• Sulfato de protamina (para heparinas)

• Hemodiálisis (para dabigatran)

• Idarucizumab (para dabigatran)

• Andexanet alfa (para anti Xa directos)

Carbón activado

• Inhibidor de la absorción digestiva

• Se une al fármaco, impidiendo su absorción

• Útil en las 2 primeras horas posteriores a la ingesta oral del fármaco

• Dosis única de 50-100 g

• Viene en suspensión con 25 o 50 g en 240 mL y en tableta de 250 mg (la tableta no es útil)

• Contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal

• Efectos secundarios: Vomito, distención abdominal y heces negras

Pollack et al. J Emergency Med 2013 Van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010, 103; 1116-27

Antifibrinolíticos

www.obgmanagement.com

Antifibrinolíticos

• Sin experiencia en el sangrado ocasionado por anticoagulantes

• Probablemente útil: • Acido tranexámico 2 g en 20 min y después 100 mg/h

• Acido aminocaproico: 4-5 g en 1 h y después 1 g/h

• No se asocian a trombosis (< 1 %)

Siegal D, et al. Blood 2014; 123: 1152-1158

Reversión de los antagonistas de la vitamina K

Yates and Sarode. J Thromb Hemost 2015; 13 (Suppl 1): 180-186

Vitamina K

• Mecanismo de acción: Restablece la γ-carboxilación de los factores dependientes de la vitamina K

• No tiene efecto inmediato y su uso genera resistencia a los AVK por algunos días.

• Menadiona (Vitamina K3)

Oral Parenteral ** (IV, IM o SC)

Hemosin K (tableta 5 mg) K 50 (50 mg/5 mL)

Hemosin K (jarabe 1.5 mg/5mL) Hemosin K (10 mg/2 mL)

Konakion (10 mg/2mL)

** Reacciones alérgicas en un 0.03 %

Yates and Sarode. J Thromb Hemost 2015; 13 (Suppl 1): 180-186

Vitamina K

• Dosis: • 1-5 mg VO (efecto en 18 a 24 hrs) en disminución electiva

del INR (sin sangrados, o sangrado mínimo)

• 5 mg IV (efecto en 6 a 12 hrs) en disminución electiva del INR (sin sangrados o sangrado mínimo)

• 10 mg IV (efecto en 6 a 12 hrs) en disminución urgente del INR por sangrados

• Puede repetirse la dosis en 12 o 24 hrs

Seftel. CMAJ 2011; 183: 394

Plasma fresco congelado

• Indicaciones actuales: • Paciente con deficiencia de uno o mas factores

de la coagulación (con TP o TTP prolongados) que tienen hemorragia activa o van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos, cuando no se dispone de concentrados específicos.

• PTT (plasmaféresis)

• Transfusión masiva

• Dosis: 10-15 ml/kg • Incremento de los factores de coagulación al

25 -50 % de actividad Obtenido por donación Conservado a -18 °C (1 año) Volumen 200-250 mL

Plasma fresco congelado

• Problemas con su uso • Sobrecarga de volumen (1-1.5 L)

• No es de aplicación inmediata (≥1 h)

• Reacciones alérgicas (1-5 %)

• Problemas infecciosos (VIH, VHB, VHC, virus del oeste del Nilo, etc)

• Hipocalcemia por citrato

• Lesión pulmonar aguda relacionada a transfusión

Concentrados de complejo protrombínico

Tipo de concentrado protrombínico Indicaciones

Activado - FEIBA (Baxter)

Tratamiento de la hemofilia A o B con inhibidores (agente by-pass)

No activado - Confidex (Beriplex o Kcentra, de Behring) - Octapro (Octaplex, de Octapharma) - Prothromplex (Baxter)

Reversión aguda de la anticoagulación con antagonistas orales de la vitamina K (junto con vitamina K) Deficiencia de los factores II y X Hemofilia B sin inhibidores

Kinard T et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12: 417–427

Factor Vida media aproximada

Confidex 500 UI/20 mL

Octapro 500 UI/20 mL

Prothromplex 600 UI/20 mL

II 60 h 400-960 U/vial 280-760 U/vial 600 U/vial

VII 4 h 200-500 U/vial 180-480 U/vial 500 U/vial

IX 17 h 400-620 U/vial 500 U/vial 600 U/vial

X 30 h 440-1200 U/vial 360-600 U/vial 600 U/vial

PC 4.7 h 300-900 U/vial 260-620 U/vial 400 U/vial

PS 49 h 240-760 U/vial 240-640 U/vial --

Otros -- Heparina y AT Heparina Heparina y AT

Concentrados de complejo protrombínico

Kinard T et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12: 417–427

Concentrados de complejo protrombínico Característica Concentrado de complejo

protrombínico Plasma fresco congelado

Inactivación viral Solvente-Detergente, cromatografía iónica, pasteurización y nano filtración

Ninguno

Grupo ABO No se requiere Debe ser compatible

Tiempo de preparación

5 minutos para reconstruir 30 min para descongelar + 10 min para ABO

Volumen < 150 mL 1000 mL (4 o 5 U)

Tiempo de administración

15 min 2 a 4 hrs

Precauciones Puede ocasionar trombosis con el uso prolongado

Sobrecarga de volumen Reacciones alérgicas, lesión pulmonar, etc.

Kinard T et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12: 417–427

Pacientes >18 años, en tratamiento AVK, con necesidad de reversión del efecto anticoagulante por sangrado mayor Los pacientes se aleatorizaron 1:1 a Plasma o Beriplex y ambos recibieron vitamina K 5-10 mg IV

EA serios relacionados: - CCP: EVC (1) y TVP (1) - PFC: IAM (2), falla respiratoria (1) y sobrecarga de líquidos (1) Muertes: - CCP: Hemorragia cerebral, ICC, Muerte súbita, sepsis, IRA, Ca páncreas, paro cardiaco, insuficiencia respiratoria, Ca pulmonar e IAM - PFC: Sepsis, Ca pulmonar, sangrado, sepsis y falla hepática

Concentrados de complejo protrombinico • La dosis depende del peso del paciente, su INR antes

del tratamiento y el INR objetivo al que se quiera llevar.

• Algunos autores que sugieren dosis mas bajas en pacientes con alto riesgo de trombosis: • 30 UI/kg sin importar el INR

• 1000-1500 UI sin importar el INR

INR pre Tx 2-3.9 4-6 > 6

Dosis UI/kg 25 35 50

Dosis máxima 2500 3500 5000

Kinard T et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12: 417–427

Antídotos específicos

Mo Y and Yam F. Pharmacotherapy 2015; 35: 189-207

Estudio prospectivo, 2 cohortes de pacientes (A, de 51 pacientes con sangrado y B, de 39 pacientes con un evento quirúrgico) usuarios de Dabigatran por FA. Se les administró Idarucizumab en dos infusiones de 2.5 g/50mL con una separación de no mas de 15 minutos, y se vigiló la actividad de Dabigatran a través del ECT o el TTd, el control del sangrado o la actividad hemostática en la cirugía.

Idarucizumab

98 y 93 % normalizaron TTd 89 y 88 % normalizaron ECT

Idarucizumab

Las concentraciones séricas de Dabigatran se reducen después de la infusión.

Hemodiálisis

• Solo es útil para Dabigatran (por la escaza unión a proteínas)

• Porcentaje de eliminación: • 2 hrs: 62 %

• 4 hrs: 68 %

• Pueden requerirse sesiones prolongadas

• No siempre esta disponible, requiere acceso venoso, anticoagulación y es cara

• Debe reservarse para sangrados que pongan en peligro la vida

Wagner F et al. Circulation 2011; 124: A13303

Crowther M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015; 35: 1736-1745

Reversión del efecto de los NAO Agente Dosis

propuesta Comentario

aPCC 20-160 UF/kg Primera opción sugerida para cualquiera de los nuevos anticoagulantes, en particular Dabigatran. Tiene riesgo de trombosis.

PCC 50 UI/kg Primera opción sugerida para cualquiera de los nuevos anticoagulantes, en particular Rivaroxaban y Apixaban

rFVIIa 20-120 µg/kg Segunda opción sugerida para cualquiera de los nuevos anticoagulantes. Tiene riesgo de trombosis.

PFC, Crioprecipitados

Ninguna No son útiles, no se recomiendan

Lazo-Langner et al. Crit care 2013; 17: 230-242

Conclusiones

• El uso de cualquier anticoagulante tiene riesgo de sangrados.

• El sangrado usando DOAC ocurre con una frecuencia menor que con los antagonistas de la vitamina K.

• La mayoría de los sangrados son menores y no requieren mas que medidas locales y la interrupción temporal del anticoagulante.

• Los sangrados que ponen en peligro la vida requieren procedimientos hemostáticos específicos, medidas de soporte avanzado y agentes hemostáticos no específicos.

Conclusiones

• El antídoto especifico para los nuevos anticoagulantes esta en desarrollo, y pronto estará disponible.

• Los pacientes con indicación de anticoagulación tienen una condición protrombotica, por lo que revertir el efecto anticoagulante tendrá siempre un riesgo.