Anticoagualantes

TERAPIA ANTICOAGULANTECarlos Valdenegro VergaraEnfermero Intermedio Coronario CLC

Coagulacin SanguneaHemostasiaHemostasia primariaHemostasia secundaria o Coagulacin sangunea Conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrgicosVasocontriccin local reflejaAdhesin plaquetariaAgregacin plaquetariaCascada de coagulacinVa extrnsecaVa intrnsecaAntes de hablar de coagulacin, se puede hablar de un concepto an ms general, la hemostasia o hemostasis, que se define como el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrgicos, la que a su vez se divide en dos categoras: la hemostasia primaria y la hemostasia secundaria, esta ltima, ms conocida como coagulacin sangunea. La hemostasia primaria es un conjunto de reacciones que culmina en la formacin del tapn hemosttico primario o tapn plaquetario. Dentro de este conjunto de reacciones podemos encontrar la vasocontriccin local refleja, la adhesin plaquetaria y, finalmente, la agregacin plaquetaria.Por su parte, la hemostasia secundaria o coagulacin sangunea es un proceso complejo que consiste en la activacin secuencial de diversos factores presentes en ella. Esta secuencia de reacciones, ms conocida como cascada de coagulacin, en la que un factor activado activar al siguiente, y as de forma sucesiva, se observa en la siguiente imagen:2

Factor TisularSuperficie de carga negativaCascada de Coagulacin: Modelo ClsicoCogulo sanguneoLos factores de la coagulacin son, en su mayora, protenas que circulan en el plasma de manera inactiva (proenzimas). La mayora de estos factores se sintetizan en el hgado, como la vitamina K, que es fundamental para la sntesis de estos factores de coagulacin de origen heptico. Es importante sealar que, si bien este modelo es de gran utilidad, slo explicara el mecanismo de coagulacin in vitro, es decir en el tubo de ensayo del laboratorio, ya que hay varias evidencias de que in vivo el mecanismo fisiolgico de la coagulacin es diferente. Debido a esto, es errado pensar en este proceso como dos vas separadas de activacin que confluyen en una va comn, por lo mismo actualmente hay nuevos modelos que explican este proceso como un mecanismo ms integrado. El paso clave en la coagulacin sangunea es la conversin de fibringeno (una protena soluble) en fibrina (una protena insoluble) por accin de la trombina. El cogulo formado en esta reaccin consta de una red densa de h1ebras de fibrina donde quedan atrapados el plasma y los glbulos rojos. Las dos vas de la coagulacin sangunea, la va intrnseca y la va extrnseca, convergen en la activacin del factor X, donde se inicia una va comn que finalmente cataliza la transformacin de protrombina en trombina y produce la formacin del cogulo.La coagulacin sangunea a travs de la va extrnseca, llamado as al suponer que se activa por un factor externo al plasma, se inicia por la lesin del tejido y la liberacin de tromboplastina tisular (tambin llamado factor tisular). La va intrnseca, que supone un factor activador presente el plasma, lo hace por la exposicin del plasma sanguneo a una superficie con carga negativa, lo que puede ocurrir cuando se lesiona el endotelio vascular de los vasos sanguneos y la sangre entra en contacto con fibras de colgeno (que tiene carga negativa).

3AnticoagulantesDe accin directaDe accin indirectaInhibidores directos de trombinaInhibidores mediados por ATIIIInhibidores de la sntesis de los factores de coagulacinHNFHBPMDerivados del dicumarolRivaroxabnDabigatrnOtrosLos anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza qumica relacionados o agrupados por su efecto en el organismo. Se dividen en dos grandes grupos: los anticoagulantes de accin directa, que son aquellos que son capaces de inhibir por s solos la cascada de la coagulacin, como por ejemplo los inhibidores directos de trombina (hirudina, argatroban); y los anticoagulantes de accin indirecta (los ms utilizados), que son aquellos que mediante su interaccin con otras protenas o actuando en otras vas metablicas alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulacin, como por ejemplo los inhibidores mediados por antitrombina III (HnF, HBPM, danaparoide sdico) y los inhibidores de la sntesis de factores de coagulacin (derivados del dicumarol).

4Vas de administracin Efecto ms rpidoUsado en periodos cortos de tiempoEfecto de lenta instalacinUsado en tratamientos de mantencinLos anticoagulantes pueden administrarse por va parenteral (subcutnea o endovenosa) para inducir un estado hipocoagulante en forma rpida y se usa generalmente en cortos periodos de tiempo. Cuando se administran por va oral el efecto es de lenta instalacin y se usa generalmente en los tratamientos de mantencin

5Heparina no fraccionada (HNF)

Presentacin: Frasco ampolla de 5 ml (5000UI/ml)Heparina no fraccionada (HNF)7Heparina no fraccionada (HNF)HNF: Usos clnicosHNF: administracin en infusin continua10Importante: Sulfato de Protamina

Presentacin: Frasco ampolla de 5 ml (10mg/ml)Importante: Sulfato de ProtaminaYa que la concentracin de heparina en sangre disminuye rpidamente por que est siendo constantemente metabolizada. 12Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

HBPM: las ms utilizadas

Presentaciones: Jeringa prellenada de 20 mg (0,2 ml); 40 mg (0,4 ml); 60 mg (0,6 ml) y 80 mg (0,8 ml) Presentaciones: Jeringa prellenada de 2.500; 5.000; 7.500; 10.000; 12.500; 15.000 y 18.000 UI Clexane: Presentaciones de 0,2ml (20 mg); 0,4ml (40 mg); 0,6ml (60 mg); 0,8ml (80 mg)Fragmin: Presentaciones de 2.500 hasta 18.000UI14Heparinas de Bajo Peso Molecular15HBPM: Ventajas respecto a la HNF16HBPM: Usos clnicos17Importante: TIHTrombocitopenia Inducida por Heparinas

Complicacin potencialmente ms peligrosa que la hemorragiaTodos los paciente expuestos a heparina tienen riesgo de desarrollar TIHCausa: Formacin de anticuerpos contra el complejo heparina-factor plaquetario 4Sntoma principal: trombocitopenia brusca, con cada del 50% del recuento plaquetario basal del pacienteDiagnstico precoz mediante la monitorizacin del recuento de plaquetas

La complicacin ms comn y reconocida del tratamiento con heparina es la hemorragia, pero una complicacin potencialmente ms peligrosa es el desarrollo de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Todos los pacientes expuestos a heparina de cualquier tipo y a cualquier dosis estn en riesgo de TIH. Se debe a la formacin de anticuerpos contra el complejo heparina-factor plaquetario 4, que secundariamente activa las plaquetas y la coagulacin y finalmente produce un aumento en la formacin de trombina. El sntoma principal es una trombocitopenia brusca, con una cada del 50% en el recuento plaquetario con respecto a los valores basales, y/o complicaciones trombticas que aparecen 5 a 14 das tras el comienzo del tratamiento con heparina. La monitorizacin del recuento plaquetario en pacientes que reciben heparina permite el diagnstico precoz de la TIH. La demostracin de la activacin plaquetaria dependiente de heparina con mtodos antignicos o funcionales confirma el diagnstico. Una vez que se confirma serolgicamente el diagnstico de TIH o la sospecha es alta, se debe suspender el tratamiento con heparina y valorar el tratamiento con anticoagulantes alternativos. En esta revisin se discute los aspectos diagnsticos y el manejo de este sndrome.18HBPM: Arixtra (Fondoparinux)

Presentacin: Jeringa prellenada de 2,5 mg en 0,5 ml HBPM: Arixtra (Fondoparinux)Fondaparinux es un inhibidor sinttico y selectivo del factor Xa con mayor especificidad que las heparinas no fraccionadas o las heparinas de bajo peso molecular. La actividad antitrombtica de fondaparinux es consecuencia de la inhibicin selectiva del factor Xa mediada por la antitrombina III. Fondaparinux no inactiva la trombina y no tiene efectos en las plaquetas. Tiene una vida media de 15 h, por lo que permite la administracin nica diaria. Su efecto es reversible con el tratamiento con factor VIIa. A las dosis recomendadas el fondaparinux no modifica los valores de TTPA, ACT o TP. La eliminacin es renal y no debe administrarse a pacientes con aclaramiento de creatinina 20 ml/min23.La experiencia con fondaparinux en el tratamiento del TIH es escasa, pero los resultados publicados no refieren sangrados ni eventos tromboemblicos77-79. No se han descrito casos de TIH en pacientes tratados con fondaparinux, aunque s se ha detectado anticuerpos anticomplejo PF4-heparina80. Fondaparinux no produce reacciones cruzadas con sueros de pacientes con trombocitopenia inducida por heparina.

20Anticoagulantes orales (TACO)TACO: Warfarina y Acenocumarol

Presentaciones: - Comprimidos de 2,5 mg (color verde, ranurados)- Comprimidos de 5 mg (color durazno, ranurados)Presentaciones: Comprimidos de 4 mg (ranurados en cruz)Derivados del dicumarol Warfarina tiene vida media mas largaEstudio: acenocumarol mayor porcentaje de pacientes sobre el rango terapeutico, pero sin mayor complicaciones con respecto al coumadin22TACO: Warfarina y NeosintromLa vitamina K reducida es el cofactor esencial para la sntesis de las denominadas protenas vitamina K dependientes (protrombina, factor VII, IX y X y tambien protenas anticoagulantes (proteina C, S, y ATIII) 23TACO: Warfarina y NeosintromLa vitamina K reducida es el cofactor esencial para la sntesis de las denominadas protenas vitamina K dependientes (protrombina, factor VII, IX y X y tambien protenas anticoagulantes (proteina C, S, y ATIII)

La determinacin del tiempo de protrombina tiene la desventaja de que vara mucho dependiendo de ciertos factores tcnicos (como los tipos de reactantes, tipos de sistemas de medicin), por lo que cada laboratorio debe corregir estos factores al momentos de informar el TP de un paciente. El resultado de esta correcin se expresa como un valor de INR (international normalized ratio), que corresponde al TP corregido24TACO: Xarelto

Presentaciones: - Comprimidos de 2,5; 5; 10 y 20 mg TACO: XareltoTACO: Xarelto27TACO: Pradaxa

Presentaciones: - Cpsulas 75, 110 y 150 mgTACO: PradaxaSe presenta como Dabigatrn exilato, un profrmaco, que libera al dabigatrn una vez absorbido

29TACO: PradaxaTTd Tiempo de trombina diluidaTCE Tiempo de coagulacin de ecarinaTTPA30TACO: Usos clnicos31Medidas mecnicas de prevencinMedias Antiemblicas (MAE)Contraindicaciones: EAO, neuropatas perifricas, dermatitis, edema severo de EEII, IC descompensada, alergia a los materiales de fabricacinCuidados de Enfermera: Eleccin de tamao correctoUso continuo hasta inicio de deambulacinRetiro diariamente para inspeccin de piel, prominencias seas y perfusin distal

Vendas de compresin neumticaDisminuyen la incidencia de eventos tromboemblicos en casi un 50% en pacientes postquirrgicos. Cuidados de Enfermera: Eleccin de tamao correcto.Supervisar correcto funcionamiento de motor y conexiones a vendas. Colocacin adecuada, alineada. Valorar la tolerancia del paciente al dispositivo. Explicar a paciente importancia de dispositivo.

Cuidados de Enfermera en la Terapia AnticoagulanteCuidados de Enfermera en la terapia anticoagulanteCuidados de Enfermera en pacientes en TACOPRINCIPALMENTE EDUCACIN AL ALTAOtros cuidados de Enfermera Diagnsticos de EnfermeraGRACIAS POR LA ATENCIN!