HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

HISTORIA CLINICAPSIQUIATRICA

Profesor: Marco Antonio BoggianoCMP 08967 RNE 14196Email: marbog186@hotmail.com

LA HISTORIA CLINICA PSIQUITRICA LA HCP no difiere de la HISTORIA CLNICA EN GENERAL, salvo, tal vez, en:Acentuar determinados aspectos de la ANAMNESIS, como la ENFERMEDAD ACTUAL o los ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES, en el sentido de UNA MAYOR COMPRENSIN BIOGRFICA.La presencia de FACTORES PRECIPITANTES Y DESENCADENANTES. La importancia de LAS ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA VIDA.Las RELACIONES INTERPERSONALESEl ESTILO DE VIDA, LOS ACCIDENTES PATOLGICOS SUFRIDOS o LA CONCIENCIA Y ACTITUD ante las manifestaciones psicopatolgicas padecidas.

Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos ms importantes.

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ANAMNESIS1.-INFORMANTES

Anotar los datos de FILIACIN de cada uno de ellos. consignar la SINCERIDAD APARENTE.LA CONFIANZA que merecen. los posibles PREJUICIOS Y AVERSIONES. DURACIN E INTIMIDAD en el trato con el sujeto. ACTITUD DEL INFORMANTE acerca de los acontecimientos que condujeran a la consulta o a la hospitalizacin del paciente.

ANAMNESIS2.-EPISODIOS PREVIOSBreve resumen de LOS EPISODIOS DE ENFERMEDAD MENTAL O DE FENMENOS PSICOPATOLGICOS, relatados en ORDEN CRONOLGICO y anotando los datos siguientes: Edad, sntomas, duracin, internamientos, diagnsticos. Cmo fueron tratados? Por cunto tiempo? Con qu resultado? La recuperacin fue completa o incompleta? Anotar, asimismo, el ESTADO DE SALUD Y NIVEL DE FUNCIONAMIENTO PERSONALentre episodios.

ANAMNESIS3.-ENFERMEDAD ACTUALTranscribir brevemente los problemas o molestias principales de acuerdo a los informantes y al mismo paciente, subrayando las diferencias significativas entre unos y otro.

3.1 Describir con LENGUAJE SENCILLO, EVITANDO JUICIOS Y CALIFICACIONES, cundo se advirtieron las primeras evidencias de cambios de carcter. En orden cronolgico relatar la evolucin de estos cambios o sntomas, prestando especial atencin a los de SU ADAPTACIN A LAS DIVERSAS SITUACIONES DE LA VIDA (TRABAJO, ESTUDIO, RELACIONES CON LA FAMILIA Y LOS DEMS), hasta el momento de la consulta.

3.2 Para LA DESCRIPCIN DE LOS SNTOMAS responder a las preguntas siguientes: Cmo son? Cul ha sido su curso? Cmo se iniciaron? En qu circunstancias? Dnde se localizan? Cul es su severidad? Qu los agrava o qu los mejora? Son continuos o episdicos? Existen variaciones dentro de las 24 horas? Estn mejorando o empeorando?

ANAMNESISENFERMEDAD ACTUAL3.3 Las CIRCUNSTANCIAS PRECIPITANTES FISIOLGICAS, como el ejercicio, la alimentacin, el ciclo menstrual, la gestacin y las relaciones con el crecimiento, el desarrollo o la involucin; o EXTERIORES, como los ESTRESORES FSICOS en relacin a los cambios meteorolgicos, condiciones fsicas del trabajo y de la vida, traumatismos, toxinas, venenos, polen, microorganismos, parsitos, desnutricin o por ESTRESORES INTERPERSONALES:Adaptacin a nuevas situaciones, prdida de relaciones, apoyo, autoestima o interdependencia y amenazas diversas (salud, integridad fsica, sobrevivencia, frustracin de necesidades bsicas y otras).

ANAMNESIS

En general, no indagar exclusivamente acerca de las grandes calamidades de la vida sino tener en cuenta que LAS SITUACIONES DE ESTRS MODERADO Y PROLONGADO, SIN ESPERANZA ASOCIADA, pueden afectar tanto como serias privaciones, amenazas o frustraciones.

ANAMNESISENFERMEDAD ACTUAL3.4 Siguiendo el relato de los sntomas comunicados y de la averiguacin de estresores precipitantes, se debe continuar preguntando por otros sntomas que el paciente no ha mencionado. Uno de los signos ms precoces de enfermedad es la prdida de los poderes o capacidades ordinariamente mantenidas en reserva. Tal prdida se demuestra mejor no cuando el rgano sospechoso se encuentra en reposo, sino cuando debe responder a demandas extras para su funcionamiento.

As, la averiguacin debe incluir los cambios en la tolerancia al ejercicio fsico o a la frustracin, a una necesidad aumentada de sueo o a una tolerancia disminuida al alcohol, por ejemplo.

ANAMNESISLa revisin de funciones y rganos deber considerar cualquiera de ellos, pero haciendo hincapi en el sistema nervioso central (SNC) y en las funciones vitales.

Respecto al SNC, indagar sobre cefaleas, sncopes, vrtigos, ataques, dificultad en pensar o hablar, compromisos de la sensibilidad, insomnio o hipersomnia, prdida de conocimiento, automatismos psicomotores, angustia, depresin, irritabilidad u otros estados emocionales pronunciados, amnesia o hipomnesia, alteraciones del comportamiento de la niez o entorpecimiento o anublamiento de la conciencia, adolescencia, aspectos desusados del desarrollo psicosexual. Para las funciones vitales, se precisar los aspectos en cuanto al apetito, sueo, deseo sexual, movimientos intestinales, menstruacin y fuerza muscular.

ANAMNESIS4.-HISTORIA PERSONALPosibilita que el entrevistador tenga conocimiento sobre factores tempranos que han influido en el paciente y que, por eso, suelen ser causas, tambin tempranas, de su condicin presente. Sin embargo, la habilidad de la persona para reaccionar frente a estresores actuales, deriva del moldeamiento de su organismo por la interaccin, a lo largo de muchos aos, de su dotacin gentica y de sus experiencias previas. La historia personal, debe recordarse asimismo, no es slo un registro de causas exteriores que obran sobre el paciente, sino, tambin, de sus respuestas a esos estmulos.

ANAMNESIS5.-SITUACIN ACTUAL DEL PACIENTEEl entrevistador posiblemente no puede comprender el estado psicolgico del paciente y, a menudo, su estado fsico, sin un conocimiento de la situacin o circunstancias presentes de su vida.

Este conocimiento sirve para la comprensin del origen de la enfermedad y para tomar medidas con miras a su rehabilitacin y tratamiento.

Los tpicos a considerar son:

5.1 Residencia fsica5.2 Comunidad donde se halla ubicada la residencia.5.3 Pertenencia a grupos.5.4 Miembros del grupo domstico (personas con las que vive diariamente).5.5 Hbitos sociales.5.6 Ocupacin, como posible fuente de tensin, conflicto, riesgos diversos, satisfacciones.5.7 Condicin econmica y seguridad.5.8 Actitudes hacia la situacin actual de la vida.

ANAMNESIS6.-PERSONALIDADLa enfermedad afecta la personalidad, as como sta afecta la enfermedad. Cuando la enfermedad afecta ligeramente la personalidad el mismo paciente puede, generalmente, proveer informacin confiable sobre su personalidad, pero cuando conlleva grandes cambios, el paciente, comnmente, es un mal testigo de stos y el entrevistador ha de recurrir a los parientes para obtener informacin al respecto. Se debe averiguar sobre:6.1 Inteligencia.6.2 Satisfacciones.6.3 Habilidades especiales.6.4 Hbitos y empleo del tiempo.6.5 Estado de nimo habitual.6.6 Rasgos dominantes.6.7 Relaciones con otras personas.6.8 Objetivos y aspiraciones.6.9 Ideales.

Deben evitarse generalidades sobre la personalidad del paciente y ms bien precisar las caractersticas a travs de ejemplos, referencias a un estilo de comportamiento interpersonal o al modo de responder a las diversas circunstancias de la vida.

ANAMNESIS7.-HISTORIA FAMILIAR

Debe dar datos sobre los aspectos siguientes:7.1 La historia personal de cada miembro familiar significativo.7.2 La situacin social, cultural y econmica de la familia.7.3 La estructura familiar, incluyendo las relaciones genticas.7.4 Los valores y hbitos sociales del grupo familiar.7.5 Las relaciones interpersonales de sus miembros y con elpaciente.

De cada miembro anotar los rubros siguientes: nombre y edad; en caso de muerte, edad en el momento del deceso, naturaleza y duracin de la enfermedad final (edad del paciente cuando tal miembro falleci); religin; grupo tnico; ocupacin (cambio de ocupacin, razones para ello); educacin (razones para no terminarla); estado marital e hijos; caractersticas fsicas, incluyendo la constitucin, salud y enfermedades principales. Caractersticas psicolgicas a travs de una breve descripcin de los hbitos ms importantes, valores y actitudes.

EL EXAMEN MENTAL TCNICA DEL EXAMEN MENTALLa tcnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen fsico. Importa ms la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situacin creada por la sintomatologa o enfermedad. Existen, sin embargo, algunos principios de orientacin de ndole muy general:

A. LA ENTREVISTA DEBE SER PRIVADA. La presencia de otras personas (miembros de la familia, amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria.

EL EXAMEN MENTALB. EL ACERCAMIENTO AL PACIENTE DEBE SER AMIGABLE, PERO CON NATURALIDAD. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual, tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. En todos los casos el entrevistador har constar su inters de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situacin emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza y honestidad.

EL EXAMEN MENTALEn la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Casi siempre dar cuenta espontneamente de algunos de sus sntomas o maneras en que ha sido perturbado. Debe animrsele a elaborar la descripcin de lo sucedido y de cmo lo ha afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicolgicas parciales) que pudieran haberle perturbado. Finalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental.

EL EXAMEN MENTALC. SON ESENCIALES TACTO Y GENTILEZA. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que ste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. La aparicin de angustia y hostilidad durante el examen podra estar, muchas veces, confirmando una mala tcnica. Si por algn motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversacin previa reaseguracin. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes son de fcil acceso una vez que ste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su inters y respeto genuinos.

EL EXAMEN MENTAL

Deben aceptarse sin crtica o sorpresa las declaraciones del paciente. Sntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva, pueden aflorar si la tcnica del examen se basa en el respeto. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas slo cuando sea estrictamente necesario, por ejemplo, cuando la angustia es intensa, y para los fines de una debida reaseguracin.

EL EXAMEN MENTALDentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relacin al trastorno fundamental. El examen mental no difiere para un paciente psictico o neurtico. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicolgicas y psicopatolgicas ms o menos individualizadas de la persona. Ningn paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hbilmente conducido.

EL EXAMEN MENTAL

D. SIEMPRE HAY QUE DETERMINAR LA NATURALEZA DE LAS RESPUESTAS PSICOLGICAS Y PSICOPATOLGICAS MS O MENOS INDIVIDUALIZADAS DE LA PERSONACuando un paciente se halla agudamente perturbado, estuporoso o por alguna razn no colaborador, el examen inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal perodo, aunque ciertos aspectos manifiestos o ntidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.

EL EXAMEN MENTALE. EL RELATO ESCRITO FINAL DEBE SER, EN LO POSIBLE, TAN CONCISO CUANTO COMPLETO. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones ms significativas del paciente. Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten, de tal modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la formulacin, simples, descriptivas, no ambiguas, evitndose las expresiones tcnicas, as como aquellas que manifiesten juicios morales. Se anotarn tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL1. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Se describir la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada; el orden, desorden o excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los arreglos o cosmticos que utiliza. Anotar si hay evidencia de que el sujeto est perturbado o enfermo somticamente:

Palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento. Asimismo, describir la expresin facial: alerta, mvil, preocupada, de dolor, inexpresiva, triste, sombra, tensa, irritable, colrica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, de ensimismamiento, vaca.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTALVALORAR EL HABLA: Tono moderado de voz con enunciacin clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o dbil, apagada,cuchicheante,disrtrica,ronca,tartamudeante, montona o flexible. Otro tanto se har con la postura y la marcha: erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe. Asimismo, se anotar si se presentan gestos desusados, tics, temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa. No dejar pasar una cojera, una rigidez muscular, una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad crea.

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ESQUEMA DEL EXAMEN MENTALPor ltimo, describir LA ACTIVIDAD GENERAL DURANTE EL EXAMEN, anotando si sta est dentro de los lmites normales o si el paciente se encuentra agitado, inquieto, hipoactivo,retardado,inmvil o se mueve espontneamente o slo como respuesta a estmulos externos.

En general, precisar si la actividad es organizada y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o estereotipada.

Asimismo, si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes motoras o a repetir los movimientos, actitudes o palabras del examinador, por ejemplo.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL2. ACTITUD HACIA EL MDICO Y HACIA EL EXAMENNo debe preguntrsele directamente al sujeto pero se registrar cualquier comentario a ese respecto.

Anotar, entonces, la forma en que saluda y cmo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable, desconfiado o respetuoso, turbado, miedoso, no slo al hablar de sus sntomas sino al hablar en general con el entrevistador; es decir, si se muestra indiferente ante ste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tmida, afectada o juguetonamente.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL3. TEMAS PRINCIPALES. MOLESTIAS Y MANERA DE MANIFESTARLASLa molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones y trastornos principales que ms lo perturban, aun cuando no sea lo que ms amenaza su salud. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas, pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondracos o los psicticos. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda, pero que sea compatible con una razonable brevedad. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o nfasis que les otorga.

ESQUEMA DE L EXAMEN MENTALEs, asimismo, muy importante anotar la expresin emocional que acompaa al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son ms reveladoras que el contenido de las palabras.

Respuestas del tipo de resentimiento, angustia, culpa y clera son sugestivas de problemas significativos.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTALEn algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona.

La descripcin de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible, con citas textuales expresadas por el paciente.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTALLos temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden, generalmente, ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: Por qu ha venido ac? Est Ud. enfermo? En dificultades de alguna manera? Cmo se ha manifestado su enfermedad, su nerviosidad o su dificultad? De qu se ha quejado o qu molestias ha tenido?

Si el paciente manifiesta que no tena deseos de consultar al mdico o que ha sido trado, sin quererlo l, para un examen, hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes:

Por qu lo trajeron aqu sus parientes o amigos? Pensaron que Ud. estaba enfermo o nervioso? Por qu pensaron eso?

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor interrupcin posible. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes.

Para tal efecto, el examinador selecciona las preguntas adecuadas guindose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontneas del paciente, de su comportamiento, de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo.

Estas preguntas pueden tener las siguientes caractersticas: Tiene el paciente alguna molestia o trastorno fsico? Preocupaciones especiales? Situaciones especiales que lo han perturbado? (situacin general en el hogar, en el trabajo, en la escuela; muertes recientes, fracasos, desengaos, dificultades econmicas, enfermedades; pequeas dificultades y mortificaciones, pero constantes).

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTALEN CASO DE QUE EL PACIENTE NO COLABORE y por lo tanto el contenido no sea fcilmente accesible porque no desea el examen, la exploracin ni el tratamiento, o por ser SUSPICAZ, DESCONFIADO O ANTAGONISTA a tales procedimientos, es necesario emplear preguntas directas:

Nos han dicho que Ud. ha estado enfermo? (o nervioso, preocupado o actuando de manera no acostumbrada) Es eso as? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. Le ha ocurrido a Ud. ltimamente algo extrao?

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTALTiene Ud. motivos para quejarse de algo o de alguien? Han sido todos correctos con Ud.? Qu piensan los dems de su estado? Si existe resistencia, debe emplearse mucho tacto, antes de ejercer presiones, y proceder a una averiguacin indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece, que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido; me agradara que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea, para aclarar cualquier malentendido".

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL4. REVISIN DE LAS FUNCIONES PARCIALES4.1 Comprensin de la enfermedad y grado de incapacidad. Comprensin es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general, causas y consecuencias de su enfermedad o problema.

En un sentido ms amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa.

La forma ms elevada de comprensin contempla la penetracin y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los dems y, asimismo, una utilizacin constructiva de las propias potencialidades.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTALUna manera de cuantificarla es tomando en cuenta cmo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. La incapacidad puede graduarse como ausente (0), leve (1) moderada (2) y severa (3). Puede ocurrir: 1Que no haya podido trabajar, estudiar o realizar las tareas domsticas por estar en cama, sentado o dando vueltas, por ejemplo, por ms de dos semanas. 2Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas.3Que el trabajo, el estudio o las labores domsticas sean interferidas por los sntomas, pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente; por ejemplo, llega tarde al trabajo, lo realiza mal, evita salir de compras, entre otros. 4Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos, tensiones familiares, irritabilidad) durante el ltimo mes.