8/19/2019 Historia Clinica Nª 4

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ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION:

• NOMBRE: DELMIRA SINCHE• EDAD: 70 AÑOS• ESTADO CIVIL: VIUDA• LUGAR DE NACIMIENTO: LOJA• LUGAR DE RESIDENCIA: LOJA• INSTRUCCIÓN: PRIMARIA INCOMPLETA• OCUPACION: QQ DD• TIPO DE SANGRE : DESCONOCE• RELIGION: CATOLICA• FECHA DE INGRESO : 03-03-2015

MC: DIFICULTAD PARA RESPIRAR

EA: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HTA ARTERIAL APARENTEMENTECONTROLODA REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 6 MESES PRESENTADISNEA DE RANDES ESFUER!OS"

HACE 3 MESES PACIENTE PRESENTA TOS SECA QUE SE HA IDOEXACER#ANDO CON EL TIEMPO HASTA HACERCE TOS PRODUCTIVA CONEXPECTORACION #LANQUECINA$ EN POCA CANTIDAD$ AL CUADRO SEACOMPAÑA DE ORTOPNEA$ DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA"

CUADRO SE EXACER#A HACE 2% HORAS APROXIMADAMENTE PRESENTANDODISNEA QUE HA PRO RESADO DE RANDES A PEQUEÑOS ESFUER!OSMOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD ES VALORADO PORMEDICO TRATANTE QUIEN TRAS VALORACION DECIDE SU IN RESO"REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

• SINTOMAS GENERALES : PACIENTE REFIERE PERDIDA DE PESO$MALESTAR ENERAL"

• NIE A POLIFA IA$ PODIPSIA$ POLIURIA$ MAL ALIENTO$ AN USTIA$CONFUNSION$ FATI A O CASANCIO & PARESIAS"

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

CLINICOSo HTA DIA NOSTICADA HACE % AÑOS APROXIMADAMENTE EN

TTO CON LOSARTAN 50 M QDQUIRURGICOS

o ESTERILI!ACION QUIRUR ICA POR PARIDAD SATISFECHA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:

o NO REFIERE"

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

o NO REFIERE HABITOS

o ALIMENTACION: %V'DIA$ #ALANCEADA #AJA ENCAR#OHIDRATOS

o MICCION: 5-6 V'DIA$ 1-2V'NOCHE

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o DEPOSICION: 1 V'DIAo SUEÑO: 6 HORAS DIARIASo CI ARRILLO: NO REFIEREo ALCOHOL: NO REFIERE"o DRO AS: NO REFIERE

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS• PACIENTE VIVE EN CASA PROPIA$ CON HIJA POSEE TODOS LOS

SERVICIOS #(SICOS$ MANTIENEN #UENAS RELACIONESINTRAFAMILIARES & NO POSEEN ANIMALES DENTRO DE CASA

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:o TA:$ FC:$ FR: X)$ T:$* C PESO: +

EXAMEN FISICO GENERAL•

ESTADO DE CONCIENCIA : ORIENTADA EN TIEMPO$ ESPACIO &PERSONA• BIOTIPO : CAQUECSICA• MARCHA: NO VALORADA• FASCIES PSICOEXPRESIVA : TRANQUILO• FACIES SOMATOEXPRESIVA : NO AL ICO• ACTITUD: DEC,#ITO DORSAL PASIVO• PIEL Y FANERAS: CALIENTE$ ELASTICIDAD & TUR ENCIA

CONSERVADAS$ COLORACI N NORMAL$ NO PRESENTACICATRICES & UÑAS DE IMPLANTACI N NORMAL

• APARIENCIA GENERAL: MALA EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZAo INSPECCION: NORMOCEFALICAo PALPACION : NO DOLOROSA$ NO SE PALPAN

A#ULTAMIENTOS NI DEPRESIONES CUERO CABELLUDO

o INSPECCION: NO PRESENTA EXFOLIACI N$o PALPACION: SIN DEPRESIONES NI A#ULTAMIENTOS

CABELLOo INSPECCION: COLOR$ IMPLANTACI N & DISTRI#UCI N DE

ACUERDO AL SEXOo PALPACION: FINO & NO DESPRENDI#LE

CARA Y FRENTEo INSPECCION : COLOR CONCUERDA CON EL RESTO DE LA

PIEL$ NO SE O#SERVAN CICATRICES"o PALPACION: NO PRESENTA DOLOR$ NO HA& DEPRESIONES

NI A#ULTAMIENTOS" PARPADOS

o INSPECCION: COLOR CONCUERDA CON EL RESTO DE LAPIEL$ NO SE O#SERVAN CICATRICES"

o PALPACION : NO EDEMA

CEJAS

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o INSPECCION : COLOR DE LA PIEL CONCUERDA CON LA DELRESTO DEL CUERPO"

o PALPACION : PRESENCIA DE HERNIA A NIVEL DEHIPO ASTRRIO IRREDUCTI#LE A LA MANIO#RA DE VASALVA"

o AUSCULTACION : RUIDOS HIDROA.REOS NORMALESo PERCUSION : TIMPANISMO & MATIDE! PRESENTES ENV/SCERAS CORRESPONDIENTES"

• REGION LUMBAR: PUÑO PERCUSI N & DI ITO PRESI NNE ATIVOS"

GENITALESo INSPECCION: ENITALES EXTERNOS NORMALES"

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORESo INSPECCION: PRESENCIA DE CIANOSIS LEVE EN MIEM#ROS

INFERIORES #ILATERAL" NO CICATRICES$ N DULOS$VARICES$ MOVIMIENTOS ARTICULARES$ TONO & FUER!ACONSERVADAS"

o PALPACION : EDEMA DE MIEM#ROS INFERIORES QUE DEJAFOVEA

• NEUROLOGICO:o FUNCIONES CERE#RALES SUPERIORES CONSERVADAS

MEMORIA$ ORIENTACI N$ JUICIO$ CAPACIDAD DEA#STRACCI N

o FONDO DE OJO DE CARACTER/STICAS NORMALES$ PUPILASISOC RICAS CON REFLEJOS FOTOMOTOR CONSENSUAL &DE ACOMODACI N CONSERVADOS$ OCULOMOTILIDADVOLUNTARIA & REFLEJA DENTRO DE PAR(METROSNORMALES

o NO COMPROMISO DE PARES CRANEALESo FUER!A & TONO MUSCULAR CONSERVADOS$ REFLEJOS

OSTEOTENDINOSOS$ NORMORREFLEXIA$ SENSI#ILIDADSUPERFICIAL & PROFUNDA DENTRO DE L/MITES NORMALES"